Лечение артериальной гипертонии выбор первого препарата

Институт кардиологии им А. Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва

Сегодня даже трудно представить, что еще каких–нибудь пятьдесят лет тому назад на повышенное артериальное давление (АД) врачи не обращали внимания, а лечение назначалось как правило только при значительной выраженности симптомов заболевания. В главе, посвященной артериальной гипертонии (АГ), в первом издании Руководства по внутренней медицине под редакцией Харрисона (1950 г.) указывалось, что “специфическая лекарственная терапия вератрином, тетраэтиламмонием и другими препаратами является слишком опасной и достаточно редко эффективной. Чтобы использовать для рутинного лечения… В действительности, специфической терапии для гипертонии нет…”.

Спустя полвека, а это время ознаменовалось важным открытием в изучении механизмов регуляции АД и становления АГ, созданием новых классов антигипертензивных препратов и формированием принципиально нового подхода к оценке эффективности лечения – медицины, основанной на доказательствах, одной из трудных задач для врача – клинициста стал выбор оптимального препарата для лечения больного с АГ. Сложность заключалась в том, что при отсутствии специальных показаний, имеется несколькл классов эффективных антигипертензивных средств, любой из которых может быть применен в этой ситуации.

Более того, завершившиеся рандомизированные исследования не обнаружили значимых преимуществ у какого–либо из шести классов антигипертензивных препаратов в отношении выраженности снижения АД. Становится понятным то внимание, которое мы уделяем способности препаратов уменьшать сердечно–сосудистую заболеваемость и смертность при сохранении хорошего качества жизни.

В методических рекомендациях ВОЗ/МОАГ (1999 г.) ожидается, что наиболее важными различиями между классами антигипертензивных средств (диуретики, b–блокаторы, антагонисты кальция, a–блокаторы, ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензивных рецепторов) является наличие или отсутствие доказательств полученных в рандомизированных клинических исследованиях по влиянию этих препаратов на уровень заболеваемости и смертности при АГ (3). До последнего времени мы располагаем подобными данными о благоприятном влиянии на течение и прогноз больных с АГ только для диуретиков и b–блокаторов, в то время как сведений об антагонистах кальция (АК) и ингибиторах ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) было крайне мало. Завершившиеся в течении последних нескольких лет целый ряд крупномасштабных исследований их с диуретиками и b–блокаторами, в значительной степени восполнили этот пробел. Данная работа посвящена анализу результатов основных исследований этого периода времени и их влиянию на формулирование современных представлений о выборе лекарственной терапии для лечения больных АГ.

Антагонисты кальция

Антагонисты кальция (АК), появившиеся в клинической практике в начале 70–х годов, в значительной степени расширили возможности лечения больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) и АГ. Поэтому неудивительно, что к началу 90–х годов этот класс препаратов завоевал широкую популярность как среди практических врачей, так и больных с различными сердечно–сосудистыми заболеваниями, причем хорошо известные побочные эффекты при лечении АК были вполне приемлемы при сравнении с достигаемыми благоприятными эффектами. Антагонисты кальция были рекомендованны как препараты первой линии для лечения АГ и в качестве одного из базовых средств в лечении стабильной стенокардии. Было также известно, что короткодействующие нифедипины могут ухудшать течение заболеваемости у больных с острыми коронарными синдромами (инфаркт миокарда (ИМ), нестабильная стенокардия) и их применение допускалось только в сочетании с b–блокаторами, а верапамил, назначенный после ИМ, оказывал неблагоприятное влияние у больных с клиническими проявлениями сердечной недостаточности.

В этой ситуации сообщение Furberg и соавт. (1995) о возможных отрицательных последствиях длительного применения АК короткого действия (этому классу приписывались такие эффекты как повышение риска развития инфаркта миокарда, кровотечений, злокачественных новообразований и возможно других бедствий) у больных АГ и ИБС сразу оказались в центре внимания медицинской общественности. Большинство публикаций того периода времени заканчивалось одинаково – необходимо получить результаты крупных проспективных рандомизированных исследований для окончательного решения вопроса о безопасности АК, посколько отрицательные эффекты были отмечены в ретроспективных работах. Далее представлены основные крупномасштабные исследования, в которых АК были базовыми препаратами и во многих случаях сравнивались с классами препаратов с уже доказанными благоприятными эффектами.

