Лечение ожирения при сахарном диабете и гипертонии

Согласно данным ВОЗ, около 30% жителей Земли, из них 16,8% – женщины и 14,9% – мужчины имеют избыточную массу тела.

Связь ожирения и артериальной гипертензии убедительно доказана Фремингемским исследованием, которое охватывало более 1 млн. человек. Согласно его результатам, у лиц среднего возраста с избыточной массой тела вероятность развития артериальной гипертензии на 50% выше, чем среди тех, кто не страдает ожирением. Повышение индекса массы тела сопровождалось достоверным ростом уровней систолического и диастолического давления, а каждые лишние 4,5 кг характеризовались увеличением систолического артериального давления на 4,4 мм рт. ст. у мужчин и на 4,2 мм рт. ст. у женщин. Поэтому ожирение нередко рассматривают как возможный пусковой механизм артериальной гипертензии.

Ожирение как заболевание обмена веществ характеризуется хроническим прогрессирующим (при отсутствии лечения) течением. В настоящее время четко прослеживается причинно-следственная взаимосвязь ожирения с первичной артериальной гипертензией, нарушением углеводного (снижение чувствительности клеток к инсулину, или инсулинорезистеность) и липидного (изменение липидного спектра крови, или дислипопротеидемия) обмена. Это послужило основанием для выделения специалистами указанной комбинации в метаболический синдром Х. Кроме названных проявлений в его рамках в настоящее время рассматривают повышение в крови мочевой кислоты (гиперурикемия), фактора системы свертывания крови фибриногена (гиперфибриногенемия) и утолщение (гипертрофию) миокарда левого желудочка.

Многие рассматривают метаболический синдром Х как потенциально обратимое состояние, поскольку своевременное вмешательство (лекарственное и не только!) в механизмы его развития может обеспечить исчезновение или, по крайней мере, уменьшение выраженности основных его симптомов. Без коррекции его прогрессирование раньше или позже приводит к возникновению сахарного диабета 2 типа. Это еще больше осложняет ситуацию у пациента с ожирением и артериальной гипертензией. Не зря, медики называют сочетание ожирения, артериальной гипертензии, сахарного диабета 2 типа и ишемической болезни сердца «смертельным квартетом» (N.Kaplan, 1989), подчеркивая тем самым высокий риск смерти у данной категории больных.

Почему же ожирение способствует возникновению и прогрессированию артериальной гипертензии?

Как уже отмечалось, при ожирении у пациента со временем снижается чувствительность к инсулину, доставляющему глюкозу, как важнейший энергетический материал, внутрь клетки. Для компенсации этого состояния поджелудочная железа начинает продуцировать большее количество инсулина и его уровень в крови повышается (гиперинсулинизм). Именно этот дисбаланс между образованием инсулина и чувствительностью к нему клеток запускает механизмы развития артериальной гипертензии. Среди них:

• Повышение обратного всасывания натрия в почках (см. роль натрия в развитии артериальной гипертензи
• Активация симпатической нервной системы приводящая к спазму сосудов с повышением общего периферического сосудистого сопротивления
• Усиление образования в почках гормона (ренина), который через каскад реакций также вызывает спазм сосудов/li>
• Уменьшение образования биологически активных веществ, устраняющих спазм сосудов за счет расслабления их мышечных клеток
• Медицинские последствия сочетания ожирения и артериальной гипертензии

Ожирение утяжеляет течение артериальной гипертензии, повышает риск возникновения ранних осложнений со стороны сосудов органов-мишеней (сердца, мозга, почек, глаз). Именно они являются основной причиной инвалидизации и смертности у пациентов.

Избыточная масса тела у пациента с артериальной гипертензией усиливает перегрузку мышцы левого желудочка сердца, ускоряя развитие ее утолщения (гипертрофии). Именно гипертрофия миокарда левого желудочка рассматривается специалистами как важный фактор повышенного риска внезапной смерти. Об этом убедительно свидетельствуют данные Фремингемского иследования, согласно которым половина мужчин в возрасте старше 45 лет с признаками гипертрофии миокарда левого желудочка на электрокардиограмме умерли в течение последующих 8 лет от начала наблюдения. Ожирению присущи нарушения липидного спектра крови с более быстрым развитием и прогрессированием атеросклероза сосудов, повышение ее вязкости, облегчающее образование внутрисосудистых тромбов. Как следствие – ухудшение циркуляции крови, прежде всего в мелких сосудах органов-мишеней с развитием их ишемии.

