Медико социальная экспертиза при гипертонии

Медико-социальная экспертиза при гипертонической болезни (артериальной гипертензии).

Артериальная гипертензия (АГ) — стабильное повышение систолического артериального давления (САД) более 140 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) более 90 мм рт. ст.

Эпидемиология. Распространенность АГ составляет около 20% в общей популяции. В возрасте до 60 лет АГ чаще встречается у мужчин, после 60 лет — у женщин. По данным комитета экспертов ВОЗ (1996), число женщин в постменопаузе в мире составляет 427 миллионов и около 50% из них страдает АГ. Гипертоническая болезнь (ГБ) составляет 90-92% всех случаев АГ.

Этиология и патогенез. Первичная причина формирования АГ не установлена. АГ может развиваться вследствие взаимодействия ряда факторов: избыточного потребления соли, злоупотребления алкоголем, стресса, гиподинамии, нарушений жирового и углеводного обмена (ожирение, сахарный диабет), неблагоприятной наследственности. Генетически детерминированные факторы и состояния обусловлены мутациями различных генов. Наиболее часто встречаются мутации ангиотензиногенного гена, В-субъединиц амилоридчувствительных натриевых каналов почечного эпителия, мутации, приводящие к эктопической депрессии фермента альдостеронсинтазы и вызывающие наследственный гиперальдостеронизм 1 типа или альдостеронизм, корригируемый глюкокортикоидами, ренинового гена и др. В патогенезе АГ могут участвовать также дисбаланс натрий-литиевого и натрий-водородного противотранспорта, система эндотелинов, калликреин-кининовая, дофаминовая и другие моноаминовые системы.

Классификация.

По типу АГ.

Эссенциальная (первичная) АГ — повышение АД вследствие нарушения деятельности систем, регулирующих нормальный уровень АД, при отсутствии первичной причины для его повышения.
Вторичная АГ (симптоматическая) — повышение АД вследствие наличия причинного заболевания (почечная, связанная с применением пероральных противозачаточных средств; первичный гиперальдостеронизм, синдром Иценко-Кушинга; феохромоцитома и др.).

По стадиям (ВОЗ, 1993).
Стадия 1. Отсутствие объективных признаков поражения органов- мишеней.
Стадия 2. Наличие по крайней мере одного из признаков поражения органов-мишеней: ГЛЖ; микроальбуминурия, протеинурия и/или креатининемия (105,6-176 мкмоль/л); ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки в аорте, коронарных артериях; генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки.
Стадия 3. Наличие клинических проявлений поражения органов-мишеней:
— головной мозг: ишемический, геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака, гипертоническая энцефалопатия;
— сердце: стенокардия, инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность;
— почки: креатининемия > 176 мкмоль/л, почечная недостаточность
— периферические сосуды: расслаивающая аневризма аорты, клинически выраженное поражение периферических артерий (перемежающаяся хромота);
— сетчатка: геморрагии или экссудаты, отек соска зрительного нерва.
По темпу прогрессирования АГ могут быть медленно прогрессирующего, быстро прогрессирующего и злокачественного течения.

Злокачественная АГ характеризуется выраженным подъемом АД (выше 180/110 мм рт. ст.) на фоне быстрой отрицательной динамики клинического состояния и наличием одного из следующих симптомов: отек соска зрительного нерва; геморрагии или экссудаты на глазном дне; нарушение деятельности ЦНС, снижение интеллекта; быстро прогрессирующее ухудшение функции почек. Она может быть следствием эссенциальной или вторичной (чаще) АГ.

По классификации ВОЗ/МОАГ (1999) и ДАГ 1 выделяют 4 степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет: низкий — менее 15%; средний — 15-20%; высокий — более 20%; очень высокий — более 30%.