Исследование систолической гипертонии в Европе (SYST–EUR). В исследование было включено 4695 больных с изолированной систолической АГ старше 60 лет, средняя длительность наблюдения составила 2 года. Активное лечение АК нитрендипином (при недостаточном антигипертензивном эффекте присоединялись диуретики и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента) против плацебо в группе сравнения привело к достоверному снижению частоты мозгового инсульта на 44%, также наблюдалось снижение частоты развития всех фатальных и нефатальных сердечно–сосудистых осложнений на 31% (p < 0,001). Каких–либо различий по отношению к общей смертности и риска развития новообразований не отмечалось. В одном из фрагментов исследования SYST–EUR было показано, что антигипертензивная терапия нитрендипином уменьшила частоту деменции.

Исследование по оптимальному лечению АГ (НОТ). Одно из самых крупных исследований (включено около 19 тысяч больных с АГ) показало, что вызванное АК фелодипином (допускалось добавление других антигипертензивных средств при недостаточном эффекте) снижение АД сопровождалось низким значительным уменьшением частоты возникновения сердечно–сосудистых осложнений. При сопоставлении полученных в этом исследовании данных общей смертности оказалось, что они были ниже, чем у леченых больных АГ других исследованиях и не было определено увеличения риска осложнений при лечении АК.

Исследование верапамила при АГ и стенокардии (VHAS). В этом исследовании верапамил и диуретик хлорталидон в одинаковой степени снижали уровень АД. Частота развития сердечно–сосудистых осложнений была одинаковой в обеих группах. Различий в общей смертности также выявлено не было. Однако, анализ данных повторного ультрозвукового исследования сонных артерий показал, что в группе получавших верапамил атеросклероз прогрессировал более медленно, чем в группе получавшей диуретик.

Шведское исследование у пожилых больных с АГ – 2 (STOP–Hypertension – 2). Более шести с половиной тысяч больных с АГ обоего пола в возрасте от 70 до 84 лет были разделены на три группы и получали на протяжении 4–х лет следующие препараты: диуретик/b–блокатор (группа обычного лечения), АК (фелодипин или исрадипин) или ингибиторы (эналаприл или лизиноприл). Основной целью исследования была оценка влияния отмеченных ранее терапевтических режимов (“новые” классы антигипертензивных средств против “старых”) на сердечно–сосудистую смертность и клинические осложнения (мозговой инсульт, инфаркт, внезапная смерть). Артериальное давление снизилось одинаково во всех группах. Первичная комбинированная конечная точка (фатальный инсульт, ИМ и другие фатальные сердечно–сосудистые осложнения) была отмечена у 221 из 2213 больных в группе обычного лечения (19.8 событий на 1000 пациенто–лет) и у 438 из 4401 больных в группе новых препаратов (19,8 событий на 1000 пациенто–лет), что статически неразличалось (р = 0,89). Был сделан вывод о том, что “старые” и “новые” препараты одинаковы эффективны в предупреждении осложнений и смертности при АГ, а основное значение в этом плане придается снижению АД. Однако, при погрупповом анализе оказалось, что риск развития ИМ и сердечной недостаточности был выше у больных получавших АК по сравнению с ингибиторами АПФ, в то время как не было различий по сравнению с диуретиками/b–блокаторами.

Скандинавское исследование дилтиазема (NORDIL). В виде этого рандомизированного открытого исследования с зашифрованными конечными точками больные с первичной АГ (59–69 лет, около 11 тысяч больных) получали лечение либо дилтиаземом 180–360 мг, либо диуретиками или b–блокаторами в течении 5 лет. Целью исследования было оценить потенциальные превентивные эффекты АК на сердечно–сосудистую заболеваемость и смертность по сравнению с традиционными лекарственными препаратами в лечении АГ. Систолическое и диастолическое АД одинаково эффективно контролировалось в обеих группах (снижение на 20,3/18,7 против 23,3/18,7 мм рт. ст. в группе диуретики/b–блокаторы, различие систолического АД р < 0,001). Первична комбинированная (фатальный и нефатальный мозговой инсульт, ИМ и другие сердечно–сосудистые смерти) конечная точка была зафиксированна и у 400 больных в группе диуретик/b–блокатор (16,6 против 16,2 событияна 1000 пациенто–лет, р = 0,95), фатальный и нефатальный мозговой инсульт развития у 1159 больных в группе АК и у 196 больных на 1000 пациенто–лет, р= 0,04), а фатальный и нефатальный ИМ хотя чаще отмечен в группе больных получавших дилтиазем (183 и 157 больных, или 7,4 против 6,3 события на 1000 пациенто–лет, р = 0,17), это различие было недоставерно. Таким образом результаты исследования NORDIL свидетельствует о том, что дилтиазем оказался таким же эффективным препаратом как диуретики и b–блокаторы в улучшении прогноза больных АГ.

