Наркоз при повышенном внутричерепном давлении
Проблема анестезиологического обеспечения длительных оперативных вмешательств в настоящее время является одной из самых актуальных, поскольку особенностью современной хирургии является тенденция к возрастанию сложности и травматичности плановых операций. C другой стороны, вопрос о прогнозировании как осложнений в целом, так и осложнений со стороны органов и систем пока далек от окончательного ответа, несмотря на то, что факторы риска сердечно-сосудистых и респираторных нарушений в периоперационный период изучены достаточно хорошо. В последнее время взгляд специалистов все больше приковывается к проблеме сопутствующей внутричерепной гипертензии. Исследования показали, что данное патологическое состояние в абдоминальной хирургии встречается часто, при этом нередко протекает бессимптомно, что не позволяет заподозрить его наличие. Ситуация усложняется тем, что в арсенале клиник нет информативного неинвазивного метода рутинной оценки внутричерепного давления. Таким образом, приоритетным являлся вопрос о выявлении факторов, связанных с внутричерепной гипертензией с целью определения больных группы риска.
Проведенное исследование подтвердило данные литературы о том, что сопутствующая внутричерепная гипертензия в абдоминальной хирургии встречается достаточно часто. Анализ показал, что женский пол, пожилой возраст, наличие неврологической и кардиологичексой патологии, в виде перенесенных ЧМТ и ОНМК и гипертонической болезни повышают риск развития внутричерепной гипертензии. Совершенно очевидно, что каждый фактор риска сам по себе не приводит к значимому увеличению ВЧД и имеет значение сочетание этих факторов. Статистические методы позволили определить, что таких факторов должно быть не менее трех. Наличие 3 и более факторов позволяет отнести пациента к группе риска и рекомендовать провести ему оценку внутричерепного давления любым доступным неинвазивным методом. Подтвержденная инструментальная внутричерепная гипертензия может требовать особенных подходов к выбору метода анестезии и ведению больного в периоперационный период.
Проблема выбора анестезии у больных с внутричерепной гипертензией напрямую связана с влиянием анестезии и анестетиков на центральную нервную систему. Большая часть проблем у таких пациентов обусловлена нестабильностью ВЧД, его ростом, что на фоне снижения артериального давления приводит к гипоперфузии мозга, увеличивая вероятность осложнений в периоперационный период, особенно осложнений со стороны ЦНС (послеоперационный делирий, замедленное восстановление сознания, послеоперационная когнитивная дисфункция).
Полученные нами результаты свидетельствуют, что из всех изучаемых препаратов у больных с внутричерепной гипертензией наиболее предпочтителен пропофол. Наблюдаемое нами умеренное снижение ВЧД при проведении ТВА пропофолом согласуется с работами, проведенными ранее, в которых пропофол достоверно уменьшает данный показатель у пациентов с внутричерепной гипертензией за счет вазоконстрикции мозговых сосудов и снижения мозгового метаболизма.
По сравнению с ним севофлюран приводит к дальнейшему увеличению ВЧД и росту частоты осложнений и длительности лечения. Связано это с влиянием на тонус церебральных сосудов – вызываемая дозозависимая вазодилятация приводит к увеличению внутричерепного объема крови и увеличению ВЧД, что особенно ярко выражено у больных со сниженным краниоцеребральным комплайнсом, то есть – у пациентов с сопутствующей внутричерепной гипертензией.
