Лечебно диагностическая тактика ведения беременных с артериальной гипертонией
К числу наиболее распространенных форм заболеваний сердечно-сосудистой системы относится гипертоническая болезнь, эссенциальная артериальная гипертензия. Артериальную гипертензию выявляют у 5% беременных. Из этого числа в 70% случаев имеет место поздний гестоз, в 15-25% — гипертоническая болезнь, в 2-5% — вторичные гипертензии, связанные с заболеваниями почек, эндокринной патологией, болезнями сердца и крупных сосудов.
Клиническая картина гипертонической болезни при беременности мало чем отличается от гипертонической болезни у не беременных женщин и зависит от стадии заболевания. Сложность диагностики заключается в том, что многие беременные, особенно молодые, не подозревают об изменениях АД.
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ
Самое частое осложнение гипертонической болезни — это развитие гестоза, который проявляется с 28-32-ой недели беременности. Как правило, гестоз протекает крайне тяжело, плохо поддается терапии и повторяется при последующих беременностях. При гипертонической болезни страдает плод. Нарушения функции плаценты приводит к гипоксии, гипотрофии и даже гибели плода. Нередко осложнение гипертонической болезни – отслойка нормально расположенной плаценты.
Роды при гипертонической болезни часто приобретают быстрое, стремительное течение или затяжное, что неблагоприятно сказывается на плоде. Для правильного ведения родов при гипертонической болезни необходима оценка тяжести заболевания и выявление возможных осложнений. С этой целью беременную, страдающую гипертонической болезнью трижды за время беременности госпитализируют в стационар.
I-я госпитализация – до 12 недель беременности. При обнаружении IIА стадии заболевания беременность может быть сохранена при отсутствии сопутствующих нарушениях деятельности сердечно-сосудистой системы, почек и др. IIБ и III стадии служат показанием для прерывания беременности.
II-я госпитализация в 28-32 недели – период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему. В эти сроки проводят тщательное обследование больной и коррекцию проводимой терапии.
III-я госпитализация должна быть осуществлена за 2-3 недели до предполагаемых родов для подготовки женщин к родоразрешению.
Чаще всего роды проводят через естественные родовые пути. В первом периоде необходимо адекватное обезболивание, гипотензивная терапия, ранняя амниотомия. В период изгнания гипотензивную терапию усиливают с помощью ганглиоблокаторов. В зависимости от состояния роженицы и плода II период сокращают, производя перинеотомию или наложение акушерских щипцов. В III период родов осуществляют профилактику кровотечения. На протяжении всего родового акта проводят профилактику гипоксии плода.
Терапия гипертонической болезни включает в себя создание для больной психоэмоционального покоя, строго выполнения режима дня, диеты, медикаментозной терапии и физиотерапии.
Медикаментозное лечение проводят с использованием комплекса препаратов, действующих на различные звенья патогенеза заболевания. Применяют следующие гипотензивные средства: диуретики (фуросемид, бринальдикс, дихлотиазид); препараты, действующие на различные уровни симпатической системы, включая анаприлин, клофелин, метилдофа; вазодилататоры и антагонисты кальция (апрессин, верапамил, фенитидин); спазмолитики (дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин).
Физиотерапевтические процедуры включают в себя электросон, индуктотермию области стоп и голеней, диатермию околопочечной области. Большой эффект оказывает гипербарическая оксигенация.
Микроморфометрические исследования плаценты выявили изменения соотношения структурных элементов плаценты. Площадь межворсинчатого пространства, стромы, капилляров, сосудистый индекс снижаются, площадь эпителия увеличивается.
При гистологическом исследовании отмечают очаговый ангиоматоз, распространенный дистрофический процесс в синцитии и трофобласте, очаговое полнокровие микроциркуляторного русла; в большинстве случаев множество «склеенных» склерозированных ворсин, фиброз и отек стромы ворсин.
Для коррекции плацентарной недостаточности разработаны лечебно-профилактические мероприятия, включающие помимо средств, нормализующих сосудистый тонус, препараты, воздействующие на метаболизм в плаценте, микроциркуляцию и биоэнергетику плаценты.
