Метод самоконтроля артериального давления

О важности самоконтроля артериального давления в диагностике и контроле артериальной гипертензии

Для того, что бы поставить диагноз артериальной гипертензии и контролировать результаты лечения, существуют всего три варианта исследования:

Измерение артериального давления врачом или медсестрой (т.н. офисное измерение артериального давления, т.к. проводится в офисе врача)
Суточный мониторинг артериального давления (СМАД). Используется специальное устройство, которое крепится на пациенте и с заранее заданной частотой фиксирует артериальное давление.
Измерение артериального давления в домашних условиях как полностью самостоятельно, так и с помощью близких

В настоящее время самоконтроль артериального давления является лучшим, на наш взгляд, методом как диагностики (!!!), так и контроля лечения артериальной гипертензии.

Следует заметить, что СМАД так же хорош в достижении заявленных целей, но имеет некоторые недостатки:

Стоимость (цена суточного мониторинга артериального давления в настоящее время колеблется от 1000 до 3000 рублей)
Неудобство. Аппарат измеряет давление с определенной частотой, обычно два раза в час, включая рабочие и ночные часы.
Проблемы с доступностью. Не всегда и не везде данный метод обследования доступен пациенту как экономически, так и физически; может не быть свободного аппарата в удобный Вам день; в регионе Вашего проживания вообще суточный мониторинг артериального давления недоступен.

Говоря о недостатках СМАД, нельзя не сказать о его преимуществах. Вероятнее всего, Ваш врач порекомендует провести суточный мониторинг артериального давления, если предположит одну из следующих ситуаций:

Гипертензию белого халата (об этом феномене мы несколько подробнее расскажем ниже)
т.н маскированную гипертензию — ситуацию, в которой на приеме у врача регистрируются нормальные цифры артериального давления, а при самоконтроле пациент фиксирует повышенный уровень АД. В этом случае СМАД позволяет не только исключить ошибку пациента при измерении давления, но и задокументировать факт наличия артериальной гипертензии.
Эпизодический и кратковременный подъем артериального давления.
Ночную артериальную гипертензию.

Несмотря на то, что мы назвали домашнее измерение артериального давления лучшим методом, следует знать, что СМАД на сегодняшний день является золотым стандартом в диагностике артериальной гипертензии. И здесь нет разночтений, у СМАД есть бесспорное преимущество — это независимое документирование результатов исследования.

Об офисном измерении артериального давления мы расскажем ниже, а пока сделаем важную ремарку:

Превосходство домашнего измерения АД перед иными методами контроля давления возможно только при соблюдении правил, которым, собственно, посвящена эта статья.

Об измерении артериального давления на приеме у врача

Решил господь бог поправить дела в российской медицине и устроился врачом в поликлинику. Приходит на прием, к нему первый парализованный пациент на коляске. Бог ему руки возлагает на голову и говорит: встань и иди. Тот встал и пошел. Выходит в коридор, там очередь до улицы, его спрашивают: Ну, как новый? – Да как все они – даже давление не померил.

Как ни странно, но измерение артериального давления врачом на приеме, далеко не самый лучший и точный метод исследования, несмотря на то, что измерение проводится специалистом, чаще всего вооруженным профессиональным аппаратом.

Первая, и, пожалуй, самая главная сложность — это т.н. гипертония белого халата, ситуация, когда у человека (который еще не пациент) регистрируются повышенный уровень АД только на приеме у врача. В иных ситуациях повышенное артериальное давление не фиксируется. Подобный феномен может наблюдаться у 15% посетителей врача (по результатам различных исследований гипертензия белого халата встречается у 10-20% пациентов, которым на приеме измеряется давление), что может повлечь за собой гипердиагностику и ненужное лечение.

Data from Mancia G, Parati G, Pomidossi G, et al. Alerting reaction and rise in blood pressure during measurement by physician and nurse. Hypertension 1987; 9:209.

На графике показано как изменяется артериальное давление (разница в мм.рт.ст. от исходного) при первом и последующих измерениях артериального давления врачом и медсестрой. Разница между первым и третьим измерением превышает 10 мм.рт.ст.

Второй, не менее занимательный феномен, разница между измерениями артериального давления в зависимости от того, кто измеряет — врач или медсестра. Погрешность показана на графиках. Она снижается со временем.

