Национальные рекомендации внок по гипертонии
1. Введение
2. Определение
Несмотря на усилия ученых, врачей и органов
Под термином «артериальная гипертензия»
управления здравоохранением артериальная ги-
подразумевают синдром повышения АД при «ги-
пертензия (АГ) в Российской Федерации (РФ) ос-
пертонической болезни» и « симптоматических
тается одной из наиболее значимых медико-соци-
артериальных гипертензиях».
альных проблем.
Термин «гипертоническая болезнь» (ГБ), пред-
Этообусловленокакширокимраспространением
ложенный Г.Ф. Лангом в 1948г, соответствует
данного заболевания (около 40% взрослого населе-
употребляемому в других странах понятию «эс-
ния РФ имеет повышенный уровень артериального
сенциальная гипертензия».
давления (АД)), так и тем, что АГ является важней-
Под ГБ принято понимать хронически проте-
шим фактором риска (ФР) основных сердечно-со-
кающее заболевание, основным проявлением ко-
судистых заболеваний (ССЗ) — инфаркта миокарда
торого является АГ, не связанная с наличием па-
(ИМ) и мозгового инсульта (МИ), главным образом
тологических процессов, при которых повышение
определяющих высокую смертность в стране. По
АД обусловлено известными, в современных усло-
материалам обследования, проведенного в рамках
виях часто устраняемыми причинами (симптома-
целевой Федеральной программы «Профилактика
тические АГ). В силу того, что ГБ — гетерогенное
и лечение АГ в Российской Федерации», распро-
заболевание, имеющее довольно отчетливые кли-
страненность АГ среди населения за последние 10
нико-патогенетические варианты с существенно
лет практически не изменилась и составляет 39,5%.
различающимися на начальных этапах механизма-
Осведомленность больных АГ о наличии заболева-
ми развития, в научной литературе вместо терми-
ния выросла до 77,9%. Принимают антитипертен-
на гипертоническая болезнь» часто используется
зивные препараты (АГП) 59,4% больных АГ, из них
понятие «артериальная гипертензия».
эффективно лечится 21,5% пациентов [1].
Всероссийское научное общество кардиологов
(ВНОК) в 2001 г опубликовало первую версию Рос-
3. Классификация АГ
сийских рекомендаций по профилактике, диагнос-
тике и лечению АГ; в 2004г вышла их вторая вер-
3.1. Определение степени
сия. С этого времени были получены новые данные,
требующие пересмотра рекомендаций. В связи с
повышения АД
этим по инициативе Российского медицинского
общества по АГ (РМОАГ) и ВНОК разработаны эти
Классификация величины АД у лиц старше
рекомендации по диагностике и лечению АГ.
18 лет представлена в таблице 1. Если значения
В основу настоящего документа легли рекомен-
систолического АД (САД) и диастол ического
дации по лечению АГ Европейского общества по
АД(ДАД) попадают в разные категории,то сте-
артериальной гипертонии (ЕОГ) и Европейского
пень тяжестиАГ оценивается по более высокой
общества кардиологов (ЕОК) 2007 [2], результаты
категории. Наиболее точно степень АГ может
крупных Российских исследований по проблеме
быть определена только у пациентов с впервые
АГ. Как и в предшествующих версиях рекоменда-
диагностированной АГ и у больных, не принима-
ций, величина АД рассматривается как один из
ющих АГП. Результаты суточного мониторирова-
элементов системы стратификации общего (сум-
ния АД(СМАД) и самостоятельных измерений
марного) сердечно-сосудистого риска. При оценке
АД больными на дому могут помочь в диагности-
общего сердечно-сосудистого риска учитывается
ке АГ, но не заменяют повторные измерения АД в
большое количество переменных, но величина
лечебном учреждении. Критерии диагностики АГ
АД является определяющей в силу своей высокой
по результатам
прогностической значимости. При этом, величина
СМАД, измерений АД, сделанных врачом и
АД является наиболее регулируемой переменной
самим пациентом в домашних условиях, различ-
в системе стратификации. Как показывает опыт,
ны. О наличии АГ при оценке результатов СМАД
эффективность действий врача при лечении каж-
свидетельствует среднесуточное АД > 130/80 мм
дого конкретного пациента и достижение успехов
рт.ст., при самостоятельном измерении АД паци-
по контролю АД среди населения страны в целом в
ентом в домашних условиях > 135/85 мм рт.ст. и
значительной степени зависят от согласованности
при измерении медицинским работником >140/90
действий и терапевтов, и кардиологов, что обес-
мм рт.ст. (таблица 2).