Всем беременным с сосудистой дистонией назначают средства, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин, эуфиллин), биосинтез белка и биоэнергетику (эссенциале), микроциркуляцию и биосинтез белка (алупент).
Профилактические меры осложнений беременности и родов при гипертонической болезни — регулярный контроль за беременной женщиной в условиях женской консультации со стороны врача акушера-гинеколога и терапевта, обязательная трехразовая госпитализация в стационар беременной даже при хорошем самочувствии и эффективная амбулаторная гипотензивная терапия.
29. Преждевременные роды. Причины, группы риска, лечение, профилактика. Роды с 28 по 37 неделю называются преждевременными.
До 28 недель считается поздним выкидышем,
в 14-16 недель считается ранний выкидыш
с 16 по 27 неделю поздний выкидыш.
Роды в 38-40 недель — срочные роды (роды в срок).
Отягощенный акушерский анамнез. Если были аборты, выкидыши, преждевременные роды, гинекологические заболевания, нарушения менструальной функции, заболевания матки. Преждевременные роды при заболевании шейки матки возникают вследствие развития истимико-цервикальной недостаточности.
Экстрагенитальные заболевания матери (особенно воспалительные, ОРЗ, любая патология с повышением температуры, кишечная инфекция, так как эндотоксин кишечной палочки впрямую действует на миометрий, скрытая инфекция).
Многоплодие, так как матка имеет свой предел расширения.
20% женщин с тазовым предлежанием заканчивают роды раньше срока.
Предлежание плаценты ( в 5 раз чаще возникают преждевременные роды).
Отслойка плаценты ( в 4 раза чаще возникают преждевременные роды).
Внутриутробное инфицирование плода.
По клинике преждевременные роды бывают:
1. Снятие схваток (повышенной маточной активности): бета-адреномиметики — партусистен, алупент, сальбутамол, бриканил), внутривенно; затем таблетки для того , чтобы снова не начались схватки
2. Спазмолитики — метацин, баралгин, но-шпа, магнезия сульфат — внутримышечно
3. Антогонисты простагландинов — индометацин
4. Антогонисты кальция — нифедипин, верапамил, изоптин
5. Иглорефлексотерапия, электрофорез с магнезией.
Главная роль в решении этой сложной проблемы принадлежит женским консультациям, которые выявляют женщин группы риска по невынашиванию, осуществляют диспансерное наблюдение за ними, вырабатывают индивидуальный план профилактических мероприятий, госпитализируют беременных в ранние и критические (12,16, 28 нед.) сроки и в период, соответствующий прерыванию беременности в прошлом.
каждые 2 недели после 22 недель надо записывать кривую маточных сокращений — гистерограмму, которая позволит определить наступление преждевременных родов
1. Лечебно-диагностическая тактика ведения беременных с артериальной гипертонией в России. — М., 2007.
3. Рабочая группа по лечению артериальной гипертонии Европейского общества гипертонии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC). Рекомендации 2007 г. по лечению артериальной гипертонии // Рацион. Фармакотер. в кардиол. — 2008. — № 1—2. — С. 51—53.
4. Abalos E., Duley L., Steyn D. et al. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. — 2007. — № 1. — CD002252.
5. Bortolus R., Ricci E., Chatenoud L. et al. Nifedipine administered in pregnancy: effect on the development of children at 18 months // Br. J. Obstet. Gynaecol. — 2000. — 107. — Р. 792—794.
6. Buttar H.S. An overview of the influence of ACE inhibitors on fetal placental circulation and perinatal development // Mol. Cell. Biol. —1997. — Vol.176. — P. 61—71.
7. Cockburn J., Moar V.A., Ounsted M. et al. Final report of study on hypertension during pregnancy: the effects of specific treatment on the growth and development of the children // Lancet. — 1982. — Vol. 1. — P. 647—649.
