Методика определения артериального давления

1. Подготовка к
измерению АД.

АД следует измерять
в тихой, спокойной и удобной обстановке
при комфортной температуре в помещении.
Пациент должен сидеть на стуле с прямой
спинкой, расположенном рядом со столом
исследующего. Для измерения АД в положении
стоя используют специальную стойку с
регулируемой высотой и поддерживающей
поверхностью для руки и тонометра.

АД следует измерять
через 1-2 часа после приема пищи; перед
измерением пациент должен отдохнуть
по меньшей мере 5 минут. В течение 2 часов
до измерения пациенту не следует курить
и употреблять кофе. Разговаривать во
время процедуры не рекомендуется.

2. Положение манжеты.

Манжету накладывают
на оголенное плечо. Во избежание искажения
показателей АД ширина манжеты должна
быть не менее 40% окружности плеча (в
среднем 12-14см) с длиной камеры не менее
80% окружности плеча. Использование узкой
или короткой манжеты приводит к
существенному ложному завышению АД
(например, у лиц с ожирением). Середину
баллона манжеты следует расположить
точно над пальпируемой артерией, при
этом нижний край манжеты должен находиться
на 2,5см выше локтевой ямки. Между манжетой
и поверхностью плеча необходимо оставить
свободное пространство, равное толщине
одного пальца.

3. До какого уровня
нагнетать воздух в манжету?

Для ответа на этот
вопрос предварительно пальпаторно
оценивают уровень систолического АД:
контролируя пульс на лучевой артерии
одной рукой, быстро нагнетают воздух в
манжету, пока пульс на лучевой артерии
не исчезнет. Например, пульс исчез при
показателях манометра 120 мм.рт.ст. К
полученному показателю манометра
прибавляем еще 30 мм.рт.ст. В нашем примере
максимальный уровень нагнетания воздуха
в манжету должен равняться 120+30=150
мм.рт.ст. Эта процедура необходима для
точного определения систолического АД
при минимальном дискомфорте для пациента,
а также позволяет избежать ошибок,
вызванных появлением аускультативного
провала – беззвучного интервала между
систолическим и диастолическим АД.

4. Положение
стетоскопа.

Головку стетоскопа
располагают строго над точкой максимальной
пульсации плечевой артерии, определяемой
пальпаторно.

В экстренных
случаях, когда поиски артерии затруднены,
поступают следующим образом: мысленно
проводят линию через средину локтевой
ямки и головку стетоскопа располагают
рядом с этой линией, ближе к медиальному
мыщелку. Не следует касаться стетоскопом
манжеты и трубок, так как звон от
соприкосновения с ними может исказить
восприятие тонов Короткова.

5. Скорость нагнетания
воздуха и декомпрессии манжеты.

Нагнетание воздуха
в манжету до максимального уровня
производят быстро. Медленное нагнетание
приводит к нарушению венозного оттока,
усилению болевых ощущений и «смазыванию»
звука. Воздух из манжеты выпускают со
скоростью 2 мм.рт.ст. в секунду до появления
тонов Короткова, затем со скоростью 2
мм.рт.ст. от тона к тону. Чем выше скорость
декомпрессии, тем ниже точность измерения.
Обычно достаточно измерять АД с точностью
до 5 мм. рт. ст., хотя в настоящее время
все чаще предпочитают это делать в
пределах 2 мм. рт. ст.

6. Общее правило
измерения АД.

При первой встрече
с пациентом рекомендуется измерить АД
на обеих руках, чтобы выяснить, на какой
руке оно выше (различия менее 10мм.рт.ст.
наиболее часто связаны с физиологическими
колебаниями АД). Истинное значение АД
определяют по более высоким показателям,
определенным на левой или правой руке.

7. Повторные
измерения АД.

Уровень АД может
колебаться от минуты к минуте. Поэтому
среднее значение двух и более измерений,
выполненных на одной руке, точнее
отражает уровень АД, чем однократное
его измерение. Повторные измерения АД
производят через 1-2 мин после полной
декомпрессии манжеты. Дополнительное
измерение АД особенно показано при
выраженных нарушениях ритма сердца.