Международное исследование нифедипина ГИТС. Вмешательство как цель лечения АГ (INSIGHT). В это контролируемое исследование с использованием двойного слепого метода было включено 6321 больной с АГ с наличием одного или более сопутствующих факторов риска сердечно–сосудистых заболеваний. Больные в возрасте от 55 до 80 лет рандомизировались в группы получавшие АК нифедипин ГИТС (гастроинтестинальная терапевтическая система) или комбинацию гидрохлортиазида и амилорида с присоединением других препаратов, если не достигалось целевого снижения АД. Общая сердечно–сосудистая заболеваемость и смертность, а также общая смертность (суммарный итог первичных и конечных точек – главная цель) составила 12,1% в группе АК и 12,5% в группе диуретика (различие недостоверно). Этот уровень оказался почти на 50% ниже, чем прогнозировалось на основе определения сердечно–сосудистого риска (использование Фрамингамского исследования для нелеченных больных) и подтверждает большие выгоды для больных получавших лечение в том числе АК. Кроме того, впервые продемонстрировало уменьшение частоты возникновения новых случаев подагры, периферических сосудистых заболеваний и сахарного диабета у больных леченных АК по сравнению с больными получавшими диуретики.

Проспективная рандомизированная оценка сосудистых эффектов норваска (PREVENT). Основной целью исследования была оценка влияния амлодипина (длительность лечения 3 года) на прогрессирования атеросклероза в сонных и коронарных артериях у 825 больных с ИБС. Оказалось, что амлодипин достоверно замедлил развитие атеросклеротического процеса в сонных артериях по сравнению с группой плацебо. Влияние препарата на динамику поражений коронарных артерий было не достоверным по данным количественной коронарной ангиографии. При сопоставлении клинических результатов такие показатели как общая смертность, фатальные и нефатальные ИМ амлодипин общее число всех осложнений ИБС было на 31% ниже (р = 0,01), чем продемонстрировал благоприятные клинические эффекты.

Таким образом, в пяти исследованиях (STOP–2, NORDIL, INSIGHT, VHAS, NICS–EH) по сравнению эффективности антигипертензивного лечения основанного на использовании АК против диуретиков/b–блокаторов наблюдалось в общей сложности 23454 больных, у которых отмечено 2485 основных сердечно–сосудистых осложнений и 1552 больных умерли от всех причин. Оказалось, что у больных, получавших АК значительно ниже (на13%) риск развития мозгового инсульта по сравнению с больными на лечении диуретиками или b–блокаторами. С другой стороны, на фоне приема АК на 12% больше, была вероятность развития осложнений вследствии ИБС, включая сердечно–сосудистую недостаточность. Крайне важно, что по таким показателям как частота возникнивения всех сердечно–сосудистых осложнений, сердечно–сосудистая и общая смертность эти группы не различались, т.е. АК в плане влияния на эти параметры эффективности антигипертензивного лечения поменьшей мере не уступают до последнего времени эталонным классам – диуретикам и b–блокаторам.

Ингибиторы АПФ

Создание ингибиторов АПФ является огромным достижением в лечении АГ и других сердечно–сосудистых заболеваний. Этот класс препаратов (в настоящее время их насчитывается около трех десятков) сочетает в себе преимущества в плане высокой эффективности, низкой частоты побочных эффектов, обеспечения высокого качества жизни с доказанным кардио, васкуло– и ренопротективным действием, а также, как было показано недавно, снижения частоты сердечно–сосудистых осложнений и увеличения продолжительности жизни больных при длительных применений. Наши представления об ингибиторах АПФ в значительной степени сформировались на основании данных полученных в последнее три года в следующих исследованиях – CAPPP, STOP–2, UKPDS–HDS, ABCD–hyperteusive, HOPE, PART–2, QUIET, SCAT, FACET.

CAPPP. По данным этого крупного исследования (около 11 тысяч больных с АГ) каптоприл был также эффективен, как “традиционная терапия” b–блокаторами и диуретиками, в снижение АД и основных сердечно–сосудистых осложнений за исключением частоты мозгового инсульта. В группе больных получавших ингибитор АПФ было меньше случаев развития сахарного диабета (СД). Кроме того, каптоприл продемонстрировал достоверно лучшую эффективность в плане снижения смертности и частоты осложненийу больных АГ иСД по сравнению с лицами получавшими диуретики или b–блокаторы.

