Лечение гипертонии у детей рекомендации
Комментарии
ЖУРНАЛ «ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»
Опубликовано в журнале: «ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; ноябрь-декабрь; 2015; стр. 16-20. Т.А. Бокова, д. м. н., профессор, Е.В. Лукина, м. н. с.,
ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г. Москва
Ключевые слова: ожирение, артериальная гипертензия, дети, подростки.
Key words: obesity, arterial hypertension, children, adolescents.
Артериальная гипертензия (АГ) — одно из самых часто диагностируемых заболеваний у взрослых. Напротив, у детей АГ долгое время рассматривалась клиницистами как редкая патология. В последние годы она стала регистрироваться чаще, особенно у детей подросткового возраста [1, 2].
Нормальный уровень артериального давления (АД) у детей и подростков определяется по центильным таблицам и зависит от возраста, пола и роста пациента. Кроме того, на уровень АД оказывают влияние и многие другие факторы. Например, значение АД у детей в большей степени, чем у взрослых, зависит от вегетативного влияния ЦНС: лабильная АГ при «болезни белого халата» связана с особенностями эмоционального статуса ребенка и его функциональной психической незрелостью.
АГ — это синдром, характеризующийся повышением сосудистого тонуса, регуляция которого осуществляется на 3 уровнях: центральном, гуморальном и местном (эндотелиальном). Проявляется АГ увеличением систолического и (или) диастолического АД выше 90-го перцентиля соответствующей таблицы распределения по возрасту, полу и росту. Эссенциальная (первичная) АГ — самостоятельное заболевание, основным проявлением которого является повышение систолического и (или) диастолического АД, причину которого выявить не удается. Гипертоническая болезнь (ГБ) является синонимом эссенциальной АГ. Симптоматическая (вторичная) АГ — это повышение АД, обусловленное наличием патологических изменений различных органов и систем.
Принято выделять лабильную и стабильную АГ. При лабильной форме АД регистрируется непостоянно (при динамическом наблюдении), тогда как при стабильной АГ отмечается стойкое повышение АД весь период наблюдения. В настоящее время выделяется также наиболее тяжелый тип течения стабильной АГ — злокачественная, которая с трудом поддается гипотензивной терапии, однако у детей она встречается редко [4, 5].
Одним из самых частых факторов, способствующих развитию АГ у детей и подростков, является ожирение (рис. 1).
Рис. 1. Основные факторы формирования АГ у детей и подростков
В качестве главных причин выделяют эндотелиальную и вегетативную дисфункции, развивающиеся на фоне ожирения [8, 9]. Так, формирующаяся при ожирении инсулинорезистентность способствует повышению чувствительности эндотелия к прессорным агентам. Инсулин через митоген-активированную протеинкиназу стимулирует факторы роста, что приводит к стимуляции пролиферации фибробластов сосудистой стенки, снижению ее эластичности, повышению сосудистого сопротивления. В эндотелии сосудов активируется фермент протеинкиназа-С, увеличивающий проницаемость сосудов, процессы перекисного окисления, в результате чего угнетается синтез эндотелием оксида азота, обладающего антиагрегантным и сосудорасширяющим действием. При гиперинсулинемии увеличивается поглощение и обмен глюкозы в инсулин-чувствительных клетках вентромедиальных ядер гипоталамуса, повышается центральная активность симпатического отдела ВНС. В свою очередь гиперсимпатикотония приводит к активации бета-рецепторов юкстагломерулярного аппарата, повышению уровня ренина, задержке натрия и воды. Кроме того, отмечается снижение капиллярной сети и количества медленно сокращающихся волокон в скелетной мускулатуре, которая является основным потребителем глюкозы.
По данным собственных наблюдений, из 483 детей с различной формой и степенью ожирения, находившихся на обследовании в педиатрической клинике МОНИКИ в период 2005-2013 гг., неоднократное повышение АД в анамнезе отмечалось у 271 (56,1%) детей [3]. При повторном измерении высокое АД зарегистрировано у 292 (60,5%) больных, при этом признаки АГ I степени диагностировались у 126 (26,1%), а АГ II степени — у 67 (13,8%) больных (табл. 1).
Таблица 1.