Redrawn from: Millar JA, Isles CG, Lever AF. J Hypertens 1995; 13:175.

Феномен белого халата со временем снижает свою интенсивность, но все же сохраняется

Таким образом, измерения артериального давления на приеме у врача, особенно, если измерения проводились на первых приемах, должны быть перепроверены и подтверждены контрольными измерениями в домашних условиях или с использованием аппарата суточного мониторинга артериального давления.

О методах и аппаратах для измерения артериального давления

Аппарат для измерения АД называется сфигмоманометр или тонометр, тонометр более устоявшееся название, его мы и будем использовать. В современных аппаратах используется один из двух методов фиксации уровня артериального давления

Регистрация шумов Короткова
Осциллографический метод

Тонометры же бывают следующих видов:

Ручные ртутные
Ручные тонометры с манометром анероидом
Полуавтоматические тонометры
Автоматические тонометры

В ручных тонометрах используется метод фиксации шумов Короткова, которые фиксирует человек, измеряющий давление с помощью фонендоскопа, в полуавтоматических — осциллографический метод, когда автоматика фиксирует давление в артериях по изменению (осцилляции) давления в манжете тонометра.

В аппаратах суточного мониторинга артериального давления используется осциллографический метод измерения артериального давления.

Ртутные тонометры в настоящее время встречаются редко. У них нет серьезных преимуществ, а риск утечки ртути с последующим загрязнением окружающей среды привел к тому, что в целом ряде стран они просто запрещены.

Современные тонометры, будь то манометры-анероиды, полуавтоматические или автоматические, сопоставимы как по точности, так и по простоте использования.

Недостатком ручных тонометров с манометром анероидом является человеческий фактор, т.к. исследователь фиксирует уровень артериального давления на слух, снижая давление в манжете в ручную. Нужно помнить, что манометры анероиды требуют технического контроля с периодичностью раз в шесть месяцев

Недостатком полуавтоматических и автоматических тонометров является повышенная погрешность результатов при аритмиях, например, при экстрасистолии или фибрилляции предсердий. Так же к недостаткам автоматических систем можно отнести их относительно высокую стоимость.

У полуавтоматических тонометров, как и у ручных тонометров использующих аускультативный метод фиксации артериального давления потенциальную дополнительную ошибку в 5-10 мм.рт.ст. дает ручное накачивание манжеты.

Как выбрать тонометр

Сложность выбора тонометра определяется, пожалуй, только широким выбором разных устройств с разбросом цен от нескольких сотен рублей до нескольких десятков (!!!) тысяч.

Мы начнем свои советы с тех типов устройств, которые мы НЕ РЕКОМЕНДУЕМ приобретать и использовать:

Ртутные тонометры. Повреждение тонометра сопровождается риском утечки ртути и загрязнения окружающей среды (в данном случае окружающая среда это не абстрактное понятие, а Ваша квартира). Учитывая общечеловеческую традицию пылесосить разлитую ртуть (чего делать КАТЕГОРИЧЕСКИ НЕЛЬЗЯ) приобретение ртутного тонометра представляется неразумным. Таким образом мы поддерживаем отказ от использования ртутных тонометров.
Пальцевые тонометры. На рынке есть устройства, измеряющие артериальное давление на пальце. Мы не можем рекомендовать их к применению, т.к. на сегодняшний день ни одно из устройств данного типа не продемонстрировало необходимую точность и надежность в контроле АД
Тонометры часы, тонометры-фитнес браслеты
Не тонометры, но В настоящее время целый ряд программ для мобильных устройств декларируют возможность измерения и контроля давления. Ни одно из приложений не может быть рекомендовано для данных целей.

Итак, мы НЕ РЕКОМЕНДУЕМ использовать ртутные тонометры, тонометры фиксирующие давление на пальце, различные приложения для гаджетов.

Мы определились с тем, какие тонометры лучше не использовать, теперь же, из оставшихся, выберем те, что подойдут нам больше всего. В выборе тонометра мы предлагаем ориентироваться на следующие факторы:

Экономический. Как было замечено выше, стоимость тонометров представленных на рынке колеблется от нескольких сотен рублей, до нескольких тысяч, встречаются модели стоимостьи и несколько десятков тысяч.
Социальным. Есть ли у Вас помощник, или, преимущественно, Вы будете измерять себе давление самостоятельно
Наличием сопутствующей патологии, ограничивающей измерение давления на плече.