Применение кетамина, хотя и не связано с неблагоприятным воздействием на ВЧД, все же нежелательно в связи с другими побочными свойствами, приводящими к замедленному восстановлению сознания, гемодинамической нестабильности, сердечно-сосудистым осложнениям, особенно у больных 3 ASA класса. Комбинация общей анестезии и грудной эпидуральной аналгезии стала методом выбора при обширных абдоминальных операциях. Грудная эпидуральная аналгезия улучшает мезентеральный кровоток, увеличивает доставку кислорода к органам брюшной полости и обеспечивает адекватный контроль боли после операции. Несмотря на имеющийся в литературе скепсис по поводу применения нейроаксиальных блокад у больных с внутричерепной гипертензией, наше исследование показало, что нет достаточных оснований считать эти методы небезопасными. Сочетанная анестезия в виде комбинации общей и эпидуральной аналгезией по сравнению с тотальной внутривенной анестезией является безопасной у пациентов с повышенным внутричерепным давлением, и обеспечивают стабильную динамику ВЧД и ЦПД. Кроме того, обеспечивая более быстрое восстановление сознания и более качественное обезболивание, а также обладая другими полезными в абдоминальной хирургии свойствами, сочетанная анестезия (при отсутствии абсолютных противопоказаний) является методом выбора. Единственным необходимым условием можно считать обязательное поддержание церебрального перфузионного давления на безопасном уровне.
Источник
Внутричерепное давление (ВЧД)
Нормальное ВЧД колеблется от 5 до 12 мм рт. ст. Изменения ВЧД отражают изменения объема внутричерепного содержимого, заключенного в жесткой черепной коробке (вещество мозга 1200-1600 мл, кровь 100-150 мл, СМЖ 100-150 мл, ВКЖ (внеклеточная жидкость) <75 мл).
Изначально компенсаторные механизмы смягчают влияние внутричерепного объемного образования на ВЧД. К этим механизмам относятся перемещение СМЖ в спинальное субарахноидальное пространство, повышение абсорбции СМЖ и снижение внутричерепного объема крови. Тем не менее при исчерпании возможностей этих механизмов наступает критическая точка, после которой даже незначительное увеличение внутричерепного объема ведет к значительному увеличению ВЧД.
Если повреждение (отек) развивается медленно, то оно может достигнуть относительно большого объема до того, как начнется резкое повышение ВЧД. Напротив, повреждение, представляющееся, поданным КТ, небольшим, возможно, наросло быстро, не оставив времени на реализацию компенсаторных механизмов.
Причины повышения ВЧД
- Увеличение объема вещества головного мозга: опухоль, абсцесс, и гематома.
- Увеличение количества СМЖ: гидроцефалия, доброкачественная внутричерепная гипертензия.
- Увеличение объема крови: повышенный мозговой кровоток: гипоксия, гиперкапния, ингаляционные анестетики; увеличение мозгового венозного объема: повышенное внутригрудное давление, обструкция вен шеи, положение с опущенным головным концом, кашель.
- Увеличение внеклеточной жидкости: отек мозга.
Мозговое перфузионное давление (МПД)
МПД есть давление, действующее в результате тока крови к мозгу:
МПД = САД — (ВЧД + ВД).
Венозное давление (ВД) в бульбарной части яремной вены обычно равно нулю или ниже, и таким образом, МПД связано только с ВЧД и САД.
Мозговой кровоток (МК)
В норме мозговой кровоток обладает свойством ауторегуляции, которая поддерживает его при САД в пределах 50-140 мм рт. ст. За границами ауторегуляции, МК пассивно изменяется с перфузионным давлением.
У пациентов с хронической гипертензией верхняя и нижняя границы ауторегуляции выше нормальных, в результате чего АД, адекватная для нормальных пациентов, может вызвать ишемию мозга у пациентов с гипертензией. Ауторегуляция также остро нарушается или отключается при ацидозе мозговой ткани, что бывает при гипоксии, гиперкарбии, острых внутричерепных заболеваниях и после черепно-мозговой травмы.
Факторы, влияющие на изменение мозгового кровотока:
- Метаболизм. МК определяется в первую очередь метаболическими потребностями мозга. В связи с этим МК повышается при эпилептических судорогах и в связи с болью и тревогой. Напротив, МК снижается в коме при гипотермии или после введения анестетиков, таких как пропофол или барбитураты.