печивается единым диагностическим и лечебным
Следует иметь ввиду, что критерии повышенно-
подходом. Именно эта задача рассматривалась в
го АД в значительной мере являются условными,
качестве основной при подготовке рекомендаций.
Источник
15. Тактика ведения больных АГ в зависимости от риска ССО
АД (мм рт.ст.)
ФР, ПОМ и СЗ
Высокое нормальное
130-139/85-89
АГ 1 степени
140-159/90-99
АГ 2 степени
160-179/100-109
АГ 3 степени
180/110
Снижение АД не
требуется
Изменение ОЖ на
несколько мес., при
отсутствии контроля
АД начать АГТ
Изменение ОЖ на
несколько нед., при
АД начать АГТ
Изменение ОЖ
немедленно начать
Изменение образа жизни
(ОЖ)
Изменение ОЖ на
АД начать АГТ
Изменение ОЖ на
АД начать АГТ
Изменение ОЖ
немедленно начать
Изменение ОЖ
рассмотреть
необходимость АГТ
Изменение ОЖ
начать АГТ
Изменение ОЖ
начать АГТ
Изменение ОЖ
немедленно начать
Изменение ОЖ
начать АГТ
Изменение ОЖ
начать АГТ
Изменение ОЖ
начать АГТ
Изменение ОЖ
немедленно начать
Изменение ОЖ
немедленно начать АГТ
Изменение ОЖ
немедленно начать
Изменение ОЖ
немедленно начать
Изменение ОЖ
немедленно начать
Нет ФР
1-2 ФР
3ФР, ПОМ, МС
3. ЦЕЛИ ТЕРАПИИ
Основная цель лечения больных АГ состоит в
максимальном снижении риска развития ССО и
смерти от них.
Для достижения этой цели требуется не только
снижение АД до целевого уровня, но и коррекция
всех модифицируемых ФР, предупреждение,
замедление темпа прогрессирования и/или
уменьшение ПОМ, а также лечение
ассоциированных и сопутствующих заболеваний
– ИБС, СД и т.д.
При лечении больных АГ величина АД
должна быть не менее 140/90 мм рт.ст., что
является ее целевым уровнем.
При хорошей переносимости
назначенной терапии целесообразно
снижение АД до более низких значений.
У пациентов с высоким и очень высоким
риском ССО необходимо снизить
АД 140/90 мм рт.ст. в течение 4 недель.
В дальнейшем, при условии хорошей
переносимости рекомендуется снижение
АД до 130/80 мм рт.ст. и менее.
Достижение более низкого целевого
уровня АД у пациентов с СД, ПОМ, у
пожилых больных имеющих ССО
возможно только при хорошей
переносимости, и может занимать больше
времени.
При плохой переносимости уменьшения
АД, рекомендуется его снижение в
несколько этапов.
На каждой ступени АД снижается на 1015% от исходного уровня за 2-4 недели с
последующим перерывом для адаптации
пациента к более низким величинам АД.
Следующий этап снижения АД и,
соответственно, усиления АГТ в виде
увеличения доз или количества
принимаемых препаратов возможен только
при условии хорошей переносимости уже
достигнутых величин.
Если переход на следующий этап
вызывает ухудшение состояния пациента
целесообразно вернуться на предыдущий
уровень еще на некоторое время.
Т.о., снижение АД до целевого уровня
происходит в несколько этапов, число
которых индивидуально и зависит как от
исходной величины АД, так и от
переносимости АГТ.
