Комбинированные препараты в лечение гипертонии
Комбинированное лечение – это одновременное назначение двух и более гипотензивных препаратов различных групп. По сравнению с монотерапией, оно позволяет добиться более быстрого, сильного эффекта, реже сопровождается нежелательными реакциями.
Комплексный подход применяют для лечения гипертонической болезни у лиц с высоким, очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт, инсульт), а также при невозможности добиться целевых показателей у остальных пациентов.
Для удобства приема были разработаны препараты, одна таблетка которых содержит сразу 2, реже 3 активных компонента. Рассмотрим преимущества, недостатки комбинированных таблеток от гипертонии, какие сочетания признаны оптимальными, а какие опасными.
Комбинированная терапия: «за» и «против»
К достоинствам лечения комбинированными лекарственными средствами относят:
- удобство приема – нет необходимости одновременно принимать несколько таблеток;
- приверженность терапии – меньший процент прекращения приема лекарств;
- уменьшение частоты, выраженности побочных эффектов;
- решение нескольких проблем одним лекарством;
- лучший суммарный результат;
- снижение риска использования нежелательных, нерациональных сочетаний;
- уверенность в оптимальности комбинаций;
- меньшая стоимость терапии.
Однако у такого подхода есть свои минусы. Основные недостатки комбинированного лечения гипертонии включают:
- невозможность коррекции дозы одного из компонентов;
- ограниченность выбора;
- при появлении нежелательных реакций бывает трудно определить на какое действующее вещество отреагировал пациент.
Принципы комбинации лекарств от гипертонии
Эффективность сочетания действующих веществ зависит от правильности их подбора. Компоненты препарата должны отвечать следующим условиям:
- дополнять позитивное действие друг друга;
- нивелировать негативные эффекты друг друга;
- улучшать результативность по сравнению с использованием действующих веществ по отдельности;
- иметь сходную продолжительность действия;
- удобный режим приема.
Варианты комбинаций
Согласно рекомендациям Европейского общества гипертонии и Европейского общества кардиологов, все сочетания препаратов для нормализации артериального давления можно разделить на несколько групп:
- предпочтительные (синяя сплошная линия) – назначаются первоочередно;
- целесообразные (синяя пунктирная линия) – допускается применение отдельным категориям пациентам с некоторыми ограничениями;
- возможные (черный пунктир) – мало изученные комбинации;
- нерекомендуемые (оранжевая линия).
К предпочтительным сочетаниям относятся:
- тиазидные диуретики + ингибиторы АПФ;
- тиазидные диуретики + антагонисты кальция;
- тиазидные диуретики + блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ (сартаны);
- блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ (сартаны) + антагонисты кальция;
- ингибиторы АПФ + антагонисты кальция.
Тиазиды и ингибиторы АПФ/сартаны
Совместное применение гипотензивных средств, блокирующих активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), мочегонных препаратов считается одной из лучших комбинаций. Она яркий пример того, как представители различных классов могут устранить негативные эффекты друг друга.
Прием диуретиков сопровождается нежелательной стимуляцией активности РААС, выделением большого количества калия, магния, нарушением углеводного, жирового обмена. Ингибиторы АПФ, сартаны напротив блокируют РААС, снижают выведение перечисленных ионов. Некоторые представители класса также нормализуют липидный, углеводный метаболизм.
Благодаря воздействию на два основных механизма повышения артериального давления (задержка натрия, жидкости в организме, активация РААС), одновременное применение тиазидов, иАПФ или сартанов позволяет добиться лучшего результата. Успешного контроля над АД получается достигнуть у 80-85% пациентов. Для сравнения: монотерапия иАПФ эффективна только у половины больных, сартанами – 56-70%.
Тиазиды и бета-блокаторы
Нивелируют основные недостатки друг друга, повышают эффективность лечения. Мочегонные средства устраняют задержку натрия, которой может сопровождаться прием антагонистов кальция. И наоборот: применение лекарств второй группы максимально снижает риск развития тахикардии, дефицита калия, активации РААС, вызванных диуретиком. Использование комбинированных лекарств от гипертонии группы тиазидов, блокаторов кальциевых каналов позволяет добиться контроля над давлением у 75% больных.
