Лечение гипертонии рекомендации еок
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
Клинические рекомендации
МОСКВА, 2013
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление
АГП – антигипертензивные препараты АГТ – антигипертензивная терапия АК – антагонисты кальция
АКС – ассоциированные клинические состояния АКТГ – адренокортикотропный гормон АО – абдоминальное ожирение АРП – активность ренина в плазме крови БА – бронхиальная астма β-АБ – бета-адреноблокатор БРА – блокатор рецепторов АТ1
ВНОК – Всероссийское научное общество кардиологов ГБ – гипертоническая болезнь ГК – гипертонический криз
ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка ДАД – диастолическое артериальное давление ДЛП – дислипидемия
ЕОГ – Европейское общество по артериальной гипертонии ЕОК – Европейское общество кардиологов ИААГ – изолированная амбулаторная АГ
ИАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента ИБС – ишемическая болезнь сердца ИКАГ – изолированная клиническая артериальная гипертензия ИМ – инфаркт миокарда
ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ – индекс массы тела
ИСАГ – изолированная систолическая артериальная гипертензия КТ – компьютерная томография ЛЖ – левый желудочек сердца МАУ – микроальбуминурия МИ – мозговой инсульт
МРА – магнитно-резонансная ангиография МРТ – магнитно-резонансная томография МС – метаболический синдром НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе ОЖ – образ жизни ОКС – острый коронарный синдром ОТ – окружность талии
ОХС – общий холестерин ПОМ – поражение органов-мишеней
РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система РЛЖ – радиус левого желудочка
2
РМОАГ – Российское медицинское общество по артериальной гипертонии РФ – Российская Федерация САД – систолическое артериальное давление СД – сахарный диабет
СКАД – самоконтроль артериального давления СКФ – скорость клубочковой фильтрации
СМАД – суточное мониторирование артериального давления СОАС – синдром обструктивного апноэ во время сна ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ССО – сердечно-сосудистые осложнения ТГ – триглицериды
ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка ТИА – транзиторная ишемическая атака ТИМ – толщина интима-медиа УЗИ – ультразвуковое исследование ФК – функциональный класс ФР – фактор риска
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ХПН – хроническая почечная недостаточность ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности
ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЦВБ – цереброваскулярные болезни ЭКГ – электрокардиограмма ЭхоКГ – эхокардиография
MDRD – Modification of Diet in Renal Disease SCORE – Systemic coronary risk evaluation
3
СОДЕРЖАНИЕ
стр. | ||
1. | ВВЕДЕНИЕ | 7 |
2. | ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ | 7 |
2.1. Определения | 7 | |
2.2. Определение степени повышения АД | 7 | |
2.3. Факторы, влияющие на прогноз. Оценка общего (суммарного) сердечно- | 9 | |
сосудистого риска | ||
2.4. Рекомендации по определению общего сердечно-сосудистого риска у | 12 | |
пациентов с АГ | ||
2.5. Формулировка диагноза | 12 | |
3. | ДИАГНОСТИКА | 13 |
3.1. Правила измерения АД | 13 | |
3.1.1.Способы измерения АД | 13 | |
3.1.2.Положение больного | 14 | |
3.1.3.Условия измерения АД | 14 | |
3.1.4.Оснащение | 14 | |
3.1.5.Кратность измерения АД | 14 | |
3.1.6.Техника измерения | 15 | |
3.1.7.Метод самоконтроля АД | 16 | |
3.1.8.Метод суточного мониторирования АД | 16 | |
3.1.9.Клинические показания к применению СМАД и СКАД в диагностических | 17 | |
целях | ||
3.1.10. Центральное АД | 17 | |
3.2. Методы обследования | 18 | |
3.2.1.Сбор анамнеза о ФР | 18 | |
3.2.2.Физикальное исследование | 18 | |
4
3.2.3. Лабораторные и инструментальные методы исследования | 18 | |
3.2.4. Обследование с целью оценки состояния ПОМ | 18 | |
3.2.5. Рекомендации по выявлению субклинического поражения органов-мишеней, | 19 | |
ССЗ, ЦВБ и ХПБ у пациентов с АГ. | ||
4. | ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ АГ | 21 |
4.1. Цели терапии | 21 | |
4.2. Общие принципы ведения больных | 23 | |
4.2.1.Мероприятия по изменению образа жизни | 23 | |
4.3. Медикаментозная терапия | 24 | |