Использование этапной схемы снижения
АД с учетом индивидуально
переносимости, особенно у пациентов с
высоким и очень высоким риском ССО,
позволяет достичь целевого уровня АД
менее 130/80 мм рт.ст., избежать эпизодов
гипотонии, и увеличения связанного с ней
риска развития ИМ и МИ.
При достижении целевых уровней АД
необходимо учитывать нижнюю границу
снижения САД до 110 мм рт.ст. и ДАД до 70
мм рт.ст., а также следить за тем, чтобы в
процессе лечения не увеличилось
пульсовое давление АД у пожилых
пациентов, что происходит главным
образом за счет снижения АД.
16. Мероприятия по изменению ОЖ
Мероприятия по изменению ОЖ рекомендуются всем
больным, в т.ч. Получающим медикаментозную терапию,
особенно при наличии ФР.
снизить АД;
уменьшить потребность в АГП и повысить их
эффективность;
благоприятно повлиять на имеющиеся ФР;
осуществить первичную профилактику ГБ у больных
с высоким нормальным АД и у имеющих ФР.
17. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АГ
ИНСТИТУТ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ
СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КАФЕДРА СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА
ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИИ
Российские рекомендации
(третий пересмотр)
Разработаны Комитетом экспертов Российского медицинского
общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного
общества кардиологов
доцент кафедры, к.м.н. Неврычева Е.В.
ХАБАРОВСК
2016
отказ от курения;
нормализация массы тела (ИМТ {amp}lt;25кг/м2);
снижение потребления алкогольных напитков {amp}lt;30 г
алкоголя в сутки для мужчин и 20 г/сут. для женщин;
снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут.;
увеличение физической нагрузки – регулярная
аэробная (динамическая) физическая нагрузка по 30-40
минут не менее 4 раз в неделю;
19. ПРОГРАММА УПРАЖНЕНИЙ ПРИ АГ
Регулярная физическая активность не только
укрепить сердце и сердечно-сосудистую
систему;
улучшить кровообращение, что облегчает
поступление кислорода к тканям;
уменьшить проявления сердечной
недостаточности;
усилить тонус и силу мышц;
улучшить гибкость суставов;
снизить избыточный вес и избавиться от
лишнего жира;
уменьшить влияние стресса, депрессии и
беспокойства;
повысить самооценку;
улучшить сон;
Национальные клинические рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов — Р.Г. Оганов, М.Н. Мамедов
Год выпуска: 2009
ГИПЕРТЕНЗИИ
ХАБАРОВСК
2016
АЭРОБНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ
1. Непрерывные без остановок.
2. Длятся минимум 12 минут.
3. Выполняются в удобном ритме.
4. Используют мышцы нижней части туловища.
1 группа – необходимое минимальное время 12 минут
Бег на лыжах, гребля, вставание на табуретку высотой 20 см;
2 группа * необходимое минимальное время 15 минут
Бег трусцой, танцы, минитрамплин;
3 группа – необходимое минимальное время 20 минут
39. КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Механизм
антигипертензивного
объема плазмы крови,
общего
периферического
сопротивления.
Фелодипин Метопролол
Гидрохлортиазид Лоартран
Гидрохлортиазид
Валсартран
Гиперкалиемия;
Сухой кашель;
Артериальная гипотония;
Нарушение функции почек;
Ангионевротический отек;
Холестаз;
Гипербилирубинемия;
Нейтропения;
Тромбоцитопения.
Клонидин, метилдопа (допегит),
гуанфацин;
2. Агонисты I1-имидазолиловых
рецепторов: моксонидин, рилменидин.