Ингибиторы АПФ и антагонисты кальция
Способность этих двух групп препаратов усиливать эффективность друг друга объясняется влиянием на различные механизмы контроля артериального давления. Ингибиторы АПФ подавляют активность РААС, симпатической нервной системы, которые снижают результативность действия антагонистов кальция.
При таком комбинированном лечении гипертонической болезни наблюдается уменьшение риска развития нежелательных реакций: отека голеней, тахикардии, характерных для блокаторов кальциевых каналов.
Сочетание двух препаратов позволило также значительно сократить риск сердечно-сосудистых осложнений (на 20%) по сравнению с группой больных получавших классический дует иАПФ+диуретик (3).
Сартаны и антагонисты кальция
Из всех предпочтительных сочетаний данная комбинация имеет наибольшее количество показаний (4). Их назначают при:
- изолированной систолической артериальной гипертензии;
- утолщении стенки левого желудочка сердца;
- хронической сердечной недостаточности;
- нефропатии;
- выделении с мочой альбуминов (альбуминурия);
- метаболическом синдроме;
- сахарном диабете;
- сухом кашле, вызванном приемом АПФ;
- подходят пациентам преклонного возраста.
Более выраженный гипотензивный эффект при совместном приеме объясняется взаимным дополнением механизма действия лекарств. Блокаторы кальциевых каналов снижают поступление кальция внутрь мышечных клеток сосудов, а сартаны – предупреждают связывание их рецепторов с ангиотензином 2. Также оба препарата устраняют некоторые негативные эффекты друг друга.
Бета-блокаторы и дигидропиридиновые антагонисты кальция
Совместное использование данных медикаментов не является рекомендуемым для большинства пациентов с артериальной гипертонией. Однако их применение более чем обосновано у отдельных категорий лиц. Прежде всего, это больные со стенокардией напряжения. Несколько масштабных исследований доказали: при сердечной недостаточности одновременное назначение блокаторов кальциевых каналов, бета-рецепторов позволяет снизить общую, сердечно-сосудистую смертность.
Комбинация двух и более лекарственных средств
При стойкой артериальной гипертензии даже использование двух действующих веществ может оказаться неэффективным. В этом случае рекомендуются подключать третий, иногда даже четвертый компонент.
| Действующее вещества | Торговые названия |
|---|---|
| Амлодипин + валсартан + гидрохлортиазид |
|
| Амлодипин + индапамид + лизиноприл |
|
| Амлодипин + индапамид + периндоприл |
|
Также существуют трехкомпонентные лекарства, у которых два действующих вещества – гипотензивные средства, а третье – решает ассоциированную с гипертонией проблему. Чаще всего это статин, который снижает уровень общего, плохого холестерина, нейтральных жиров, повышает концентрацию хорошего.
| Действующие вещества | Торговые названия |
|---|---|
| Амлодипин + аторвастатин + периндоприл | Липертанс |
| Амлодипин + лизиноприл + розувастатин | Эквамер |
Комбинированные препараты от гипертонии: список самых эффективных лекарств
Наиболее часто врачами назначаются сочетания препаратов, которые им известны лучше всего. Самые популярные представители комплексной терапии приведены в таблице.
| Действующие вещества | Торговые названия |
|---|---|
| Тиазид + иАПФ | |
| Гидрохлортиазид + лизиноприл |
|
| Гидрохлоротиазид + эналаприл |
|
| Гидрохлортиазид + рамиприл |
|
| Индапамид + эналаприл |
|
| Гидрохлортиазид + каптоприл |
|
| Тиазид + сартан | |
| Гидрохлортиазид + лозартан |
|
| Гидрохлортиазид + телмисартан |
|
| Тиазид + бета-блокатор | |
| Хлорталидон + атенолол |
|
| Гидрохлортиазид + метопролол |
|
| Гидрохлортиазид + пропранолол |
|
| Тиазид + антагонист кальция | |
| Гидрохлортиазид + амлодипин |
|
| Амлодипин + индапамид |
|
| Сартан + антагонист кальция | |
| Валсартан + амлодипин |
|
| Ирбесартан + амлодипин |
|
| Лозартан + амлодипин |
|
| иАПФ + антагонист кальция | |
| Беназеприл + амлодипин |
|
| Лизиноприл + амлодипин |
|
| Трандолаприл + верапамил ER |
|
| Эналаприл + фелодипин |
|
| Бета-блокатор + антагонист кальция | |
| Бисопролол + амлодипин |
|
| Метопролол + фелодипин |
|
Список опасных сочетаний
Совместное использование лекарств может усиливать негативные эффекты друг друга или быть неэффективным. Поэтому при комбинированном лечении гипертонии не рекомендуется сочетать следующие препараты (5).