Если с экономическим фактором все более или менее ясно, тут дополнительные пояснения не требуются, то с остальными попытаемся разобраться.

Если Вы планируете измерять давление самостоятельно, без посторонней помощи, то оптимальным выбором являются тонометры автоматы или полуавтоматы. Такой выбор обусловлен тем, что при самостоятельном измерении давления аускультативным методом средняя ошибка составляет 10 мм.рт.ст. Ошибка, не первый взгляд, небольшая, но, учитывая все возможные иные ошибки, может оказаться существенной.

Лучший выбор для самоконтроля — это автоматические тонометры, манжета которых размещается на плече, но в некоторых случаях это невозможно или затруднено (например, вследствие перенесенных хирургических вмешательств по поводу рака молочной железы или из-за выраженного ожирения не позволяющего подобрать манжету оптимального размера). В таком случае остаются автоматические тонометры, измеряющие артериальное давление на запястье.

Тонометры, измеряющие давление на запястье, пользуются большой популярностью, но следует знать, что ошибка измерений данного вида тонометров превышает ошибку обычных устройств с манжетой надеваемой на плечо. Также данные аппараты требуют очень тщательного соблюдения инструкций по измерению артериального давления, что, как показывает практика, достижимо далеко не всегда.

Точность! Точность — опция, интересующая пациентов прежде всего. На сегодняшний день лучшей точностью обладают автоматические тонометры.

Здесь нам на помощь пришли профессиональные ассоциации, которые составили список рекомендованных для домашнего использования тонометров. Не будем изобретать велосипед и согласимся с этими уважаемыми организациями. Соответствующие списки Вы можете скачать в приложении к статье.

Список устройств от лучшего к худшему

Тонометр автомат с манжетой на плечо (автоматы измеряющие давление на запястье приобретаем только тогда, когда обычный аппарат использовать невозможно)
Полуавтоматический тонометр
Тонометр с манометром анероидом и фонендоскопом.

При выборе конкретных тонометров конкретных марок и моделей ориентируемся на рекомендации профессиональных ассоциаций (см. приложение ниже)

Выбор (подбор) манжеты

Вы можете приобрести самый лучший из имеющихся тонометров, но, неправильно подобрав манжету, Вы получите ошибочный результат. К сожалению, как показывает практика, на этот важнейший компонент аппаратов для измерения давления обращается недопустимо мало внимания. Важна не только длина, но и ширина. Размер камеры манжеты должен составлять по длине не менее 80% длины окружности плеча и не менее 40% по ширине. Здесь все просто — измеряем окружность плеча и выбираем соответствующую по длине манжету.

Окружность плеча от 22 до 26 см, размер манжеты 12 x 22 см (малая взрослая манжета)
Окружность плеча от 27 до 34 см, размер манжеты 16 х 30 см (взрослая манжета)
Окружность плеча от 35 до 44 см, размер манжеты 16 х 36 см (большая взрослая манжет)
Окружность плеча от 45 до 52 см, размер манжеты 16 х 42 см (бедренная манжета)

Ошибка в выборе манжеты это ошибка от 10 до 50 мм.рт.ст. при измерении артериального давления. Приобретая тонометр, не забудьте выбрать правильную манжету!

С какого возраста и кому нужно измерять артериальное давление?

К измерению артериального давления существует три показания:

Скрининг, т.е. выявление заболевания у здоровых без подозрений на наличие артериальной гипертензии
В рамках диагностики артериальной гипертензии
Для контроля лечения АГ

Возраст начала скрининга 18 лет. Начиная с этого возраста необходимо измерять артериальное давление один раз в год. При наличии дополнительных факторов риска, таких как:

Ожирение
Гиподинамия
Семейный анамнез
Ранее зафиксированное артериальное давление выше 120 мм.рт.ст.

измерения производятся два раза в год.

В рамках диагностики и/или контроля лечения артериального давления, рекомендуется измерять артериальное давление 12-14 раз в неделю (т.е. примерно два раза в день), на протяжении двух недель, если Ваш врач не рекомендовал Вам иного. Подобные измерения проводятся раз в три месяца.