8. Cooper W.O., Hernandez-Diaz S., Arbogast P.G. et al. Major congenital malformations after first-trimester exposure to ACE inhibitors // N. Engl. J. Med. — 2006. — Vol. 354. — P. 2443—2451.
9. Dadelszen P., Ornstein M.P., Bull S.B. et al. Fall in mean arterial pres // Lancet. — 2000. — Vol. 355 — P. 87—92.
10. Dadelszen P., Magee L.A. Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension: an updated metaregression analysis // J. Obstet. Gynaecol. Can. — 2002. — Vol. 24, № 12. — P. 941—945.
11. Diagnostik und Therapie hypertensiver schwanger-schaftserkrankungen Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), Arbeitsgemeinschaft Schwangerschaftshochdruck // Gestose. — 2008. — P. 24.
12. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy // Eur. Heart J. — 2003. — Vol. 24, № 8. — P. 761—781.
13. Groves T.D., Corenblum B. Spironolactone therapy during human pregnancy //Am. J. Obstet. Gynecol. — 1995. — Vol. 172. — P. 1655—1656.
14. Hypertension Guideline Committee and approved by the Executive and Council of the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy// J. Obstet. Gynaecol. Can. — 2008. Vol. 30, № 3. — S1—S48.
15. Lambot MA, Vermeylen D, Noel JC. Angiotensin-II-receptor inhibitors in pregnancy // Lancet. — 2001. — Vol. 3571. — P. 1619—1620.
16. Lowe S.A., Brown M..A, Dekker G. et al. Guidelines for the management of hypertensive disorders of pregnancy //Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand (SOMANZ). — 2008, P. 31.
17. Magee L.A. Duley L. Oral beta-blockers for mild to moderate hypertension during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. — 2000. — CD002863.
18. Magee L.A., .Schick B., Donnenfeld A.E. et al. The safety of calcium channel blockers in human pregnancy: a prospective, multicenter cohort study //Am. J. Obstet. Gynecol. — 1996. — Vol. 174. — P. 823—828.
19. Magee L.A., von Dadelszen P., Chan S. et al. The CHIPS Pilot Trial (Control of Hypertension In Pregnancy Study) // J. Obstet. Gynaecol. Can. — 2006. — Vol. 28. — P.416.
20. Martin J.N.Jr., Thigpen B.D., Moore R.C. et al. Stroke and severe preeclampsia and eclampsia: a paradigm shift focusing on systolic blood pressure //Obstet. Gynecol. — 2005. — Vol. 105. — P. 246-254.
21. Paran E., Holzberg G., Mazor M. et al. Beta-adrenergic blocking agents in the treatment of pregnancy-induced hypertension // Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. — 1995. — Vol. 33. — P. 119—123.
22. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy //Am. J. Obstet. Gynecol. — 2000. — Vol. 183, № 1. — Р. S1—S22.
23. Saji H., Yamanaka M., Hagiwara A. et al. Losartan and fetal toxic effects //Lancet. — 2001. — Vol. 357. — P. 363—367.
24. Schefer Ch., Peters W.J., Miller R.K. Drugs during pregnancy and lactation. — New York: Academic press, 2007.
25. Tiina P., August Ph. Update on the use of antihypertensive drugs in pregnancy // Hypertension. — 2008. — Vol. 51. — P. 960—969.
Артериальную гипертонию (АГ) относят к наиболее частому осложнению беременности. Распространенность АГ у беременных в России, поданным разных авторов, составляет от 5 до 30% [7], в США — около 10% [15]. АГ в период беременности остается ведущей причиной материнской смертности и неблагоприятных перинатальных исходов как в развитых, так ив развивающихся странах, ухудшает отдаленный прогноз у матери и ребенка [4, 10, 17].
Проблема АГ в период беременности далека от своего решения. В подходах к ведению беременных с АГ имеется множество несогласованных позиций. Предложено более 100 классификаций гипертензивных состояний в период гестации. Нет единых критериев диагностики АГ у беременных. Выбор лекарственных средств при беременности ограничен. Многие препараты, эффективные при АГ, противопоказаны при беременности и в период лактации.