Степень риска	Диагностический критерий
Низкий риск (Риск 1)	АГ степени 1 нет факторов риска, поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний
Средний риск (Риск 2)	АГ степени 2-3 нет факторов риска, поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний АГ степени 1 -3 есть один фактор риска и более, нет поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний
Высокий риск (Риск 3)	АГ степени 1 -3 есть поражения органов-мишеней ± сахарный диабет ± другие факторы риска, нет ассоциированных заболеваний
Очень высокий риск (Риск 4)	АГ степени 1 -3 ± сахарный диабет с нефропатией ± другие факторы риска, есть ассоциированные заболевания и/или состояния

Осложнения АГ и вторичные изменения со стороны органов- мишеней: гипертрофия левого желудочка, ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда), сердечная недостаточность, ишемические и геморрагические инсульты, протеинурия в результате повреждения клубочкового аппарата почек, почечная недостаточность, дисциркуляторная энцефалопатия (приводящая к деменции на фоне хронической недостаточности кровоснабжения мозга), ретинопатия, аневризма аорты и се разрыв, облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, экстракраниальные стенозы сонных артерий.
Одним из осложнений АГ, имеющих значение в оценке ограничений жизнедеятельности больных, является гипертонический криз (ГК) — острый значительный подъем АД, сопровождающийся мозговым (энцефалопатия), сердечным (левожелудочковая недостаточность, стенокардия, аритмия), почечным (протеинурия, гематурия, азотемия) синдромами.
ГК I типа (адреналовый, гиперкинетический, нейровегетативная форма): характеризуется внезапным появлением головной боли, головокружения, возбуждения, «сетки» или «тумана» перед глазами, потливости, похолодания конечностей, сухости во рту, сердцебиения, учащенного мочеиспускания. Тоны сердца громкие, акцент II тона на аорте. Отмечается преимущественное увеличение систолического АД с большой пульсовой амплитудой. Продолжительность ГК от нескольких минут до 2-3 ч. Осложнения развиваются редко.
ГК II типа (норадреналиновый, гипокинетический, отечная форма): развивается постепенно, протекает длительно (от 3-4 ч до 4-5 дн.). Повышается как систолическое, так и диастолическое АД. Преобладают симптомы, обусловленные энцефалопатией: головная боль, тяжесть в голове, сонливость, вялость, головокружение, шум в ушах, тошнота, рвота, дезориентированность. Могут быть одышка, приступы удушья, сжимающих болей в области сердца. Лицо одутловатое, вены набухшие. Выявляются преходящие парестезии, гемипарезы. Диурез снижен.
М.С. Кушаковский выделяет судорожную форму ГК (гипертоническая энцефалопатия): протекает с сильной распирающей головной болью, рвотой, не приносящей облегчения, с потерей сознания, расстройством зрения, тоническими и клоническими судорогами.
«Рикошетный ГК»: после принятого диуретика возникает массивный диурез, уменьшение объема циркулирующей плазмы, резкое снижение АД, что приводит к активации ренин-ангиотензин-И-альдостсроновой и симпатической нервной системы. Вследствие этого через 10-12 ч вновь значительно повышается АД, возникает задержка натрия и воды. «Рикошетные» кризы часто протекают тяжелее первичных.

ГК подразделяют:
По частоте:
а) редкие — 1-2 раза в год;
б) средней частоты — 3-5 раз в год;
в) частые — более 5 раз в год.
По степени тяжести:
а) легкие — продолжаются 1-2 ч, быстро купируются;
б) средней тяжести — длятся 3-4 ч, характерны общемозговые симптомы или проявления левожелудочковой недостаточности;
в) тяжелые— могут длиться сутки и более, характеризуются выраженными расстройствами функций мозга, сердца, зрения.

Показания для исключения симптоматических АГ: возникновение АГ в возрасте моложе 40 лет; наличие впервые выявленной стабильно высокой АГ независимо от возраста; указание в анамнезе на заболевание почек, нефропатию беременных; врожденные заболевания почек у родственников.