Оценка предупреждения сердечных исходов (HOPE). В исследовании НОРЕ (в части этого исследования по сравнению эффектов рамиприла против плацебо наблюдалось около 9300 больных) было продемонстрировало, что назначение ингибиторов АПФ рамиприла больным с высоким риском развития сердечно–сосудистых осложнений (ИБС, АГ, сахарный диабет, поражение периферических артерий, нарушение мозгового кровообращения) достоверно на 20–31% снижает частоту смертельных исходов, ИМ и мозгового инсульта по сравнению с плацебо давно предполагаемые антиатеросклеротические эффекты ингибиторов АПФ.

Подходящий контроль кровяного давления при сахарном диабете (АВСD). Это проспективное, рандомизированное исследование основной целью ставило сравнение эффектов умеренного (80–89 мм рт. ст.) и интенсивного (75 мм рт. ст.) снижения диастолического АД на частоту развития и прогрессирования сосудистых осложнений СД. Также в этом исследовании оценили влияние нисалдипина (антагониста кальция и эналаприл (ингибитора АПФ) как первой линии антигипертензивной терапии у 470 больных СД в сочетании с АГ. Частота ИМ была достоверно выше (р = 0,001) среди больных получавших нисолдипин (n = 25) по сравнению с группой получавших эналаприл (n = 5).

Анализ других исследований позволяет предположить, что отмеченное различие между нисолдипином и эналаприлом может быть скорее результатом более благоприятного эффекта ингибитора АПФ, чем отрицательного действия АК. Посколько данные этой части исследования АВСD базируются на результатах вторичной задачи, необходимо их уточнение в других работах. Тем не менее можно предположить, что ингибиторы АПФ следует назначать в первую очередь больным АГ с СД.

В представленном недавно мета–анализе (BPLT Trialists’ Collaborahion 2000 г.) по сравнению эффективности режимов медикаментозного лечения основанного на ингибиторах АПФ против основных на диуретиках или b–блокаторах (исследования CAPPP, STOP–2, UKPDS–HDS; 2022 основных сердечно–сосудистых осложнений и 1257 фатальных исходов от всех причин у включенных 18357 больных) не обнаружено заметных различий между рандомизированными группами в плане риска развития любых осложнений и неблагоприятного исхода. Тем самым, также как в части посвященной АК было продемонстрировано, что ингибиторы АПФ по меньшей мере также эффективны в отношении риска развития осложнений и фатального исхода при АГ как и диуретики с b–блокаторами.

Заключенме

Таким образом, подводя итоги вышеизложенному, можно констатировать, что полученные в последнее время данные клинических исследований доказывают способность и АК, и ингибиторов АПФ уменьшать сердечно–сосудистую заболеваемость и смертность при длительном применении у больных АГ. Все это является основанием для включения АК и ингибиторов АПФ в перечень препаратов, наряду с диуретиками и бета–блокаторами, назначаемых больным с впервые выявленной неосложненной АГ.

Нифедипин –

Кордипин XL (торговое название)

(KRKA)

Эналаприл –

Эналаприл-ICN (торговое название)

Эналаприл HL-ICN (торговое название)

Источник

Артериальная гипертония (АГ) — заболевание, имеющее генетическую предрасположенность и характеризующееся стойким повышением систолического (>140 мм рт. ст.) и диастолического (>90 мм рт. ст.) артериального давления (АД).

Подсчитано, что АГ имеют более 1 млрд человек в мире, и примерно 7,1 млн смертей в год связаны с этой патологией. С учетом приведенных выше фактов оптимальная гипотензивная терапия должна не только снижать АД, но и предотвращать осложнения, связанные с АГ.

АГ можно эффективно лечить с помощью различных препаратов, включая ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина II (БРА), антагонисты кальция (АК), диуретики, альфа-блокаторы и бета-адреноблокаторы (БАБ).

АД изменяется на протяжении суток, следовательно, риск многих сердечно-сосудистых осложнений также неодинаков в различные часы, поэтому гипотензивные препараты, минимизирующие суточные колебания АД, проявляют наибольшую эффективность в контролировании АД и потенциально позволяют лучше всего защитить сердечно-сосудистую систему.

Классификация уровня АД и определение артериальной гипертонии

Оптимальное АД — < 120/80 мм рт. ст.
Нормальное АД — < 130/85 мм рт. ст.
Повышенное нормальное АД — 130-139/85-90 мм рт. ст.
АГ 1 -й степени: систолическое АД (САД) — 140-159 мм рт. ст., диастолическое АД (ДАД) — 90-99 мм рт. ст.
АГ 2-й степени: САД — 160-179 мм рт. ст., ДАД — 100-109 мм рт. ст.
АГ 3-й степени: САД — 180 мм рт. ст. и выше, ДАД — 110 мм рт. ст. и выше.
Изолированная систолическая АГ: САД — выше 140 мм рт. ст., ДАД — ниже 90 мм рт. ст.