Характеристика артериального давления у детей с ожирением
| Показатель | Всего Абс. (%) | САД/ДАД М±m, мм рт. ст. |
| Нормальное АД (10-89%о) | 89 (18,4) | 113,0±3,26 / 59,07±3,10 |
| Высокое нормальное АД (90-94%) | 102 (21,1) | 129,61±2,36 / 70,96±2,95 |
| Высокое АД (≥95%) | 292 (60,5) | 149,24±3,88 / 84,67±3,04 |
Повышение АД отмечалось у 2/3 детей в возрастной подгруппе 12-16 лет (63,9%) и половины детей 9-11 лет (45,9%)
По данным суточного мониторирования АД, лабильная АГ выявлена у 173 (35,8%) детей, стойкая систолическая АГ — у 152 (31,5%), систоло-диастолический вариант АГ -у 24 (5,0%) детей (рис. 2).
Рис. 2. Характеристика АД по данным суточного мониторирования (%)
Анализ циркадной организации суточного профиля позволил установить недостаточное снижение САД в ночные часы (суточный индекс САД от 0 до 10%) у 202 (41,8%) детей («нондиперы»), доля «нон-диперов» по ДАД составила 18 (3,7%) больных, тогда как «овер-диперов» (суточный индекс ДАД более 20%) — 81 (16,9%). У 334 (69,2%) больных отмечалось повышение среднесуточного пульсового давления.
Представленные данные имеют важное прогностическое значение, поскольку недостаточная степень снижения АД ночью является мощным независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений и ассоциируется с гипертрофией миокарда левого желудочка, ранним поражением экстракраниальной части сонных артерий. Кроме того, дети с данным профилем АД относятся к группе риска по синдрому внезапной смерти в ночное время.
Доказано, что при своевременно начатом комплексном лечении с обязательным включением диетических мероприятий, направленных на стабилизацию веса, адекватной физической нагрузки при постоянном контроле уровня АД удается замедлить прогрессирование АГ. Снижение массы тела на 8-10% от исходной сопровождается уменьшением массы висцерального жира, что, как правило, способствует коррекции метаболических нарушений, повышению чувствительности тканей к инсулину и снижению АД [10].
При назначении диетотерапии необходимо соблюдать принципы сбалансированного питания — диета должна содержать достаточное количество белков, жиров растительного происхождения, микроэлементов и витаминов. Кроме того, важно помнить, что нельзя полностью исключать из рациона детей и подростков животные жиры, так как холестерин является источником синтеза всех стероидных гормонов, включая половые. Следует ограничить прием поваренной соли, а также специи и различные приправы (кетчуп, майонез, соусы и др.). Целесообразно постепенно приучать ребенка к субкалорийной диете, чтобы ограничения в еде, способные вызвать депрессивные изменения настроения, не были бы слишком травматичными. Рекомендуется 5-разовый прием пищи: на завтрак должно приходиться 25-30% суточного калоража, на обед — 35-40%, на ужин — 10-15%. Второй завтрак и полдник должны укладываться в 10%. Рацион составляется с учетом «пищевой пирамиды»: чувство насыщения обеспечивают продукты, употребляемые без ограничения (нежирное мясо, рыба, творог, свежие овощи и др.), потребность в сладком — ягоды, фрукты. Также рекомендуется употребление продуктов, обладающих липолитическим эффектом (ананас, огурец, лимон), усиливающих термогенез (зеленый чай, минеральная вода, морепродукты). Следует перейти на низкожирные молочные продукты (1%-е молоко и кефир, обезжиренные творог и йогурты), нежирные сыры («Адыгейский», «Сулугуни», «Ольтермани 17%» и пр.), исключить потребление быстровсасываемых углеводов (шоколад, мороженное, сдоба, лимонад и пр.), а также продуктов, содержащих «скрытые» жиры (колбасные изделия, разнообразные консервы). Важно устранить привычку есть на ночь (прекращать прием пищи за 23 часа до еды) и «на ходу» — бутерброды, чипсы, сухарики и пр. Большое значение имеет лечебная физкультура. Для людей с ожирением, которым сложно выполнить многие физические упражнения, рекомендуются танцы, плавание, водная аэробика, катание на велосипеде, лыжах, а также обычная утренняя зарядка, прогулки и туризм. Противопоказаны занятия тяжелой атлетикой, боксом, участия в кроссах и соревнованиях. Наиболее эффективными являются регулярные (не реже 1 раза в 2 дня), длительные (не менее 60-90 минут), низкоинтенсивные, несиловые тренировки. Не утрачивают своего значения физиопроцедуры — контрастный душ, гидромассаж и пр. [3].