Если она возникает остро говорят об инфаркте миокарда, инсульте, тромбозе сосудов сетчатой оболочки глаз. При хронической ишемии функционально активные клетки этих органов замещаются играющей роль остова рубцовой тканью не способной выполнять специфические функции. А потому развивается функциональная неполноценность (недостаточность) органов-мишеней. Присоединение сахарного диабета повышает вероятность развития мозгового инсульта в 4-7 раз.

Что же делать?

Ответ прост и сложен одновременно. Прост потому, что снижение массы тела – эффективный способ не только немедикаментозного контроля артериальной гипертензии, но и профилактики осложнений данного заболевания, в том числе фатальных. Сложность ответа заключается в том, что не всегда пациент может или достаточно сильно хочет бороться со своим весом. Один из «железных доводов» таких пациентов: «Я и так «мало ем», всевозможные диеты выматывают, я худею, но вскоре набираю больше, чем было». Все это так, но лишь отчасти.

«Мало» — это в сравнении с кем? Со здоровыми, ведущими активный образ жизни, регулярно занимающимися физическими упражнениями людьми? Да – бесспорно, так оно есть! Но только критически оцените, что Вы едите и какова Ваша физическая активность? Если Вы будете самокритичны по отношению к самому себе – поймете, Вы не «дорабатываете»! Надо научиться снимать «розовые очки самообожания» — это очень полезно! Одна из житейских мудростей гласит: «глупый человек винит во всем других, умный – себя, мудрый не винит никого».

Итак, будем вместе разбираться, как следует бороться с избыточным весом, а значит со своими нынешними и будущими болезнями?

Первый, но очень важный шаг. Ставьте перед собой реальные цели! Снижение массы тела на 20 кг в течение месяца – это конечно здóрово, но насколько здорóво? Какова цена такого похудения для организма, каковы последствия и есть ли альтернатива?

Да есть! Снижение в течение 6-12 месяцев массы тела на 5-10% от исходной и поддержание ее на достигнутом уровне – чем не реальная цель! Продержались 1-2 года – новая цель – следующие 5-10%!

Последовательность – главный залог успеха!

А разве такие темпы могут положительно повлиять на здоровье? Современная медицина дает положительный ответ. Именно такой режим похудения позволяет добиться снижения систолического и диастолического артериального давления, соответственно, на 9,1 и 8,6 мм рт. ст. у пациентов, страдающих артериальной гипертензией в сочетании ожирением. Указанный гипотензивный эффект достигается без применения лекарственных препаратов и его выраженность сопоставима с приемом хлорталидона или атенолола, лекарств, считающихся эффективными средствами в лечении артериальной гипертензии. Кроме того, популяционные исследования показали, что уменьшение массы тела на 10% снижает общую смертность на те же 10%. Убедил?

Какие пути существуют для этого?

Они достаточно банальны и могут быть сведены к изменению режима и рациона питания, обучению пациента контролировать калорийность принимаемой пищи и ведению дневника, отражающего динамику снижения массы тела. Очень важно, что в этом процессе врач и пациент выступают как равноправные компаньоны, стремящиеся к достижению единой цели.

Диета должна быть низкокалорийная с ограничением в рационе жиров (не более 20–30%, из них животного происхождения не более 10%) и легко усваиваемых углеводов (сахар, кондитерские изделия и т.п.). Вся потребность в углеводах (около 50% всего рациона) должна восполняться за счет растительных продуктов.

Прием пищи должен быть частым, небольшими порциями, с распределением максимального объема принимаемых продуктов на первую половину дня, период, традиционно характеризующийся большей физической активностью. Пациент не должен испытывать постоянное чувство голода, поскольку оно сильно его невротизирует и во многих случаях является поводом для отказа от врачебных рекомендаций.

На первых порах, в случае потребности, необходимый объем пищи пациент может восполнить за счет низкокалорийной растительной клетчатки (но не картофеля!). Нельзя принимать пищу «по привычке», лишь потому, что едят другие, при сильном эмоциональном возбуждении, во время выполнения умственной работы и отдыха (чтение книги, просмотр телепередач и т.п.). Поход за продуктами с ощущением голода, а также посещение мест, где воздух насыщен приятным «кулинарным» ароматом – неприемлемый вариант. Это прямая провокация последующих диетических погрешностей!

Голодание – как метод снижения массы тела также нельзя считать физиологичным, поскольку во время его проведения клетки организма не получают основной энергетический материал глюкозу. Инициируется интенсивный распад жиров, что, на первый взгляд, хорошо. Однако массивный распад жиров сопровождается накоплением свободных жирных кислот и образующихся при их разрушении кетоновых тел. Они могут изменять кислотно-щелочное равновесие в организме и быть причиной развития повреждений клеток.