Немедикаментозная терапия

При выявлении 1 -й степени АГ рекомендуется контролировать АД и начать немедикаментозную терапию, которая включает в себя: психологическую разгрузку — нормализацию функции ЦНС (предотвращение стрессов), формирование распорядка дня (постоянное время подъема и отхода ко сну), соблюдение режима труда и отдыха с достаточным ночным сном. Следует избегать ненормированного рабочего дня, работы в ночную смену и без выходных дней.

Необходимы отказ от курения и ограничение потребления спиртных напитков — не более 30 мл чистого этанола в день для мужчин (соответствует 50-60 мл водки, 200-250 мл сухого вина, 500-600 мл пива) и 20 мл для женщин.

Физические упражнения, направленные на тренировку выносливости (общеразвивающие, дыхательные упражнения, занятия на тренажерах, плавание, ходьба, бег), приводят к заметному гипотензивному эффекту. Лучше всего заниматься 30-40 мин каждый день, постепенно увеличивая нагрузку от слабой до умеренной. Хорошим методом самоконтроля может служить измерение пульса во время занятия. Его частота не должна превышать возрастной предел, который определяется по формуле: 180 минус возраст в годах.

Питание больных АГ должно быть рациональным — следует снизить калорийность пищи с целью контроля над весом (ограничивать сладкую, жирную и мучную пищу), потребление животных жиров (цельное молоко, сливочное масло, сметана, колбаса, сыры, сало). Жиров можно употреблять в сутки не более 50-60 г, причем 2/3 из них должны составлять жиры растительного происхождения.

Нужно ограничить потребление продуктов, содержащих большое количество легкоусвояемых углеводов (сахар, мед, изделия из сдобного и дрожжевого теста, шоколад, манную, рисовую крупы). В пище должно быть достаточное количество белков (нежирные сорта рыбы, птицы, обезжиренные молочные продукты).

Рекомендуется отказаться от продуктов, возбуждающих нервную систему (кофе, чай, газированные напитки, содержащие кофеин, острые пряности и крепкие алкогольные напитки).

Необходимо ограничить употребление поваренной соли до 5 г/сут, при этом следует учесть, что многие продукты (сыры, копчености и соления, колбасные изделия, консервы, майонез, чипсы) содержат много соли. Необходимо заменить соль пряными травами, чесноком либо солью с пониженным содержанием натрия. Желательно употреблять продукты, богатые калием и магнием, такие как чернослив, абрикосы, тыква, капуста, бананы, шиповник, темный хлеб с отрубями, черный шоколад, овсяная, гречневая, пшенная каша, свекла, морковь, салат.

Если на фоне немедикаментозной терапии АД остается повышенным (>140/90 мм рт. ст.) или имеются факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений, АГ, медикаментозное лечение следует назначать сразу.

Среди факторов риска, которые влияют на прогноз у пациентов с АГ и обусловливают необходимость раннего применения гипотензивной терапии, можно выделить следующие: курение, высокий уровень холестерина в крови, СД, пожилой возраст (мужчины старше 55 лет; женщины старше 65 лет), мужской пол, женщины после наступления менопаузы, сердечно-сосудистые заболевания у родственников, поражение сердца (гипертрофия левого желудочка, стенокардия, инфаркт миокарда (ИМ), коронарная реваскуляризация, сердечная недостаточность), хроническая почечная недостаточность (ХПН), нарушение мозгового кровообращения (инсульт, транзиторная ишемическая атака), заболевания периферических артерий и ретинопатия.

Принципы выбора медикаментозной терапии при АГ

Оптимальное лечение АГ подразумевает плавное снижение АД и стабильное поддержание АД на целевом уровне, комплаентность пациентов, регресс поражения органов-мишеней, увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества. Целевое АД — уровень АД, при котором регистрируется минимальный риск развития сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

Для пациентов, у которых нет особых показаний, главными классами гипотензивных средств будут ингибиторы АПФ или БРА, дигидропиридиновые АК. Наличие сопутствующих болезней диктует применение конкретных гипотензивных препаратов, поскольку эти препараты имеют позитивные эффекты, независимые от снижения АД. Например, после исследования ALLHAT альфа-блокаторы по-прежнему используются для терапии АГ у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, хотя и не были рекомендованы для непрерывного лечения собственно АГ.

Классификация гипотензивных препаратов:

Диуретики:

петлевые;
тиазидные и тиазидоподобные;
калийсберегающие;
ингибиторы карбоангидразы.

