Методы изучения артериального давления

ЛЕКЦИЯ

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ.

ПОНЯТИЕ ОБ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Кровяное давление
— это давление крови на стенки кровеносных
со­судов и камер сердца, важнейший
энергетический параметр системы
крово­обращения, обеспечивающий
непрерывность кровотока в кровеносных
сосу­дах.

Источником энергии
для создания кровяного давления в
сердечно-со­судистой системе служат
сокращения мускулатуры желудочков
сердца, вы­полняющих роль нагетательного
насоса. Вспомогательную роль играют
сок­ращения скелетной мускулатуры,
пульсация артерий, передающаяся на
рас­положенные рядом вены, периодические
сокращения вен.

В физико-химическом
отношении кровь является суспензией
высокой концентрации, так как около
36-48% её объёма составляют форменные
эле­менты. О движущейся крови можно
говорить как о двухфазной системе, в
осевом токе которой находятся эритроциты,
а в периферическом ( присте­ночном )
слое перемещается плазма, имеющая
меньшую вязкость. Течение крови в сосудах
в норме носит в основном ламинарный
характер.

Клапаны сердца,
аорты, лёгочной артерии и вен выполняют
только одну функцию : обеспечивают
одностороннее направление движения
крови по сосудам, то есть исключают
противоток.

В соответствии с
анатомо-физиологическим строением
сердечно-сосу­дистой системы различают
внутрисердечное, артериальное, венозное
и ка­пиллярное давление.

Давление в венах
измеряется в мм водного столба, на
остальных участках сосудситой системы
— в мм ртутного столба.

Внутрисердечное
давление неодинаково в разных камерах
сердца и резко различается в фазах
систолы и диастолы, то есть зависит от
мощ­ности сердечного сокращения. В
полости левого желудочка у здорового
взрослого человека величина кровяного
давления составляет в период систолы
в среднем 120 мм ртутного столба, в период
диастолы — 4 мм рт.ст., в правом желудочке
соответственно 25 и 2 мм ртутного столба,
ибо мощность левого желудочка примерно
в 5-6 раз больше.

Артериальное
давление — давление, развиваемое кровью
в артериаль­ных сосудах организма.

Артериальное
давление ( tensio arterialis ) — интегральный
пока­затель, отражающий результат
взаимодействия многих факторов :
систоли­ческого объёма сердца, скорости
выброса крови из желудочков сердца,
частоты и ритма сердечных сокращений,
сопротивления стенок артерий растягиванию,
суммарного сопротивления кровотоку
так называемых резис­тивных сосудов
или сосудов сопротивления ( сосудов,
имеющих малый просвет ), суммарного
объёма так называемых ёмкостных сосудов
( в ос­новном вен ), объёма циркулирующей
крови, вязкости, гидростатического
давления столба крови.

Артериальное
давление определяется совокупностью
факторов, сос­тавляющих функциональную
систему, поддерживающую постояноство
кровяно­го давления в организме по
принципу саморегуляции.

Артериальное
давление составляет результат действия
этой системы с участием нейро-гуморальных
и метаболических факторов.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ
СИСТЕМА, ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ПОСТОЯНСТВО

АРТЕРИАЛЬНОГО
ДАВЛЕНИЯ

1. Воздействие
влияний среды физическая нагрузка
эмоциональное напряжение экстремальные
воздействия

2. Центральное
звено функциональной системы кора,
гипоталамус сосудодвигательный центр

3. Физиологические
пути и механизмы, изменяющие кровяное
давление

просвет артериол

изменения работы
сердца

гормональные
влияния

изменения массы
крови

депонирование
крови

регионарное
перераспределение крови

4. Результат действия
функциональной системы +- АД

5. Воздействие
изменений кровяного давления на
баро­рецепторы сосудов

6. Периферическое
звено функциональной системы барорецепторы
сосудов

Контроль за АД
осуществляется с помощью ряда систем
и факторов : ренин-ангиотензин-альдостероновой
ситемы, симпатической нервной систе­мы,
предсердного натрийуретического
гормона, водного и электролитного, в
частности натриевого баланса, некоторых
свойств сосудистой стенки, её гладких
мышечных клеток и эндотелия.

Энзим ренин
образуется в клетках юкстагломерулярного
аппарата по­чек из неактивных
предшественников препроренина и
проренина. Он высво­бождается под
влиянием целого ряда факторов : гипотензии,
гипонатрие­мии, гиповолемии,
симпатической активности. Ренин
превращает гликопро­теин ангиотензиноген
в ангиотензин 1, который превращается
в биологи­чески активный ангиотензин
2 при прохождении крови через лёгкие.
Прев­ращение происходит вод влиянием
энзима, находящегося на поверхности
эндотелиальных клеток — ангиотензинпревращающего
фермента. Между анги­отензином 2 и
ренином существует механизм обратной
связи. Возможно и образование ангиотензина
3. Ангиотензин 2 является мощным
вазоконс­триктором, который вызывает
повышение общего периферического
сопротив­ления за счёт спазма артериол.
Ангиотензин 2 влияет на увеличение
вы­работки альдостерона надпочечниками,
происходит задержка натрия и воды с
последующей гиперволемией. Все эти
механизмы вызывают повышение АД.