Измерение артериального давления

В какое время лучше измерять АД

Один из частых вопросов от пациентов: в какое время суток измерять давление? Строгого регламента этого вопроса нет. Обычно, в плане диагностики и контроля лечения Ваш врач может рекомендовать 2х-4х кратное измерение давления в день. Распределяете количество измерений с учетом своего распорядка дня, например, одно измерение днем, второе вечером или два измерения в первой половиня дня, два во второй. Такое решение не будет ошибочным. Вы облегчите работу своему врачу (а значит и себе) если будете вести дневник, где укажете время и результаты измерений.

Итак, если врач не предложил Вам иного, то измеряйте давление распределив измерения по времени бодрствования.

Условия окружающей среды и иные факторы, влияющие на результат измерений

Измерять давление в рамках самоконтроля следует в привычной обстановке, в теплом и тихом помещении.

Измерение в холодном помещении приводит к ошибке в сторону завышения. Например, в одном из исследований показано, что холодном помещении погрешность в измерении давления достигала в среднем 8-15 мм.рт.ст.
Курение. Недавно выкуренная сигарета может повысить АД на 10-20 мм.рт.ст. Если Вы курите, то время от последней сигареты до измерения артериального давления должно составить не менее 30 минут. Зависимость АД от сигарет показана на графике.

Data from Gropelli, A, Giorgi, DM, Omboni, S, et al, J Hypertens 1992; 10:495.

Мочевой пузырь. Полный мочевой пузырь, позывы к мочеиспусканию могут увеличить показатель артериального давления до 20 мм.рт.ст
Посторонние шумы и разговоры. Помещение в котором производится исследование не должно быть шумным, шум, разговор как исследователя, так и испытуемого может повлечь увеличение давления на 10 мм.рт.ст.
Если Вы употребили кофеиносодержащие напитки (к таковым относится и чай), измерять давление следует не ранее чем через один час.
Так же, часовой интервал следует выдержать после приема пищи.
Не следует измерять давление в состоянии стресса или иных форм эмоционального напряжения
Перед измерением давления воздержитесь от физических нагрузок.

Положение, в котором следует измерять давление

В большинстве исследований давление измеряется в положении сидя на стуле со спинкой. Отсутствие спинки у стула (или если пациент на нее не опирается) может завысить АД на 10 мм.рт.ст. Положение нога-на-ногу дает погрешность еще в 5-10 мм.рт.ст. Если предплечье руки, на котором измеряется АД не размещено на упоре (например, на столе), то показатель АД может быть завышен на 5-15 мм.рт.ст. Особенно, если рука напряжена.

Сядьте удобно, с учетом приведенных рекомендаций и посидите 5 минут, прежде чем приступить к измерению.

Надевая манжету, обратите внимание на ее позиционирование на плече. Неправильно надетая манжета — это погрешность в измерении достигающая 20 мм.рт.ст. Схема расположения манжеты на плече обычно нанесена производителем на саму манжету. Если такой схемы нет, внимательно изучите инструкцию к тонометру.

На какой руке измерять артериальное давление?

Если Вы измеряете давление в первый раз в жизни, то следует провести измерение на обеих руках. При расхождение показателей в пределах 10 мм.рт.ст. в дальнейшем АД измеряется на той руке, на которой давление было выше.

В случае если расхождение больше, сообщите об этом своему врачу.

ВАЖНО: Рука, на которой измеряется давление, должна быть свободна от одежды. Не следует закатывать рукав, т.к. это может привести к пережатию плечевой артерии и существенной погрешности в измерении. Если на Вас рубашка из очень тонкой ткани, то допустимо измерить АД, наложив манжету поверх нее. Но мы настоятельно рекомендуем освободить руку от одежды.

ВАЖНО №2: Приступая к измерению давления после долгого перерыва, измерьте давление три раза подряд с интервалом в минуту. Запишите ВСЕ ТРИ зафиксированных показателя в дневнике артериального давления.

ВАЖНО №3: если Вы используете полуавтоматические или ручные тонометры, нагнетайте воздух в манжету плавно, если нагнетать воздух очень быстро или резко, то погрешность в измерении давления может достигать 20-40 мм.рт.ст

ВАЖНО №4: если разместить головку фонендоскопа ПОД манжету, то это приведет к погрешности в 3-12 мм.рт.ст.