Контроль эффективности снижения веса достигается ежедневным ведением пациентом дневника питания, в который заносится время приема пищи, перечень продуктов и их объем (по каждому приему), количество потребленной жидкости. Важным является соотнесение ежедневной пищевой и физической нагрузок. Активное и осознанное участие пациента в процессе снижения массы тела – залог успеха! Кроме того, дневник поможет врачу лучше ориентироваться в пищевых пристрастиях пациента и более гибко подойти к коррекции его диеты, индивидуализировать ее.

Неотъемлемой часть процесса снижения массы тела является увеличение физической активности.
В тех случаях, когда диета и физическая активность не обеспечивают желаемого снижения массы тела и/или не позволяют длительно время удерживать ее на достигнутом уровне, используют лекарственные препараты.

Оценить показания к медикаментозному лечению избыточной массы тела, а также выбрать необходимый для этого лекарственный препарат в каждом конкретном случае должен врач.

Наиболее часто лекарственные препараты назначаются пациентам с тяжелым ожирением (индекс массы тела равен или превышает 30 кг/м2). Наличие сопутствующей артериальной гипертензии, сахарного диабета 2 типа, нарушений соотношения в крови липидов (дислипидемия) и даже отягощенный по сахарному диабету 2 типа анамнез могут обусловить назначение лекарств для снижения массы тела пациенту и с менее выраженным ожирением (индекс массы тела 27-29 кг/м2).

Наиболее популярным и относительно безопасным на сегодняшний день считается орлистат. Препарат подавляет (ингибирует) липазы, ферменты, расщепляющие жиры в пищеварительном тракте. В результате – около 30% потребляемых с пищей жиров (триглицеридов) сохраняются в неизмененном виде, не всасываются в кишечнике и выводятся с калом. Тем самым достигается необходимый дефицит калорий в потребляемой пище. Важно, что орлистат является местно-действующим (на уровне пищеварительного тракта) препаратом без значимых системных эффектов и влияния на всасывание белков, углеводов и фосфолипидов. После отмены орлистата активность липаз быстро восстанавливается. Тормозя перевариваривание и, соответственно, усвоение жиров в кишечнике препарат уменьшает содержание в его просвете образующихся при расщеплении липидов свободных жирных кислот. А именно они обеспечивают повышение растворимости и всасывания холестерина в тонкой кишке. Тем самым реализуется дополнительный гиполипидемический эффект. Орлистат оказывает собственный дополнительный гиполипидемический эффект, поскольку, подавляя липазы ЖКТ, снижает количество в кишечнике, тем самым уменьшая растворимость и всасывание холестерина. Орлистат уменьшает уровень холестерина в большей степени, чем этого можно было ожидать только из-за уменьшения массы тела.

С ожирением можно и нужно бороться – это не только поможет Вам поверить в свои силы, но и продлит Вашу жизнь. К этому просто нечего добавить.

Вместо постскриптума и немного личное.
Молодые мамы (настоящие и будущие), помните — жировые клетки закладываются внутриутробно и от того, сколько их будет у ребенка при рождении, может зависеть и его дальнейшая судьба! Не перекармливайте себя во время беременности. Разработайте со своим врачом мероприятия который бы помог Вам поддерживать оптимальную массу в период беременности. А когда ребенок родится — не следуйте принципу: «полный ребенок – здоровый ребенок»! Он не Ваша игрушка, и его крик – это не только желание есть! Следите за темпами набора веса ребенка в первые несколько лет его жизни! Если они превышают стандартные показатели – обсудите с педиатром этот вопрос. Не тешьте себя мыслью, что сейчас ребенок толстый, а когда вырастет, то похудеет – может и так, а может — и нет! Вы хотите ставить эксперименты над своим ребенком?

Закладка избыточного количества жировых клеток внутриутробно и в первые годы жизни ребенка – верный путь к ожирению, которое может в будущем стать для него источником многих медицинских, психологических и других проблем. Помните что, вкусное, не всегда полезное и нужное Вашему ребенку. С детства приучайте его к медленному приему пищи, сдержанности в еде, не ограничивайте его двигательную активность, даже тогда, когда это она приносит Вам дополнительные сложности. В будущем это обеспечит Вашему ребенку активную здоровую жизнь, а не постоянную неравную и не всегда успешную борьбу со своим избыточным весом, появление которого было заложено еще в детстве родителями!