Лечение гипертонии в сша

Диуретики применяют для лечения гипертонии и сердечно-сосудистых заболеваний уже более 50 лет. Эти средства помогают понизить кровяное давление, вынуждая организм избавляться от лишней соли и воды. Очищение осуществляется почками через мочу. При сердечной недостаточности мочегонные средства тоже назначаются очень широко. Они улучшают состояние пациентов, снижая нагрузку на сердце, которую создает избыточная жидкость в организме. Если у больного наблюдаются отеки из-за проблем с сердцем, почками или печенью, то диуретики помогают их уменьшить.

Различные группы лекарств по-разному воздействуют на почки, выводя из организма большее либо меньшее количество воды и соли. Подробнее вы узнаете об этом в разделе “Классификация диуретиков”. Мы постарались предоставить читателям актуальную информацию о мочегонных препаратах, которые сейчас чаще всего применяются, написанную доступным языком. Этот материал поможет врачам, которым нужно разбираться в классификации диуретиков и особенностях их применения. Пациентам тоже желательно ознакомиться с этой статьей, чтобы понимать принципы и механизмы лечения. Если приходится принимать мочегонные таблетки, то вы сможете выбрать эффективный препарат с умеренными или минимальными побочными эффектами. Еще лучше, если получится отказаться от «химических» диуретиков в пользу натуральных веществ, которые оказывают мочегонный эффект.

Мочегонные средства: важное предостережение для пациентов

Прежде всего, мы хотим предостеречь пациентов от “увлечения” диуретиками. В сети вы можете найти много информации, что эти лекарства позволяют легко решать не только лечебные, но и “косметические” задачи, и при этом они достаточно безопасны. Женщины часто самовольно принимают мочегонные средства для похудения. Спортсмены используют их, чтобы быстро согнать вес перед соревнованиями. Даже культуристы вызывают искусственное обезвоживание организма, чтобы их мускулы смотрелись более рельефно.

Но давайте разберемся, чем рискуют те, кто принимает мочегонные лекарства без назначения врача.

Эти препараты выводят из организма калий, повышая утомляемость.
В то же время, они задерживают кальций, что может привести к отложению солей.
Также диуретики повышают риск диабета, и из-за них растет уровень “плохого” холестерина в крови.
Из-за учащенного мочеиспускания возможны нарушения сна.
У мужчин на фоне приема мочегонных средств чаще возникают проблемы с потенцией.

Вы легко можете узнать, что новейшие диуретики индапамид (арифон, арифон ретард) и торасемид не оказывают влияния на обмен веществ и переносятся больными намного лучше, чем препараты предыдущего поколения. Но они тоже могут наносить вред здоровью человека. Просто их негативные эффекты проявляются не сразу, а позже. Ведь если попытаться понять механизм действия мочегонных лекарств, то вы обнаружите, что все эти препараты, и новые, и более старые, делают одно и то же. Они “стимулируют” почки, чтобы те работали более интенсивно и выводили из организма больше воды и соли.

Но задержка жидкости в организме — это лишь симптом тяжелой болезни, а не ее причина! Отеки возникают не сами по себе, а из-за серьезных проблем в работе сердца или почек, реже по другим причинам. Таким образом, мочегонные средства — это препараты лишь симптоматического действия, которые никак не снимают причины заболевания. На практике это приводит к тому, что диуретики лишь позволяют на какое-то время отсрочить для пациента печальный финал. Это может быть несколько недель, месяцев или, если очень повезет, лет. Получается, что если вы хотите воздействовать на причину болезни, чтобы реально продлить жизнь и улучшить здоровье, то одними диуретиками никак не обойтись.

Таким образом, вы получили “информацию к размышлению”, а мы переходим непосредственно к вопросам применения мочегонных лекарств при гипертонии и сердечной недостаточности.