8. Систолическое
и диастолическое АД.

Как уже отмечалось,
систолическое АД определяют при появлении
Iфазы тонов (по Короткову)
по ближайшему делению шкалы (округляют
в пределах 2 мм.рт.ст). При появленииIфазы между двумя минимальными делениями
на шкале манометра систолическим считают
АД, соответствующее более высокому
уровню.

Уровень, при котором
слышен последний отчетливый тон,
соответствует диастолическому АД. При
продолжении тонов Короткова до очень
низких значений или до нуля регистрируют
уровень диастолического АД, соответствующий
началу IV фазы. При диастолическом АД
выше 90 мм.рт.ст. аускультацию следует
продолжать еще в течение 40 мм.рт.ст., в
других случаях 10-20 мм.рт.ст. после
исчезновения последнего тона. Это
позволит избежать определения ложно
повышенного диастолического АД при
возобновлении тонов после аускультативного
провала.

9. Измерение АД в
других положениях.

При первом визите
пациента к врачу рекомендуют измерить
АД не только в положении сидя, но и лежа,
и стоя. При этом может быть выявлена
тенденция к ортостатической артериальной
гипотензии (сохранение сниженного на
20 мм.рт.ст. и более систолического АД
через 1-3мин. после перевода пациента из
положения лежа в положение стоя).

10. Измерение АД на
нижних конечностях.

При подозрении на
коарктацию аорты (врожденное сужение
аорты в нисходящем отделе) необходимо
измерять АД и на нижних конечностях.
Для этого рекомендуют использовать
широкую длинную манжету для бедра (18х42
см). Накладывают ее на середину бедра.
Если возможно, больной должен лежать
на животе. При положении больного на
спине необходимо слегка согнуть одну
ногу таким образом, чтобы стопа стояла
на кушетке. При обоих вариантах тоны
Короткова выслушивают в подколенной
ямке. В норме АД на ногах примерно на 10
мм.рт.ст. выше, чем на руках. Иногда
выявляют равные показатели, но после
физической нагрузки АД на ногах
увеличивается. При коарктации аорты АД
на нижних конечностях может быть
существенно ниже.

11. Особые ситуации,
возникающие при измерении АД:

• Аускультативный
  провал. Следует иметь в виду, что в
  период между систолой и диастолой
  возможен момент, когда тоны полностью
  исчезают – период временного отсутствия
  звука между фазами I и II тонов Короткова.
  Его длительность может достигать 40
  мм.рт.ст., наиболее часто аускультативный
  провал наблюдают при высоком систолическом
  АД. В связи с этим возможна неправильная
  оценка истинного систолического АД.

• Отсутствие V фазы
  тонов Короткова (феномен «бесконечного
  тона»). Это возможно в ситуациях,
  сопровождающихся высоким сердечным
  выбросом (тиреотоксикоз, лихорадка,
  аортальная недостаточность, у беременных).
  При этом тоны Короткова выслушивают
  до нулевого деления шкалы. В этих случаях
  за диастолическое АД принимают начало
  IV фазы тонов Короткова.

У некоторых здоровых
лиц едва слышимые тоны IV фазы определяют
до снижения в манжете давления до нуля
(т.е. V фаза отсутствует). В таких случаях
в качестве диастолического АД так же
принимается момент резкого снижения
громкости тонов, т.е. начало IV фазы тонов
Короткова.

• Особенности
  измерения АД у пожилых.С возрастом
  отмечается утолщение и уплотнение
  стенок плечевой артерии, и она становится
  ригидной. Для достижения компрессии
  ригидной артерии необходим более
  высокий уровень давления в манжете, в
  результате чего врачи диагностируют
  псевдогипертензию (ложное завышение
  уровня АД). Псевдогипертензию позволяет
  распознать пальпация пульса на лучевой
  артерии – при давлении в манжете,
  превышающем систолическое АД, пульс
  продолжает определяться. В этом случае
  определить истинное АД у пациента
  позволяет только прямое инвазивное
  измерение АД.