- Напряжение углекислоты. Гипокапния приводит к мозговой вазоконстрикции и снижению МК. Наиболее выраженным образом этот эффект проявляется при нормальном РаСО2, когда изменение на 1 кПа приводит к изменению МК на 30%. Артериальное давление модифицирует реакцию мозгового кровотока на гипервентиляцию. Высокое перфузионное давление ассоциируется с повышенной реакцией на гипервентиляцию, в то время как гипотензия 50 мм рт. ст. выключает влияние повышения или понижения РаСО2 на МК.
- Напряжение кислорода. РаО2 не является самой важной детерминантой МК, только после снижения ниже 7 кПа происходит церебральная вазоконстрикция.
- Температура. Гипотермия снижает метаболизм мозга, таким образом снижая и МК. С каждым градусом Цельсия температуры тела, метаболизм мозга снижается приблизительно на 5%.
- Вязкость. На МК не влияет, пока гематокрит остается в пределах 30-50%. При снижении за указанный предел МК усиливается.
- Анестетики.
Измерение внутричерепного давления
Желудочковое
Катетер, введенный в латеральный желудочек через фрезевое отверстие, — золотой стандарт измерения ВЧД. Катетер присоединяют либо к трансдусеру датчика давления, либо к устройству для оптоволоконного измерения давления. Этот метод позволяет дренировать СМЖ, как метод выбора для снижения ВЧД. К недостаткам методики относятся риск кровотечения при введении, а также риск развития вентрикулита, если катетер остается на длительный срок. Возможны трудности у пациентов с отеком мозга и маленьким желудочком.
Субдуральное
Полый болт устанавливают в кость черепа через фрезевое отверстие. Твердую мозговую оболочку надрезают и в субдуральное пространство проводят трансдуцер датчика давления или оптоволоконное устройство для измерения давления. Возможные осложнения — кровотечение и инфицирование. Субдурально измеренное ВЧД имеет тенденции к занижению истинного значения.
Интрапаренхимальное
Для мониторирования ВЧД в паренхиму мозга может быть введен микроминиатюрный силиконовый тензиметрический датчик. Популярность этой методики растет благодаря простоте выполнения и точности, в частности в ОРИТ, где она может быть осуществлена без участия нейрохирурга.
Экстрадуральное
Катетер в экстрадуральном пространстве не обеспечивает достаточно надежный уровень мониторинга ВЧД и в настоящее время вышеуказанный метод практически не применяется.
Общие принципы анестезии при повышенном ВЧД
Наличие у пациента повышенного ВЧД необходимо выявить до операции. Для него характерны следующие проявления и симптомы:
Ранние
- головная боль и рвота;
- судороги, локальные неврологические нарушения, отек соска зрительного нерва
Поздние
- повышенное АД и брадикардия;
- возбуждение, спутанность сознания, кома,
- дыхание Чейна-Стокса, апноэ;
- ипсилагеральное, а затем билатеральное расширение зрачка;
- декортикация, переходящая в децеребрацию.
Обследование: проанализировать данные КТ/ МРТ на наличие генерализованного отека мозга, смещения его структур, острой гидроцефалии, любых объемных образований, локального вокруг них отека, а также их размеры.
Цели ведения
Не допускать дальнейшего повышения ВЧД.
- Избегать повышения МК, не допуская гиперкапнии, гипоксии, гипертензии и гипертермии. Всегда использовать контролируемую ИВЛ для обеспечения управляемости РаСО2и хорошей оксигенации. При нарушенной ауторегуляции самые незначительные увеличения АД могут непредсказуемо влиять на МК. Анестезия должна быть адекватной и достаточно глубокой.
- Избегать повышения венозного давления. Избегать кашля, напряжения, положения с опущенной головой, обструкции шейных вен лентами, фиксирующими эндотрахеальную трубку.