Диуретики при гипертонии

Что касается лечения гипертонии диуретиками, то в 1990-х годах врачи обнаружили, что эти препараты хорошо помогают пациентам, даже если назначать их в низких дозах. Пониженная доза — это эквивалент не более 25 мг дихлотиазида (”базовое” мочегонное лекарство, см. ниже) в сутки. До этого больные часто принимали лекарства в высоких дозах — по 50 мг дихлотиазида в день. При этом пациенты весьма страдали от его побочных эффектов. Оказалось, что снижение дозировок диуретиков при гипертонии уменьшило их побочные эффекты в несколько раз, а лечебное действие при этом сократилось незначительно. Исследования, проведенные в Европе в 1999, 2000 и 2003 годах, показали, что мочегонные препараты в низких дозах не уступают по эффективности гипотензивным (снижающим давление) лекарствам более новых классов — ингибиторам АПФ и антагонистам кальция. Это привело к “всплеску” назначения препаратов, стимулирующих работу почек, для лечения гипертонии. Раньше такое наблюдалось только в 1960-1970-х годах, потому что других лекарств, понижающих давление, еще просто не было.

Мочегонные лекарства от гипертонии: за и против

Диуретики являются препаратами выбора при гипертонии в следующих ситуациях:

у больных пожилого возраста (подробнее см. заметку “Какие лекарства от гипертонии назначают пожилым пациентам“);
при изолированной систолической гипертонии, т. е. когда повышено только “верхнее” артериальное давление (об этой разновидности гипертонии читайте здесь);
при наличии сопутствующей сердечной недостаточности (см. ниже);
при остеопорозе.

Многочисленные исследования доказали, что мочегонные таблетки снижают частоту развития осложнений у гипертоников:

инфаркт миокарда — на 14-16%;
инсульт — на 38-42%.

Классификация диуретиков. Группы мочегонных лекарств и их применение при гипертонии

Идеальная классификация диуретиков должна была бы учитывать все аспекты их действия. Но на сегодняшний день ее не существует, потому что мочегонные лекарства имеют принципиально различное химическое строение. Из-за этого они слишком отличаются друг от друга по механизму и продолжительности действия на организм пациента.

Имели место попытки классифицировать диуретики по тому, на какой отдел нефрона почки они влияют. Но некоторые мочегонные средства не только стимулируют почки, а и оказывают действие на другие системы организма. Отдельные препараты, проникнув с кровью в почки, проявляют активность на всем протяжении нефрона. Поэтому нет возможности создать стройную систему, которая объединяла бы все лекарства, которые избавляют организм от лишней жидкости и натрия.

Наиболее подходящей представляется классификация диуретиков по механизму их действия. На практике используются следующие группы мочегонных препаратов: тиазидные, петлевые (сюда входит фуросемид), калийсберегающие и антагонисты альдостерона. Вы подробно ознакомитесь с каждой из них ниже.

История диуретиков начиналась с лекарств на основе ртути, а также осмотических препаратов, которые выводили из организма лишь воду, но не соль. Эти группы давно уже вытеснены новыми классами мочегонных лекарств, более эффективных и безопасных.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики

Хотя препараты этой группы не самые эффективные в плане выведения из организма воды и соли, они лучше, чем другие, снижают кровяное давление. Лечение гипертонии тиазидными диуретиками за многие годы доказало свою эффективность, и стоит относительно дешево.

Петлевые мочегонные

Вторая группа, петлевые мочегонные средства, действуют на механизм фильтрации почек. Эти лекарства усиливают выведение жидкости и соли из организма, но обладают более серьезными побочными эффектами, чем тиазидные мочегонные препараты. Петлевые диуретики используют, как правило, только в критических ситуациях. В частности, для быстрого оказания помощи при гипертонических кризах.

Калийсберегающие мочегонные средства

Третья группа, калийсберегающие диуретики, особым образом воздействующие на нефроны почек. Они приводят к незначительному усилению выделения из организма натрия и хлорида с одновременным сокращением выделения калия. Поскольку другие мочегонные препараты приводят к снижению уровня калия, калийсберегающие мочегонные средства важны для поддержания в организме нормального уровня калия.

Группа антагонистов альдостерона

Последняя группа мочегонных препаратов — это группа антагонистов альдостерона. В эту группу входят лекарства (см. Верошпирон), которые блокируют действие альдостерона — естественного гормона, способствующего удержанию в организме соли и влаги. Если его действие нейтрализовано, через мочу выделяется больше воды и соли, при этом не сокращается содержание калия в организме. Эти препараты можно было бы включить в группу калийсберегающих мочегонных средств, но они приводят к снижению кровяного давления другим путем — они блокируют выделение альдостерона.