| Комбинация | Возможные последствия |
|---|---|
| иАПФ + сартаны | Повышенный риск развития терминальной стадии болезни почек, инсульта особенно у больных сахарным диабетом |
| Мочегонное средство + вазодилататоры | Гипокалиемия |
| Мочегонное средство + бета-адреноблокатор | Гипокалиемия, дислипидемия |
| Недигидропиридиновый антагонист кальция + бета-адреноблокатор | Атриовентрикулярная блокада, брадикардия |
| Дигидропиридиновый антагонист кальция + альфа-блокатор | Пониженное давление |
| Альфа-блокатор + мочегонное | Ортостатическая гипотония, «эффект первой дозы» |
| Ингибитор АПФ/сартан + калийсберегающий диуретик | Повышение концентрации калия |
| Ингибитор АПФ + альфа/блокатор | Гипотония |
| Гидралазин + дигидропиридиновый АК | Тахикардия, ишемия миокарда |
Также при назначении комплексных средств принимается во внимание статус больного, наличие сопутствующих заболеваний:
- сочетание антагонист кальция + сартан/иАПФ противопоказано при серьезных почечных проблемах, тяжелой печеночной недостаточности, сердечной недостаточности после инфаркта миокарда, сужении аорты;
- бета-блокаторы + тиазиды не используют для лечения больных с брадикардией, пониженным давлением, атриовентрикулярной блокадой, синдромом синусного узла, феохромоцитомой, не контролированной сердечной недостаточностью;
- совместный прием диуретиков + иАПФ/сартанов не рекомендован пациентам, имеющим непроходимость/сужение желчных путей, тяжелые нарушения функции печени/почек, гипокалиемию, гиперкальциемию.
Большинство комбинированных препаратов противопоказано беременным, кормящим женщинам.
Литература
- Ж.Д. Кобалава. Место комбинированной антигипертензивной терапии в современном лечении артериальной гипертензии, 2007
- Н.А. Ваулин. Комбинированная терапия артериальной гипертонии: фокус на нефиксированные комбинации, 2011
- Скворцов B.B. , Тумаренко А.B. Комбинированное лечение гипертонической болезни: акцент на комбинацию антагонистов кальция и ингибиторов АПФ, 2011
- Задионченко В.С., Щикота А.М. и другие. Алгоритм выбора препарата для лечения артериальной гипертонии, 2017
- Рекомендации по лечению артериальной гипертонии Европейского общества гипертонии и Европейского общества кардиологов, 2013
Ирина Костылева
Высшее медицинское образование. Кировская государственная медицинская академия (КГМА). Участковый терапевт. Подробнее об авторе
Последнее обновление: Октябрь 7, 2019
Источник
Бесконтрольное повышение артериального давления (АД) – основная причина, фактор риска самых смертоносных болезней – инфаркта миокарда, инсульта. Для его нормализации большинству пациентов приходится пожизненно принимать таблетки от артериальной гипертонии (АГ). В прошлом они были недостаточно эффективными или токсичными, что заставляло многих больных отказываться от лечения.
Сейчас ситуация изменилась и в продаже появились действенные средства, с удобным режимом приема, обладающие минимальным количеством побочных эффектов. Предлагаем ознакомиться со списком препаратов от гипертонии нового поколения, а также проверенных временем лекарств, которые наиболее безопасны и результативны.
Весь огромный ассортимент медикаментов состоит из 10 основных групп, оптимальным эффектом обладают:
- ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ);
- ингибиторы рецепторов ангиотензина ІІ;
- диуретики;
- бета блокаторы;
- антагонисты кальция.