Антагонисты адренергических рецепторов:

альфа-блокаторы;
бета-адреноблокаторы;
альфа- и бета-адреноблокаторы.

Агонисты адренергических рецепторов:

альфа2-агонисты.

Блокаторы кальциевых каналов.
Ингибиторы АПФ.
Блокаторы рецепторов ангиотензина-2.
Антагонисты альдостерона.
Вазодилататоры.
Адренергетики центрального действия или стимуляторы альфа-рецепторов в мозге.
Прямые ингибиторы ренина.

Выбор гипотензивного препарата целесообразно проводить по определенному алгоритму, состоящему из 4-х этапов. Использование подобного алгоритма должно помочь врачу добиться максимальной результативности и одновременно свести к минимуму риск побочных эффектов проводимой фармакотерапии.

Первый этап выбора гипотензивного препарата — патогенетический, т. е. выбор лекарственного препарата (ЛП) будет зависеть от причины повышения АД. Врач должен попытаться в каждом конкретном случае определить, какой фактор гемодинамики способствует повышению АД.

Например, у пациентов с повышенным сердечным выбросом (при «гиперкинетическом» варианте АГ при гипертиреозе или на ранних стадиях АГ у людей молодого возраста) целесообразно назначение препаратов, снижающих сердечный выброс (БАБ, препараты центрального действия, недигидропиридиновые АК).

У пожилых пациентов с длительным стажем АГ наиболее частой причиной АГ является повышенное периферическое сопротивление. Сначала оно обусловлено преходящими повышениями периферического артериального сосудистого сопротивления в ответ на повышение АД, со временем развиваются гипертрофия среднего мышечного слоя артериол и повышенное сосудистое сопротивление.

Данной категории пациентов показано назначение препаратов, снижающих общее периферическое сосудистое сопротивление, таких как ингибиторы АПФ, БРА, дигидропиридиновые АК, препараты центрального действия (агонисты I1-рецепторов: рилменидин, моксонидин и др.), симпатолитики, бета-адреноблокаторы с вазодилатирующим действием (карведилол, небиволол и др.), альфа-блокаторы длительного действия (доксазозин, теразозин и др.).

У пациентов с ожирением, отеками нижних конечностей можно говорить о наличии патогенетического механизма, обусловленного повышенным объемом циркулирующей крови (ОЦК) с формированием объем-зависимой АГ, таким образом, данной категории пациентов предпочтительно назначение диуретиков. Также следует помнить, что возможны смешанные гемодинамические варианты, в таких случаях назначают комбинации гипотензивных препаратов.

На втором этапе выбора гипотензивного средства необходимо оценить наличие поражения у пациента органов-мишеней: это может быть головной мозг и его сосуды, сердце (гипертрофия или дилатация левого предсердия и желудочка, коронароангиосклероз с явной или скрытой ишемией миокарда), почки (микроальбуминурия, гиперазотемия).

В соответствии с выявленным органом-мишенью необходимо назначить гипотензивный препарат, обладающий соответствующим органопротективным свойством (кардио-, церебро- или нефропротективным). Доказанными кардиопротективными свойствами обладают ингибиторы АПФ, БРА, БАБ, АК, церебропротективными свойствами — антагонисты кальция. Нефропротективные свойства при АГ, особенно при сочетании АГ и СД, доказаны для ингибиторов АПФ, БРА, а также АК.

Третий этап выбора оптимального ЛП для лечения АГ посвящен оценке безопасности проводимого лечения. Для решения этой задачи необходимо оценить анамнез (указания на непереносимость или неудовлетворительную переносимость тех или других ЛП). Далее следует проанализировать наличие сопутствующих заболеваний у данного пациента, выявив противопоказания к приему тех или иных препаратов.

Например, при наличии в анамнезе бронхиальной астмы противопоказаны препараты из группы БАБ. Эти же препараты, за исключением БАБ, обладающих вазодилатирующими свойствами, противопоказаны пациентам со стенозирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с перемежающейся хромотой. БАБ противопоказаны также при предсердно-желудочковой блокаде выше 1-й степени / брадикардии менее 50/мин.

Альфа- блокаторы противопоказаны при сопутствующей стенокардии, поскольку способны вызывать учащение ангинозных приступов. Симпатолитики противопоказаны лицам с язвенной болезнью. АК противопоказаны пациентам с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), т. к. вызывают расслабление нижнего пищеводного сфинктера и тем самым могут обострять симптомы ГЭРБ.