Мочегонные препараты (диуретики), которые рекомендованы к применению у больных с гипертонией (2005 год)

Источник

Êîììåíòàðèè Í.À. Ãðàöèàíñêîãî

Ñåäüìîé äîêëàä Îáúåäèíåííîãî Íàöèîíàëüíîãî Êîìèòåòà ïî ïðåäóïðåæäåíèþ, ðàñïîçíàâàíèþ, îöåíêå è ëå÷åíèþ ïîâûøåííîãî
àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ (ÑØÀ) — JNC (ÎÍÊ)-7

Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC-VII). Summary of Main Statements

Îïóáëèêîâàí Ñåäüìîé äîêëàä Îáúåäèíåííîãî Íàöèîíàëüíîãî Êîìèòåòà (ÎÍÊ) ïî ïðåäóïðåæäåíèþ, ðàñïîçíàâàíèþ, îöåíêå è ëå÷åíèþ ïîâûøåííîãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ (ÑØÀ) [1, 2]. Ïåðåñìîòð ïðåäûäóùåãî äîêëàäà (JNC-VI, 1997) ïîòðåáîâàëñÿ â ñâÿçè ñ íàêîïëåíèåì äàííûõ çàêîí÷èâøèõñÿ â ïðîøåäøèå ãîäû êðóïíûõ ðàíäîìèçèðîâàííûõ èññëåäîâàíèé àíòèãèïåðòåíçèâíûõ âìåøàòåëüñòâ. Îñíîâíîé òîë÷îê äëÿ êîððåêöèè ïîäõîäîâ ê ëå÷åíèþ ãèïåðòîíèè äàëî èññëåäîâàíèå ALLHAT, ðåçóëüòàòû êîòîðîãî îáóñëîâèëè âàæíåéøåå ïîëîæåíèå íîâîãî äîêëàäà ÎÍÊ î ïðåäïî÷òèòåëüíîñòè òèàçèäíûõ äèóðåòèêîâ ïî îòíîøåíèþ ê äðóãèì àíèãèïåðòåíçèâíûì àãåíòàì [3].

Íîâîå â äîêëàäå ÎÍÊ-VII — ïðåæäå âñåãî èçìåíåíèÿ â êëàññèôèêàöèè óðîâíåé àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ (ÀÄ) (òàáë. 1). Ðàíåå íàçûâàâøååñÿ íîðìàëüíûì, — õîòÿ è «âûñîêèì íîðìàëüíûì», íî âñå æå íîðìàëüíûì — äàâëåíèå 120-139 (ñèñòîëè÷åñêîå) èëè 80-89 (äèàñòîëè÷åñêîå) ìì ðò ñò ïðèçíàíî ïðåãèïåðòîíèåé. Ñòàäèè 2 è 3 ãèïåðòîíèè îáúåäèíåíû â îäíó ñòàäèþ 2, ê êîòîðîé îòíîñèòñÿ ÀÄ, ðàâíîå èëè ïðåâûøàþùåå 160 (ñèñòîëè÷åñêîå) èëè 100 (äèàñòîëè÷åñêîå) ìì ðò ñò. Ïåðâîå èçìåíåíèå ïîä÷åðêèâàåò çíà÷èìîñòü è íåîáõîäèìîñòü êîððåêöèè äàæå ìèíèìàëüíîãî îòêëîíåíèÿ ÀÄ îò íîðìàëüíîãî óðîâíÿ (≥120/80 ìì ðò ñò), âòîðîå óêàçûâàåò íà òî, ÷òî ÀÄ 160 (ñèñòîëè÷åñêîå) èëè 100 (äèàñòîëè÷åñêîå) — óæå êðàéíÿÿ, ïîñëåäíÿÿ ñòàäèÿ åãî ïîâûøåíèÿ.