Следует помнить, что фармакологические препараты — это лишь дополнение, а не альтернатива изменениям режима питания и физической активности, а спектр лекарственных средств, используемый для коррекции нарушений липидного и углеводного обмена в детском возрасте, очень ограниченный. В частности, в качестве гипохолестеринемических средств у взрослых используются препараты различных фармакологических групп: статины, дериваты фиброевой кислоты, однако действие этих препаратов у детей еще недостаточно изучено. Аналогичным эффектом обладают секвестранты желчных кислот, пробукол, никотиновая кислота и ее производные. Для коррекции пищевого поведения возможно назначение в индивидуальном порядке детям старшего возраста ингибитора активности липазы (орлистат), аноректика центрального действия (сибутрамин). Для повышения чувствительности к инсулину назначаются бигуаниды — метформин (сиофор, глюкофаж и др.), которые тормозят глюконеогенез в печени, уменьшают абсорбцию глюкозы из кишечника, усиливают периферическую утилизацию глюкозы, а также повышают чувствительность тканей к инсулину, оказывая тем самым благоприятное влияние на липидный обмен. Патогенетически обоснованно назначение гепатотропных средств, нормализующих функциональное состояние печени, — препаратов урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк, урсосан), расторопши (легалон), артишока (хофитол). Целесообразно проведение коррекции вегетативных нарушений, нормализации внутричерепного давления.
Общеизвестно, что без адекватной гипотензивной терапии больные с ожирением подвергаются большому риску инвалидизации и смерти в молодом возрасте в результате развития почечной и сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, нарушений мозгового кровообращения и патологии магистральных артерий. При этом существует мнение, что для детей и подростков не типично стойкое повышение давления, в связи с чем термин «гипертоническая болезнь» в данной когорте пациентов не применяется. Данное утверждение подразумевает, что у больных до 18 лет с эссенциальной АГ I и II степени достаточно короткого курса низкодозовой антигипертензивной терапии [7]. Результаты наших клинических наблюдений свидетельствуют о недостаточном ответе и быстром возврате АГ у детей с ожирением при ранней отмене антигипертензивной терапии.
Проблема при выборе лекарственных средств у детей с АГ обусловлена отсутствием данных контролируемых педиатрических исследований в отношении большинства групп препаратов, педиатрических протоколов диагностики и лечения артериальной гипертензии, возрастными ограничениями в инструкциях фирм-производителей. Данные мировой литературы, касающиеся антигипертензивных средств разных групп препаратов, в частности антагонистов кальция, свидетельствуют о том, что препараты дигидропиридинового ряда короткого действия усиливают спазм выносящей артериолы клубочка почки. Бета-адреноблокаторы не считаются препаратами выбора у больных с ожирением, поскольку отрицательно влияют на липидный спектр крови. Тиазидные диуретики также следует применять с особой осторожностью. Метаболически нейтральным является индапамид, что позволяет использовать его у пациентов с нарушениями липидного и углеводного обмена. Спиронолактоны оказывают антиандрогенное действие и уменьшают клинические проявления гиперандрогении у девочек. Помимо гипотензивного эффекта, применение этих препаратов позволяет снизить вес за счет потери жидкости.
В настоящее время в педиатрической практике у детей и подростков с АГ чаще используются ингибиторы АПФ. Основными ожидаемыми эффектами у препаратов этой группы являются подавление сердечно-сосудистых и нейрогуморальных эффектов РАС, развитие системной артериальной вазодилатации. Снижение артериального давления не сопровождается ухудшением регионарного кровотока и компенсаторной активацией симпатоадреналовой системы. При длительном применении ингибиторов АПФ имеет место обратное развитие структурных изменений сердца и артериальных сосудов и улучшение функционального состояния эндотелия сосудов [6].