Верапамил может усугублять запоры и поэтому противопоказан у этой категории больных. Диуретики способны повышать уровень мочевой кислоты в крови, поэтому гиперурикемия и подагра являются для них противопоказаниями.

Ряд гипотензивных ЛП способен оказать негативное влияние на течение и исход беременности. Поэтому при ней назначается ограниченный круг гипотензивных ЛП: метилдопа, лабетолол, нифедипин, гидралазин. Таким образом, после третьего этапа выбора в списке останутся ЛП, эффективные и безопасные для пациента с АГ.

Четвертый, заключительный этап выбора гипотензивного препарата — это этап подбора индивидуальной фармакотерапии. При решении вопроса, какая фармакотерапия показана данному больному (моно- или комбинированная), следует исходить из степени повышения АД и длительности АГ.

В случаях мягкой АГ, не корригируемой немедикаментозными методами лечения, и умеренной АГ в ряде случаев возможно проведение монотерапии. Вместе с тем при лечении АГ существует правило: комбинации гипотензивных ЛП с разным механизмом действия предпочтительнее монотерапии высокими дозами.

Во- первых, в комбинации эффект достигается воздействием на разные звенья патогенеза АГ, а во-вторых, при правильно подобранной комбинации побочные эффекты ЛП взаимно нейтрализуются. Так, например, «ускользание» гипотензивного действия за счет активации симпато-адреналовой системы (САС) проявляется при приеме артериолярных вазодилататоров путем увеличения сердечного выброса; при приеме всех гипотензивных средств, кроме диуретиков, — за счет задержки натрия и воды в организме; при приеме диуретиков — за счет активации нейрогормональных систем организма, в частности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).

Для поддерживающей гипотензивной терапии показаны препараты длительного действия, с большим периодом полувыведения. Еще одним важным преимуществом препаратов с большой продолжительностью действия является возможность их приема 1-2 р./сут, что способствует повышению приверженности пациентов лечению.

В этом отношении представляет интерес БРА кандесартан (Гипосарт, компания «Акрихин»), имеющий наибольший период полувыведения из всех препаратов этой группы (более 24 ч), что позволяет добиваться контроля АД также и в утренние часы. Кроме того, кандесартан имеет преимущества перед другими препаратами в случаях сочетания АГ с ХСН, СД, нефропатией, гипертрофией миокарда левого желудочка сердца.

К настоящему моменту доступны результаты 14 плацебо-контролируемых исследований с кандесартаном у 3377 пациентов с АГ. Суточные дозы препарата составляли от 2 до 32 мг при продолжительности наблюдения от 4 до 12 нед. Исходный уровень ДАД находился в диапазоне от 95 до 114 мм рт. ст. В указанном диапазоне дозировок 2350 больных получали активную терапию кандесартаном, а 1027 пациентов — плацебо.

Во всех исследованиях был отмечен значительный гипотензивный эффект кандесартана, который был дозозависимым. Было продемонстрировано отсутствие «эффекта первой дозы», т. е. при приеме первой дозы кандесартана не происходило резкого снижения АД. Как и для других гипотензивных средств, гипотензивный эффект кандесартана нарастал в течение первых 2 нед. и к концу этого срока уже был отчетливо выражен.

Аналогично другим гипотензивным средствам максимальный эффект отмечался к концу 1 -го мес. терапии, при этом гипотензивный эффект кандесартана не зависел от возраста и пола пациентов. Следует особо отметить хорошую переносимость кандесартана даже в суточной дозе 32 мг. Что же касается устойчивости гипотензивного действия, в исследованиях продолжительностью до 1 года не было отмечено «ускользания» гипотензивного эффекта кандесартана.

Безопасность кандесартана была оценена в исследованиях, включавших более чем 3600 пациентов, в т. ч. более 3200 больных АГ. У 600 из этих пациентов безопасность препарата была изучена в течение по крайней мере 6 мес., у более чем 200 больных — в течение не менее 1 года. В целом лечение кандесартаном переносилось хорошо, общая частота побочных эффектов при его приеме была сходна с таковой плацебо. Частота отмены препарата из-за побочных эффектов во всех исследованиях у больных АГ (всего 7510) составила 3,3% (108 из 3260) пациентов, получавших кандесартан в качестве монотерапии, и 3,5% (39 из 1106) пациентов, получавших плацебо.

В плацебо-контролируемых исследованиях прекращение терапии из-за неблагоприятных клинических событий произошло у 2,4% (57 из 2350) пациентов, получавших кандесартан, и у 3,4% (35 из 1027) пациентов, получавших плацебо. Наиболее распространенными причинами прекращения терапии кандесартаном были головная боль (0,6%) и головокружение (0,3%).