Ïðåãèïåðòîíèÿ îñíîâàíèå äëÿ èçìåíåíèÿ îáðàçà æèçíè (òàáë. 2). Ëåêàðñòâà ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü òîëüêî ïðè íàëè÷èè òàê íàçûâàåìûõ «âûíóæäåííûõ» ïîêàçàíèé ê èõ ïðèìåíåíèþ (òàáë. 3), íàïðèìåð, ïðè ñòåíîêàðäèè, ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè è ò.ä.

Òàê êàê ó áîëüøèíñòâà ëþäåé ñ ãèïåðòîíèåé, îñîáåííî â âîçðàñòå ñòàðøå 50 ëåò, ïðè ñíèæåíèè ñèñòîëè÷åñêîãî ÀÄ äî öåëåâîãî óðîâíÿ, ñíèæàåòñÿ äî ñâîåãî öåëåâîãî óðîâíÿ è äèàñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå, ïåðâè÷íîé öåëüþ ïðåäëîæåíî ñ÷èòàòü äîñòèæåíèå öåëåâîãî ñèñòîëè÷åñêîãî ÀÄ. Öåëåâûì ïðèçíàíî ÀÄ ìåíåå 140/90 ìì ðò. ñò. Ó áîëüíûõ ñ äèàáåòîì èëè çàáîëåâàíèåì ïî÷åê ìåíåå 130/80 ìì ðò. ñò.

Ãëàâíîå ïîëîæåíèå äîêëàäà î ïðèîðèòåòå òèàçèäíûõ äèóðåòèêîâ â ëå÷åíèè ãèïåðòîíèè. Äèóðåòèêè ïðèçíàíû ñðåäñòâàìè, ñ êîòîðûõ ñëåäóåò íà÷èíàòü ëå÷åíèå, è êîòîðûå äîëæíû áûòü îáÿçàòåëüíîé ñîñòàâëÿþùåé ìíîãîêîìïîíåíòíîãî àíòèãèïåðòåíçèâíîãî âìåøàòåëüñòâà.

Â îñíîâíûõ òàáëèöàõ (ñì. òàáë. 1 è 3) äîêëàäà è íà ðèñóíêå, íà êîòîðîì ïðåäñòàâëåí àëãîðèòì ëå÷åíèÿ ãèïåðòîíèè, ñîäåðæàòñÿ ðåêîìåíäàöèè ê ïðèìåíåíèþ 6 ãðóïï ëåêàðñòâ äèóðåòèêîâ, áåòà-áëîêàòîðîâ, èíãèáèòîðîâ àíãèîòåíçèí-ïðåâðàùàþùåãî ôåðìåíòà, àíòàãîíèñòîâ ðåöåïòîðîâ ê àíãèîòåíçèíó, áëîêàòîðîâ êàëüöèåâûõ êàíàëîâ (àíòàãîíèñòîâ êàëüöèÿ), è àíòàãîíèñòîâ àëüäîñòåðîíà. Îáîñíîâàíèÿ äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ ýòèõ ñðåäñòâ ïîëó÷åíû â ðàíäîìèçèðîâàííûõ êîíòðîëèðîâàííûõ èññëåäîâàíèÿõ ñ êëèíè÷åñêèìè êîíå÷íûìè òî÷êàìè (òàáë. 3). Êðîìå òîãî, â äîêëàäå åñòü òàáëèöû ñïèñêè ëåêàðñòâ, âîîáùå ïðèìåíÿåìûõ â àíòèãèïåðòåíçèâíîé òåðàïèè. Â íèõ, êðîìå êîíêðåòíûõ ïðåäñòàâèòåëåé óæå óïîìÿíóòûõ ãðóïï, ïåðå÷èñëåíû åùå è àëüôà-áëîêàòîðû, ïðÿìûå âàçîäèëàòàòîðû, ñðåäñòâà öåíòðàëüíîãî äåéñòâèÿ. Èç øèðîêî ïðîïàãàíäèðóåìûõ â Ðîññèè ëåêàðñòâ â äîêëàäå âîîáùå íèêàê íå óïîìèíàåòñÿ ìîêñîíèäèí (åãî íåò íå òîëüêî ñðåäè ñðåäñòâ, äëÿ êîòîðûõ åñòü êàêèå-òî, îïðåäåëåííûå íà îñíîâàíèè ñîîòâåòñòâóþùèõ êîíòðîëèðóåìûõ èññëåäîâàíèé «âûíóæäåííûå» ïîêàçàíèÿ, íî è ñïèñêå ëåêàðñòâ öåíòðàëüíîãî äåéñòâèÿ). Òî æå îòíîñèòñÿ è ê äðóãîìó àêòèâíî âíåäðÿåìîìó â Ðîññèè ëåêàðñòâó íåáèâîëîëó åãî ïðîñòî íåò äàæå â òàáëèöå, â êîòîðîé ïåðå÷èñëåíû ðàçíûå áåòà-áëîêàòîðû.