К препаратам I класса ингибиторов АПФ относится каптоприл (капотен), один из первых препаратов, разрешенный для использования в педиатрии. Длительность его действия — не более 8 часов, что требует 3-разового назначения в сутки. Ко II классу относятся так называемые липофильные пролекарства. Они поступают в организм в неактивной форме, но отличаются более продолжительным периодом действия (до 18 часов), поэтому их можно назначать 1 раз в сутки. Это часто применяемые препараты — эналаприл (энап, ренитек), фозиноприл (моноприл). Однако эти препараты способны накапливаться в жировой ткани, что может снижать их эффективность у больных с ожирением. Это объясняет частый недостаточный ответ на монотерпию, даже при назначении «взрослых» доз препарата. Ингибиторы АПФ III класса являются готовыми лекарственными формами, которые не требуют активации в печени и не откладываются в жировой ткани. К препаратам этого класса относится лизиноприл (диротон), длительность действия которого достигает 24 часов.
В заключение следует отметить, что нормализация веса является основным принципом этиопатогенетического лечения АГ у детей и подростков с ожирением. Длительность антигипертензивной терапии и дозы препаратов подбираются индивидуально и зависят от выраженности клинического ответа.
ЛИТЕРАТУРА
1. Автандилов А.Г. и др. Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков. М., 2004.
2. Бекезин В.В., Козлова Л.В. Артериальная гипертензия у детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом по данным суточного мониторирования артериального давления // Вестник ВолГМУ 2006, № 1, с. 45-49.
3. Бокова Т.А. Метаболический синдром у детей: особенности формирования и клинического течения, подходы к диагностике, профилактике и лечению: дис. … докт. мед. наук. 2014, 327 с.
4. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. Методические рекомендации экспертов ВНОК и Ассоциации детских кардиологов России (II пересмотр). М., 2008.
5. Кисляк О.А., Петрова Е.В., Чиркова Н.Н. Особенности эссенциальной артериальной гипертензии в подростковом возрасте // Сердце, 2006, т. 5, № 4, с. 190-199.
6. Рекомендации ВНОК и Ассоциации детских кардиологов России по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков. М., 2003.
7. Коровина Н.А., Творогова Т.М., Тарасова А.А., Кучерова В.В., Попандопуло Г.Г. Эффективность низкодозовой комбинированной антигипертензивной терапии у подростков // Педиатрия, 2008, т. 87, № 2, с. 36-39.
8. Executive summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Раnel III) // JAMA, 2001; 285: 2486-2497.
9. Ferrannini E. The association of hypertension, diabetes and obesity: A review // J. Nephrology, 1989, № 1, p. 3-15.
10. Landray M.J., Edmunds E., Li-Saw-Hee F.L., Hughes B.A., Beevers D.G. Abnormal low-density lipoprotein subfraction profile in patients with untreated hypertension // Q. J. Med., 2002; 95: 165-171.
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Источник
Специалисты Американской педиатрической академии выдали клинические рекомендации по скринингу и контроля высокого артериального давления у детей и подростков, в которых было предложено существенные изменения в интерпретации показателей артериального давления (АД) у детей, изменили подход к диагностике и выбора лечебной тактики при артериальной гипертензии.
Новые критерии определения категорий артериального давления и степени тяжести артериальной гипертензии у детей
| Дети 1-13 лет | Дети в возрасте от 13 лет |
| Нормальное АД <90-го процентили | Нормальное АД <120 / <80 мм рт. ст. |
| Высокое АД от ≥ 90-го процентили до <95-го процентили или 120/80 мм рт. ст. до <95-го процентили (в зависимости от того, что ниже) | Высокое АД от 120 / <80 до 129 / <80 мм рт. ст. |
| АГ 1-й степени тяжести: от ≥ 95-го процентили до <95-го процентили + 12 мм рт. ст. или 130/80 до 139/89 мм рт. ст. (В зависимости от того, что ниже) | АГ 1-й степени тяжести: от 130/80 до 139/89 мм рт. ст. |
| АГ 2-й степени тяжести: от ≥ 95-го процентили + 12 мм рт. ст. или ≥ 140/90 мм рт. ст. (В зависимости от того, что ниже) | АГ 2-й степени тяжести: ≥ 140/90 мм рт. ст. |
Дети, показатели которых соответствуют высокому АД, нуждаются в наблюдении, что предполагает повторное измерение АД с интервалом 6 месяцев. При сохранении таких показателей в течение года необходимо провести ребенку амбулаторный мониторинг артериального давления и направить к узким специалистам. Следует отметить, что уже в данных категориях рекомендовано консультирование по изменению образа жизни (в первую очередь нормализация массы тела и диетические рекомендации).