Необходимый объем исследований:
а) независимо от характера АГ: общий анализ мочи, проба Нечипоренко, проба Зимницкого; посев мочи на флору с определением титра бактериурии; ЭКГ; исследование глазного дна; эхокардиография; выявление сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистых, сахарного диабета и др.). При наличии показаний: суточное мониторирование АД, уровень холестерина, триглицеридов крови и др.
б) для исключения симптоматических АГ: биохимический анализ крови (креатинин, общий белок, электролиты, сахар); ультразвуковое и радиоизотопное исследование почек, экскреторная урография; проба с гипотиазидом или верошпироном (при подозрении на синдром Конна); содержание катехоламинов, альдостерона, кортизола, АКТГ в крови; 17-ОКС в моче; брюшная аортография (при подозрении на стеноз почечной артерии); компьютерная томография области турецкого седла (при подозрении на опухоль гипофиза).

Прогноз. Крайне неблагоприятный прогноз при злокачественной форме АГ; неблагоприятный прогноз при частых ГК II типа, стабильно высоком АД и рефрактерности к лечению. Прогноз благоприятный при стабильном течении заболевания, отсутствии кризов, с низким риском развития сердечно-сосудистых осложнений.

Принципы лечения.
В соответствии с современными требованиями к антигипертензивной терапии необходим индивидуальный подбор препаратов с учетом факторов риска.
Определяют рекомендации по изменению образа жизни (снижение избыточной массы тела, ограничение потребления соли и др.); больным с сердечной, почечной недостаточностью или сахарным диабетом антигипертензивные препараты назначают при АД 130-139/85-89 мм рт. ст. Предпочтительнее назначение препаратов «первого ряда»: ингибиторы АПФ (каптоприл, эднит, ренитек, престариум), Р-адреноблокаторы (обзидан, атенолол, метопролол), антагонисты кальция (нифедипин, амлодипин, дилтиазем), альфа-адреноблокаторы (празозин, доксазозин), диуретики (гипотиазид), блокаторы ATI-рецепторов (лозартан, эпросартан, валсартан). В зависимости от сопутствующих заболеваний или синдромов комбинации препаратов могут быть различными: при сердечной недостаточности — диуретик + ингибитор АПФ или ингибитор АПФ + амлодипин; при сахарном диабете: ингибитор АПФ + антагонист кальция или ингибитор АПФ + диуретик (индапамид) или альфа-адреноблокатор + бета-адреноблокатор и др.

Критерии ВУТ:
обследование для уточнения диагноза — до 5 дн.;
стабильно повышенное АД и необходимость подбора терапии — до 10 дн.
Гипертонический криз (неосложненный): 1 стадия заболевания — до 7 дн.
— стадия заболевания — криз 1 типа — 7-10 дн., криз II типа — 18-24 дн.;
— стадия заболевания — криз II типа — до 30 дн. и более.

Противопоказанные виды и условия труда: работа со значительным физическим и нервно-психическим напряжением; в горячих цехах с воздействием значительного производственного шума и вибрации; в контакте с сосудистыми и аноксемическими ядами; в ночные смены. Во II стадии АГ: при преобладании поражения сосудов сердца — физический труд средней тяжести; при преобладании поражения сосудов головного мозга — умственный труд с умеренным нервно-психическим напряжением.

Показания для направления в бюро МСЭ:
быстро прогрессирующий (злокачественный) вариант АГ; острые осложнения АГ (инсульт, инфаркт миокарда и др.); стойкая декомпенсация функционирования органов-мишеней (ХСН от 2А ст. и выше, ХПН от 2А ст. и выше и др.).

Необходимый минимум обследования при направлении в бюро МСЭ:
клинический анализ крови; биохимическое исследование крови (сахар, креатинин, холестерин); общий анализ мочи; проба Зимницкого, проба Нечипоренко; ЭКГ; консультация окулиста; ЭхоКГ; дополнительные исследования по показаниям.

Критерии инвалидности.

При оценке ограничения жизнедеятельности больных АГ необходимо учитывать вариант АГ, стадию, наличие и выраженность поражения органов-мишеней, тяжесть и обратимость осложнений, частоту и тяжесть гипертонических кризов, эффективность лечения, сопутствующие заболевания.