Íèæå ïðåäñòàâëåíû ðåçþìå, òàáëèöû è ðèñóíîê, ñîäåðæàùèå îñíîâíûå ïîëîæåíèÿ Äîêëàäà ÎÍÊ (JNC) — VIII.

Ðåçþìå.

Ó ëþäåé ñòàðøå 50 ëåò ñèñòîëè÷åñêîå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå, ïðåâûøàþùåå 140 ìì ðò ñò, ÿâëÿåòñÿ ãîðàçäî áîëåå âàæíûì ôàêòîðîì ðèñêà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé, ÷åì äèàñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå.

Íà÷èíàÿ ñ ÀÄ 115/75 ìì ðò.ñò. ñ âîçðàñòàíèåì ÀÄ íà êàæäûå 20/10 ìì ðò.ñò. ðèñê ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé óäâàèâàåòñÿ. Ðèñê ðàçâèòèÿ ãèïåðòîíèè íà ïðîòÿæåíèè îñòàâøåéñÿ æèçíè ó ÷åëîâåêà ñ íîðìàëüíûì ÀÄ â âîçðàñòå 55 ëåò ñîñòàâëÿåò 90%.

Ëþäè ñ ñèñòîëè÷åñêèì ÀÄ 120-139 ìì ðò.ñò. èëè äèàñòîëè÷åñêèì ÀÄ 80-89 ìì ðò.ñò. äîëæíû ðàññìàòðèâàòüñÿ êàê ëþäè ñ «ïðåãèïåðòîíèåé». Äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé ó íèõ íåîáõîäèìî èçìåíåíèå îáðàçà æèçíè, óëó÷øàþùåå ñîñòîÿíèå çäîðîâüÿ.

Â êà÷åñòâå ëåêàðñòâåííîé òåðàïèè ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ñ íåîñëîæíåííîé ãèïåðòîíèåé äîëæíû èñïîëüçîâàòüñÿ òèàçèäíûå äèóðåòèêè, îòäåëüíî ñàìè ïî ñåáå, èëè â êîìáèíàöèè ñ ëåêàðñòâàìè äðóãèõ êëàññîâ. Îäíàêî îïðåäåëåííûå ñîñòîÿíèÿ ñ âûñîêèì ðèñêîì ãèïåðòîíèè ÿâëÿþòñÿ óñòàíîâëåííûìè («âûíóæäåííûìè») ïîêàçàíèÿìè äëÿ ïðèìåíåíèÿ â êà÷åñòâå íà÷àëüíîãî ëå÷åíèÿ ïðåäñòàâèòåëåé äðóãèõ êëàññîâ àíòèãèïåðòåíçèâíûõ ëåêàðñòâ. (èíãèáèòîðîâ àíãèîòåíçèí êîíâåðòèðóþùåãî ôåðìåíòà, áëîêàòîðîâ ðåöåïòîðîâ ê àíãèîòåíçèíó, áåòà-áëîêàòîðîâ, áëîêàòîðîâ êàëüöèåâûõ êàíàëîâ).

Ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ òðåáóþòñÿ äâà èëè áîëåå àíòèãèïåðòåíçèâíûõ ñðåäñòâà äëÿ äîñòèæåíèÿ öåëåâîãî óðîâíÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ (ìåíåå 140/90 ìì ðò.ñò. èëè 130,80 ìì ðò.ñò. ó áîëüíûõ äèàáåòîì èëè õðîíè÷åñêèì çàáîëåâàíèåì ëåãêèõ).