Рука с наложенной на нее манжетой находится на уровне сердца. В манжету быстро нагнетается воздух до превышения систолического артериального давления. О достижении этой цели можно судить по исчезновению пульса на руке. Затем воздух из манжеты выпускают со скоростью 3-4 мм.рт.ст в секунду и регистрируют моменты появления и исчезновения шумов Короткова. Слишком большая скорость снижения давления в манжете может приводить к искажению результата на 5-10 мм.рт.ст

Источник

В течение многих лет основным методом контроля артериального давления (АД) является его измерение с помощью сфигмоманометра (“клиническое” АД). Очевидно, что однократно измеренное АД дает лишь отдельные значения АД, представляющие “менее чем микроскопическую часть от тысяч значений этого показателя, характеризующих 24-часовой профиль давления”. В многочисленных исследованиях было установлено, что показатели суточного профиля АД по методу СМАД более тесно коррелируют с поражением органов-мишеней, чем АДкл. Ведущие специалисты в области изучения артериальной гипертонии (АГ) считают метод СМАД наиболее объективным методом оценки уровня АД при диагностике АГ и проведении антигипертензивной терапии. В то же время относительно высокая стоимость аппаратов для СМАД затрудняет его широкое и частое использование в повседневной практике.

В последнее время все большую популярность приобретает метод самоконтроля АД (СКАД), т.е. самостоятельное или с помощью родственников измерение АД пациентом в домашних условиях. Однако остается определенное количество спорных вопросов, касающихся применения этого метода. Как часто следует измерять артериальное давление? Какие приборы использовать для измерения АД? В чем преимущества и ограничения метода СКАД перед клиническим измерением АД и СМАД?

Важная область применения СКАД – использование его на этапе диагностики и контроля за эффективностью антигипертензивной терапии (АГТ). Уже более 60 лет назад было показано, что АД, измеренное в домашних условиях, существенно ниже, чем измеренное врачом [1]. Еще в 1940 г. Ayman P. и Goldshine A. описали феномен, который в дальнейшем получил название “эффект белого халата”. Они показали, что у некоторых пациентов уровень АД дома может быть на 30–40 мм рт.ст. ниже чем, в медицинском учреждении. “Эффект белого халата”, или реакция на “белый халат” (РБХ), представляет собой повышенную реакцию артериального давления на процедуру измерения АД медицинским специалистом (врачом, медсестрой) или вообще в условиях медицинского учреждения. Известно, что уровень АД, измеренного в клинике, как правило, имеет тенденцию к снижению при каждом последующем визите, что связано с уменьшением реакции тревоги. В литературе описан и другой феномен – гипертония белого халата (ГБХ), или, “изолированная клиническая гипертония”, которая характеризуется устойчивым (подтвержденным при 3 и более визитах к врачу пациента, не принимающего АГТ) повышением АД до 140/90 мм рт.ст. и выше и постоянно нормальным уровнем АД вне лечебного учреждения. В последние годы описана так называемая инвертированная ГБХ или изолированная клиническая нормотензия, при которой значения АД в лечебном учреждении нормальные, а вне лечебного учреждения повышенные. Во всех этих случаях лежит свойственная гипертоникам гиперреактивность сосудистой системы, в основе которой лежит реакция тревоги.

Частично преодолеть недостатки АДкл. в диагностике АГ при наличии РБХ, ГБХ или “инвертированной ГБХ” стало возможным с внедрением в клиническую практику метода СМАД. При использовании этого метода появилась возможность получать информацию о колебаниях уровня АД в течение суток при различных психоэмоциональных и физических нагрузках, причем как в стационарных, так и амбулаторных условиях, что важно как для выявления ГБХ, РБХ, так и для объективной оценки эффективности АГТ в реальной жизни больного. Однако этот метод также не лишен недостатков и ограничений использования. Периодическая компрессия плеча плохо переносится некоторыми пациентами и часто приводит к нарушению сна. Метод мало приемлем для изучения естественных или индуцированных колебаний АД в течение длительных сроков (недели, месяцы), что необходимо, например, для выявления метеочувствительности пациентов, так как измерения в течение одного дня при СМАД не могут отразить те колебания АД, которые характеризуют “благополучные” и “неблагополучные” дни у больных АГ.