Самый высокий
уровень АД, возникающий в момент систолы,
называют систолическим или максимальным
АД. Различают систолическое давление
боковое и конечное. Боковое систолическое
давление есть давление кро­ви,
передаваемое на стенки сосудов. Конечное
систолическое давление обусловлено
суммой потенциальной и кинетической
энергии, которой обла­дает масса
движущейся крови. Оно больше бокового
давления на 10-20 мм рт.ст.

Разность между
конечным и боковым систолическим
давлением называ­ют ударным давлением
или гемодинамическим ударом. Величина
ударного давления отражает деятельность
сердца и состояние сосудистых стенок.

Диастолическое
давление — самый низкий уровень АД,
который возни­кает во время диастолы,
зависит от периферического сопротивления
кро­вотоку и частоты сердечных
сокращений.

Разность между
систолическим и диастолическим давлением
называют пульсовым давлением.

Для гемодинамики
решающее значение имеет величина
среднего давле­ния, которая в артериях
определяется отношением суммы всех
изменений давления за сердечный цикл
ко времени этого цикла.

Норма артериального
давления (ВОЗ) равна 140/90 мм рт.ст.,
систо­лическое давление колеблется
в пределах 100-140 мм рт.ст., диастоли­ческое
60-90 мм рт.ст., пульсовое давление — 40-50 мм
рт.ст. У детей артериалльное давление
ниже, чем у взрослых. С возрастом
артериальное давление повышается.

Существует формула
З.Д.Волынского для вычмсления АД :
систолическое давление 102 + ( 0,6 х возраст
) диастолическое давление 63 + ( 0,4 х возраст
)

КЛАССИФИКАЦИЯ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ЗАВИСИМОСТИ
ОТ УРОВНЯ АД

Состояние систолическое
АД диастолическое АД

мм рт.ст. мм рт.ст.

Норма менее
140 менее 90

Пограничная
АГ 140-150 90-95

Гипертоническая
болезнь

мягкая АГ 140-179 90-104

умеренная
АГ 180 105-114

тяжёлая АГ 200 115

Злокачественный

синдром АГ 220 130

(нейроретинопатия)

Изолированная

систолическая
АГ 160 90

Капиллярное
давление в артериальном отрезке капилляра
большого круга кровообращения равно
30-50 мм рт.ст., в венозном — 15-25 мм рт.ст., в
малом круге — 10 мм рт.ст.

Венозное давление
— наиболее низкое кровяное давление в
сосудис­той системе и равно в
горизонтальном положении 60-100 мм водного
стол­ба.

Устойчивость
кровяного давления в организме
обеспечивается функ­циональными
системами, поддерживающими оптимальный
для метаболизиа тканей уровень АД.
Системы работают по принципу саморегуляции,
благо­даря которому любые колебания
АД через определённое время прекращают­ся,
и АД возвращаются к исходному уровню.

Прессорные влияния
на сердечно-сосудистый аппарат
осуществляются через симпатическую
НС, нейромедиатором которой является
норадреналин, а также адреналин ,
кортикостероиды и ренин-ангиотензинные
системы.

Депрессроное
действие оказывают простагландины (
PGI2, простацик­лин ) и кинины.

Методы измерения
АД. Прямое измерение АД ( прямая манометрия
) осуществляется непосредственно в
сосуде или полости сердца с помощью
капилляра и впервые было осуществлено
в 1733 году у лошади Хейлсом. Так может
измеряться артериальное и венозное
давление.

Непрямое измерение
АД осуществляется путём уравновешивания
давле­ния внутри сосуда через его
стенку и мягкие ткани тела ( компрессион­ные
методы ).

Наиболее адекватным
является компрессирование надувной
манжетой Реклингаузена, накладываемой
вокруг конечности или сосуда и
обеспечи­вающей равномерное
циркуляторное сжатие находящихся внутри
неё тканей и сосудов.

Впервые компрессионная
манжета была предложена итальянcким
врачом Рива-Роччи ( S.Riva-Rocci, 1863-1937 ) в 1896
году.

Основными измеряемыми
величинами являются систолическое или
мак­симальное, диастолическое или
минимальное и среднее или среднединами­ческое.

Обычно измеряют
АД в плечевой артерии, в которой оно
близко к аортальному. В ряде случаев
измеряют АД в артериях пальцев рук,
бедра, голени.