• Очень большая
  окружность плеча. У пациентов с
  окружностью плеча более 41 см или с
  конической формой плеча точное измерение
  АД может быть невозможным из-за
  неправильного положения манжеты. В
  таких случаях пальпаторный (пульсовой)
  метод определения АД точнее отражает
  его истинное значение.

В любой точке
сосудистой системы давление крови
зависит от:

а) атмосферного
давления;

б) гидростатического
давления pgh, обусловленного
весом кровяного столба высотойh и
плотностью р;

в) давления,
обеспечиваемого насосной функцией
сердца.

В
соответствии с анатомо-физиологическим
строением сердечно-сосудистой системы
различают: внутрисердечное, артериальное,
венозное и капиллярное кровяные давления.

Артериальное
давление – систолическое (в период
изгнания крови из правого желудочка) у
взрослых людей в норме составляет 100 –
140 мм. рт. ст.; диастолическое (в конце
диастолы) – 70 – 80 мм. рт. ст.

Показатели кровяного
давления у детей с возрастом повышаются
и зависят от многих эндогенных и
экзогенных факторов (Таб. 3). У новорожденных
систолическое давление 70 мм. рт. ст.,
затем повышается до 80 – 90 мм. рт. ст.

Таблица 3.

Артериальное
давление у детей.

Разность давлений
на внутреннюю (Рв) и наружную
(Рн) стенки сосуда называюттрансмуральным давлением(Рт):Рт
= Рв — Рн.

Можно считать, что
давление на наружную стенку сосуда
равно атмосферному. Трансмуральное
давление является важнейшей характеристикой
состояния системы кровообращения,
определяя нагрузку сердца, состояние
периферического сосудистого русла и
ряд других физиологических показателей.
Трансмуральное давление, однако, не
обеспечивает движение крови от одной
точки сосудистой системы к другой.
Например, среднее по времени трансмуральное
давление в крупной артерии руки составляет
около 100 мм.рт.ст. (1,33 . 104Па).
В то же время, движение крови из восходящей
дуги аорты в эту артерию обеспечиваетсяразностьютрансмуральных
давлений между указанными сосудами,
которое составляет 2-3 мм.рт.ст. (0,03.
104Па).

При сокращении
сердца величина давления крови в аорте
колеблется. Практически измеряют
среднее за период давление крови. Ее
величина может быть оценена по формуле:

РсрРд+ (Рс+Рд).
(28)

Закон
Пуазейля объясняет падение давления
крови вдоль сосуда. Так, как
гидравлическое сопротивление крови
растет с уменьшением радиуса сосуда,
то, согласно формуле 12, давление крови
падает. В крупных сосудах давление
падает всего на 15%, а в мелких – на 85%.
Поэтому большая часть энергии сердца
затрачивается на течение крови по мелким
сосудам.

В
настоящее время известны три способа
измерения артериального давления:
инвазивный
(прямой), аускультативный и осциллометрический.

Инвазивный (прямой) метод измерения артериального давления.

Иглу
или канюлю, соединенную трубкой с
манометром, вводят непосредственно в
артерию. Основная область применения
– кардиохирургия. Прямая манометрия —
практически единственный метод измерения
давления в полостях сердца и центральных
сосудах. Венозное давление надежно
измеряется так же прямым методом. В
клинико-физиологических экспериментах
применяется суточное инвазивное
мониторирование артериального давления.
Игла, введенная в артерию, промывается
гепаринизированным солевым раствором
с помощью микроинфузатора, а сигнал
датчика давления непрерывно записывается
на магнитную ленту.

Рис.12.
Распределение давления (превышение над
атмосферным) в различных частях
кровеносной системы: 1 – в аорте, 2 – в
крупных артериях, 3 – в мелких артериях,
4 – в артериолах, 5 – в капиллярах.