III группа инвалидности устанавливается при гипертонической болезни ІІ, ІІІ стадии, АГ 1, 2, 3 степени, характеризующейся ІІ (умеренной) степенью выраженности стойкого нарушений функций сердечно-сосудистой, нервной, мочевыделительной и др. систем (ХСН ІІА ст., ХБП 3 ст. и т.п.).

II группа инвалидности устанавливается при гипертонической болезни ІІІ стадии, АГ 1, 2, 3 степени, характеризующейся ІІІ (выраженной) степенью выраженности стойкого нарушений функций сердечно-сосудистой, нервной, мочевыделительной и др. систем (ХСН ІІ Б ст., ХБП 4 ст. и т.п.).

I группа инвалидности устанавливается при гипертонической болезни ІІІ стадии, АГ 1, 2, 3 степени, характеризующейся рефрактерностью к лечению, ІV (значительно выраженной) степенью выраженности стойкого нарушений функций сердечно-сосудистой, нервной, мочевыделительной и др. систем (ХСН III ст., ХБП 5 ст. и т.п.).

Профилактика и реабилитация: борьба с факторами риска АГ (здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек); адекватное лечение и диспансерное наблюдение; профилактика риска сердечно-сосудистых осложнений; рациональное трудовое устройство, особенно лиц молодого возраста (профотбор, профессиональная ориентация, направление на обучение и переобучение); составление ИПР и контроль за ее выполнением.
Источник

Источник

По данным наблюдений в настоящее время отмечается рост у населения болезней, связанных с повышением артериального давления. Повышенное давление приводит к появлению различных проблем с головой, почками и сердцем. При этом врачи отмечают также рост смертей среди людей, у которых наблюдается устойчивая гипертония. Поэтому многих интересует, дают ли физлицам инвалидность при гипертонии.

Особенности присвоения инвалидности при гипертонии

Простое повышение давления не является основанием для присвоения группы инвалидности человеку. Как только у человека начали отмечаться повторяющиеся случаи повышенного кровяного давления, ему следует обратиться к врачу для выяснения причин и получения, установленного доктором лечения.

Когда случаи повышения давления учащаются, и носят длительный характер, врачи должны фиксировать данное состояние больного, устанавливая ему периоды временной нетрудоспособности.

Когда состояние человека ухудшается, ему следует пересмотреть свой трудовой образ жизни, появляются осложнения, влияющие на важные органы человека (мозг, почки, глаза, сердце, сосуды и т.д.), поднимается вопрос о присвоении группы инвалидности.

Так как нормальное состояние может поддерживаться только путем периодического приема лекарственных препаратов и запрета тяжелого и иного труда в опасных и вредных условиях.

Таким образом на необходимость оформления группы инвалидности оказывает влияние стадия развития гипертонии.

В каких случаях предоставляется инвалидность?

Первая степень заболевания

Это наиболее легкая степень болезни. При следовании указаниям врача, человек сохраняет полную работоспособность. Наличие первой степени гипертонии не дает права на присвоение группы инвалидности.

При этой степени болезни наблюдаются следующие симптомы:

Регулярно скачет кровяное давление;
Тошнит, есть позывы к рвоте;
Может ухудшаться зрение;
При нагрузках происходит усиление головной и сердечной боли;
Перед глазами периодически «летают мушки»;
Отсутствуют симптомы поражения сердца;
Может наблюдается периодическая слабость и ухудшение самочувствия.

Вторая степень заболевания

При данной степени болезни симптомы заболевания становятся более заметными. У больного регулярно наблюдается повышенное давление, а также происходят изменения в сердечной деятельности. Гипертензия переходит в хроническое состояние.

При второй степени гипертонии наблюдаются следующие симптомы:

Человек быстро утомляется;
Наблюдается постоянная головная боль;
Кожа лица краснеет;
Периодически наблюдается онемение конечностей;
Больного тошнит;
Наблюдается повышенное потоотделение;
В глазах изменяются сосуды сетчатки.

При данной степени гипертонии обычно артериальное давление держится на уровне 180/110, и не приходит в норму без приема лекарственных препаратов.