Как было сказано
выше, простейшим является метод,
предложенный Рива-Роччи. На среднюю
часть плеча надевают компрессионную
манжету ши­риной 12-14 см и быстро
поднимают в ней давление до уровня,
заведомо превышающего ожидаемое
систолическое давление. Артерия при
этом пере­жимается. Затем, медленно
выпуская воздух из манжеты, пальпаторно
оп­ределяют появление пульса в лучевой
артерии и по манометру отмечают уровень
давления в манжете в этот момент. Оно
соответствует систоли­ческому АД.

В течение длительного
времени повышение АД определяли лишь
при пальпации пульса. Так, Брайт более
100 лет назад определял напряжённый пульс
при болезнях почек.

Непрямые способы
определения АД включают 3 метода :
пальпаторный, аускультативный и
осциллометрический.

Звуковой или
аускультативный метод имеет в своей
основе открытый в 1905 году Николаем
Сергеевичем Коротковым, петербугским
врачом-хи­рургом (1874-1920 ) феномен
звучания артерии при сдавлении её извне.

Н.С.Коротков
установил, что если на артерию подать
внешнее давление, в ней возникают звуки
( тоны, шумы ), которые прекращаются как
только внешнее давление превысит
систоличческое. Затем метод был детально
разработан М.Б.Яновским.

Н.С.Коротков
закончил Московский университет в 1898
году, стал хирургом, участвовал в
русско-японской войне в 1904-1905 году в
Мань­чжурии. Оказывая помощь раненым,
он сталкивался с большими трудностями
хирургического лечения посттравматических
аневризм. Молодой врач за­дался целью
найти такие признаки, которые помогли
бы хирурги опреде­лить судьбу конечности
ещё до перевязки повреждённой артерии,
то есть решить вопрос, останется ли
конечность жизнеспособной после операции
или она сразу же после неё омертвеет.
Н.С.Коротков вспомнил, что ещё Н.И.Пирогов
советоавл в каждом сомнительном случае
прибегать к выслу­шиванию аневризмы.
Н.С.Коротков начал выслушивать аневризму
артерии после наложения манжеты аппарата
Рива-Роччи.

8 ноября 1905 года
Н.С.Коротков рассказал об открытом им
звуковом методе бескровного определения
АД в Военно-медицинской Академии.
Про­должил изучение этого метода
терапевт профессор М.В.Яновский.

В 1912 году на 4 съезде
терапевтов Д.О.Крылов, ученик М.В.Яновс­кого,
сделал доклад, где обощались различные
аспекты коротковских зву­ковых
явлений.

В 1962 году ВОЗ
рекомендовала метод Короткова, как
наиболее целе­сообразный для врачебной
практики.

Прослушивая
плечевую артерию в локтевом сгибе в
процессе её де­компрессии, определяют
моменты появления и прекращения звуков
и отме­чают по манометру соответствующее
этим моментам уровни внешнего давле­ния.
Н.С.Коротков описал 4 фазы звуковых
явлений во время измерения АД.

1 фаза — появление
первых тонов, что указывает на систолическое
давление. В сдавленной артерии при
ослаблении сжатия пульсовые волны в
определённый момент начинают преодолевать
сопротивление манжеты и рас­тягивать
сосудистую стенку, в связи с чем появляется
феномен 1 тона. Давление в артерии в
систолу становится несколько выше
давления в ман­жете, и первые порции
крови, проникая в сосуд ниже сужения,
вызывают

колебания
расслабленной стенки пустого сосуда.

2 фаза — появление
шумов компрессии. Уменьшая давление в
манжете, выслушивают появление шумов
компрессии, которые зависят от вихревых
движений крови ниже места сужения и от
степени сдавления сосуда.

3 фаза — появление
тонов. При падении давления шумы вновь
сменя­ются тонами, ибо ещё большее
снижение давления в манжете и уменьшение
степени сужения артерии приводит к
тому, что в сосуд попадает всё больше
крови, увеличивая колебания сосудистой
стенки. Вновь определя­ются звучные
тоны.

4 фаза — исчезновение
тонов. После достижения максимума
звучные тоны становятся тише, почти не
определяются, а затем и полностью
исче­зают, что соответствует минимальному
( диастолическому ) давлению.

Иногда при
аускультативном методе существует
феномен » провала » коротковских
тонов, особенно при определении »
бесконечного тона » Об­разцова,
неправильно обозначаемое как » нулевое
минимальное давление «, когда
наблюдается самостоятельное звучание
стенок артерий, что име­ет место при
недостаточности аортального клапана
и больших физических нагрузках у
спортсменов, а также при анемиях и
тироетоксикозе. Значе­ние феномена
не всегда ясно, он свидетельствует о
снижении сосудистого тонуса.