Эти препараты позволяют снизить артериальное давление до целевых цифр большинству больных. Другие типы лекарств назначаются реже при непереносимости или не результативности стандартной гипотензивной терапии, наличии у пациента особых потребностей:
- сахарный диабет;
- беременность;
- пожилой возраст;
- почечная недостаточность.
Практически все лекарственные средства для снижения давления выпускаются в виде таблеток. Для некоторых препаратов существуют инъекционные формы. Они обладают более быстрым действием, вводятся врачами скорой помощи при гипертоническом кризе и прочих заболеваниях, протекающих с выраженным повышением АД.
При подборе оптимального лекарства врач учитывает особенности течения болезни, анамнез пациента. Далеко не всегда его выбор останавливается на последних разработках. Многие «старые» препараты хорошо переносятся большинством больных, эффективны, недорого стоят, заслуживают звание лучших. Врачи также часто назначают одновременный прием двух видов таблеток или комбинированные препараты, содержащие два действующих вещества.
Нередко цель разработки медикаментов последних поколений – покрытие потребностей пациентов отдельных групп. Поэтому их назначение широкому кругу больных не оправдано. Клинические испытания новых препаратов от гипертонии также требует немалого времени. Случается, за этот период всплывают неожиданные неприятные нюансы. Поэтому новейший – не всегда лучший.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)
Ингибиторы АПФ – одна из самых назначаемых групп гипотензивных препаратов. Их часто используют в качестве монотерапии у пациентов с начальными степенями гипертонии. Основные достоинства:
- минимальное количество побочных эффектов (самый распространенный – сухой кашель);
- заметно понижают уровень артериального давления;
- уменьшают размеры левого желудочка;
- подходят людям с заболеваниями почек;
- ограничивают количество белка, выводимого из организма;
- снижают смертность среди людей, перенесших инфаркт или инсульт;
- при комплексном лечении хорошо комбинируются с бета-блокаторами, мочегонными средствами, антагонистами кальция.
Механизм действия иАПФ заключается в их способности блокировать цепочку реакций, отвечающих за образование ангиотензина. Этот гормон вырабатывается печенью, сужает сосуды, повышает АД. За счет снижения концентрации ангиотензина происходит обратная реакция: стенки артерий расслабляются, давление падает.
Лучшие представители группы:
- Каптоприл – синтезирован почти 50 лет назад. Несмотря на «возраст», он считается одним из лучших гипотензивных препаратов. Главный недостаток каптоприла – быстрое выведение действующего вещества. Такие таблетки необходимо принимать строго 2-3 раза/сутки, что неудобно. Поэтому его чаще используют для лечения повышенного давления при гипертоническом кризе, инфаркте, инсульте.
- Эналаприл – еще один ветеран антигипертензивных лекарств, открытый в 1980 году. Прекрасно изучен, обладает минимальным количеством побочных эффектом, недорог, широко применяется в клинической практике. Как и каптоприл требует частого приема – 2 раза/сутки, что ограничивает применение медикамента.
- Лизиноприл, рамиприл – ингибиторы АПФ пролонгированного действия. Принимаются 1 раз/сутки.
- Фозиноприл – относительно новый препарат. Отличается от предшественников способностью подавлять синтез циркулирующего и тканевого ангиотензина. Поэтому эффект от его приема выражен сильнее. Метаболиты фозиноприла медленно выводятся из организма: его достаточно принимать 1 раз/день.
Лечение гипертонии иАПФ противопоказано беременным, кормящим женщинам.
Ингибиторы рецепторов ангиотензина ІІ (сартаны)
Сартаны – лекарства от давления последнего поколения, которые появились спустя 20 лет после синтеза первого представителя иАПФ. Предполагалось, что они будут еще эффективнее своих предшественников. Ведь ингибиторы АПФ блокируют только основной путь образования ангиотензина (есть другие), а блокаторы рецепторов – снижают чувствительность стенки сосудов к гормону любого происхождения.
Европейское общество гипертензии, Европейское общество кардиологов допускает назначение сартанов при ряде клинических ситуаций, протекающих с повышением артериального давления (3):
- гипертрофии левого желудочка;
- нарушении работы почек;
- заболеваниях сердечно-сосудистой системы: инсульте, инфаркте миокарда, сердечной недостаточности;
- профилактики фибрилляции предсердий;
- сахарном диабете.