ДИУРЕТИКИ тиазидные
•изолированная систолическая АГ;
• хроническая сердечная недостаточность;
ДИУРЕТИКИ антагонисты альдостерона
•перенесенный ИМ;
ДИУРЕТИКИ петлевые
•конечная стадия ХПН;
•дисфункция ЛЖ;
• ИБС;
• диабетическая нефропатия;
• недиабетическая нефропатия;
• ГЛЖ;
• атеросклероз сонных артерий;
• протеинурия/МАУ;
• мерцательная аритмия;
• СД;
•метаболический синдром
•хроническая сердечная недостаточность;
• перенесенный ИМ;
• ИБС;
• ГЛЖ;
• тахиаритмии;
• глаукома;
• беременность;
БКК верапамил, дилтиазем
•ИБС;
•суправентрикулярные тахиаритмии;
БКК дигидропиридиновые
•изолированная систолическая артериальная
гипертензия;
•ИБС;
•ГЛЖ;
• атеросклероз сонных и коронарных артерий;
•беременность
•ХСН;
•диабетическая нефропатия;
•протеинурия/МАУ;
•мерцательная аритмия;
•ГЛЖ;
• метаболический синдром;
•кашель при приеме ИАПФ
Класс препаратов
Абсолютные
противопоказания
Относительные
противопоказания
ТИАЗИДНЫЕ ДИУРЕТИКИ
Подагра
МС, НТГ, ДЛП,
беременность
АВ блокада 2-3 степени
заболевания
периферических артерий,
МС, НТГ, спортсмены и
физически активные
пациенты, ХОБЛ
тахиаритмии, ХСН
БКК НЕДИГИДРОПИРИДИНОВЫЕ
АВ блокада 2-3 степени,
ИАПФ
ДИУРЕТИКИ АНТАГОНИСТЫ
АЛЬДОСТЕРОНА
беременность,
гиперкалиемия,
двусторонний стеноз
почечных артерий,
ангионевротический отек
беременность,
гиперкалиемия,
почечных артерий
гиперкалиемия, ХПН
38. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Гипокалиемия
Гипомагниемия
Гиперурикемия
Нарушение углеводного обмена
СС нарушения: брадикардия, АВ-блокады, сердечная
недостаточность, нарушение кровообращения у лиц с
факторами риска: атеросклероз периферических сосудов,
эндартериит, пожилой возраст;
Нарушения дыхания (бронхоспазм);
Нарушения углеводного обмена (гипогликемия);
Нарушения липидного обмена ( уровня
триглицеридов и холестерина ЛПНП);
Гипотиреоидное состояние;
Синдром отмены: после резкой отмены БАБ
возможно усиление симптомов ишемии миокарда.
Головная боль;
Гиперемия кожи (вследствие избыточной
вазодилатации, особенно при приеме нифедипина);
Тахикардия (активация симпатической нервной
системы в ответ на вазодилатацию и в ортостазе);
Периферические отеки;
Преходящая гипотония;
Нарушение АВ-проводимости;
Брадикардия (при приеме верапамила и дилтиазема).
Гиперкалиемия;
Сухой кашель;
Холестаз;
Нейтропения;
Тромбоцитопения.
• Сонливость;
• Депрессия;
• Сухость во рту;
• Брадикардия;
• Задержка жидкости;
• реакции при вождении;
• Синдром отмены.
• Сухость во рту;
• Астения;
• Сонливость.
Возможно резкое снижение АД, наиболее
выражено в ортостатическом положении,
проявляется головокружением,
обмороком, чаще у пожилых.
30. БЕТА-БЛОКАТОРЫ
1. Неселективные БАБ
– без внутренней симпатомиметической активости
(действуют на R-β1(сердце) и β2 (бронхи): пропранолол,
надолол, карведилол;
– с внутренней симпатомиметической активностью
(оказывают стимулирующее действие на сердце, менее
выраженное влияние на ЧСС): пиндолол,
окспренолол;
2. Селективные БАБ (избирательно блокируют β1-R
– без ВСА: атенолол, метопролол, бисопролол
– с ВСА: ацебутол,
Антигипертензивное действие
реализуется через сердечного выброса,
ЧСС, ОПСС, торможение секреции ренина,
изменение барорефлекторных механизмов
дуги аорты и каротидного синуса, влияние
на сосудодвигательный центр
продолговатого мозга, освобождения
вазодилатирующих веществ. БАБ ГЛЖ.
52. А-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
окспренолол;
По химической структуре
верапамил;
дилтиазем;
нифедипин, амлодипин.
