Коморбидность при артериальной гипертонии

Взаимосвязь двух заболеваний на современном этапе следует рассматривать с позиции коморбидности. Коморбидность — существование отдельных заболеваний, развивающихся на фоне основного, главного заболевания и носящих вторичный, «подчиненный» характер, при этом не исключается их влияние на течение основной патологии.

В настоящее время артериальная гипертония (АГ) и хронические заболевания бронхолегочной системы представляют одно из частых коморбидных состояний в клинике внутренних болезней. Такое сочетание, по данным разных авторов, встречается в 15–33,4% случаев [1, 2].

Взаимосвязь АГ и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) имеет неоднозначную трактовку относительно их патогенетический связи. Существуют две точки зрения на сочетание АГ и ХОБЛ:

1. Сосуществование двух заболеваний, развивающихся под воздействием общих факторов риска и патогенетически не связанных между собой.
2. ХОБЛ является причиной развития АГ, что дает основание рассматривать АГ у данной категории пациентов как симптоматическую (пульмогенная АГ). В пользу «пульмогенных» механизмов АГ у больных ХОБЛ может свидетельствовать развитие АГ через несколько лет после манифестации ХОБЛ, а также связь между подъемами артериального давления (АД) и обострением легочного заболевания с усилением бронхиальной обструкции, усугублением гипоксемии.

Действительно, АГ и ХОБЛ сближают общие факторы риска, играющие важную роль в течении и прогрессировании каждого из этих двух заболеваний. К таким факторам относятся: курение, избыточный вес, низкая физическая активность, синдром обструктивного апноэ во сне и другие. По мнению большинства исследователей, основным механизмом развития системной артериальной гипертонии у больных ХОБЛ является гипоксия. Снижение напряжения кислорода в крови и тканях стимулирует хеморецепторы артериальных и венозных сосудов, вызывая усиление афферентных возбуждающих влияний на центральные вегетативные нейроны, и далее усиливает эфферентную симпатическую вазоконстрикторную активность на периферии. По мере усугубления бронхиальной обструкции и прогрессирования АГ повышается центральная α-адренергическая и дофаминергическая активность. Повышение активности симпатоадреналовой системы (САС) способствует нарушению функционального состояния центрального адренергического аппарата гипоталамо-гипофизарной системы и усилению модулирующего влияния адренокортикотропного гормона на минералокортикоидную функцию надпочечников, что приводит к увеличению секреции альдостерона. Предполагается, что гипоксия у больных ХОБЛ может повышать АД путем ухудшения эндотелий-зависимых вазодилатирующих механизмов (повышенная выработка эндотелина, тромбоксана, снижение секреции оксида азота). Повышение функции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) возможно как при непосредственном воздействии гипоксии на почки, так и опосредованно — через активацию симпатоадреналовой системы. При бронхиальной обструкции в сочетании с АГ наблюдается высокая активность РААС уже в начальной стадии и в том числе ее тканевых компонентов.

Помимо гипоксии, причиной повышения АД могут служить резкие колебания интраторакального давления, возникающие во время эпизодов удушья, которые также приводят к значительной активации симпатической нервной системы и развитию вазоконстрикции. Колебания интраторакального давления влияют не только на симпатическую нервную систему, но и на синтез гормонов, ответственных за регуляцию объема циркулирующей крови (простагландины, предсердный натрийуретический пептид).

Таким образом, можно сделать вывод о существовании вторичной, симптоматической пульмогенной артериальной гипертонии у больных ХОБЛ, развитие которой связано с гипоксией, гиперкапнией, изменениями состояния САС, РААС, особенностями центральной и периферической гемодинамики [1]. Данные исследования Н. В. Кароли с соавт. (2007) свидетельствуют, что лишь у 12,5% больных АГ развивается до ХОБЛ, у остальных же 87,5% — после ХОБЛ [2]. Этими же авторами показана связь между повышением АД и степенью бронхиальной обструкции. Вполне очевидно, что чем ниже показатели функции внешнего дыхания, чем чаще у больных регистрируются высокие цифры АД.