Åñëè àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå ïðåâûøàåò öåëåâîå áîëåå, ÷åì íà 20/10 ìì ðò.ñò., ñëåäóåò ðàññìîòðåòü öåëåñîîáðàçíîñòü íà÷àëà òåðàïèè äâóìÿ àãåíòàìè ñðåäñòâàìè, îäíèì èç êîòîðûõ äîëæåí áûòü òèàçèäíûé äèóðåòèê.

Ñàìàÿ ýôôåêòèâíàÿ òåðàïèÿ òåðàïèÿ, íàçíà÷åííàÿ êâàëèôèöèðîâàííûì âðà÷îì (êëèíèöèñòîì) ïîçâîëèò äîáèòüñÿ êîíòðîëÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ (ãèïåðòîíèè) òîëüêî â ñëó÷àå äîñòàòî÷íîé ìîòèâàöèè áîëüíûõ. Ìîòèâàöèÿ âîçðàñòàåò, åñëè áîëüíûå óæå èìåþò ïîëîæèòåëüíûé îïûò îáùåíèÿ ñ êîíêðåòíûì âðà÷îì è äîâåðÿþò åìó. Ñî÷óâñòâèå ñîçäàåò äîâåðèå è ÿâëÿåòñÿ ìîùíûì ìîòèâàòîðîì.

Òàáëèöà 1.

Êëàññèôèêàöèÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ è ìåòîäû åãî êîíòðîëÿ ó âçðîñëûõ.

				Íà÷àëüíàÿ ëåêàðñòâåííàÿ òåðàïèÿ
Êëàññèôèêàöèÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ	Ñèñòî-ëè÷åñêîå äàâëåíèå(ìì ðò.ñò.)	Äèàñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå (ìì ðò.ñò.)	Èçìåíåíèå îáðàçà æèçíè	Áåç «âûíóæäåííûõ» ïîêàçàíèé	Ñ «âûíóæäåííûìè» ïîêàçàíèÿìè (cì. òàáë. 2)
Íîðìàëüíîå	è	Ïîîùðÿòü	Àíòèãèïåðòåíçèâíûå ëåêàðñòâà íå ïîêàçàíû	Ëåêàðñòâà, êîòîðûå ñëåäóåò ïðèíèìàòü ïî èìåþùèìñÿ «âûíóæäåííûì» ïîêàçàíèÿì
Ïðåãèïåðòîíèÿ	120139	èëè 8089	Àíòèãèïåðòåíçèâíûå ëåêàðñòâà íå ïîêàçàíû		Äà
Ãèïåðòîíèÿ, ñòàäèÿ 1	140159	èëè 9099	Äà	Òèàçèäíûé äèóðåòèê äëÿ áîëüøèíñòâà. Ìîãóò áûòü ðàññìîòðåíû ÈÀÏÔ, ÀÐÀ, ÁÁ, ÁÊÊ, èëè êîìáèíàöèè.	Ëåêàðñòâà, êîòîðûå ñëåäóåò ïðèíèìàòü ïî «âûíóæäåííûì» ïîêàçàíèÿì. Äðóãèå àíòèãèïåðòåíçèâíûå ñðåäñòâà (äèóðåòèêè, ÈÀÏÔ, ÀÐÀ, ÁÁ, ÁÊÊ) ïðè íåîáõîäèìîñòè.
Ãèïåðòîíèÿ, ñòàäèÿ 2	≥160	èëè ≥100	Äà	Êîìáèíàöèÿ èç äâóõ ëåêàðñòâ äëÿ áîëüøèíñòâà (îáû÷íî òèàçèäíûé äèóðåòèê è ÈÀÏÔ, èëè ÀÐÀ, èëè ÁÁ, èëè ÁÊÊ).

Ïðèìå÷àíèÿ

Êîìáèíèðîâàííàÿ òåðàïèÿ äîëæíà íà÷èíàòüñÿ ñ îñòîðîæíîñòüþ ïðè íàëè÷èè ðèñêà îðòîñòàòè÷åñêîé ãèïîòåíçèè.