4.3.1.Выбор антигипертензивного препарата | 24 | |
4.3.2.Сравнение тактики моно- и комбинированной фармакотерапии | 31 | |
4.4. Терапия для коррекции ФР и сопутствующих заболеваний | 34 | |
5. | ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ | 35 |
6. | ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АГ У ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ | 36 |
6.1. Гипертония «белого халата» | 36 | |
6.2. «Маскированная» гипертония | 36 | |
6.3. АГ у лиц пожилого возраста | 36 | |
6.4. АГ у лиц молодоговозраста | 37 | |
6.5. АГ и метаболический синдром (МС) | 37 | |
6.6. АГ и сахарный диабет (СД) | 38 | |
6.7. АГ и цереброваскулярная болезнь (ЦВБ) | 39 | |
6.8. АГ и ИБС | 40 | |
6.9. АГ и ХСН | 40 | |
6.10. Атеросклероз, артериосклероз и поражение периферических артерий | 41 | |
6.11. АГ и поражение почек | 41 | |
6.12. АГ у женщин | 43 | |
6.13. АГ в сочетании с заболеваниями легких | 45 | |
6.14. АГ и синдром обструтивного апноэ (СОАС) | 46 | |
6.15. Фибрилляция предсердий (ФП) | 47 | |
6.16. Половая дисфункция (ПД) | 47 | |
6.17. Рефрактерная АГ | 47 | |
6.18. Злокачественная АГ (ЗАГ) | 49 | |
7. | ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВТИОРИЧНЫХ ФОРМ АГ | 50 |
5 | ||
7.1. Классификация вторичных АГ | 50 |
7.2. АГ, связанная с патологией почек | 52 |
7.2.1.АГ при хроническом гломерулонефрите (ХГН) | 53 |
7.2.2.АГ при хроническое пиелонефрите (ХП) | 53 |
7.2.3.АГ при диабетической нефропатии(ДН) | 53 |
7.3. АГ при поражении почечных артерий | 54 |
7.4. Эндокринные АГ | 55 |
7.4.1.Феохромоцитома (ФХ) | 56 |
7.4.2.АГ при первичном гиперальдостеронизме | 57 |
7.5. АГ при поражении крупных артериальных сосудов | 59 |
7.5.1.Неспецифический аортоартериит | 59 |
7.5.2.Коарктация аорты | 60 |
8. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОНЯИЯ | 61 |
8.1. Осложненный гипертонический криз | 61 |
8.2. Неосложненный гипертонический криз | 62 |
9. ПОВЫШЕНИЕ ИНФОРМИРОВАННОСТИ БОЛЬНЫХ АГ ПО ВОПРОСАМ | 63 |
ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ ГИПЕРТОНИИ | |
10. ЗАКЛЮЧЕНИЕ | 63 |
Авторы (рабочая группа по подготовке рекомендаций) | 64 |
6
1. ВВЕДЕНИЕ
Артериальная гипертония (АГ) является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, инсульт, ИБС, хроническая сердечная недостаточность), цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака) и почечных заболеваний (хроническая болезнь почек). Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, представленные в официальной статистике, как болезни системы кровообращения (БСК) являются ведущими причинами смертности населения в Российской Федерации, на их долю в числе умерших от всех причин приходится более 55% смертей.
В современном обществе наблюдается значительная распространенность АГ, составляя 30-45% среди взрослого населения по данным зарубежных исследований и около 40% по данным российских исследований. В российской популяции распространенность АГ среди мужчин несколько выше, в некоторых регионах она достигает 47%, тогда как среди женщин распространенность АГ – около 40%.
2.ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ
2.1. Определения.
Под термином «артериальная гипертония» подразумевают синдром повышения систолического АД (САД) > 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) > 90 мм рт. ст. Указанные пороговые значения АД основаны на результатах рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), продемонстрировавших целесообразность и пользу лечения, направленного на снижение данных уровней АД у пациентов с «гипертонической болезнью» и «симптоматическими артериальными гипертензиями». Термин «гипертоническая болезнь» (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 г., соответствует термину «эссенциальная гипертензия», используемому за рубежом. Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, при котором повышение АД не связано с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ. ГБ преобладает среди всех форм АГ, её распространенность составляет свыше 90%. В силу того, что ГБ – заболевание, имеющее различные клинико-патогенетические варианты течения в литературе вместо термина «гипертоническая болезнь» используется термин «артериальная гипертония».