Третья степень заболевания

Если болезнь перешла в третью степень, то это практически гарантирует получение группы инвалидности. Из-за того, что у человека практически постоянно держится повышенное давление, это приводит к опасности поражения кровеносных сосудов и артерий. Также данные факторы приводят к постепенному разрушению внутренних органов.

Для третьей степени ярко выражены следующие симптомы:

Постепенное ухудшение состояние;
Зрение пациента постоянно снижается;
В сердечной мышце наблюдаются постоянные боли;
Происходит нарушение пищеварения;
Развивается инсульт;
У пациента периодически случаются гипертонические кризы;
Развивается патология сосудов;
Наблюдается тяжелая почечная недостаточность.

С третьей степенью граждане чаще всего признаются нетрудоспособными.

Четвертая степень заболевания

Эта степень гипертонии является наиболее тяжелой. За больным необходим постоянный уход, медицинский персонал обычно не дает никаких шансов на выздоровление.

При данной степени болезни наблюдаются серьезные повреждения внутренних органов и систем человеческого тела. В конечном итоге развивается серьезная патология, которая приводит к смерти больного.

Основные критерии для назначения группы инвалидности:

Рассмотрим, дают ли инвалидность при гипертонии и при каких условиях это происходит.

Третья группа

Инвалидность 3 группы обычно присваивается инвалидам при гипертонии 2 степени заболевания. Чаще всего оно протекает в обычных условиях, поражение внутренних органов достаточно низкое.

Такие пациенты относятся к низкой группе риска. Присвоение 2 степени гипертонии обычно обозначает присвоение 3 группы инвалидности, которая дает возможность трудоустроиться.

Вторая группа

Инвалидность 2 группы устанавливается тем гражданам, у которых наблюдается злокачественное течение болезни. Заболевание чаще всего имеет 2 или 3 степень. Наблюдается среднее поражение внутренних органов и умеренная сердечная недостаточность.

Пациенты с данными степенями гипертонии относятся к средней группе риска, эффективность лечения также средняя. Чаще всего, присвоение 2 группы обозначает неработоспособность инвалида.

Первая группа

1 группа инвалидности присваивается тем гражданам, у которых 3 или 4 степень гипертонии.

При этом должно выполняться несколько условий:

Происходит прогрессирование болезни;
В организме начинают происходить тяжелые нарушения внутренних органов;
У человека явно выражена сердечная недостаточность;
Наблюдаются значительные проблемы в самообслуживании, перемещениях, общении.

Лечение гипертонии при таких показателях обычно малоэффективно.

Возможные ограничения по трудоустройству

Людям с гипертонией необходимо избегать либо ограничить себя от видов труда, которые требуют больших умственных усилий, либо связаны с нервным напряжением.

Сюда могут относиться:

Работа, требующая выходить в ночные смены;
«Нервные» профессии — учителя, журналисты, менеджеры, бухгалтеры, чиновники и т. д.
Работа, связанная с тяжелым физическим трудом;
Работа, где присутствуют высокочастотные вибрации, высокие температуры, радиация;
Работа, связанная с длительной высокой концентрацией внимания.

Необходимо помнить, что в первую очередь, необходимо избегать любой работы, которая может повлечь аварийную ситуацию и возможность нанесения вреда окружающим людям.

Льготы и послабления для инвалида-гипертоника

В законе не указано каких-либо дополнительных послаблений, если инвалидность гражданину была присвоена по причине гипертонии. Но они могут пользоваться теми привилегиями, которые полагаются при установленной для них группе.

Сюда относятся:

Больной будет получать пенсию по инвалидности;
Установление дополнительной доплаты в виде ЕДВ, которая выплачивается ежемесячно. В ЕДВ включены не только денежные средства, но и натуральные услуги, от которых можно отказаться в пользу дополнения к доплате.
После оплаты коммунальных услуг инвалиду возвращается 50% от суммы оплаты.
В ТК установлены послабления для инвалидов — отсутствие испытательного срока, сокращенный рабочий день, запрет на работы сверхурочно, в выходные либо отправления в командировки, увеличенный период отпуска и т. д.
Сниженные платежи по налогам, а в отдельных ситуациях — полное освобождение от них;
Использование муниципального транспорта бесплатно, либо с компенсацией части оплаты;
Получение бесплатных медицинских препаратов, медоборудования, протезов и т.д.