Если показатели АД пациента при первом визите соответствуют 1-м степени АГ, то повторное измерение АД проводят в короткий срок (через 1-2 недели), и при сохранении таких показателей в течение 3 месяцев проводят амбулаторный мониторинг артериального давления и начинают медикаментозное лечение.
При получении показателей АД, соответствующие АГ 2-й степени, решение о проведении мониторинга давления и назначения медикаментозного лечения принимается в течение одной недели.
«Замаскированная» и «Гипертензия белого халата»
Как и в предыдущих рекомендациях, в представленных здесь используются понятия «гипертензия белого халата» и «замаскированная гипертензия».
Диагноз «гипертензии белого халата» основывается на наличии среднего САД и ДАД <95-го процентили и суточной нагрузки давлением (индекс времени гипертензии САД и / или ДАД) <25%. Согласно данным рекомендациям, таким детям необходимые наблюдения и измерения АД 1-2 раза в год, и они не нуждаются в медикаментозной антигипертензивной терапии, а только коррекции образа жизни и диетических рекомендаций.
«Маскированная» гипертензия устанавливается тогда, когда пациенты имеют нормальный офисный АД, но повышенное АД по данным амбулаторного мониторинга, что наблюдается у 5,8% детей.
Диагностика вторичных гипертензий
Относительно новым тезисом этих рекомендаций является то, что дети и подростки ≥ 6 лет не нуждаются в широкой оценки вторичных причин АГ, если у них положительная семейная история АГ, они имеют избыточный вес или ожирение и / или не имеют анамнестических или данных осмотра и объективного обследования, свидетельствующие о вторичное происхождение АГ.
Для диагностики вторичных гипертензий на начальных этапах обследования пациента рекомендованные исследования, представленные в таблице.
Скрининговые тесты для диагностики вторичных гипертензий
| Популяция пациентов | Исследование |
| Все пациенты | Общий анализ мочи Химическая панель, в частности содержание электролитов, азота мочевины крови и креатинина Липидный профиль (натощак и не натощак, включая содержание липопротеинов высокой плотности и общего холестерина) Ультрасонография почек у детей до 6 лет или у пациентов с аномальным результатом общего анализа мочи или нарушением функции почек |
| Дети или подростки с ожирением (ИМТ> 95-го процентили), в дополнение к вышеупомянутым исследованиям | Содержание гликозилированного гемоглобина (HbA1c; скрининг для выявления СД) Активность аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы (скрининг для выявления жировой дистрофии печени) Панель тестов на определение липидного спектра крови натощак (скрининг для выявления дислипидемии) |
| Пациенты, у которых следует провести факультативные тесты на основании анамнеза, данных физикального осмотра и результатов первоначальных исследований | Содержание глюкозы в сыворотке крови у пациентов с высоким риском СД Содержание тиреотропного гормона Скрининг на наличие запрещенных веществ Исследования сна (при громком храпе, сонливости днем или данных анамнеза по апноэ) Развернутый анализ крови, особенно у пациентов с задержкой роста или нарушением функции почек |
С целью определения изменений со стороны сердца при высоком АД рекомендуется проведение эхокардиографии с определением массы миокарда левого желудочка (ЛЖ), относительной толщины его стенки и сократительной способности.
Новые критерии гипертрофии левого желудочка у детей с АГ несколько отличаются от предыдущих. Критерии поражения сердца при гипертензии отныне являются:
- гипертрофия левого желудочка определяется как масса ЛЖ> 51 г / 2,7 или масса ЛЖ> 115 г / площадь поверхности тела для мальчиков и масса ЛЖ> 95 г / площадь поверхности тела для девочек;
- относительная толщина стенки ЛЖ> 0,42 см означает концентрическую геометрию; толщина стенки ЛЖ> 1,4 см является патологической;
- фракция выброса ЛЖ <53% считается пониженной.