2.2. Определение степени повышения АД.
Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена в таблице 1. Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ оценивается по более высокой категории. Результаты суточного мониторирования АД (СМАД) и 7
самостоятельного контроля АД (СКАД) могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении. Критерии диагностики АГ по результатам СМАД, СКАД и измерений АД, сделанных врачом, различны, данные представлены в таблице 2. Следует обратить особое внимание на пороговые значения АД, при которых диагностируется АГ при проведении СКАД – САД ≥ 135 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 85 мм рт.ст.
Критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) существует прямая связь, эта связь начинается с относительно низких значений – 110-115 мм рт. ст. для САД
и70-75 мм рт. ст. для ДАД.
Улиц старше 50 лет уровень САД является лучшим предиктором сердечнососудистых осложнений (ССО), чем ДАД, тогда как у пациентов молодого возраста
наоборот. У лиц пожилого и старческого возраста | дополнительную прогностическую | ||
ценность имеет повышенное пульсовое давление (разность между САД и ДАД). | |||
Таблица 1. Классификация уровней АД (мм рт.ст.) | |||
Категории АД | САД | ДАД | |
Оптимальное | < 120 | и | < 80 |
Нормальное | 120 – 129 | и/или | 80 – 84 |
Высокое нормальное | 130 – 139 | и/или | 85 – 89 |
АГ 1-й степени | 140 – 159 | и/или | 90 – 99 |
АГ 2-й степени | 160 – 179 | и/или | 100 – 109 |
АГ 3-й степени | ≥ 180 | и/или | ≥ 110 |
Изолированная | ≥ 140 | и | < 90 |
систолическая АГ * | |||
* ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 ст. согласно уровню систолического АД.
Таблица 2. Пороговые уровни АД (мм рт.ст.) для диагностики артериальной гипертонии по данным различных методов измерения
Категория | САД (мм рт.ст.) | ДАД (мм рт.ст.) |
≥90 | ||
Офисное АД | ≥140 | и/или |
Амбулаторное АД | ||
≥85 | ||
Дневное (бодрствование) | ≥135 | и/или |
≥70 | ||
Ночное (сон) | ≥120 | и/или |
≥80 | ||
Суточное | ≥130 | и/или |
≥85 | ||
СКАД | ≥135 | и/или |
8
У лиц с высоким нормальным уровнем АД на приеме у врача целесообразно проведение СКАД и /или СМАД для уточнения уровня АД вне медицинской организации,
атакже динамическое наблюдение.
2.3.Факторы, влияющие на прогноз. Оценка общего (суммарного) сердечнососудистого риска.
Величина АД является важнейшим, но не единственным фактором определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска (ССР), степень которого зависит от величины АД, наличия или отсутствия сопутствующих факторов риска (ФР), субклинического поражения органов-мишеней (ПОМ) и наличия сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний (таблица 3). Повышенный уровень АД и ФР взаимно усиливают влияние друг на друга, что приводит к увеличению степени ССР, превышающего сумму отдельных его компонентов.
Таблица 3. Стратификация риска у больных артериальной гипертонией
Другие факторы | Артериальное давление (мм рт.ст.) | ||
риска, | АГ 1 степени | АГ 2 степени | АГ 3 степени |
бессимптомное | САД 140-159 или | САД 160-179 или | САД ≥ 180 или |
поражение органов- | ДАД 90-99 | ДАД 100-109 | ДАД ≥ 110 |
мишеней или | |||
ассоциированные | |||
заболевания | |||
Других факторов | Низкий риск | Средний риск | Высокий риск |
риска нет | |||
1-2 фактора риска | Средний риск | Высокий риск | Высокий риск |
3 и более факторов | Высокий риск | Высокий риск | Высокий риск |
риска | |||
Субклиническое | Высокий риск | Высокий риск | Очень высокий риск |
ПОМ, ХБП 3 ст. или | |||
СД | |||
ССЗ, ЦВБ, ХБП≥4 | Очень высокий | Очень высокий риск | Очень высокий риск |
ст. или СД с ПОМ | риск | ||
или факторами | |||
риска | |||
* АД = артериальное давление, АГ = артериальная гипертония, ХБП = хроническая болезнь почек, СД = сахарный диабет; ДАД = диастолическое артериальное давление, САД = систолическое артериальное давление
9
У лиц с высоким нормальным уровнем АД на приеме у врача и повышенными значениями АД вне медицинской организации (маскированная гипертония), при расчете ССР принимается во внимание повышенный уровень АД. Пациенты с высоким уровнем клинического (офисного) АД и нормальным уровнем АД вне медицинской организации («гипертония белого халата»), особенно если у них нет сахарного диабета (СД), ПОМ, ССЗ или ХБП, имеют более низкий риск, чем пациенты со стойкой АГ и такими же показателями клинического АД.