Задачи исследования: изучить терминологию и используемые классификации АГ при беременности в России; оценить критерии диагностики АГ у беременных в России; проанализировать спектр лабораторных показателей, которые используются для мониторирования состояния беременных с АГ; изучить показания к медикаментозной терапии и фармакоэпидемиологию применяемых у беременных в России антигипертензивных лекарственных средств.
Получены и проанализированы 2033 анкеты. В анкетировании приняли участие врачи из 27 городов, были охвачены все федеральные округа Российской Федерации. Города РФ, принявшие участие в исследовании: Москва и Московская область, Иваново, Курск (Центральный федеральный округ); Санкт-Петербург, Архангельск, Северодвинск, Новодвинск, Котлас, Вологда (Северо-Западный федеральный округ); Нижний Новгород, Арзамас, Дзержинск, Пенза, Киров (Приволжский федеральный округ); Челябинск, Новый Уренгой (Уральский федеральный округ); Новосибирск, Улан-Удэ, Кызыл (Сибирский федеральный округ); Астрахань, Калмыкия, Назрань (Южный федеральный округ); Хабаровск, Комсомольск-на-Амуре, Якутск, Магадан (Дальневосточный федеральный округ).
В анкетировании приняли участие 744 акушера-гинеколога (36,6%), 541 терапевт (26,6%), 464 кардиолога (22,8%) и 284 врача других специальностей (14%) (анестезиологи-реаниматологи, педиатры, неонатологи, нефрологи, неврологи, врачи общей практики, врачи скорой медицинской помощи, клинические фармакологи). Большинство врачей (72,4%) имели стаж работы по специальности более 5 лет; работали как в амбулаторно-поликлиническом звене (48%), так и в стационаре (51%).
Статистическая обработка полученных результатов проведена в системе статистического анализа Statistica (пакет прикладных программ Statistica фирмы StatSoft Inc., США, версия 6.0). Достоверность различий оценивалась с помощью критерия χ 2 по Пирсону, χ 2 с поправкой Йетса на непрерывность, либо использовался двусторонний вариант точного критерия Фишера.
В российской классификации гестозов 1997 г. используются в качестве критерия как абсолютные цифры повышения АД>140/90 мм рт. ст., так и относительные — подъем систолического артериального давления (САД) на 30 мм рт. ст. и диастолического артериального давления (ДАД) на 15 мм рт. ст. от исходных значений [5].
В подавляющем большинстве международных рекомендаций в качестве критерия АГ при беременности используется повышение САД>140 мм рт. ст. и/или ДАД > 90 мм рт. ст. [3, 8, 9, 13, 16], однако Канадская ассоциация акушеров-гинекологов предлагает в качестве основного критерия повышение именно ДАД > 90 мм рт. ст. [11].
Необходимо акцентировать внимание на том, что во всех международных рекомендациях повышение САД на 30 мм рт. ст. и ДАД на 15 мм рт. ст. от исходных значений исключено из критериев АГ у беременных, так как по результатам ряда клинических исследований у женщин этой группы не возрастает число неблагоприятных исходов [12,14]. Однако можно рекомендовать тщательное наблюдение пациенток с повышением САД на 30 мм рт. ст. и ДАД на 15 мм рт. ст. от исходных значений, особенно при сопутствующих протеинурии и гиперурикемии.
При анкетировании врачам были предложены три клинические ситуации с вариантами ответов, соответствующими формулировкам наиболее известных классификаций АГ в период беременности: Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем — МКБ-10 (1995 г.); Российской классификации гестозов (1997 г.); классификации Канадского общества гипертензии (CHSCC, 1997 г.); классификации американской Рабочей группы по высокому артериальному давлению в период беременности (2000 г.); классификации, предложенной в Докладе комитета экспертов Европейского кардиологического общества по ведению беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (2003 г.).
Клиническая ситуация № 1: АГ, диагностируемая после 20-й недели беременности, не сопровождающаяся протеинурией и не сохраняющаяся через 12 нед после родов.