Öåëåâîå ÀÄ ó áîëüíûõ ñ õðîíè÷åñêèì çàáîëåâàíèåì ïî÷åê èëè äèàáåòîì ñëåäóåò ëå÷èòü äî ÁÁ — áåòà-áëîêàòîðû, ÈÀÏÔ — èíãèáèòîðû àíãèîòåíçèí-ïðåâðàùàþùåãî ôåðìåíòà, ÀÐÀ — àíòàãîíèñòû ðåöåïòîðîâ ê àíãèîòåíçèíó, ÁÊÊ — áëîêàòîðû êàëüöèåâûõ êàíàëîâ

Òàáëèöà 2

Èçìåíåíèÿ îáðàçà æèçíè äëÿ óñòðàíåíèÿ ãèïåðòîíèè * 

Èçìåíåíèå	Ðåêîìåíäàöèè	Ïðèìåðíîå ñíèæåíèå ñèñòîëè÷åñêîãî ÀÄ
Ñíèæåíèå âåñà (ìàññû òåëà)	Ïîääåðæèâàòü íîðìàëüíûé âåñ (èíäåêñ ìàññû òåëà 18.5-24.9 êã/ì2	5-20 ìì ðò. ñò. íà 10 êã ñíèæåíèÿ
Ïèòàíèå â ñîîòâåòñòâèè ñî ñõåìîé DASH**	Ïèòàíèå äîëæíî áûòü áîãàòûì ôðóêòàìè îâîùàìè è ìàëîæèðíûìè ìîëî÷íûìè ïðîäóêòàìè ñ óìåíüøåííûì ñîäåðæàíèåì êàê íàñûùåííîãî, òàê è îáùåãî æèðà	8-14 ìì ðò. ñò.
Óìåíüøåíèå ïîòðåáëåíèÿ íàòðèÿ ñ ïèùåé	Ïîòðåáëÿòü íå áîëåå 100 ììîëü íàòðèÿ (2-4 ã íàòðèÿ èëè 6 ã õëîðèäà íàòðèÿ)	2-8 ìì ðò. ñò.
Ðàñøèðåíèå ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè	Ðåãóëÿðíàÿ àýðîáíàÿ ôèçè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü (íàïðèìåð, áûñòðàÿ õîäüáà ïî êðàéíåé ìåðå 30 ìèí â äåíü áîëüøóþ ÷àñòü íåäåëè).	4-9 ìì ðò. ñò
Óìåðåííîñòü â ïîòðåáëåíèè àëêîãîëÿ	Îãðàíè÷èòü ïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ Äëÿ áîëüøèíñòâà ìóæ÷èí ìàêñèìóì 30 ìë ýòàíîëà â äåíü (ò.å. îêîëî 700 ìë ïèâà, 300 ìë ñóõîãî âèíà, 90 ìë ~ 40? âèñêè èëè âîäêè), äëÿ æåíùèí è ìóæ÷èí ñ íåáîëüøîé ìàññîé òåëà ìàêñèìóì 15 ìë ýòàíîëà â äåíü.	2-4 ìì ðò. ñò

Ïðèìå÷àíèÿ

* Äëÿ óìåíüøåíèÿ îáùåãî ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãî ðèñêà ñëåäóåò ïðåêðàòèòü êóðèòü.

Äåéñòâèå ýòèõ èçìåíåíèé çàâèñèò îò «äîçû» è äëèòåëüíîñòè ïðèìåíåíèÿ è ó íåêîòîðûõ ëþäåé ìîæåò áûòü äàæå áîëåå âûðàæåííûì

** DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) «Äèåòè÷åñêèå ïîäõîäû ê óñòðàíåíèþ ãèïåðòîíèè» ñèñòåìà ïèòàíèÿ ñ ïîâûøåííûì ñîäåðæàíèåì ôðóêòîâ è îâîùåé, ñïîñîáñòâóþùàÿ ñíèæåíèþ ÀÄ, ÷òî áûëî ïðîäåìîíñòðèðîâàíî â ðàíäîìèçèðîâàííîì, êîíòðîëèðîâàííîì èññëåäîâàíèè [4].

Òàáëèöà 3

«Âûíóæäåííûå» ïîêàçàíèÿ äëÿ ïðèìåíåíèÿ êîíêðåòíûõ ãðóïï àíòèãèïåðòåíçèâíûõ ñðåäñòâ.