1. БКК 1 поколения (короткодействующие
формы): нифедипин, верапамил, дилтиазем;
Верапамил
Дилтиазем
2. БКК 2 поколения (пролонгированного
действия): исрадипин, нимодипин,
нифекард;
Фелодипин
3. БКК 3 поколения: амлодипин,
лацидипин.
амлодипин
лацидипин
Антигипертензивное действие БКК
обусловлено артериальной вазодилатацией в
результате инактивации протеинзависимых
кальциевых каналов сосудистой стенки, ОПСС.
БКК вызывают также и дилатацию легочных
артерий, что обосновывает возможность их
применения при лечении больных с легочной
гипертензией.
Валсартран;
Иберсартран;
Кандесартран;
Лозартран;
Эпросартран.
Эпросартран
Лозартран;
празозин, доксазозин;
тропафен, пирроксан, фентоламин.
Теразозин
Доксазозин
Источник
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
Клинические рекомендации
МОСКВА, 2013
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление
АГП – антигипертензивные препараты АГТ – антигипертензивная терапия АК – антагонисты кальция
АКС – ассоциированные клинические состояния АКТГ – адренокортикотропный гормон АО – абдоминальное ожирение АРП – активность ренина в плазме крови БА – бронхиальная астма β-АБ – бета-адреноблокатор БРА – блокатор рецепторов АТ1
ВНОК – Всероссийское научное общество кардиологов ГБ – гипертоническая болезнь ГК – гипертонический криз
ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка ДАД – диастолическое артериальное давление ДЛП – дислипидемия
ЕОГ – Европейское общество по артериальной гипертонии ЕОК – Европейское общество кардиологов ИААГ – изолированная амбулаторная АГ
ИАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента ИБС – ишемическая болезнь сердца ИКАГ – изолированная клиническая артериальная гипертензия ИМ – инфаркт миокарда
ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ – индекс массы тела
ИСАГ – изолированная систолическая артериальная гипертензия КТ – компьютерная томография ЛЖ – левый желудочек сердца МАУ – микроальбуминурия МИ – мозговой инсульт
МРА – магнитно-резонансная ангиография МРТ – магнитно-резонансная томография МС – метаболический синдром НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе ОЖ – образ жизни ОКС – острый коронарный синдром ОТ – окружность талии
ОХС – общий холестерин ПОМ – поражение органов-мишеней
РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система РЛЖ – радиус левого желудочка
2
РМОАГ – Российское медицинское общество по артериальной гипертонии РФ – Российская Федерация САД – систолическое артериальное давление СД – сахарный диабет
СКАД – самоконтроль артериального давления СКФ – скорость клубочковой фильтрации
СМАД – суточное мониторирование артериального давления СОАС – синдром обструктивного апноэ во время сна ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ССО – сердечно-сосудистые осложнения ТГ – триглицериды
ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка ТИА – транзиторная ишемическая атака ТИМ – толщина интима-медиа УЗИ – ультразвуковое исследование ФК – функциональный класс ФР – фактор риска
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ХПН – хроническая почечная недостаточность ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности
ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЦВБ – цереброваскулярные болезни ЭКГ – электрокардиограмма ЭхоКГ – эхокардиография
MDRD – Modification of Diet in Renal Disease SCORE – Systemic coronary risk evaluation
3
СОДЕРЖАНИЕ
стр. | ||
1. | ВВЕДЕНИЕ | 7 |
2. | ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ | 7 |
2.1. Определения | 7 | |
2.2. Определение степени повышения АД | 7 | |
2.3. Факторы, влияющие на прогноз. Оценка общего (суммарного) сердечно- | 9 | |
сосудистого риска | ||
2.4. Рекомендации по определению общего сердечно-сосудистого риска у | 12 | |
пациентов с АГ | ||