В данной клинической ситуации врачи проявили единодушие, достоверно чаще (80 против 46,1%; p
Источник
Исследование «ДИАЛОГ II» было проведено для изучения лечебной тактики ведения беременных с артериальной гипертонией и фармакоэпидемиологии применяемых антигипертензивных лекарственных средств у беременных в России в сравнении с результатами подобного исследования «ДИАЛОГ I», 2005—2006 гг. Проанкетировано 2033 врача из 27 городов России. Результаты исследования показали, что в реальной клинической практике не существует общепринятых критериев начала антигипертензивной терапии, 7,4% считают возможным назначать беременным ингибиторы АПФ, а также другие, не рекомендованные препараты, почти 80% врачей для лечения артериальной гипертонии у беременных используют лекарственные средства, которые не являются собственно антигипертензивными.
Российское многоцентровое эпидемиологическое исследование «Лечебно-диагностическая тактика ведения беременных с артериальной гипертонией в России «ДИАЛОГ I» (2005—2006 гг.) выявило отсутствие единой терминологии, критериев диагностики и лечебной тактики при артериальной гипертонии (АГ) беременных в России [1,2]. Результаты исследования были неоднократно доложены на многочисленных всероссийских и региональных конгрессах и конференциях и размещены в свободном доступе на сайте Всероссийского научного общества кардиологов. Проводились выездные школы для практических врачей, освещающие проблемы ведения беременных с АГ. Исследование «ДИАЛОГ II» было запланировано в 2008 г. для того, чтобы оценить результат проводимой в рамках этой программы работы.
В предыдущем сообщении обсуждались вопросы классификации и критериев диагностики. В настоящей статье освещаются результаты исследования, касающиеся тактики лечения беременных с АГ.
Результаты исследования
Критерии назначения лекарственной терапии при АГ в период беременности
При анкетировании врачам было предложено ответить на вопрос, с какого уровня артериального давления (АД) при АГ у беременной следует начинать фармакотерапию в трех клинических ситуациях. Сравнение результатов исследований «ДИАЛОГ I» и «ДИАЛОГ II» показывает отсутствие единства мнений о критериях начала антигипертензивной терапии при АГ в период беременности.
Клиническая ситуация №1: АГ, диагностируемая после 20-й недели беременности, не сопровождающаяся протеинурией и не сохраняющаяся через 12 нед после родов (хроническая артериальная гипертония). Результаты сравнения ответов, полученных при анкетировании в исследованиях «ДИАЛОГ I» и «ДИАЛОГ II», представлены в табл. 1.
Клиническая ситуация №2: АГ, присутствующая до беременности или впервые диагностируемая до 20-й недели беременности, сохраняющаяся через 12 нед после родов (гестационная артериальная гипертония). Распределение ответов и сравнение результатов в исследованиях «ДИАЛОГ I» и «ДИАЛОГ II» демонстрирует табл. 2.
Клиническая ситуация №3: АГ, диагностируемая после 20-й недели беременности, в сочетании спротеинурией (преэклампсия). В табл. 3 представлены спектр ответов и сравнение результатов, полученных в исследованиях «ДИАЛОГ I» и «ДИАЛОГ II».
Необходимость лекарственной терапии при тяжелой АГ у беременной не вызывает сомнений. Повышение АД >160/110 мм рт. ст. ассоциировано с ростом частоты инсульта у беременных [20]. Однако назначение медикаментозной терапии при умеренной АГ и целевые уровни АД остаются предметом дискуссий. В 2007 г. опубликован Кокрановский обзор, включивший 46 исследований (4282 женщины). В 28 испытаниях антигипертензивная терапия сравнивалась с плацебо или отсутствием лечения (3200 женщин). Было отмечено снижение в 2 раза риска развития тяжелых форм АГ при применении гипотензивной терапии, однако не обнаружено существенного влияния на частоту развития преэклампсии, преждевременных родов, перинатальные исходы [4]. Кроме того, в двух проведенных метаанализах было выявлено, что снижение АД у матери ассоциировано с низкой массой тела ребенка при рождении. Показано, что снижение АД на 10 мм рт. ст. ассоциировано с уменьшением массы тела плода на 176 г [9, 10]. Предварительные результаты многоцентрового исследования Control of Hypertension In Pregnancy Study (CHIPS) подтверждают целесообразность проведения больших исследований для уточнения критериев начала антигипертензивной терапии у беременных [19].