Немедикаментозные методы лечения АГ
Лечение детей с АГ предусматривает комплекс мероприятий, среди которых на первый план выходят немедикаментозные методы.
Целевыми у детей установлены показатели давления <90-го процентили, или <130/80 мм рт. ст. у подростков ≥ 13 лет.
Диетические рекомендации предусматривают преобладание в диете фруктов и овощей, молочных продуктов с низким содержанием жиров, продуктов из цельного зерна и бобовых, ограничение сахара и натрия (менее 2300 мг в сутки).
Новые рекомендации подчеркивают необходимость проведения мероприятий, направленных на снижение стресса у пациентов с АГ, но не дают конкретных схем, только указывая на некоторую эффективность медитации и дыхательных упражнений.
Значительно влияет на нормализацию АД физическая активность. Она должна составлять не менее 40 минут среднего и энергичного физической нагрузки крайней мере в течение 3-5 дней в неделю. Экспериментальными исследованиями было подтверждено, что соблюдение таких рекомендаций позволяет снизить АД на 6,6 мм рт. ст.
Выбор препарата для лечения АГ у детей
Фармакологическое лечение АГ у детей и подростков следует начинать с назначения одного из следующих препаратов: ингибиторов АПФ, блокатора рецепторов ангиотензина, блокатора кальциевых каналов длительного действия или тиазидного мочегонного средства.
β-адреноблокаторы не рекомендуются в качестве начального лечения у детей.
Антигипертензивную терапию рекомендуется начинать с одного препарата. При недостаточном эффекте одного средства добавляют второй, как правило, тиазидный диуретик. Каждые 4-6 недель ребенка должен осматривать врач, пока АД не нормализуется. Контроль эффективности антигипертензивной терапии проводят с помощью домашнего измерения и амбулаторного мониторинга. Рекомендации подчеркивают, что каждый из препаратов необходимо назначать в максимально эффективных дозах и только при недостаточной эффективности максимальных доз добавлять второй и третий препараты.
Замену одного препарата на другой следует делать в случае появления побочных явлений.
В неотложной помощи нуждаются дети с резким повышением АД — более чем на 30 мм рт. ст. Лечение гипертонического криза может начинаться с пероральных препаратов, если пациент способен переносить пероральную терапию и еще не развились опасные для жизни осложнения.
Внутривенные препараты назначаются, когда пероральная терапия невозможна из-за клинического состояние пациента или когда возникли серьезные осложнения (например, застойная сердечная недостаточность), что требует более контролируемого снижения АД. В таких ситуациях АД следует уменьшать не более чем на 25% в течение первых восьми часов, и в дальнейшем снижение АД проводят в течение следующих 12-24 часов.
Целевым АД при лечении гипертонического криза считают показатели 95-го процентили.
Рекомендуемые дозы для оральных и внутривенных антигипертензивных лекарственных средств, которые могут применяться для лечения пациентов с артериальной гипертензией и гипертонический криз.