2.5. Формулировка диагноза | 12 | |
3. | ДИАГНОСТИКА | 13 |
3.1. Правила измерения АД | 13 | |
3.1.1.Способы измерения АД | 13 | |
3.1.2.Положение больного | 14 | |
3.1.3.Условия измерения АД | 14 | |
3.1.4.Оснащение | 14 | |
3.1.5.Кратность измерения АД | 14 | |
3.1.6.Техника измерения | 15 | |
3.1.7.Метод самоконтроля АД | 16 | |
3.1.8.Метод суточного мониторирования АД | 16 | |
3.1.9.Клинические показания к применению СМАД и СКАД в диагностических | 17 | |
целях | ||
3.1.10. Центральное АД | 17 | |
3.2. Методы обследования | 18 | |
3.2.1.Сбор анамнеза о ФР | 18 | |
3.2.2.Физикальное исследование | 18 | |
4
3.2.3. Лабораторные и инструментальные методы исследования | 18 | |
3.2.4. Обследование с целью оценки состояния ПОМ | 18 | |
3.2.5. Рекомендации по выявлению субклинического поражения органов-мишеней, | 19 | |
ССЗ, ЦВБ и ХПБ у пациентов с АГ. | ||
4. | ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ АГ | 21 |
4.1. Цели терапии | 21 | |
4.2. Общие принципы ведения больных | 23 | |
4.2.1.Мероприятия по изменению образа жизни | 23 | |
4.3. Медикаментозная терапия | 24 | |
4.3.1.Выбор антигипертензивного препарата | 24 | |
4.3.2.Сравнение тактики моно- и комбинированной фармакотерапии | 31 | |
4.4. Терапия для коррекции ФР и сопутствующих заболеваний | 34 | |
5. | ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ | 35 |
6. | ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АГ У ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ | 36 |
6.1. Гипертония «белого халата» | 36 | |
6.2. «Маскированная» гипертония | 36 | |
6.3. АГ у лиц пожилого возраста | 36 | |
6.4. АГ у лиц молодоговозраста | 37 | |
6.5. АГ и метаболический синдром (МС) | 37 | |
6.6. АГ и сахарный диабет (СД) | 38 | |
6.7. АГ и цереброваскулярная болезнь (ЦВБ) | 39 | |
6.8. АГ и ИБС | 40 | |
6.9. АГ и ХСН | 40 | |
6.10. Атеросклероз, артериосклероз и поражение периферических артерий | 41 | |
6.11. АГ и поражение почек | 41 | |
6.12. АГ у женщин | 43 | |
6.13. АГ в сочетании с заболеваниями легких | 45 | |
6.14. АГ и синдром обструтивного апноэ (СОАС) | 46 | |
6.15. Фибрилляция предсердий (ФП) | 47 | |
6.16. Половая дисфункция (ПД) | 47 | |
6.17. Рефрактерная АГ | 47 | |
6.18. Злокачественная АГ (ЗАГ) | 49 | |
7. | ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВТИОРИЧНЫХ ФОРМ АГ | 50 |
5 | ||
7.1. Классификация вторичных АГ | 50 |
7.2. АГ, связанная с патологией почек | 52 |
7.2.1.АГ при хроническом гломерулонефрите (ХГН) | 53 |
7.2.2.АГ при хроническое пиелонефрите (ХП) | 53 |
7.2.3.АГ при диабетической нефропатии(ДН) | 53 |
7.3. АГ при поражении почечных артерий | 54 |
7.4. Эндокринные АГ | 55 |
7.4.1.Феохромоцитома (ФХ) | 56 |
7.4.2.АГ при первичном гиперальдостеронизме | 57 |
7.5. АГ при поражении крупных артериальных сосудов | 59 |
7.5.1.Неспецифический аортоартериит | 59 |
7.5.2.Коарктация аорты | 60 |
8. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОНЯИЯ | 61 |
8.1. Осложненный гипертонический криз | 61 |
8.2. Неосложненный гипертонический криз | 62 |
9. ПОВЫШЕНИЕ ИНФОРМИРОВАННОСТИ БОЛЬНЫХ АГ ПО ВОПРОСАМ | 63 |
ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ ГИПЕРТОНИИ | |
10. ЗАКЛЮЧЕНИЕ | 63 |
Авторы (рабочая группа по подготовке рекомендаций) | 64 |
6
1. ВВЕДЕНИЕ
Артериальная гипертония (АГ) является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, инсульт, ИБС, хроническая сердечная недостаточность), цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака) и почечных заболеваний (хроническая болезнь почек). Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, представленные в официальной статистике, как болезни системы кровообращения (БСК) являются ведущими причинами смертности населения в Российской Федерации, на их долю в числе умерших от всех причин приходится более 55% смертей.