Большинство международных рекомендаций относят беременных с АД 140–160/90–105 мм рт. ст. к группе невысокого риска по развитию сердечно-сосудистых осложнений при условии отсутствия признаков поражения органов-мишеней или сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, почечная недостаточность, системные заболевания соединительной ткани). Таким пациенткам не рекомендуют назначать фармакотерапию, так как в этих случаях эффективность антигипертензивной терапии в профилактике преэклампсии, преждевременных родов, отслойки плаценты и неблагоприятных перинатальных исходов не доказана [3, 11, 12, 14, 16, 22, 25]. В рекомендациях ESC-ESH (2003 г.) особо указано, что снижение АД приносит пользу матери, но может вести к нарушению маточно-плацентарной перфузии и фетоплацентарного кровотока, гемодинамики плода и задержке его внутриутробного развития (ЗВУР)[12].
Фармакоэпидемиология антигипертензивных лекарственных средств
Эффективность и безопасность — основные принципы фармакотерапии в период беременности. При ведении беременной с АГ врач имеет дело одновременно с двумя пациентами — матерью и плодом, и их интересы не всегда совпадают. В настоящее время в мире не существует единых подходов и стандартов лечения данной патологии. Практически все антигипертензивные препараты проникают через плаценту и потенциально способны оказывать нежелательное влияние на плод, новорожденного и/или дальнейшее развитие ребенка. Объективные трудности при проведении фармакотерапии беременным с АГ обусловлены отсутствием достаточной доказательной базы по применению антигипертензивных лекарственных средств (ЛС), так как этические нормы являются препятствием для проведения крупных клинических рандомизированных плацебо-контролируемых исследований у беременных.
Спектр назначаемых беременным с АГ антигипертензивных ЛС в исследовании «ДИАЛОГ II» представлен на рисунке, сравнение результатов, полученных в исследованиях «ДИАЛОГ I» и « ДИАЛОГ II», демонстрирует табл. 4.
Большая часть врачей считает препаратом выбора метилдопу, достаточно часто назначают блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК), особенно нифедипин, и β-адреноблокаторы (БАБ), в основном атенолол и метопролол. В современных рекомендациях по ведению больных АГ основными препаратами являются метилдопа, БАБ, БМКК [3, 11, 12, 14, 16, 22, 25].
Метилдопа остается лидирующим антигипертензивным препаратом, однако доля врачей, указавших этот препарат при анкетировании, уменьшилась (55 против 63,4%, p
В ходе наблюдения в течение 7,5 года за небольшой группой детей (242 ребенка), матери которых принимали метилдопу во время беременности, не было выявлено неблагоприятного влияния препарата на постнатальное физическое и интеллектуальное развитие [7].
Достоверно чаще врачи стали назначать БМКК, в частности нифедипин (53,6 против 49%; p=0,008). Нифедипин является наиболее изученным представителем этой группы, в экспериментах на животных отмечен риск для плода, однако многочисленные наблюдения не выявили тератогенного, эмбриотоксического действия при применении препарата у человека. В том числе это показано на небольшой группе детей, матери которых принимали нифедипин в I триместре беременности [18]. В работах, посвященных изучению токолитического и гипотензивного эффекта нифедипина у беременных, отмечается безопасность препарата, отсутствие неблагоприятного влияния на плод и новорожденного, в том числе при длительном (18 мес) наблюдении за 110 детьми, матери которых использовали нифедипин во время беременности [5].
В настоящее время на российском рынке имеется несколько форм нифедипина различной продолжительности действия, что позволяет назначить адекватную антигипертензивную терапию беременной с АГ, а также эффективно купировать гипертонический криз.