В то же время у
лошадей, которым измеряют АД на репице
у хвоста с помощью манжеты, мало чем
отличающейся от применяемой в медицинской
практике, аускультативных феноменов,
аналогичных коротковским тонам и шумам,
не возникает, хотя уровень АД у них почти
совпадает с таковыми у человека ( 100-110
/ 70-80 мм рт.ст. ). Поэтому не следует
исходить из того, что коротковские тоны
— обязательный атрибут пульсирующего
сосуда при его сдавлении.

Для измерения
величины АД применяют сфигмоманометры
: с ртутным манометром ( диапазон измерений
0-260 мм рт.ст. +- 3 мм рт.ст. ) и мембранным
манометром ( 20-300 мм рт.ст. +- 4 мм рт.ст.).

АД зависит от пола,
возраста, веса больного, характера
трудовой деятельности, времени суток
( колебания до 20 мм рт.ст. ). Оно может
повышаться при нервно-психических и
физических нагрузках, после обиль­ной
еды, употреблении крепкого чая и кофе.
Эти колебания касаются главным образом
систолического давления и в меньшей
степени — диасто­лического. Наиболее
низкое артериальное давление определяется
утром, натощак, в покое, то есть в тех
условиях, в которых определяется
ос­новной обмен, поэтому такое давление
называется основным или базальным.

Повышение
систолического давления выше 140 мм
рт.ст., а диастоли­ческого выше 90 мм
рт.ст. называется артериальной
гипертензией.

Снижение
систолического давления ниже 100 мм
рт.ст. и диастоли­ческого ниже 60 мм
рт.ст. называется артериальной гипотензией.

Если окружность
плеча полная ( более 45 см ) или тонус мышц
резко повышен, например, при кровоизлиянии
в головной мозг, то показатели АД
оказываются завышенными на 15-25 мм рт.ст.
В этих случаях их следует проводить
повторно 2-3 раза с переывами, измерять
давление, не снимая манжеты, и учитывать
средние показатели.

Разница давления
на правой и левой руке не превышает 5 мм
рт.ст. и зависит от угла отхождения
подключичной артерии и степени уплотнения
стенки сосуда. На подколенной артерии
давление на 20-40 мм рт.ст., чем на плечевой
артерии.

Повышение АД
указывает на гипертоническую болезнь
или симптомати­ческую гипертензию.

При недостаточности
аортального клапана систолическое
давление несколько повышено, диастолическое
понижено ( высокое пульсовое давле­ние
).

Повышение АД на
руках и снижение его на ногах характерно
для ко­арктации аорты.

При мерцательной
аритмии АД меняется от сокращения к
сокращению, и его средний уровень можно
установить лишь при повторных измерениях.

Низкое АД наблюдается
при кардиогеннои и анафилактическом
шоке, при кровотечении, надпочечниковой
недостаточности, при сепсисе, после
резкой отмены преднизолона.

Как конституциональная
особенность понижение АД имеет место
у лиц астенического конституционального
типа, особенно в вертикальном поло­жении
— ортостатическая гипертензия.

Снижение только
систолического давления при нормальном
диастоли­ческом ( при уменьшении
пульсового давления ) наблюдается при
миокар­дитах, перикардитах.

Для измерения
давления в бедренной артерии манжету
накладывают на бедро обследуемого,
который лежит на животе, и выслушивают
подколенную артерию в подколенной ямке.

Давление может не
определяться на руке с одной стороны
при неспе­цифическом аортоартериите,
так что следует определять давление на
обе­их руках и на обеих ногах.

Ошибки в измерении
АД :

1. У лиц с мощным
развитием мышц плеча или большим жировым
слоем может оказаться недостаточной
длина или ширина манжеты.

2. Не следует
перераздувать манжету.

3. Точка выслушивания
должна определяться по месту отчётливой
пульсации.

4. Нарушение условий
подготовки пациента. Суточные колебания
сис­толического давления у здоровых
— 30 мм рт.ст., а диастолического — 10 мм
рт.ст.

5. Некоторые лица
повышают АД резким тоническим сокращением
мышц конечностей в момент обследования,
приёмом адренэргических средств ( в
моче — эфедрин, тахикардия ) или выкуривают
сигарету, в которую добав­ляют
капроновую нить.

6. Стрессовая
реакция на измерение АД, синдром »
белого халата «. В предстартовый
период у спортсменов АД повышается до
200/110 мм рт.ст.

Существует метод
суточного мониторирования АД, который
помогает исключить прежде всего
гипертонию » белого халата «.

Артериальная
гипертензия может быть связана с
гипертонической бо­лезнью ( за рубежом
она называется эссенциальной идиопатической
арте­риальной гипертензией ) или быть
вторичной. Вторичная гипертензия
включает почечную, эндокринную,
нейрогенную, при сердечно-сосудистой
патологии.