В современном обществе наблюдается значительная распространенность АГ, составляя 30-45% среди взрослого населения по данным зарубежных исследований и около 40% по данным российских исследований. В российской популяции распространенность АГ среди мужчин несколько выше, в некоторых регионах она достигает 47%, тогда как среди женщин распространенность АГ – около 40%.
2.ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ
2.1. Определения.
Под термином «артериальная гипертония» подразумевают синдром повышения систолического АД (САД) > 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) > 90 мм рт. ст. Указанные пороговые значения АД основаны на результатах рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), продемонстрировавших целесообразность и пользу лечения, направленного на снижение данных уровней АД у пациентов с «гипертонической болезнью» и «симптоматическими артериальными гипертензиями». Термин «гипертоническая болезнь» (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 г., соответствует термину «эссенциальная гипертензия», используемому за рубежом. Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, при котором повышение АД не связано с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ. ГБ преобладает среди всех форм АГ, её распространенность составляет свыше 90%. В силу того, что ГБ – заболевание, имеющее различные клинико-патогенетические варианты течения в литературе вместо термина «гипертоническая болезнь» используется термин «артериальная гипертония».
2.2. Определение степени повышения АД.
Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена в таблице 1. Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ оценивается по более высокой категории. Результаты суточного мониторирования АД (СМАД) и 7
самостоятельного контроля АД (СКАД) могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении. Критерии диагностики АГ по результатам СМАД, СКАД и измерений АД, сделанных врачом, различны, данные представлены в таблице 2. Следует обратить особое внимание на пороговые значения АД, при которых диагностируется АГ при проведении СКАД – САД ≥ 135 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 85 мм рт.ст.
Критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) существует прямая связь, эта связь начинается с относительно низких значений – 110-115 мм рт. ст. для САД
и70-75 мм рт. ст. для ДАД.
Улиц старше 50 лет уровень САД является лучшим предиктором сердечнососудистых осложнений (ССО), чем ДАД, тогда как у пациентов молодого возраста
наоборот. У лиц пожилого и старческого возраста | дополнительную прогностическую | ||
ценность имеет повышенное пульсовое давление (разность между САД и ДАД). | |||
Таблица 1. Классификация уровней АД (мм рт.ст.) | |||
Категории АД | САД | ДАД | |
Оптимальное | < 120 | и | < 80 |
Нормальное | 120 – 129 | и/или | 80 – 84 |
Высокое нормальное | 130 – 139 | и/или | 85 – 89 |
АГ 1-й степени | 140 – 159 | и/или | 90 – 99 |
АГ 2-й степени | 160 – 179 | и/или | 100 – 109 |
АГ 3-й степени | ≥ 180 | и/или | ≥ 110 |
Изолированная | ≥ 140 | и | < 90 |
систолическая АГ * | |||
* ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 ст. согласно уровню систолического АД.
Таблица 2. Пороговые уровни АД (мм рт.ст.) для диагностики артериальной гипертонии по данным различных методов измерения
Категория | САД (мм рт.ст.) | ДАД (мм рт.ст.) |
≥90 | ||
Офисное АД | ≥140 | и/или |
Амбулаторное АД | ||
≥85 | ||
Дневное (бодрствование) | ≥135 | и/или |
≥70 | ||
Ночное (сон) | ≥120 | и/или |
≥80 | ||
Суточное | ≥130 | и/или |
≥85 | ||
СКАД | ≥135 | и/или |
8
У лиц с высоким нормальным уровнем АД на приеме у врача целесообразно проведение СКАД и /или СМАД для уточнения уровня АД вне медицинской организации,
атакже динамическое наблюдение.