Широко применяемый в США и Великобритании лабеталол (α-β-адреноблокатор) используется как препарат второй линии при непереносимости метилдопы при умеренной гипертензии у беременных, но он отсутствует на российском рынке.
В настоящее время в литературе имеются сообщения об использовании убеременных целого ряда БАБ (атенолол, метопролол, ацебутолол, пиндолол, надолол и др.) [17, 21, 25]. Наиболее изученным представителем этой группы является атенолол. В ряде клинических исследований имеются указания на ЗВУР и снижение массы плаценты при применении БАБ, описаны такие осложнения у новорожденного, как гипогликемия, угнетение дыхания, брадикардия и гипотензия. Эти проблемы присущи всему классу препаратов, однако в большей степени были ассоциированы сприменением атенолола и пропранолола. В настоящее время Канадская ассоциация акушеров-гинекологов не рекомендует применение атенолола для лечения АГ у беременных [14]. Препаратом выбора при АГ у беременных из группы БАБ является метопролол [24]. Доля врачей, назначающих метопролол, значительно увеличилась (21,4 против 7%; p
Уменьшилось количество врачей, назначающих в качестве антигипертензивной терапии диуретики (25,4 против 37,3%; pp
Почти 80% врачей по-прежнему указывают значительное количество препаратов других классов для лечения АГ у беременных, однако отмечено уменьшение доли врачей, назначающих раунатин, бендазол, папаверин, дротаверин и клофелин.
Доля врачей, считающих возможным применение ингибиторов АПФ у беременных, уменьшилась (7,4 против 12,3%; p
Результаты проведенного исследования «Лечебно-диагностическая тактика ведения беременных с артериальной гипертонией в России «ДИАЛОГ II» показали, что ситуация в сравнении с 2005—2006 гг. практически не изменилась.
В реальной клинической практике в настоящее время не только не существует общепринятых критериев диагностики АГ в период гестации, но нет и единства мнений о критериях начала антигипертензивной терапии.
Анализ тактики лечения АГ у беременных вновь демонстрирует пробелы в профессиональных знаниях по этой проблеме. При анкетировании почти 80% врачей для лечения АГ у беременных указали ЛС, которые не являются собственно антигипертензивными (бендазол, дротаверин, папаверин, папазол). Очень тревожно, что большое число клиницистов продолжает считать возможным назначение беременным ингибиторов АПФ, а также других не рекомендованных препаратов. Кроме того, отмечена тенденция к уменьшению назначения метилдопы, одного из наиболее изученных и безопасных для плода препаратов.
Таким образом, результаты проведенного исследования еще раз акцентируют внимание на чрезвычайной актуальности проблемы АГ в период беременности и существовании множества несогласованных аспектов в вопросах лечебно-диагностической тактики при этой патологии.
К сожалению, результаты исследования «ДИАЛОГ II» продемонстрировали очень низкую эффективность мероприятий, которые осуществлялись для решения этой проблемы в течение последних лет.
Конструктивным шагом на пути решения междисциплинарной проблемы АГ в период беременности будет объединение усилий кардиологов, акушеров-гинекологов, терапевтов, клинических фармакологов, педиатров, специалистов функциональной и лабораторной диагностики для разработки единых российских рекомендаций и нормативных документов по ведению беременных с АГ, основанных на современных достижениях медицинской науки.
Кроме того, необходима организация широкомасштабной общероссийской образовательной программы для врачей различных специальностей по проблеме АГ у беременных.
1. Лечебно-диагностическая тактика ведения беременных с артериальной гипертонией в России. — М., 2007.
2. Многоцентровое эпидемиологическое исследование «Лечебно-диагностическая тактика ведения беременных с артериальной гипертонией в России «ДИАЛОГ» //Артериальная гипертензия. — 2008. — Т. 14, № 1. — С. 27—39.
3. Рабочая группа по лечению артериальной гипертонии Европейского общества гипертонии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC). Рекомендации 2007 г. по лечению артериальной гипертонии // Рацион. Фармакотер. в кардиол. — 2008. — № 1—2. — С. 51—53.
