Лечение гипертонии у беременных клинические рекомендации

Москва
2010

Федеральное
государственное учреждение «Научный
центр акушерства, гинекологии и
перинатологии имени академика В.И.
Кулакова» Министерства здравоохранения
и социального развития Российской
Федерации
(Директор академик
РАМН, профессор, д.м.н. Сухих Г.Т.)

Всероссийское
научное общество кардиологов (Президентакадемик
РАМН, профессор, д.м.н. Оганов Р.Г.)

Российское
медицинское общество по артериальной
гипертонии (Президент
профессор, д.м.н. Чазова И.Е.)

Координатор
проекта:
профессор, д.м.н. Ткачева О.Н. (Москва)

Члены
рабочей группы: профессор,
д.м.н. Шифман Е.М. (Москва), д.м.н. Ляшко
Е.С. (Москва), профессор, д.м.н. Макаров
О.В. (Москва), профессор, д.м.н. Мишина
И.Е.(Иваново), д.м.н. Барабашкина А.В.
(Владимир), доцент, к.м.н. Рунихина Н.К.
(Москва), доцент, к.м.н. Волкова Е.В.
(Москва), м.н.с. Чухарева Н.А. (Москва).

СОДЕРЖАНИЕ

1. Введение

2. Определение
   и
   классификация
   АГ в
   период беременности

3. Диагностика
   АГ в
   период беременности

4. Тактика
   ведения беременных с АГ

5. Медикаментозная
   терапия

6. Динамическое
   наблюдение

7. Антигипертензивная
   терапия в период лактации

8. Отдаленный
   прогноз

9. Литература

Список сокращений

АГ
– артериальная гипертония

АД
– артериальное давление

АКС
– ассоциированные клинические состояния

АлАт
– аланинаминотрансфераза

АсАт
– аспартатаминотрансфераза

АПФ
– ангиотензинпревращающий фермент

АК
– антагонисты кальция

β-АБ
– β-адреноблокаторы

БРА
– блокаторы АТ1 — рецепторовк
ангиотензину II

ВНОК
– Всероссийское научное общество
кардиологов

ВОЗ
– Всемирная Организация Здравоохранения

ГБ
– гипертоническая болезнь

ГЛЖ
– гипертрофия левого желудочка

ДАД
– диастолическое артериальное давление

ЕОГ
– Европейское Общество Гипертонии

ЕОК
– Европейское Общество Кардиологов

ЗВУР
– задержка внутриутробного развития

иАПФ
– ингибиторы ангиотензинпревращающего
фермента

ИМТ — индекс
массы тела

ЛС
– лекарственные средства

МАУ
– микроальбуминурия

ОЦК
– объем циркулирующей крови

ПОМ
– поражение органов – мишеней

ПЭ
– преэклампсия

САД
– систолическое артериальное давление

СМАД
– суточное мониторирование артериального
давления

ССЗ
– сердечно-сосудистые заболевания

ТГ
– триглицериды

ТИМ
— толщина комплекса интима-медиа

ТТГ
– тиреотропный гормон

ФР
— факторы риска

ХПН
– хроническая почечная недостаточность

ХС
ЛПВП – холестерин липопротеинов высокой
плотности

ХС
ЛПНП – холестерин липопротеинов низкой
плотности

ЧСС
– частота сердечных сокращений

ЭКГ
– электрокардиография

ЭхоКГ
– эхокардиография

АСОG
– American
College
of
Obstetricians
and
Gynecologists
(Американское общество акушеров и
гинекологов)

CHSCC
– Canadian Hypertension Society Consensus Conference (Канадское
общество
гипертензии)

HELLP-синдром
– hemolysis elevated liver enzymes and low platelets syndrom
(гемолиз,
увеличение
активности
печёночных
ферментов
и
тромбоцитопения)

FDA
– Food
and
Drug
Administration
(Управление по контролю качества пищевых
продуктов и лекарств США)

JNC7
— Седьмой доклад экспертов Объединенного
Национального комитета США по профилактике,
диагностике, оценке и лечению повышенного
АД

SOGC
— Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (Канадское
общество
акушеров
и
гинекологов)

SOMANZ
— Society
of
Obstetric
Medicine
of
Australia
and
New
Zealand
(Общество акушеров-гинекологов Австралии
и Новой Зеландии)

1. Введение

Артериальная
гипертензия (АГ) в настоящее время
является одной из наиболее распространенных
форм патологии у беременных. В России
АГ встречается у 5-30% беременных, и на
протяжении последних десятилетий
отмечается тенденция к увеличению этого
показателя.

По
данным ВОЗ в структуре материнской
смертности доля гипертензивного синдрома
составляет 20-30% [1, 2] ежегодно во всем
мире более 50 000 женщин погибает в период
беременности из-за осложнений, связанных
с АГ[3,4].