2.3.Факторы, влияющие на прогноз. Оценка общего (суммарного) сердечнососудистого риска.
Величина АД является важнейшим, но не единственным фактором определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска (ССР), степень которого зависит от величины АД, наличия или отсутствия сопутствующих факторов риска (ФР), субклинического поражения органов-мишеней (ПОМ) и наличия сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний (таблица 3). Повышенный уровень АД и ФР взаимно усиливают влияние друг на друга, что приводит к увеличению степени ССР, превышающего сумму отдельных его компонентов.
Таблица 3. Стратификация риска у больных артериальной гипертонией
Другие факторы | Артериальное давление (мм рт.ст.) | ||
риска, | АГ 1 степени | АГ 2 степени | АГ 3 степени |
бессимптомное | САД 140-159 или | САД 160-179 или | САД ≥ 180 или |
поражение органов- | ДАД 90-99 | ДАД 100-109 | ДАД ≥ 110 |
мишеней или | |||
ассоциированные | |||
заболевания | |||
Других факторов | Низкий риск | Средний риск | Высокий риск |
риска нет | |||
1-2 фактора риска | Средний риск | Высокий риск | Высокий риск |
3 и более факторов | Высокий риск | Высокий риск | Высокий риск |
риска | |||
Субклиническое | Высокий риск | Высокий риск | Очень высокий риск |
ПОМ, ХБП 3 ст. или | |||
СД | |||
ССЗ, ЦВБ, ХБП≥4 | Очень высокий | Очень высокий риск | Очень высокий риск |
ст. или СД с ПОМ | риск | ||
или факторами | |||
риска | |||
* АД = артериальное давление, АГ = артериальная гипертония, ХБП = хроническая болезнь почек, СД = сахарный диабет; ДАД = диастолическое артериальное давление, САД = систолическое артериальное давление
9
У лиц с высоким нормальным уровнем АД на приеме у врача и повышенными значениями АД вне медицинской организации (маскированная гипертония), при расчете ССР принимается во внимание повышенный уровень АД. Пациенты с высоким уровнем клинического (офисного) АД и нормальным уровнем АД вне медицинской организации («гипертония белого халата»), особенно если у них нет сахарного диабета (СД), ПОМ, ССЗ или ХБП, имеют более низкий риск, чем пациенты со стойкой АГ и такими же показателями клинического АД.
Таблица 4. Факторы риска, влияющие на прогноз, применяемые для стратификации общего сердечно-сосудистого риска
Факторы риска
Мужской пол Возраст (≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин)
Курение Дислипидемии (принимается во внимание каждый из представленных показателей липидного обмена)
Общий холестерин >4.9 ммоль/л (190 мг/дл) и/или Холестерин липопротеинов низкой плотности >3.0 ммоль/л (115 мг/дл) и/или
Холестерин липопротеинов высокой плотности у мужчин <1.0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин <1.2 ммоль/л (46 мг/дл)
Триглицериды >1.7 ммоль/л (150 мг/дл)
Глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л (102–125 мг/дл) Нарушение толерантности к глюкозе 7,8 -11,1 ммоль/л Ожирение (ИМТ ≥30 кг/м2)
Абдоминальное ожирение (окружность талии: ≥102 см у мужчин, ≥88 см у женщин) (для лиц европейской расы)
Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (<55 лет у мужчин, <65 лет у женщин)
Субклиническое поражение органов-мишеней Пульсовое давление (у лиц пожилого и старческого возраста) ≥60 мм рт.ст.
Электрокардиографические признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона SV1+RV5-6>35
мм; Корнельский показатель (RAVL+SV3) ≥ 20 мм для женщин, (RAVL+SV3) ≥ 28 мм для мужчин; Корнельское произведение (RAVL+SV3) мм х QRS мс > 2440 мм х мс
Эхокардиографические признаки ГЛЖ [индекс ММЛЖ: >115 г/м2 у мужчин,
95 г/м2 у женщин (ППТ)]a*
10
Источник