Данные литературы свидетельствуют о том, что показатели АД при СКАД достаточно близки к средним дневным значениям АД, полученным методом СМАД, причем и те и другие, как правило, ниже, чем АДкл., особенно это выражено для систолического АД (САД) [2, 3]. Эти соотношения были подтверждены нами в собственных исследованиях на этапе диагностики АГ [4]. Одновременно установлен важный факт, что после 12 недель лечения достоверные различия в уровнях АД по данным 3 методов нивелируются, что согласуется с данными литературы [4, 5]. Кроме того, важные данные были получены при индивидуальном анализе уровней АД, определяемых 3 методами, который показал значительные (более 10 мм рт.ст.) расхождения уровней САД по данным разных методов в сторону более высоких дневных величин по данным СМАД в группе больных, где преобладало количество работающих больных с активным трудовым днем, составивших 83%. В группе больных, где уровни САД по данным 3 методов были сопоставимы (совпадение в пределах 5 мм рт.ст.) преобладали, как правило, неработающие больные АГ. Более высокий уровень АД в дневное время по данным СМАД в группе работающих пациентов вероятнее всего связан с так называемой гипертонией рабочего дня. Известно, что психоэмоциональный стресс приводит к повышению АД, которое может сохраняться значительно дольше действия самой стрессовой ситуации: даже воспоминание больного о перенесенной стрессовой ситуации может привести к повышению САД более чем на 20 мм рт.ст. и сохраняться повышенным в течение 15 мин и более [6]. Таким образом, проведенное нами исследование показало, что больным АГ, ведущим активный образ жизни, особенно часто испытывающим психоэмоциональные нагрузки, для контроля за дневным уровнем АД в процессе лечения необходимо уточнение АД методом СМАД в условиях рабочего дня, так как истинный уровень АД может быть недооценен при клиническом и домашнем измерении АД, которые выполняются в условиях покоя.

Считается, что для метода СКАД характерна менее выраженная (по сравнению с АДкл.) подверженность реакциям тревоги, что бесспорно является достоинством метода, в связи с чем в диагностике гипертензивных реакций у гиперреакторов, а также при дифференциальной диагностике нормотензии, пограничной АГ и АГ лабильного течения он может использоваться наравне с методом СМАД. Большинство исследователей считают, что метод СКАД может с определенными ограничениями использоваться для выявления пациентов с подозрением на ГБХ и РБХ, несмотря на то что в части случаев может иметь место расхождение заключений, полученных методами СМАД и СКАД – определенная “гипердиагностика” ГБХ методом СКАД, что может быть связано с разными условиями, в которых проводятся измерения АД этими методами. В связи с этим метод СКАД может рассматриваться преимущественно как скрининговый на этапе диагностики АГ.

Одно из существенных преимуществ СКАД как перед клиническим измерением АД, так и перед СМАД – возможность длительного динамического контроля АД, что чрезвычайно важно при амбулаторном наблюдении больных с АГ, особенно на фоне длительной, часто пожизненной АГТ. Собственные исследования показали, что в группе больных АГ с использованием метода СКАД в течение 1–1,5 года амбулаторного лечения по месту жительства, наблюдалась более высокая приверженность к АГТ, чем у больных, не применявших метод СКАД (88,6% против 54%) и соответственно достижение целевого уровня АД было отмечено у большего числа пациентов в группе использования СКАД (49% против 22% ) [4].

С появлением в продаже большого количества измерителей АД перед врачами и пациентами встает вопрос выбора оптимального прибора, что имеет очень важное значение. Для самостоятельного измерения АД возможно применение разных типов приборов, среди них анероидные манометры и электронные полуавтоматические или автоматические приборы.

Пациентами в домашних условиях довольно широко используются недорогие анероидные сфигмоманометры. Основными недостатками этих приборов является быстрая утрата точности и необходимость регулярной калибровки (как правило, ежегодной). Кроме того, при использовании этих приборов имеется ряд ограничений, связанных с аускультативным методом измерения АД, таких как навык аускультации, неправильное выполнение последовательных процедур при измерении в связи с отсутствием предварительного обучения медперсоналом, индивидуальных особенностей зрения и слуха. Использование механических тонометров требует самостоятельного нагнетания воздуха в манжету, которое само по себе может привести к завышению систолического и диастолического АД на 10–15 мм рт.ст.