Антигипертензивные препараты, рекомендованные для использования у детей
| Препарат | Возраст | Начальная доза | Максимальная доза | Частота приема |
| Ингибиторы АПФ | ||||
| Беназеприл | ≥ 6 р. | 0,2 мг / кг в сутки (до 10 мг в сутки) | 0,6 мг / кг в сутки (до 40 мг в сутки) | 1 раз на день |
| Каптоприл | младенцы | 0,05 мг / кг в сутки | 6 мг / кг в сутки | 1-4 раза в день |
| дети | 0,5 мг / кг в сутки | 6 мг / кг в сутки | 3 раза в день | |
| Эналаприл | ≥ 1 мес. | 0,08 мг / кг в сутки (до 5 мг в сутки) | 0,6 мг / кг в сутки (до 40 мг в сутки) | 1-2 раза в день |
| Фозиноприл | ≥ 6 р. | С массой тела <50 кг: 0,1 мг / кг в сутки (до 5 мг в сутки) | 40 мг в сутки | 1 раз на день |
| С массой тела ≥ 50 кг: 5 мг в сутки | ||||
| Лизиноприл | ≥ 6 р. | 0,07 мг / кг в сутки (до 5 мг в сутки) | 0,6 мг / кг в сутки (до 40 мг в сутки) | 1 раз на день |
| Блокаторы рецепторов ангиотензина | ||||
| Кандесартан | 1-5 р. | 0,02 мг / кг в сутки (до 4 мг в сутки) | 0,4 мг / кг в сутки (до 16 мг в сутки) | 1-2 раза в день |
| ≥ 6 р. | С массой тела <50 кг: 4 мг в сутки | 16 мг в сутки | ||
| С массой тела ≥ 50 кг: 8 мг в сутки | 32 мг в сутки | |||
| Ирбесартан | 6-12 р. | 75 мг в сутки | 150 мг в сутки | 1 раз на день |
| ≥ 13 р. | 150 мг в сутки | 300 мг в сутки | ||
| Лозартан | ≥ 6 р. | 0,7 мг / кг (до 50 мг) | 1,4 мг / кг (до 100 мг) | 1 раз на день |
| Олмесартан | ≥ 6 р. | С массой тела <35 кг: 10 мг | 20 мг | 1 раз на день |
| С массой тела ≥ 35 кг: 20 мг | 40 мг | |||
| Валсартан | ≥ 6 р. | 1,3 мг / кг (до 40 мг) | 2,7 мг / кг (до 160 мг) | 1 раз на день |
| Тиазидные диуретики | ||||
| Хлорталидон | ≥ 6 р. | 0,3 мг/кг | 2 мг / кг в сутки (50 мг) | 1 раз на день |
| Хлоротиазид | ≥ 6 р. | 10 мг / кг в сутки | 20 мг / кг в сутки (до 375 мг в сутки) | 1-2 раза в день |
| Гидрохлортиазид | ≥ 6 р. | 1 мг / кг в сутки | 2 мг / кг в сутки (до 37,5 мг в сутки) | 1-2 раза в день |
| Блокаторы кальциевых каналов | ||||
| Амлодипин | 1-5 р. | 0,1 мг/кг | 0,6 мг / кг (до 5 мг в сутки) | 1 раз на день |
| ≥ 6 р. | 2,5 мг | 10 мг | ||
| Фелодипин | ≥ 6 р. | 2,5 мг | 10 мг | 1 раз на день |
| Исрадипин | ≥ 6 р. | 0,05-0,1 мг/кг | 0,6 мг / кг (до 10 мг в сутки) | Капсулы 1-3 раза в день; табл .: 1 раз в день |
| Нифедипин с замедленным высвобождением | ≥ 6 р. | 0,2-0,5 мг / кг в сутки | 3 мг / кг (до 120 мг в сутки) | 1-2 раза в день |
Стойкая артериальная гипертензия
По резистентной к лечению АГ, даны рекомендации ссылаются на опыт лечения взрослых и предлагают применять такую же, как для взрослых, тактику ведения и лечения. Стойкой АГ у взрослых считают сохранение повышенного АД, несмотря на применение трех или более антигипертензивных препаратов разных классов. Все эти препараты следует назначать в максимально эффективных дозах, а один из них должен быть мочегонным средством.
Лечение больных с устойчивой гипертензией включает:
- ограничение потребления натрия;
- изъятие веществ, которые повышают АД;
- идентификацию ранее недиагностированных вторичных причин АГ;
- оптимизацию текущей терапии и добавления дополнительных агентов.
Недавние данные клинических испытаний указывают на то, что антагонист рецептора альдостерона (спиронолактон) является оптимальным дополнительным агентом у взрослых с устойчивой гипертензией, поскольку наиболее частой причиной резистентности к лечению у взрослых бывает недиагностированный гиперальдостеронизм.
РекомендацииСоветуем, протокол лечение и диагностики артериальной гипертензии у взрослых, оказание помощи на всех уровнях: первичный, вторичный и третичный https://www.eskulap.top/terapija/protokol-okazanija-pervichnoj-medicinskoj-pomoshhi-vzroslym-s-legochnoj-gipertenziej/
Источник