Таблица 4. Факторы риска, влияющие на прогноз, применяемые для стратификации общего сердечно-сосудистого риска
Факторы риска
Мужской пол Возраст (≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин)
Курение Дислипидемии (принимается во внимание каждый из представленных показателей липидного обмена)
Общий холестерин >4.9 ммоль/л (190 мг/дл) и/или Холестерин липопротеинов низкой плотности >3.0 ммоль/л (115 мг/дл) и/или
Холестерин липопротеинов высокой плотности у мужчин <1.0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин <1.2 ммоль/л (46 мг/дл)
Триглицериды >1.7 ммоль/л (150 мг/дл)
Глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л (102–125 мг/дл) Нарушение толерантности к глюкозе 7,8 -11,1 ммоль/л Ожирение (ИМТ ≥30 кг/м2)
Абдоминальное ожирение (окружность талии: ≥102 см у мужчин, ≥88 см у женщин) (для лиц европейской расы)
Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (<55 лет у мужчин, <65 лет у женщин)
Субклиническое поражение органов-мишеней Пульсовое давление (у лиц пожилого и старческого возраста) ≥60 мм рт.ст.
Электрокардиографические признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона SV1+RV5-6>35
мм; Корнельский показатель (RAVL+SV3) ≥ 20 мм для женщин, (RAVL+SV3) ≥ 28 мм для мужчин; Корнельское произведение (RAVL+SV3) мм х QRS мс > 2440 мм х мс
Эхокардиографические признаки ГЛЖ [индекс ММЛЖ: >115 г/м2 у мужчин,
95 г/м2 у женщин (ППТ)]a*
10
Источник
отметить, что оптимальные значения ИМТ неясны,
показано, что даже менее интенсивная и продолжи-
судя по результатам двух крупных мета-анализов
тельная, но регулярная физическая активность
проспективных обсервационных популяционных
сопровождается снижением смертности примерно
исследований с оценкой конечных точек. В про-
на 20% [370, 371], тот же эффект присущ и количест-
грамме “Сотрудничество проспективных исследо-
венно измеренному состоянию физической трени-
ваний” был сделан вывод о наименьшей смертно-
рованности [372]. Больным АГ следует рекомендо-
сти при ИМТ около 22,5–25 кг/м 2 [364], в то время
вать умеренные аэробные нагрузки (ходьба, бег
как в более позднем мета-анализе наименьшая
трусцой, езда на велосипеде, плавание) продолжи-
смертность была констатирована у лиц с избыточ-
тельностью не менее 30 минут в течение 5–7 дней
ной массой тела [365]. Снижение массы тела также
в неделю [373]. Показано, что аэробные интерваль-
улучшает
эффективность
антигипертензивной
ные тренировки также снижают АД [374]. Недавно
медикаментозной терапии и профиль сердечно-
вышли обзоры по влиянию на АД других видов
сосудистых факторов риска. Для снижения массы
физической активности, например, изометрической
тела следует использовать мультидисциплинарный
силовой тренировки (развитие мышечной силы без
подход, включающий диетические рекомендации
движений) и динамической силовой тренировки
и регулярные физические нагрузки. Программы
(развитие силы в процессе движения) [375, 376].
снижения массы тела не слишком успешны, и их
Динамическим силовым тренировкам сопутство-
влияние на АД, возможно, переоценивается. Кроме
вало выраженное снижение АД, а также улучшение
того, краткосрочные результаты часто не удается
других показателей обмена веществ, поэтому можно
сохранять в течение длительного времени. В систе-
рекомендовать выполнение силовых нагрузок
матическом обзоре исследований у больных диабе-
2–3 раза в неделю. Изометрическая силовая нагрузка
том [366] среднее снижение массы тела через
не рекомендуется, так как исследований на эту тему
1–5 лет составило 1,7 кг. У пациентов с предиабе-
очень мало.