Подавляющее большинство полуавтоматических и автоматических электронных приборов для измерения АД используют осциллометрический метод. Наиболее распрастранены приборы, предназначенные для измерения АД на плече, при этом размер манжеты должен соответствовать окружности плеча больного. Использование полуавтоматических электронных приборов не устраняет необходимость самостоятельного нагнетания воздуха в манжету, которое само по себе может привести к завышению систолического и диастолического АД на 10–15 мм рт.ст. Эта проблема решается использованием автоматических приборов, которые обеспечивают автоматическое нагнетание и стравливание воздуха из манжеты, они более удобны для пациента. Более того, в ряде современных приборов заложен алгоритм автоматического определения оптимального уровня компрессии уже в ходе первого измерения, превышающей уровень САД на 10–20 мм рт.ст., что несомненно повышает точность измерения, а также исключает чрезмерное пережатие сосудов плеча (например, тонометры OMRON с системой IntelliSense). Приборы для измерения АД на запястье привлекают пациентов легкостью, компактностью и лучшей переносимостью процедуры измерения при высоком уровне АД. В целом запястные приборы при соблюдении инструкции и имеющемся опыте использования остаются приборами первого выбора при измерении АД, например, при большой окружности плеча, в условиях рабочего дня, во время поездки и других нестационарных ситуациях. Последние модели запястных приборов стали оснащаться специальными датчиками положения руки (например, прибор Advanced Positioning Sensor–APS, OMRON R7; OMRON R6), блокирующими начало измерения до “правильного” размещения прибора относительно уровня сердца, что повысило точность измерения [12].

Среди автоматических приборов имеется ряд моделей с возможностью запоминания, хранения и передачи данных (по телефону или через Интернет) в медицинское учреждение. Возможность архивирования и просмотра информации решает проблему объективности регистрируемых данных. Первые данные о медицинских проектах по оценке возможностей дистанционной передачи данных СКАД (телемониторинга АД) были представлены в печати в 1996 г. Было отмечено, что у пациентов с АГ, сообщавших по телефону в центр сбора информации данные об уровне АД, гипотензивный эффект по ДАД был более выражен, чем в контрольной группе [7]. Телеметрические центры, которые позволяют обеспечить регулярный обмен информацией между пациентом и врачом без увеличения количества визитов в лечебное учреждение, уже созданы и функционируют в некоторых европейских странах, в Японии. В наших собственных исследованиях также была апробирована методика дистанционной передачи данных самостоятельных измерений АД пациентом через Интернет на компьютер врача. Исследование показало возможность получения объективной информации об исходном уровне АД и его динамике на фоне длительного периода лечения (рис. 1). Использование данной методики дает возможность проводить коррекцию терапии при консультации по телефону, что сокращает количество визитов к врачу (по собственным данным, приблизительно в 2 раза), и, соответственно, экономически выгодно для первичного звена здравоохранения при длительном (годами) лечении больных АГ.

Несмотря на большое разнообразие приборов для СКАД, для практического использования рекомендуются только те приборы, которые успешно прошли клиническую верификацию, которая в настоящее время выполняется по 3 стандартным протоколам – AAMI/ANSI(США), BHS (Великобритания) и ESH 2001 (Европейский). Согласно протоколу AAMI/ANSI среднее значение расхождений в величинах АД, определенных прибором и экспертами, не должно превышать ± 5 мм рт.ст., а стандартное отклонение – 8 мм рт.ст. Согласно протоколу BHS прибору присваивается класс точности от А до С отдельно для САД и ДАД. Удовлетворительной считается точность класса не ниже “B” для САД и ДАД (В/В), а приборы с характеристиками ниже С (D) не рекомендуются для применения. Точность прибора по протоколу ESH 2001 (разработан специалистами Европейского общества изучения гипертонии) определяется, исходя из расхождений показателей экспертов и прибора, но формируется по результатам обследования 35–45 пациентов и добровольцев.

Следует отметить, что в настоящее время далеко не все приборы, имеющиеся в продаже, прошли тестирование согласно стандартным протоколам.

