Клинические рекомендации по лечению гипертонии у беременных

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Клинические рекомендации

Диагностика и лечение артериальной гипертензии у беременных

Москва 2010

Федеральное государственное учреждение «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Директор академик РАМН, профессор, д.м.н. Сухих Г.Т.)

Всероссийское научное общество кардиологов (Президентакадемик РАМН, профессор, д.м.н. Оганов Р.Г.)

Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (Президент профессор, д.м.н. Чазова И.Е.)

Координатор проекта: профессор, д.м.н. Ткачева О.Н. (Москва)

Члены рабочей группы: профессор, д.м.н. Шифман Е.М. (Москва), д.м.н. Ляшко Е.С. (Москва), профессор, д.м.н. Макаров О.В. (Москва), профессор, д.м.н. Мишина И.Е.(Иваново), д.м.н. Барабашкина А.В. (Владимир), доцент, к.м.н. Рунихина Н.К. (Москва), доцент, к.м.н. Волкова Е.В. (Москва), м.н.с. Чухарева Н.А. (Москва).

СОДЕРЖАНИЕ

1. Введение

2. Определение и классификация АГ в период беременности

3. Диагностика АГ в период беременности

4. Тактика ведения беременных с АГ

5. Медикаментозная терапия

6. Динамическое наблюдение

7. Антигипертензивная терапия в период лактации

8. Отдаленный прогноз

9. Литература

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ – артериальная гипертония

АД – артериальное давление

АКС – ассоциированные клинические состояния

АлАт – аланинаминотрансфераза

АсАт – аспартатаминотрансфераза

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент

АК – антагонисты кальция

β-АБ – β-адреноблокаторы

БРА – блокаторы АТ1 — рецепторовк ангиотензину II

ВНОК – Всероссийское научное общество кардиологов

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения

ГБ – гипертоническая болезнь

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ДАД – диастолическое артериальное давление

ЕОГ – Европейское Общество Гипертонии

ЕОК – Европейское Общество Кардиологов

ЗВУР – задержка внутриутробного развития

иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИМТ — индекс массы тела

ЛС – лекарственные средства

МАУ – микроальбуминурия

ОЦК – объем циркулирующей крови

ПОМ – поражение органов – мишеней

ПЭ – преэклампсия

САД – систолическое артериальное давление

СМАД – суточное мониторирование артериального давления

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ТГ – триглицериды

ТИМ — толщина комплекса интима-медиа

ТТГ – тиреотропный гормон

ФР — факторы риска

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ХС ЛПВП – холестерин липопротеинов высокой плотности

ХС ЛПНП – холестерин липопротеинов низкой плотности

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиография

ЭхоКГ – эхокардиография

АСОG – American College of Obstetricians and Gynecologists (Американское общество акушеров и гинекологов)

CHSCC – Canadian Hypertension Society Consensus Conference (Канадское общество гипертензии)

HELLP-синдром – hemolysis elevated liver enzymes and low platelets syndrom (гемолиз, увеличение активности печёночных ферментов и тромбоцитопения)

FDA – Food and Drug Administration (Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарств США)

JNC7 — Седьмой доклад экспертов Объединенного Национального комитета США по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного АД

SOGC — Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (Канадское общество акушеров и гинекологов)

SOMANZ — Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand (Общество акушеров-гинекологов Австралии и Новой Зеландии)

1. Введение

Артериальная гипертензия (АГ) в настоящее время является одной из наиболее распространенных форм патологии у беременных. В России АГ встречается у 5-30% беременных, и на протяжении последних десятилетий отмечается тенденция к увеличению этого показателя.

По данным ВОЗ в структуре материнской смертности доля гипертензивного синдрома составляет 20-30% [1, 2] ежегодно во всем мире более 50 000 женщин погибает в период беременности из-за осложнений, связанных с АГ[3,4].

Перинатальная смертность (30-1000/00) и преждевременные роды (10-12%) при хронической АГ в период беременности значительно превышают соответствующие показатели при физиологически протекающей беременности [5]. АГ увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты, может быть причиной нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, эклампсии, массивных коагулопатических кровотечений в результате отслойки плаценты. Осложнениями АГ также являются прогрессирующая плацентарная недостаточность и синдром задержки роста плода, а в тяжелых случаях — асфиксия и гибель плода [2, 6].

Отдаленный прогноз женщин, имевших АГ в период беременности, характеризуется повышенной частотой развития ожирения, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний. Дети этих женщин подвержены развитию различных метаболических и гормональных нарушений, сердечно-сосудистой патологии [7, 57, 59]. Вместе с тем проведенный клинический анализ случаев материнской смертности и тяжелых осложнений, связанных с АГ в период беременности, даже в развитых странах выявляет несоответствие действующим стандартам медицинской помощи в 46-62% случаев [8, 9].