Ради справедливости следует отметить, что в Европейских рекомендациях по ведению АГ (The European Society of Hypertension, ESH) проблема сочетания АГ с ХОБЛ вообще не обсуждается [3]. В Национальных клинических рекомендациях представлен раздел «АГ в сочетании с патологией легких», где выделены особенности ведения АГ у больных с ХОБЛ и бронхиальной астмой, проблемы подбора антигипертензивных препаратов, предпочтительные терапевтические стратегии [4].

Итак, независимо от того, признает или нет врач существование пульмогенной гипертонии, он должен правильно лечить пациента с подобной коморбидной патологией и знать некоторые особенности ведения.

Антигипертензивная терапия при наличии ХОБЛ должна:

• воздействовать на патогенетические звенья АГ при ХОБЛ;
• не должна приводить к усилению бронхообструкции;
• адекватно контролировать АД в течение суток;
• не влиять на эффективность лекарственных препаратов, применяющихся для лечения ХОБЛ;
• желательно оказывать дополнительные «негипотензивные» эффекты: бронхолитический, антиагрегантный, антиоксидантный, снижать давление в легочной артерии и улучшать эндотелиальную дисфункцию.

Выбор врача будет складываться из основных классов препаратов для лечения АГ: β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), диуретики. В качестве дополнительных классов для комбинированной антигипертензивной терапии могут использоваться: α-адреноблокаторы, агонисты имидазолиновых рецепторов и прямые ингибиторы ренина.

Активация РААС у больных АГ и ХОБЛ диктует необходимость назначения лекарственных препаратов, подавляющих ее активность, прежде всего иАПФ и БРА. Их комбинация во всем мире признана нерациональной (исследования VALIANT, ONTARGET и другие) [3, 4], поэтому перед врачом стоит проблема выбора между этими двумя классами лекарств.

Положительные эффекты иАПФ:

• снижение давления в легочной артерии;
• доказанная кардио- и вазопротекция;
• блокада высокой активности РААС при ХОБЛ и АГ;
• уменьшение активности САС;
• бронходилатация.

Однако брадикининовый кашель, который встречается в 20% случаев, ограничивает использование этого класса лекарственных препаратов.

Положительные эффекты БРА:

• более селективная блокада РААС;
• отсутствие влияния на другие нейрогуморальные системы (нет брадикининового кашля);
• эффективно снижают риск сердечно-сосудистых осложнений;
• обеспечивают лучший, чем иАПФ, контроль АД [5, 6];
• снижение давления в легочной артерии;
• бронходилатация.

Таким образом, при наличии бронхообструктивных заболеваний у больных АГ предпочтение следует отдавать БРА. Возможным препаратом выбора может явиться валсартан, так как исследование KYOTO HEART STUDY показало снижение сердечно-сосудистых событий на 45%, в том числе при АГ у курильщиков, и было прекращено досрочно. Перспективным у данной категории больных видится использование БРА последнего поколения азилсартана медоксомил (Эдарби®). Этот препарат обладает самой выраженной антигипертензивной активностью среди представителей класса, что обусловлено особенностями его фармакокинетики: он более прочно связывается с рецепторами к ангиотензину II и отличается более медленной диссоциацией от них. Кроме того, азилсартана медоксомил эффективно снижает АД в ночные часы, что особенно важно у пациентов с АГ и ХОБЛ, так как многие из них являются «нон-дипперами». Собственный опыт использования Эдарби® у больных АГ с ХОБЛ показал, что этот сартан действительно эффективно снижает АД в течение 24 часов. Нередкое наличие легочной гипертензии при ХОБЛ заставило нас оценить действие Эдарби® не только на системное АД, но и на давление в легочной артерии. Анализируя в динамике показатели эходопплеркардиографии, мы пришли к выводу, что препарат Эдарби® достоверно уменьшает среднее давление в легочной артерии, положительно влияя при этом на показатели диастолической дисфункции левого и правого желудочков сердца. Таким образом, на наш взгляд, именно азилсартану медоксомил следует отдавать предпочтение при АГ и бронхолегочной патологии.