Полностью удовлетворяющим критериям качества, прошедшим клиническую верификацию и апробацию в том числе и в РКНПК, относятся широко применяемые приборы фирмы OMRON (OMRON M4-I, OMRON M6, OMRON M3 IntelliSens), а также отдельные модели приборов других фирм-производителей. Таким образом, с точки зрения практического использования и надежности получаемых результатов наиболее оптимальными для самостоятельного измерения АД являются осциллометрические автоматические аппараты с плечевой манжетой, успешно прошедшие верификацию на точность измерений. Для исключения субъективного фактора предпочтительными являются приборы с функцией запоминания и хранения результатов измерений АД, а возможность дистанционной передачи данных дает возможность проведения контроля за уровнем АД на “расстоянии”.

При использовании как механических, так и автоматических “бытовых” приборов пациентами необходимо учитывать:

примерно у 3–7% кардиологических больных тонометры дают значения АД, отличающиеся от врачебного определения АД более чем на 10 мм рт.ст.
использование тонометров у части пациентов с выраженными нарушениями ритма сердца иногда затруднительно в связи с отсутствием или уменьшением пульсовой волны при различных видах аритмий. Вместе с тем на современном этапе разработаны специальные интеллектуальные приборы, улавливающие сниженную пульсовую волну, например приборы OMRON с системой IntelliSense;
при перенесении пациентом данных АД в протокол возможны искажения (например, самостоятельная выбраковка “слишком высоких”, “слишком низких”, а также “нехарактерных”, по мнению пациента, значений), поэтому следует поощрять использование приборов с «памятью»;
отмечены случаи (у некоторых пациентов они наблюдаются постоянно) подъемов АД в моменты, предшествующие измерениям автоматическими приборами или в ходе самих измерений, притом что эти явления отсутствуют при традиционном контроле АД, т.е. имеет место «приборная гипертензия». Однако по собственному многолетнему опыту можно судить, что такие пациенты встречаются крайне редко.

Для практического врача особенно важным является вопрос, как часто и сколько измерений АД необходимо делать пациентам, и как анализировать полученные данные? В разных исследованиях использовались различные схемы измерений АД. Показано, что при нерегулярных однократных измерениях АД метод СКАД не имеет преимущества в информативности по сравнению с традиционным клиническим измерением АД [11].

Согласно методическим рекомендациям Европейского общества изучения гипертонии 2003 г. [8] частота измерений АД зависит от того, на каком этапе используется метод СКАД – диагностики АГ, подбора АГТ или на фоне подобранной терапии. На этапе диагностики АГ рекомендуется самостоятельное измерение АД в течение 7 дней с 2 последовательными измерениями 2 раза в день – утром и вечером в определенно установленные промежутки времени (6.00–9.00 и 18.00–21.00). Измерения АД первого дня из анализа исключаются, так как эти величины рассматриваются как момент привыкания к прибору и процедуре измерения. За исходный уровень АД принимаются усредненные данные последующих 6 дней.

На этапе подбора и проведения терапии режим самостоятельных измерений АД такой же, как и на этапе диагностики – двукратные измерения утром и вечером.

Для успешного проведения СКАД принципиально важно обучение пациента навыкам правильного измерения АД.

Что касается нормативов СКАД, то считать верхним пределом нормотензии принято уровень АД 135/85 мм рт.ст., уровень 136–139/86–89 мм рт.ст. считается “серой зоной”, а величины 140/90 мм рт.ст. и выше – артериальной гипертонией. Эти величины полностью совпадают с нормативами для дневных значений АД по данным СМАД. Термин “серая зона” мы предлагаем заменить на более однозначный – “диапазон предположительно повышенного АД”, что более точно отражает состояние между нормотензией и гипертензией.

Относительно целевого уровня АД при лечении, оцененного методом СКАД, эксперты согласительной конференции пришли к выводу, что он должен быть ниже 130–135/85 мм рт.ст. [9].

По собственным наблюдениям было отмечено, что первые измерения из каждой серии замеров примерно у половины обследованных больных АГ достоверно превышали последующие – так называемый эффект первого измерения, при этом различия составляли от –1 до +11 мм рт.ст. по САД и от –5 до +5 мм рт.ст. по ДАД. Кроме того, исследование показало, что “эффект первого измерения” – явление достаточно устойчивое и при его наличии сохр?