Самые надежные представители ингибиторов ангиотензина ІІ:
- Валсартан – самый первый, наиболее изученный сартан. Широко используется с середины 2000 годов. Хорошо переносится большинством пациентов.
- Олмесартан – более новый препарат для лечения гипертонии. У некоторых больных он «работает» лучше валсартана.
- Фимасартан – лекарство последнего поколения, хорошо понижающий систолическое, диастолическое давление. Особенно эффективен для коррекции высокого давления у людей с ожирением (ИМТ более 30 кг/м2).
Базовый список побочных эффектов включает головокружение, головную боль, сухой кашель, синусит.
Сартаны нельзя назначать беременным, кормящим, детям до 18 лет, пациентам со стенозом почечных артерий.
Диуретики
Мочегонные средства – обширная группа препаратов, включающая несколько основных подтипов. В лечении гипертонии лучше всего себя зарекомендовали тиазидные диуретики. Даже их низкие дозы обеспечивают эффективное понижение артериального давления, снижают смертность, частоту возникновения инсультов, инфарктов миокарда (1). Другие преимущества тиазидов:
- продолжительное действие;
- эффективны в малых дозах;
- не вымывают из организма кальций;
- хорошо переносятся большинством больных.
Два основных представителя тиазидных диуретиков – гидрохлоротиазид, индапамид нельзя назвать препаратами последнего поколения. Однако это самые действенные, безопасные диуретики из всех существующих. Их очень часто используют для создания новейших комбинированных лекарств пролонгированного, быстрого действий.
Побочные эффекты от приема гидрохлоротиазида, индапамида выражены только при использовании высоких дозировок. Поэтому в клинической практике применяются таблетки, содержащие низкие дозы тиазидов, которые очень редко сопровождаются нежелательными реакциями.
Бета-блокаторы
Адреналин, норадреналин – два гормона, обладающих сосудосуживающими свойствами. Они заставляют сердце биться быстрее, а давление – подниматься. Кислородная потребность миокарда возрастает. Бета-блокаторы снижают чувствительность рецепторов к этим гормонам и организм перестает реагировать на их присутствие. Таблетки этой группы менее активно снижают давление, чем представители других классов гипотензивных средств. Однако они безусловные лидеры в лечении гипертензии, сопровождающейся аритмиями.
Различают 3 поколения бета-блокаторов:
- 1 поколение (неселективные) – блокирует любые адренорецепторы, включая те, которые отвечают за тонус бронхов, матки. Их применение сопровождается нежелательными побочными эффектами, прежде всего бронхоспазмом. К ним относятся пропранолол, тимолол, соталол.
- 2 поколение (селективные) – блокируют только адренорецепторы, расположенные на стенках сосуда, в сердце. Они хорошо снижают частоту сердечных сокращений, их силу, угнетают проводимость нервных импульсов через миокард. Лекарства второго поколения – метопролол, бисопролол, эсатенолол.
- 3 поколение – обладают наиболее выраженным гипотензивным эффектом, благодаря способности расслаблять сосудистую стенку, увеличивать просвет артерий. Основные представители – карведилол, лабеталол, небиволол.
Плюсы, минусы новейших бета-блокаторов
| Название / Назначение | Плюсы | Минусы |
|---|---|---|
| Карведилол / Лечение гипертонии, ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности |
|
|
| Небиволол / Лечение гипертонии у пожилых пациентов с сердечной недостаточностью |
|
|
| Лабеталол / Лечение гипертонических кризов, часто применяется при позднем токсикозе беременных, опухолях надпочечников |
|
|
Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов)
Ионы кальция – необходимый компонент для сокращения любой мышечной клетки. Блокаторы кальциевых каналов препятствуют поступлению минерала внутрь миоцитов стенки сосуда, сердца. Это предупреждает спазм артерий, повышение давления, снижает нагрузку на миокард.
Антагонисты кальция применяются для лечения гипертензии у пациентов с сопутствующими тяжелыми патологиями:
- стенокардией;
- ишемической болезнью сердца;
- сахарным диабетом;
- синдромом Рейно;
- отдельными видами аритмий.