При АГ у больных ХОБЛ нередко регистрируются различные нарушения ритма, поэтому на сегодняшний день бесспорными лидерами в лечении сердечно-сосудистой патологии у больных бронхообструктивными заболеваними считаются антагонисты кальция. Проведенные исследования показали, что кроме антигипертензивного эффекта эти препараты обладают еще целым рядом положительных свойств, а именно: антиангинальным, антиишемическим, антиоксидантным, антиагрегантным, бронхолитическим, снижают давление в легочной артерии и улучшают функцию эндотелия. Существует мнение, что антагонисты кальция потенциируют действие бронходилататора сальбутамола [7], что особенно важно у пациентов с бронхиальной астмой. Однако ни один из используемых в настоящее время антагонистов кальция не способен подавить в полной мере высокую активность САС у больных АГ и бронхообструктивным синдромом. Бесспорно, в этой ситуации предпочтительны β-адреноблокаторы. Эти препараты, кроме антигипертензивного, оказывают антиангинальное, противоишемическое, антиаритмическое действие. В дополнение к этим свойствам в литературе появились работы, в которых показана способность β-адреноблокаторов восстанавливать функцию эндотелия, т. е. фактически влиять на патогенетические звенья развития сердечно-сосудистых заболеваний. Это объясняется тем, что в сосудистой стенке через β-адренорецепторы реализуется сосудорасширяющее действие катехоламинов, опосредованное высвобождаемым из эндотелия оксидом азота.

У пациентов с сочетанием сердечно-сосудистой и бронхолегочной патологии применение β-адреноблокаторов традиционно рассматривается как нежелательное из-за возможного появления или усиления бронхиальной обструкции и ухудшения течения легочного заболевания. В связи с этим возникает терапевтическая дилемма между клинической пользой применения β-адреноблокаторов и риском развития бронхообструктивного синдрома. Проведенное в 1998 г. в США исследование The Cooperative Cardiovascular Project показало, что риск смерти у больных ХОБЛ и бронхиальной астмой, перенесших инфаркт миокарда, в течение 2 лет без терапии β-адреноблокаторами составляет 27,8% и 19,7%, а при их применении — 16,8% и 11,9% соответственно. Таким образом, у данной категории больных применение β-адреноблокаторов суммарно снижает риск смерти на 40%. К сожалению, не были проанализированы данные о состоянии бронхолегочной системы у наблюдаемых групп больных. Ретроспективное когортное исследование в Шотландии (2011) пациентов с ХОБЛ, принимающих β-адреноблокаторы, за 4 года показало снижение смертности на 22% без значимого ухудшения функции легких, независимо от наличия сердечно-сосудистой патологии. Метаанализ рандомизированных исследований выявил, что назначение кардиоселективных БАБ при легких и умеренных формах ХОБЛ и БА не приводит к развитию значимых побочных эффектов. При длительном использовании кардиоселективных БАБ вероятность развития бронхообструктивных реакций уменьшается, что связано с рецепторными взаимодействиями между β-адренорецепторами и м-холинорецепторами бронхиально-сосудистой системы [8].

Учитывая эти данные, применение высокоселективных пролонгированных БАБ — метопролола сукцината, бисопролола, небиволола допустимо у пациентов как с ХОБЛ, так и с бронхиальной астмой под контролем функции внешнего дыхания ФВД (Российские рекомендации по диагностике и лечению АГ, 2010, пункт 7.9. АГ в сочетании с патологией легких).

Назначение какого из селективных β-адреноблокаторов будет наиболее оптимально у больных сердечно-сосудистой патологией, имеющих сопутствующую ХОБЛ? Справедливости ради следует отметить, что положительный опыт применения есть и у бисопролола, и у небиволола, и даже у карведилола. Собственный опыт двухгодичного наблюдения за больными, принимающими бисопролол (Конкор), показывает не только безопасность его использования у больных ХОБЛ, причем в дозе 10 мг, но и достигнутые такие положительные эффекты, как антиишемический, антигипертензивный, антиаритмический, улучшение функции эндотелия, снижение давления в легочной артерии.

Очень часто неотъемлемой частью комбинированной терапии АГ являются диуретики гидрохлоротиазид и индапамид. Их комбинация с иАПФ или БРА считается рациональной. Количество побочных эффектов в этом случае сведено до минимума. Однако при сопутствующих бронхолегочных заболеваниях не стоит забывать о том, что диуретики, особенно петлевые, могут вызвать сгущение мокроты и таким образом усугублять течение легочного процесса.