Ïîêàçàíèÿ ïðè ñîñòîÿíèÿõ	Ðåêîìåíäóåìûå ëåêàðñòâà						Äîêàçàòåëüíàÿ áàçà (êëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ, îáîñíîâûâàþùèå âûáîð ëåêàðñòâà, ðåêîìåíäàöèè)
Ïîêàçàíèÿ ïðè ñîñòîÿíèÿõ	Äèóðåòèê	ÁÁ	ÈÀÏÔ	ÀÐÀ	ÁÊÊ	ÀÀëüäî.
Ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü	+	+	+	+		+	Ðåêîìåíäàöèè ÀÊÊ/ÀÀÑ ïî ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, MERIT-HF, COPERNICUS, CIBIS, SOLVD, AIRE, TRACE, ValHEFT, RALES
Ïåðåíåñåííûé èíôàðêò ìèîêàðäà		+	+			+	Ðåêîìåíäàöèè ÀÊÊ/ÀÀÑ ïî âåäåíèþ áîëüíûõ ïîñëå èíôàðêòà ìèîêàðäà, BHAT, SAVE, Capricorn, EPHESUS
Âûñîêèé ðèñê êîðîíàðíîé áîëåçíè	+	+	+		+		ALLHAT, HOPE, AANBP2, lIFE, CONVINCE
Äèàáåò	+	+	+	+	+		Ðåêîìåíäàöèè ÍÔÏ-ÀÄÀ, UKPDS, ALLHAT
Õðîíè÷åñêîå çàáîëåâàíèå ïî÷åê			+	+			Ðåêîìåíäàöèè NFK, Captopril Trial, RENAAL, IDNT, REIN, AASK
Ïðåäóïðåæäåíèå ïîâòîðíîãî èíñóëüòà	+		+				PROGRESS

Ïðèìå÷àíèÿ

«Âûíóæäåííûå» ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ àíòèãèïåðòåíçèâíûõ ñðåäñòâ îñíîâàíû íà äîñòîèíñòâàõ, âûÿâëåííûõ â èññëåäîâàíèÿõ, â êîòîðûõ èçó÷àëîñü âëèÿíèå ýòèõ ñðåäñòâ íà èñõîäû çàáîëåâàíèÿ (outcome studies) èëè íà èìåþùèõñÿ êëèíè÷åñêèõ ðåêîìåíäàöèÿõ (ðóêîâîäñòâàõ). Âîçäåéñòâèå íà ñîñòîÿíèå, êîòîðîå ÿâëÿåòñÿ «âûíóæäåííûì» ïîêàçàíèåì ê ïðèìåíåíèþ êîíêðåòíîãî ñðåäñòâà, îñóùåñòâëÿåòñÿ ïàðàëëåëüíî âîçäåéñòâèþ íà àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå.

ÁÁ — áåòà-áëîêàòîðû, ÈÀÏÔ — èíãèáèòîðû àíãèîòåíçèí-ïðåâðàùàþùåãî ôåðìåíòà, ÀÐÀ — àíòàãîíèñòû ðåöåïòîðîâ ê àíãèîòåíçèíó, ÁÊÊ — áëîêàòîðû êàëüöèåâûõ êàíàëîâ, ÀÀëüäî — àíòàãîíèñòû àëüäîñòåðîíà. ÍÔÏ Íàöèîíàëüíûé ïî÷å÷íûé ôîíä (ÑØÀ). ÀÄÀ — Àìåðèêàíñêàÿ äèàáåòè÷åñêàÿ àññîöèàöèÿ. ÀÊÊ/ÀÀÑ — Àìåðèêàíñêèå êîëëåãèÿ è Àññîöèàöèÿ êàðäèîëîãîâ.

Ëèòåðàòóðà.

JNC 7 Express. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. U.S. Department of Health and Human Services. National Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute. National High Blood Pressure Education Program. NIH Publication No. 03-5233. May 2003.
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: The JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560-2572.
The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or CCB vs. diuretic: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002;288:2981-2997.
Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Me. 2001; 344: 3-10.