том сочетание диеты и физической активности
приводило к дополнительному снижению массы
5.1.6. Отказ от курения
тела на 2,8 кг через 1 год и еще на 2,6 кг через 2 года.
Курение — один из главных факторов риска сер-
Хотя эти результаты нельзя назвать впечатляю-
дечно-сосудистых заболеваний атеросклеротиче-
щими, они оказались достаточными для предотвра-
ской этиологии. Хотя в большинстве европейских
щения трансформации предиабета в диабет [367].
стран распространенность курения падает (там, где
По данным исследования мероприятий по поддер-
эффективно действует закон о запрете курения),
жанию здоровья при диабете (AHEAD), при уже
во многих регионах и возрастных группах курение
развившемся сахарном диабете 2 типа преднаме-
все еще широко практикуется, главным образом,
ренное снижение массы тела не уменьшало частоту
из-за неодинакового отношения к отказу от курения
сердечно-сосудистых событий, поэтому общий
в связи с разным уровнем образования [377]. Суще-
контроль факторов риска, вероятно, более значим,
ствуют также данные о неблагоприятном влиянии
чем само по себе снижение массы тела. Снижению
пассивного курения на здоровье [378]. Курение
массы тела могут способствовать препараты для
вызывает острое повышение АД и увеличение
лечения ожирения, такие как орлистат, и, в боль-
частоты сердечных сокращений, которые сохраня-
шей степени, — бариатрическая хирургия, которая
ются более 15 минут после выкуривания одной сига-
снижает
сердечно-сосудистый риск у больных
реты [340] и являются следствием стимуляции сим-
с тяжелым (морбидным) ожирением [368]. Более
патической нервной системы на центральном уровне
подробную информацию можно получить в послед-
и на уровне нервных окончаний [379]. Параллельно
нем документе, разработанном ESH и Европейской
при курении изменяются концентрации катехола-
ассоциацией по изучению ожирения [368].
минов в плазме и АД, а также нарушается барореф-
лекс [379–381]. Исследования с применением СМАД
5.1.5. Регулярные физические нагрузки
показали, что как у лиц с нормальным АД, так
Эпидемиологические исследования позволяют
и у нелеченых больных АГ дневное АД оказывается
предполагать, что регулярные аэробные физические
более высоким, чем у некурящих [341, 342, 382].
нагрузки могут быть полезными как для профилак-
Хроническое влияние курения на офисное АД
тики и лечения АГ, так и для снижения сердечно-
не описано [383], и отказ от курения эти показатели
сосудистого риска и смертности. Мета-анализ ран-
не снижает. Помимо влияния на АД, курение явля-
домизированных контролируемых исследований
ется мощным сердечно-сосудистым фактором
показал, что аэробные нагрузки на выносливость
риска, и отказ от курения, вероятно, — единственное
снижают САД и ДАД в покое на 3,0/2,4 мм рт.ст.
эффективное мероприятие по коррекции образа
в общей популяции и даже на 6,9/4,9 мм рт.ст. у боль-
жизни, служащее профилактике сердечно-сосуди-
ных АГ [369]. В когортных
исследованиях было
стых заболеваний, включая инсульт, инфаркт мио-
Источник
было получено в обсервационных исследованиях
4.2.3. Гипертония 1 степени низкого и среднего риска
длительностью несколько десятилетий [263].
Доказательств в пользу медикаментозной тера-
Приводимые далее
рекомендации
основаны
пии у таких больных крайне мало, так как ни одно
на имеющихся доказательных данных рандомизиро-
из исследований не было специально посвящено
ванных исследований. Они сфокусированы на важ-
этой категории лиц. В некоторых ранних исследо-
ных для медицинской практики вопросах: (I) когда
ваниях по “мягкой” АГ использовалась другая
начинать фармакотерапию, (II) каких целевых зна-
классификация (основанная только на величине
чений АД следует достигать с помощью терапии
ДАД) [266–268] или в них включали только паци-
у больных АГ с разным сердечно-сосудистым
ентов высокого риска [268]. В более позднем иссле-
риском, (III) какова должна быть тактика лечения
довании влияния фелодипина на снижение частоты
и выбор препаратов у больных АГ с разными клини-
клинических событий (FEVER) больных перево-
ческими характеристиками.