Недостатком
прямых измерений давления крови является
необходимость введения измерительных
устройств в полость сосуда. Без нарушения
целостности сосудов и тканей осуществляется
измерение давления крови с помощью
инвазивных (непрямых) методов. Большинство
непрямых методов являются компрессионными
— они основаны на уравновешивании
давления внутри сосуда внешним давлением
на его стенку.

Простейшим
из таких методов является пальпаторный
способ определения систолического
артериального давления, предложенный
Рива-Роччи.
При использовании данного метода на
среднюю часть плеча накладывают
компрессионную манжету. Давление воздуха
в манжете измеряется с помощью манометра.
При закачивании воздуха в манжету
давление в ней быстро поднимается до
значения, превышающего систолическое.
Затем воздух из манжеты медленно
выпускают, одновременно наблюдая за
появлением пульса в лучевой артерии.
Зафиксировав пальпаторно появление
пульса, отмечают в этот момент давление
в манжете, которое и соответствует
систолическому давлению.

Из
неинвазивных (непрямых) методов наибольшее
распространение получили аускультативный
и осциллометрический методы измерения
давления.

Аускультативный
метод Н. С. Короткова.

Аукультативный
метод имеет наибольшее распространение
и основан на установлении систолического
и диастолического давления по возникновению
и исчезновению в артерии особых звуковых
явлений, характеризующих турбулентность
потока крови, — тонов Короткова.
На область плеча накладывается
компрессионная манжета. В манжету
накачивается воздух до установления
давления больше систолического. Давление,
согласно закону Паскаля, передается на
мягкие ткани и сосуды в глубине их.
Артерия пережимается, кровь не течет и
тоны Короткова не обнаруживаются. При
выходе воздуха из манжеты давление,
действующее на артерию, уменьшается.
При равенстве наружного давления
систолическому кровь начинает прорываться
сквозь сдавленный манжетой участок
артерии, и возникают характерные звуки,
сопровождающие турбулентное течение
крови и прослушиваемые с помощью
фонендоскопа.
В момент возникновения тонов по манометру
определяют систолическое давление.
Момент исчезновения шумов соответствует
равенству измеряемого наружного давления
диастолическому. Необходимо отметить,
что систолическое и диастолическое
давления только оцениваются, так как
точно определяются по этому методу
полное и статическое давления в
кровеносном сосуде. Приборы, используемые
для измерения давления крови, называют
сфигмоманометрами.

Аускультативный
метод реализуется в различных вариантах.
В частности, в измерителях давления
тоны Короткова могут восприниматься
микрофоном, преобразующим звуковые
воздействия в электрические сигналы,
поступающие на регистрирующее устройство.
На цифровом табло регистратора указываются
значения систолического и диастолического
давления. В некоторых приборах изменения
в движении стенок артерии при систолическом
и диастолическом давлении (сопровождающиеся
возникновением и исчезновением тонов
Короткова) определяются с помощью
ультразвуковой локации и эффекта
Доплера.

Осциллометрический
метод.
Метод основан на том, что при прохождении
крови во время систолы через сдавленный
участок артерии в манжете возникают
микропульсации давления воздуха,
анализируя которые можно получить
значения систолического, диастолического
и среднего давления. Систолическому
давлению обычно соответствует давление
в манжете, при котором происходит
наиболее резкое увеличение амплитуды
осцилляций, среднему – максимальный
уровень осцилляций и диастолическому
– резкое ослабление осцилляций.

Физические вопросы
гемодинамики

Гемодинамикой
называют область биомеханики, в которой
исследуется движение крови по сосудистой
системе. Физи­ческой основой гемодинамики
является гидродинамика Те­чение крови
зависит как от свойств крови, так и от
свойств кровеносных сосудов

В
главе рассматриваются также физические
основы работы некоторых технических
устройств, используемых в связи с
кровообращением.