Побочные эффекты, которые наблюдались в плацебо-контролируемых клинических исследованиях по крайней мере у 1% пациентов, получавших кандесартан (при большей частоте случаев (п=2350), чем в группе плацебо (п=1027)): боли в спине (3% против 2%), головокружение (4% против 3%), инфекции верхних дыхательных путей (6% против 4%), фарингит (2% против 1%). Побочные эффекты, которые наблюдались в плацебо-контролируемых клинических испытаниях менее чем у 1% пациентов, получавших кандесартан, но встречались приблизительно с той же частотой, что и в группе плацебо: повышенная утомляемость, периферические отеки, боль в груди, головные боли, кашель, синусит, тошнота, боль в животе, диарея, рвота, боли в суставах, альбуминурия.

По данным контролируемых исследований, клинически значимых изменений в величине стандартных лабораторных показателей, связанных с приемом кандесартана, практически не наблюдалось. Так, крайне редко отмечалось незначительное увеличение уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови. Гиперурикемия наблюдалась редко: у 19 (0,6%) из 3260 пациентов, получавших кандесартан, и у 5 (0,5%) из 1106 пациентов, получавших плацебо.

Крайне редко происходило незначительное снижение уровня гемоглобина и гематокрита (среднее снижение примерно на 0,2 г/л и 0,5 объемного процента соответственно) у пациентов, получавших кандесартан в качестве монотерапии, более того, оно практически не имело клинического значения. Развитие анемии, лейкопении, тромбоцитопении с последующей отменой наблюдалось только у 1 пациента среди участников всех клинических исследований препарата.

Отмечено небольшое увеличение уровня калия в сыворотке крови (в среднем на 0,1 ммоль/л) у пациентов, получавших кандесартан в виде монотерапии, однако оно редко имело клиническое значение. У 1 пациента с застойной СН наблюдалась выраженная гиперкалиемия (калий сыворотки = 7,5 ммоль/л), потребовавшая отмены препарата, однако этот больной параллельно получал спиронолактон. Повышение уровня печеночных ферментов выявлено у 5 пациентов, билирубина — у 2 пациентов.

При длительной АГ с высокими цифрами следует начинать терапию с комбинации гипотензивных ЛП. В случае неэффективности комбинированной терапии переходят к назначению препаратов, входящих в состав использовавшейся комбинации в полной дозе или добавляют 3-й препарат в низкой дозировке. Если и эта терапия не приводит к достижению целевых уровней АД, то назначается комбинация 2-3 препаратов в обычных эффективных дозах.

До сих пор остается открытым вопрос, каким пациентам можно назначать комбинированную терапию уже на первом этапе лечения. При этом выделяют рациональные и нерациональные комбинации гипотензивных ЛП.

Рациональная комбинированная терапия должна отвечать ряду обязательных условий: безопасность и эффективность компонентов; вклад каждого из них в ожидаемый результат; разные, но взаимодополняющие механизмы действия; более высокая эффективность по сравнению с таковой монотерапии каждым из компонентов; сбалансированность компонентов по биодоступности и продолжительности действия; усиление органопротективных свойств; воздействие на механизмы повышения АД; уменьшение количества нежелательных явлений и улучшение переносимости.

Комбинированная терапия не всегда означает усиление гипотензивного эффекта и может привести к нарастанию нежелательных явлений.

Заключение

Алгоритм выбора препарата для лечения АГ направлен на поддержание целевых цифр АД, достижение протективного эффекта в отношении всех органов-мишеней, предотвращение возникновения осложнений и улучшение прогноза жизни больных АГ.

Длительное время препараты БРА рассматривались врачами как резервные средства, назначаемые только в случае плохой переносимости ингибиторов АПФ. Существовало еще два важных препятствия для более широкого применения БРА в клинической практике: меньшая доказательная база БРА по сравнению с таковой ингибиторов АПФ, а также более высокая стоимость лечения БРА по сравнению с ингибиторами АПФ.

В статье представлен алгоритм выбора оптимального гипотензивного препарата, а также приведена доказательная база эффективности и безопасности препарата кандесартан (Гипосарт, компания «Акрихин»). Кандесартан обладает хорошим дозозависимым антигипертензивным эффектом у всех категорий больных АГ и может быть рекомендован для более широкого клинического использования.

В.С. Задионченко, А.М. Щикота, А.А. Ялымов, Г.Г. Шехян,

Н.Ю. Тимофеева, Л.Г. Оганезова, С.А. Терпигорев,

Т.Г. Кабанова, А.М. Никишенков

2017 г.

Источник