Перинатальная
смертность (30-1000/00)
и преждевременные роды (10-12%) при
хронической АГ в период беременности
значительно превышают соответствующие
показатели при физиологически протекающей
беременности
[5].
АГ увеличивает риск отслойки нормально
расположенной плаценты, может быть
причиной нарушения мозгового
кровообращения, отслойки сетчатки,
эклампсии, массивных коагулопатических
кровотечений в результате отслойки
плаценты. Осложнениями АГ также являются
прогрессирующая плацентарная
недостаточность и синдром задержки
роста плода, а в тяжелых случаях — асфиксия
и гибель плода [2, 6].

Отдаленный
прогноз женщин, имевших АГ в период
беременности, характеризуется повышенной
частотой развития ожирения, сахарного
диабета, сердечно-сосудистых заболеваний.
Дети этих женщин подвержены развитию
различных метаболических и гормональных
нарушений, сердечно-сосудистой патологии
[7, 57, 59]. Вместе
с тем проведенный клинический анализ
случаев материнской смертности и тяжелых
осложнений, связанных с АГ в период
беременности, даже в развитых странах
выявляет несоответствие действующим
стандартам медицинской помощи в 46-62%
случаев [8, 9].

Данные
клинические рекомендации составлены
на основе анализа рекомендаций
Европейского общества по гипертензии
и Европейского общества кардиологов
(ЕОГ-ЕОК, 2003, 2007); комитета экспертов
Европейского кардиологического общества
по ведению беременных с сердечно-сосудистыми
заболеваниями (2003); рекомендаций
Канадского общества акушеров и гинекологов
(Society
of
Obstetricians
and
Gynaecologists
of
Canada,
2008), рекомендаций общества акушеров
Австралии и Новой Зеландии (Society
of
Obstetric
Medicine
of
Australia
and
New
Zealand,
2008), Германии (AWMF-Leitlinie
015/018: Diagnostik
und
Therapie
hypertensiver
Schwangerschaftserkrankungen, 2007),
экспертов американской Рабочей группы
по АГ в период гестации (2000); седьмого
доклада экспертов Объединенного
национального комитета США по профилактике,
диагностике, оценке и лечению повышенного
АД (JNC7,
2003), доклада Рабочей группы ВНОК по
высокому артериальному давлению при
беременности (2007), а также рекомендаций
Комитета экспертов Российского
медицинского общества по АГ и ВНОК по
диагностике и лечению АГ (2008).

2. Определение
   и классификация артериальной гипертензии
   в период беременности

Артериальная
гипертензия
— это состояние, характеризирующееся
повышенным уровнем
артериального
давления (АД) при «гипертонической
болезни» и «симптоматических артериальных
гипертензиях». Повышенным уровнем, при
измерении АД медицинскими работниками,
считаются значения систолического АД
>
140 мм рт.ст. и/или диастолического АД >
90 мм рт.ст., при самостоятельном измерении
пациентом дома — АД ≥ 135/85 мм рт.ст.
О
наличии АГ при проведении суточного
мониторирования АД (СМАД) свидетельствует
среднесуточное АД ≥ 130/80 мм рт.ст. [10]

Критерием
АГ у беременных являются уровни
систолического АД >
140 мм рт.ст. и/или диастолического АД >
90 мм рт.ст.

Необходимо
подтвердить повышение уровня АД, как
минимум, двумя измерениями с интервалом
не
менее четырех часов [10, 11, 12, 13, 14, 15].

Ранее
АГ у беременных диагностировалась
также и при повышении уровня систолического
АД на 30 мм рт. ст. и/или диастолического
АД на 15 мм рт. ст. по сравнению с данными,
регистрировавшимися исходно (в первой
половине беременности). В настоящее
время этот критерий диагностики исключен
из всех международных рекомендаций,
так как в ряде клинических исследований
не было отмечено возрастания числа
неблагоприятных исходов у женщин этой
группы [16, 17, 18].

Гипертензивные
состояния при беременности представлены
двумя группами:

• АГ,
  существовавшая до беременности,

• АГ,
  развившаяся непосредственно в связи
  с гестационным процессом.

Все
гипертензивные состояния, диагностированные
у женщины до беременности или до 20-ой
недели ее развития, объединяются понятием
«хроническая АГ». Индуцированная
беременностью гестационная АГ
манифестирует после 20-ой недели. В
некоторых случаях, при прогрессировании
патологического процесса, гестационная
АГ трансформируется в наиболее тяжелые
формы – преэклампсию (АГ и протеинурия)
и эклампсию (присоединение судорог).
Преэклампсия/эклампсия могут также
осложнить течение беременности и у
женщин с хронической АГ.

Таким
образом, выделяют четыре основных формы
АГ беременных: хроническую АГ, гестационную
АГ, преэклампсию/эклампсию и
преэклампсию/эклампсию, развившуюся
на фоне хронической АГ.