4. Abalos E., Duley L., Steyn D. et al. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. — 2007. — № 1. — CD002252.
5. Bortolus R., Ricci E., Chatenoud L. et al. Nifedipine administered in pregnancy: effect on the development of children at 18 months // Br. J. Obstet. Gynaecol. — 2000. — 107. — Р. 792—794.
6. Buttar H.S. An overview of the influence of ACE inhibitors on fetal placental circulation and perinatal development // Mol. Cell. Biol. —1997. — Vol.176. — P. 61—71.
7. Cockburn J., Moar V.A., Ounsted M. et al. Final report of study on hypertension during pregnancy: the effects of specific treatment on the growth and development of the children // Lancet. — 1982. — Vol. 1. — P. 647—649.
8. Cooper W.O., Hernandez-Diaz S., Arbogast P.G. et al. Major congenital malformations after first-trimester exposure to ACE inhibitors // N. Engl. J. Med. — 2006. — Vol. 354. — P. 2443—2451.
9. Dadelszen P., Ornstein M.P., Bull S.B. et al. Fall in mean arterial pres // Lancet. — 2000. — Vol. 355 — P. 87—92.
10. Dadelszen P., Magee L.A. Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension: an updated metaregression analysis // J. Obstet. Gynaecol. Can. — 2002. — Vol. 24, № 12. — P. 941—945.
11. Diagnostik und Therapie hypertensiver schwanger-schaftserkrankungen Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), Arbeitsgemeinschaft Schwangerschaftshochdruck // Gestose. — 2008. — P. 24.
12. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy // Eur. Heart J. — 2003. — Vol. 24, № 8. — P. 761—781.
13. Groves T.D., Corenblum B. Spironolactone therapy during human pregnancy //Am. J. Obstet. Gynecol. — 1995. — Vol. 172. — P. 1655—1656.
14. Hypertension Guideline Committee and approved by the Executive and Council of the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy// J. Obstet. Gynaecol. Can. — 2008. Vol. 30, № 3. — S1—S48.
15. Lambot MA, Vermeylen D, Noel JC. Angiotensin-II-receptor inhibitors in pregnancy // Lancet. — 2001. — Vol. 3571. — P. 1619—1620.
16. Lowe S.A., Brown M..A, Dekker G. et al. Guidelines for the management of hypertensive disorders of pregnancy //Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand (SOMANZ). — 2008, P. 31.
17. Magee L.A. Duley L. Oral beta-blockers for mild to moderate hypertension during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. — 2000. — CD002863.
18. Magee L.A., .Schick B., Donnenfeld A.E. et al. The safety of calcium channel blockers in human pregnancy: a prospective, multicenter cohort study //Am. J. Obstet. Gynecol. — 1996. — Vol. 174. — P. 823—828.
19. Magee L.A., von Dadelszen P., Chan S. et al. The CHIPS Pilot Trial (Control of Hypertension In Pregnancy Study) // J. Obstet. Gynaecol. Can. — 2006. — Vol. 28. — P.416.
20. Martin J.N.Jr., Thigpen B.D., Moore R.C. et al. Stroke and severe preeclampsia and eclampsia: a paradigm shift focusing on systolic blood pressure //Obstet. Gynecol. — 2005. — Vol. 105. — P. 246-254.
21. Paran E., Holzberg G., Mazor M. et al. Beta-adrenergic blocking agents in the treatment of pregnancy-induced hypertension // Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. — 1995. — Vol. 33. — P. 119—123.
22. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy //Am. J. Obstet. Gynecol. — 2000. — Vol. 183, № 1. — Р. S1—S22.
23. Saji H., Yamanaka M., Hagiwara A. et al. Losartan and fetal toxic effects //Lancet. — 2001. — Vol. 357. — P. 363—367.
24. Schefer Ch., Peters W.J., Miller R.K. Drugs during pregnancy and lactation. — New York: Academic press, 2007.
25. Tiina P., August Ph. Update on the use of antihypertensive drugs in pregnancy // Hypertension. — 2008. — Vol. 51. — P. 960—969.
Источник