Противопоказаны при:
- инфаркте;
- патологиях печени;
- сердечной недостаточности.
Существует три поколения блокаторов кальциевых каналов. Второе по сравнению с первым обладает большой продолжительностью действия, тканевой специфичностью, меньшим количеством побочных эффектов. Третье поколение (нафтопидил, эмопамил, лерканидипин) имеет те же преимущества, а также ряд дополнительных полезных свойств. Из них для лечения гипертонической болезни применяется только лерканидипин. Он сильно отличается от других антагонистов кальция рядом свойств.
Лерканидипин перерабатывается организмом гораздо медленнее предшественников. Поэтому на фоне его приема суточные колебания давления минимальны. Препарат обладает высокой селективностью, соответственно минимальным количеством побочных эффектов, улучшает кровоснабжение нервной системы у больных с дисциркуляторной энцефалопатией. При резком повышении артериального давления лерканидипин защищает клетки мозга от гибели. Правда, последнее доказано только для животных (4).
Прямые ингибиторы ренина
Единственный представитель группы ингибиторов ренина – алискирен. Это лекарство от гипертонии нового поколения связывается с гормоном почек ренином, предотвращает синтез ангиотензина 1, 2. На его появление возлагали особые надежды. Предполагалось, что блокаторы ренина будут еще более эффективны, безопасны, чем иАПФ, ингибиторы рецепторов ангиотензина. Однако они не оправдались.
На фоне приема алискирена артериальное давление действительно нормализировалось, побочные реакции были немногочисленны, неопасны. Риск развития ангионевротического отека минимальный. Препарат уменьшал объем левого желудочка, защищал клетки почек от гибели. Но подобными свойствами обладали и его родственники (5). Поэтому широкого распространения таблетки алискирена пока не получили.
Гипотензивные средства растительного происхождения
Самыми безопасными лекарствами, снижающими артериальное давление, считаются фитопрепараты. Из-за слабого действия, их применяют для лечения гипертонии 1 степени. Самый популярный представитель этой группы раунатин. Он получается путем переработки корней раувольфии. Раунатин нормализирует АД, обладает антиаритмическим действием. Его таблетки не подходят людям с ишемической болезнью сердца, поражением миокарда, язвами желудочно-кишечного тракта, детям, беременным, кормящим.
Комбинированные препараты
Для многих пациентов наилучший выбор – лекарства, содержащие два действующих вещества различных групп. Комбинированные средства быстрее «работают», часто легче переносятся, требуют более редкого приема.
К популярным комплексным препаратам от гипертензии относятся:
- Энап Н (эналаприл, гидрохлоротиазид);
- Капозид (каптоприл, гидрохлоротиазид);
- Лориста (лозартан, гидрохлоротиазид);
- Эгипрес (рамиприл, амлодипин).
Трехкомпонентные лекарственные средства достаточно редки. Многие находятся в состоянии разработки. Но ученые предполагают, что ближайшее будущее за ними.
Например, недавно группа врачей изучала лекарства от давления самого нового поколения, содержащие телмисартан, амлодипин, хлорталидон: ингибитор ангиотензина 2, блокатор кальциевых каналов, диуретик. За 6 месяцев целевых значений АД удалось добиться 70% исследуемых. В контрольной группе больных, принимающих обычные таблетки от гипертонии, этот показатель составлял 55%. Распространенность побочных эффектов при этом была приблизительно одинаковой (2).
Литература
- Wright JM, Musini VM, Gill R. First‐line drugs for hypertension, 2018
- Robert Preidt. 3-in-1 Pill Shows Promise for High Blood Pressure, 2018
- Радченко А. Д. Нужны ли споры на тему: лучше сартаны или ингибиторы АПФ?, 2014
- Купчинская Е.Г. Антагонисты кальция: от разработки до применения, 2010
- В.И. Целуйко. Алискирен: новая группа препаратов, новые возможности, 2009
Ирина Костылева
Высшее медицинское образование. Кировская государственная медицинская академия (КГМА). Участковый терапевт. Подробнее об авторе
Последнее обновление: Октябрь 10, 2019
Источник