Как получить инвалидность гипертонику?

Необходимые обследования

Помимо прохождения врачей узкой специализации, гражданину также необходимо пройти следующие анализы и обследования:

Общий анализ мочи и крови;
Анализ крови на сахар, холестерин и т. д.
Электрокардиограмма, эхокардиограмма;
УЗИ внутренних артерий;
УЗИ внутренних органов (почек, брюшной полости);
Исследование органов зрения.

Внимание! Кроме этого, по своему усмотрению лечащий врач может назначить дополнительные обследования или анализы.

Порядок оформления документов

Гражданин, в первую очередь, должен встать на учет у своего лечащего врача, который будет наблюдать за развитием болезни и фиксировать все в медицинской карте. Данные наблюдения будут в дальнейшем являться доказательствами развития болезни и ухудшения состояния пациента.

В случае, когда на протяжении долгого периода улучшений либо стабилизации состояния не наблюдается, то лечащий врач должен готовить документы на получение инвалидности.

Для этого необходимо пройти обходной лист, в котором ставят заключение все узкие специалисты. После этого врачом оформляется направление на комиссию.

Следующим шагом необходимо собрать все требуемые документы:

Паспорт для установления личности и его копия;
Заявление на прохождение комиссии по установленной форме;
Направление от лечащего врача на прохождение МСЭ;
Копия трудовой книжки, которую должен заверить кадровик предприятия;
В случае, если гражданин находится в трудовых отношениях, его работодатель должен предоставить справку об условиях на месте работы;
Если гипертоник проходит обучение — характеристика из учебного заведения;
Подлинники документов, которые подтверждают наличие заболевания, развитие болезни и т. д.
СНИЛС;
Если комиссия проводится повторно — то нужны копии предыдущих заключений.

Прохождение МСЭ

После подачи пакета документов, гражданину назначается дата прохождения комиссии. Чаще всего это происходит через 1 месяц.

Во время комиссии гипертоника осматривают и задают вопросы о состоянии здоровья минимум 3 специалиста. Кроме этого, каждая из сторон комиссии имеет право пригласить собственного специалиста, который будет также иметь право осматривать и выносить итоговое решение.

Новые правила проведения комиссии устанавливают, что присвоение инвалидности может происходить заочно, на основании только поданных документов. Но это можно делать только в строго определенных случаях (например, проживание гражданина в трудно доступной местности).

В процессе осмотра члены комиссии заносят данные в протокол, на основании которого в дальнейшем выносится решение о присвоении группы, либо отказе в этом действии.

Группа чаще всего присваивается на определенный период, по истечении которого требуется переосвидетельствование. Но в определенных обстоятельствах группа может присваиваться бессрочно.

Снятие и снижение группы

После того, как гипертонику была присвоена группа инвалидности, по закону он должен проходить периодически повторное освидетельствование. Дата указывается в нормативном акте, и не зависит от болезни, по причине которой была установлена группа.

Для инвалидов 1 группы повторная комиссия должна проходить каждые 2 года, для инвалидов 2 и 3 группы этот период установлен в 1 год.

Если при повторной комиссии будет установлено, что состояние здоровья гражданина за прошедший период улучшилось, либо назначенные меры реабилитации позволили ему лучше адаптироваться к жизни в обществе, то группа может быть понижена, либо вообще снята.

Также снятие группы может произойти в случае, если инвалид вообще не явится на повторное освидетельствование.

Если гражданин не согласен с понижением группы, либо ее снятием, он имеет право подать жалобу. В первый раз это необходимо сделать в ту же комиссию, которая осуществила данное действие.

Если это не поможет, то следующим этапом жалоба подается в федеральную комиссию. Заключительной инстанцией, которая может разрешить спор о неправомерном снятии группы, является суд.

Источник