- Избегать дальнейшего нарастания отека мозга. Несмотря на общее ограничение введения пациенту жидкостей, важно поддерживать внутрисосудистый объем и МПД. Не следует применять гипотоничные растворы, такие как раствор Гартмана или глюкозосодержащие. Переход жидкости через гематоэнцефалический барьер определяется осмоляльностью плазмы, но не онкотическим давлением. Жизненно важно поддержание высокой нормальной осмоляльности плазмы.
- Поддерживать МПД: гипотензия приведет к снижению мозговой перфузии в условиях повышенного ВЧД. Для сохранения МПД, до вскрытия твердой мозговой оболочки нормотензию следует поддерживать инфузией и, при необходимости, катехоламинами. Избегать анестетиков, повышающих ВЧД.
- Специфические меры снижения ВЧД: Уменьшение отека мозга осмо- или салуретиками или их комбинацией. Маннитол 0,25-1 г/кг инфузионно в течение 15 мин или фуросемид 0,25-1 мг/кг. Всем пациентам, получающим диуретики, устанавливают мочевой катетер.
- Осторожная гипервентиляция до РаСО2 4,0- 4,5 кРа оказывает преходящее влияние, снижающее ВЧД в течение 24 ч. Избыточная гипервентиляция приведет к мозговой ишемии и может стать причиной утраты ауторегуляции. Тем не менее следует помнить, что ЕТСО2 ниже, чем РаСО2.
- Кортикостероиды полезны для борьбы с отеком мозга, вызванным опухолью или абсцессом, но при черепно-мозговой травме их применение противоречиво. Для развития их действия необходимо несколько часов. Обычно назначают дексаметазон по 4 мг каждые 6 ч планово до операции.
- СМЖ может быть дренирована через наружный желудочковый дренаж или вентрикулоперитонеальный шунт.
- Положение пациента с приподнятым на 30 градусов головным концом кровати снижает центральное венозное давление. При этом нужно убедиться, что САД не слишком снизилось, так как конечным результатом может быть снижение МПД.
Анестетики и ВЧД
Ингаляционные анестетики
Ингаляционные анестетики снижают метаболизм мозга и его потребность в кислороде. В то же время в значительных дозах они повышают мозговой кровоток и ВЧД, нарушают ауторегуляцию. Галотан вызывает наибольшее повышение ВЧД, изофлюран — наименьшее. Концентрация изофлюрана менее 1 МАК на ВЧД не влияет.
Влияние на ЦНС и ССС севофлюрана и дезфлюрана представляются аналогичными изофлюрану. Энфлюран может вызывать судороги и в нейроанестезиологии ее применяется. Закись азота — слабый мозговой вазодилататор, вызывающий повышение МК и, таким образом, ВЧД. Кроме того, было показано, что она повышает метаболическую активность.
Внутривенные анестетики
Все внутривенные анестетики снижают мозговой метаболизм, МК и ВЧД, за исключением кетамина, который повышает ВЧД и в нейроанестезиологии не применяется. Реакция на углекислоту и ауторегуляция мозговой циркуляции хорошо сохраняются при анестезии пропофолом или тиопенталом. Оба обеспечивают определенную степень защиты мозга в результате снижения метаболизма мозга и, таким образом, потребность в кислороде.
Другие препараты
Суксаметоний вызывает фасцикуляцию мышц, повышающую венозное давление, а таким образом и ВЧД. Однако этот эффект не выражен, быстро проходит и не имеет существенного клинического значения. Суксаметоний таким образом все-таки следует применять в острых ситуациях (черепно-мозговая травма), когда потенциально «полный» желудок диктует необходимость быстрой последовательной индукции. При плановых операциях релаксация мыши и интубация могут быть обеспечены недеполяризующими релаксантами.
Наркотические анальгетики мало влияют на МК и ВЧД, если не становятся причиной респираторной депрессии, способной повысить РаСО2. Реакция на углекислоту сохраняется. Изначально были опасения, что альфентанил может повышать ВЧД, однако позднее было доказано, что это повышение вторично гипотензии, приводящей к мозговой вазодиляции и, как следствие, к повышению внутричерепного объема крови. Значимость эффекта не была доказана в случаях, когда препарат вводили медленно или в виде инфузии, что служит дополнительным свидетельством значения поддержания САД.