Согласно Российским рекомендациям по ведению больных артериальной гипертензией (2010), больные высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска нуждаются, кроме антигипертензивной терапии, в лечении статинами. Может ли наличие ХОБЛ повлиять на тактику лечения пациента? Среди общеизвестных факторов риска, к сожалению, пока нет ХОБЛ. Учитывается только наличие курения, что не всегда влечет за собой развитие бронхообструктивного синдрома. Однако положительное влияние статинов на ХОБЛ в настоящее время уже достоверно доказано. Статины ингибируют ключевые воспалительные и ремоделирующие эффекты при ХОБЛ, а именно процессы фиброзирования, продукции цитокинов, нейтрофильной инфильтрации [9].

Назначение бронходилататоров для лечения хронической бронхолегочной патологии, причем уже с ранних стадий, ставит перед врачом проблему выбора, прежде всего между β2-агонистом и м-холинолитиком. В настоящее время нет однозначных данных, свидетельствующих в пользу того или иного пролонгированного бронходилататора, поэтому выбор между β2-агонистом или м-холинолитиком врач должен делать самостоятельно [10, 11]. Может ли наличие АГ у больного оказать влияние на этот выбор? В принципе, все препараты для лечения бронхообструктивной патологии могут обладать нежелательным воздействием на сердечно-сосудистую систему. Комбинирование бронходилататоров с различными механизмами действия позволяет достичь большей бронходилатации с меньшим количеством побочных эффектов.

Следует помнить о таких отрицательных эффектах β2-агонистов, как тахикардия, аритмия, гипокалиемия, гипоксемия, мышечный тремор, беспокойство, повышение АД, увеличение риска инфаркта миокарда.

При частых обострениях у больных тяжелой ХОБЛ возможно применение ингибиторов фосфодиэстеразы-4 (рофлумиласт, Даксас). Этот препарат уменьшает частоту обострений и улучшает функцию легких при добавлении к поддерживающей терапии бронходилататорами. Данных о выраженности побочных эффектов рофлумиласта со стороны сердечно-сосудистой системы, в том числе у больных с АГ, в ходе контролируемых исследований в настоящий момент не имеется.

Конечно, проблема взаимосвязи между АГ и хроническими бронхооб-структивными заболеваниями сложна и многообразна. Ее активное изучение продолжается.

Литература

1. Задионченко В. С., Адашева Т. В., Федорова И. В. Артериальная гипертония и хроническая обструктивная болезнь легких — клинико-патогенетические параллели и возможности терапии // Российский кардиологический журнал. 2009; 6: 62–69.
2. Кароли Н. А., Ребров А. П. Хроническая обструктивная болезнь легких и кардиоваскулярная патология // Клиницист. 2007; 1: 13–19.
3. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension // European Heart Journal, DOI: 10.1093/euroheartj/eht151; Journal of Hypertension. 2013; 31 (7): 1281–1357.
4. Архипов М. И., Арутюнов Г. П., Бойцов С. А. и др. Новые Российские рекомендации по АГ — приоритет комбинированной терапии. Информационное письмо // Системные гипертензии. 2011. № 3. С. 58–61.
5. Чазова И. Е., Ратова Л. Г. Комбинированная терапия артериальной гипертонии. М.: Медиа Медика, 2007. 171 с.
6. Чазова И. Е., Ратова Л. Г. Гипертоническая болезнь: от А. Л. Мясникова до наших дней // Кардиологический вестник. 2010; 5 (1): 5–10.
7. Свиридов А. А., Манцурова А. В., Гринева З. О. Безболевая ишемия миокарда у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких и возможности лечения // Российский кардиологический журнал. 2000; 1: 68–72.
8. Salpeter S. R., Ormiston T. M., Salpeter E. E. et al. Cardioselective beta-blockers for chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis // Respir. Med. 2003; 97 (10): 1094–1101.
9. Авдеев С. Н., Баймаканова Г. Е. Стратегия ведения кардиологического пациента, страдающего ХОБЛ. Кардиопульмонологические взаимоотношения // Сердце. 2007; 6 (6): 305–309.
10. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. Updated 2014. www.goldcopd.org.
11. Чучалин А. Г. Хроническая обструктивная болезнь легких. М.: Медицина, 2005. 171 с.

Н. Ю. Григорьева, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО НижГМА МЗ РФ, Нижний Новгород

Контактная информация: grigoreva28@mail.ru

Купить номер с этой статьей в pdf