дили с предшествующей терапии на рандомизиро-
ванную, поэтому точно определить исходную сте-
4.2. Когда начинать медикаментозную
пень АГ было невозможно; кроме того, туда вошли
антигипертензивную терапию
больные как с осложненной, так и с неосложнен-
4.2.1. Предыдущие рекомендации
ной АГ [269]. Результаты недавнего дополнитель-
В документе ESH/ESC 2007г [2], как и во мно-
ного анализа исследования FEVER, с исключением
гих других научных рекомендациях [54, 55, 264],
из него всех больных с уже имевшимися сердечно-
указывалось на необходимость назначения антиги-
сосудистыми заболеваниями или диабетом, под-
пертензивных препаратов больным с АГ 1 степени
твердили
существенный
преимущества более
даже при отсутствии других факторов риска или
интенсивного снижения АД, включая пациентов,
поражения органов-мишеней, но при условии, что
имевших САД на момент рандомизации ниже
немедикаментозная терапия оказалась безуспеш-
медианного значения (153 мм рт.ст.) [270].
ной. Эта рекомендация относилась также и к боль-
Поскольку к моменту рандомизации все больные
ным АГ старческого возраста. Кроме того, в доку-
получали
только гидрохлортиазид по
12,5 мг
менте 2007г [2] рекомендовался более низкий порог
в сутки, вполне вероятно, что, если бы они не лечи-
для назначения антигипертензивной фармакотера-
лись, то попали бы в диапазон САД, определяющий
пии больным диабетом, сердечно-сосудистыми
АГ 1 степени, или были бы очень близки к этому
заболеваниями и ХБП, а также указывалось на то,
диапазону. В целом, в ряде исследований было
что эти пациенты нуждаются в лечении, даже если
показано
значительное
уменьшение
частоты
их АД находится в высоком нормальном диапазоне
инсульта у больных с низким и средним сердечно-
(130–139/85–89 мм рт.ст.). Эти положения были
сосудистым риском (8–16% основных сердечно-
пересмотрены в документе рабочей группы ESH
сосудистых событий в ближайшие 10 лет), у кото-
от 2009г [141] на основании всестороннего анализа
рых исходные значения АД были близки или попа-
доказательных данных [265]. Далее обобщаются
дали в диапазон АГ 1 степени [266, 267, 270].
заключения, сделанные для настоящих рекоменда-
Недавно опубликованный кохрановский мета-ана-
ций.
лиз (2012-CD006742), в который вошли пациенты,
строго соответствующие критериям АГ 1 степени
4.2.2. Гипертония 2 и 3 степени и гипертония 1 степени
низкого риска, также выявил тенденцию к сниже-
высокого риска
нию частоты инсульта на фоне активного лечения,
РКИ, давшие бесспорные доказательства в пользу
однако поскольку число больных было очень
антигипертензивной терапии [260] (раздел 4.1), прово-
небольшим (вполовину меньше, чем в публикациях
дились в основном у больных с САД >160 мм рт.ст. или
266, 267), статистическая значимость не была
ДАД >100 мм рт.ст., которые по современной клас-
достигнута.
сификации относятся к АГ 2 и 3 степени. Кроме
В
недавно
опубликованных
рекомендациях
того, в эти РКИ вошло некоторое количество паци-
также подчеркивалась нехватка данных по лечению
ентов с АГ 1 степени высокого риска. Несмотря
АГ 1 степени [271] и целесообразность лечения
на определенные трудности с приложением новых
только после подтверждения АГ с помощью СМАД,
классификаций к старым исследованиям, доказа-
причем только тех больных АГ 1 степени, у которых
тельства в пользу фармакотерапии больных с выра-
есть признаки поражения органов-мишеней или
женным повышением АД или больных АГ с высо-
высокий общий сердечно-сосудистый риск. Оста-
ким общим сердечно-сосудистым риском остаются
ется не доказанным, оправдано ли систематическое
абсолютно убедительными. У таких больных АД
лишение пациентов с гипертонией “белого халата”
представляет собой
существенный
компонент
возможных преимуществ терапии. Дополнитель-
общего риска и поэтому оправдывает быстрое тера-
ные аргументы в пользу лечения больных АГ даже
певтическое вмешательство.
при
низком и
среднем
уровне
риска
таковы:
Источник