Источник
Средства для наркоза незначительно снижают давление, урежают пульс и частоту дыхания. Но это при условии, что при наркозе показатели давления находились в пределах нормы. Низкое или высокое давление в сочетании с наркозом может дать серьезные осложнения, поэтому специалисты перед операцией стремятся урегулировать все показатели.
Общие сведения
Общий наркоз — временное торможение функций центральной нервной системы, которое сопровождается выключением сознания, угнетением чувствительности, миорелаксацией, угнетением рефлексов и анальгезией для проведения оперативного вмешательства. Общая анестезия осуществляется за счет подавления синаптической связи между нейронами. Существует 4 последовательных стадии общего обезболивания, каждая из которых характеризуется разными показателями:
- АД ― артериального давления;
- ЧСС ― частоты сердечных сокращений;
- ЧД ― частоты дыхания.
Вернуться к оглавлению
Как влияет наркоз на давление?
Влияние на нормальное АД представлено в виде таблицы:
| Стадия | Описание |
|---|---|
| Анальгезии | Артерианое давление, ЧСС, частота дыхания почти неизмененны. Сознание полностью не утрачено, чувствительность снижена. |
| Возбуждения | АД повышенное, пульс и дыхание учащены. Полная потеря сознания. |
| Наркоза | Давление снижено, уменьшается ЧСС и ЧД. Отсутствие сознания. |
| Пробуждение | АД, ЧСС, ЧД еще некоторое время после наркоза остаются сниженными, но человек приходит в сознание. |
Вернуться к оглавлению
Реакция, когда повышенное давление
- Возможна большая потери крови при проведении операции.
- Кровоизлияние в головной мозг.
- Гиперчувствительность сердца и сосудов к операционному вмешательству и наркотическим средствам.
- Развитие тяжелой сердечной недостаточности.
Вернуться к оглавлению
При пониженном давлении
- Возможен гиповолемический шок.
- Остановка сердца.
Вернуться к оглавлению
Чем опасен наркоз?
Передозировка может привести к летальному исходу.
В случае передозировки, если наркозные средства задели дыхательный и сосудисто-двигательный центры продолговатого мозга, начинается агональная стадия. Дыхание останавливается и наступает смерть. Помимо передозировки, возникают и другие осложнения:
- Гипоксический синдром, который может быть обусловлен обтурацией дыхательных путей рвотными массами, ларингоспазмом и бронхоспазмом.
- Гипертонический криз, геморрагический инсульт, если перед операцией не была уст ранена гипертензия. Гипотонический криз может возникнуть из-за кровопотери или, если в наркоз вводят при пониженном давлении. Редко может быть инфаркт миокарда, отек легких и тромбоз малого круга кровообращения.
- Анафилактический шок. Функциональная недостаточность надпочечников.
- После наркоза могут наблюдаться скачки артериального давления.
Вернуться к оглавлению
Противопоказания
- Гормональные патологии в стадии декомпенсации.
- Тяжелая степень заболеваний сердечно-сосудистой системы, печеночной и почечной недостаточности.
- Аритмия, экстрасистолия.
- Тяжелая форма бронхиальной астмы.
- Перенесенные ранее инфаркты или инсульты.
Опасен искусственный сон при интоксикации вследствие приема алкоголя или наркотических средств.
Эти противопоказания учитываются, если операция плановая, и еще можно смягчить их проявления. Но если требуется срочное оперативное вмешательство, то введение в общий наркоз производится в любом случае. Не стоит отказываться от общей анестезии, если специалист настаивает на проведении операции. Компетентный анестезиолог в состоянии подобрать оптимальную комбинацию препаратов, чтобы снизить риск осложнений.
Источник