Данные клинические рекомендации составлены на основе анализа рекомендаций Европейского общества по гипертензии и Европейского общества кардиологов (ЕОГ-ЕОК, 2003, 2007); комитета экспертов Европейского кардиологического общества по ведению беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (2003); рекомендаций Канадского общества акушеров и гинекологов (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, 2008), рекомендаций общества акушеров Австралии и Новой Зеландии (Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand, 2008), Германии (AWMF-Leitlinie 015/018: Diagnostik und Therapie hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen, 2007), экспертов американской Рабочей группы по АГ в период гестации (2000); седьмого доклада экспертов Объединенного национального комитета США по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного АД (JNC7, 2003), доклада Рабочей группы ВНОК по высокому артериальному давлению при беременности (2007), а также рекомендаций Комитета экспертов Российского медицинского общества по АГ и ВНОК по диагностике и лечению АГ (2008).

2. Определение и классификация артериальной гипертензии в период беременности

Артериальная гипертензия — это состояние, характеризирующееся повышенным уровнем артериального давления (АД) при «гипертонической болезни» и «симптоматических артериальных гипертензиях». Повышенным уровнем, при измерении АД медицинскими работниками, считаются значения систолического АД > 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД > 90 мм рт.ст., при самостоятельном измерении пациентом дома — АД ≥ 135/85 мм рт.ст. О наличии АГ при проведении суточного мониторирования АД (СМАД) свидетельствует среднесуточное АД ≥ 130/80 мм рт.ст. [10]

Критерием АГ у беременных являются уровни систолического АД > 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД > 90 мм рт.ст.

Необходимо подтвердить повышение уровня АД, как минимум, двумя измерениями с интервалом не менее четырех часов [10, 11, 12, 13, 14, 15].

Ранее АГ у беременных диагностировалась также и при повышении уровня систолического АД на 30 мм рт. ст. и/или диастолического АД на 15 мм рт. ст. по сравнению с данными, регистрировавшимися исходно (в первой половине беременности). В настоящее время этот критерий диагностики исключен из всех международных рекомендаций, так как в ряде клинических исследований не было отмечено возрастания числа неблагоприятных исходов у женщин этой группы [16, 17, 18].

Гипертензивные состояния при беременности представлены двумя группами:

• АГ, существовавшая до беременности,

• АГ, развившаяся непосредственно в связи с гестационным процессом.

Все гипертензивные состояния, диагностированные у женщины до беременности или до 20-ой недели ее развития, объединяются понятием «хроническая АГ». Индуцированная беременностью гестационная АГ манифестирует после 20-ой недели. В некоторых случаях, при прогрессировании патологического процесса, гестационная АГ трансформируется в наиболее тяжелые формы – преэклампсию (АГ и протеинурия) и эклампсию (присоединение судорог). Преэклампсия/эклампсия могут также осложнить течение беременности и у женщин с хронической АГ.

Таким образом, выделяют четыре основных формы АГ беременных: хроническую АГ, гестационную АГ, преэклампсию/эклампсию и преэклампсию/эклампсию, развившуюся на фоне хронической АГ.

Классификация АГ в период беременности

1. Хроническая АГ

• Гипертоническая болезнь

• Вторичная (симптоматическая) АГ

2. Гестационная АГ

3. Преэклампсия/эклампсия

4. Преэклампсия/эклампсия на фоне хронической АГ

Данная классификация принята в большинстве стран мира [3, 12, 13, 14, 20, 21].

Среди беременных с АГ хроническая АГ выявляется примерно у 30%, гестационная АГ и преэклампсия/эклампсия — у 70% пациенток [10,11]. Распространенность хронической АГ среди молодых женщин не велика, однако значительно возрастает по мере увеличения возраста пациенток. Среди беременных в возрасте 18-29 лет хроническая АГ наблюдается у 0,6-2% женщин, а в возрасте 30-39 лет — у 6-22,3% [22]. ГБ диагностируется более чем у 90-95% больных с синдромом повышения АД. Только в 5-10% случаев удается установить причину повышения уровня АД, часто устраняемую, т.е. АГ носит вторичный, симптоматический, характер.

Хроническая АГ значительно осложняет течение беременности. По данным различных авторов преэклампсия (ПЭ) развивается у 22 — 75% женщин с хронической АГ [23, 24]. Даже небольшое повышение АД, существовавшее до беременности, увеличивает риск развития ПЭ в 2 раза [15, 23, 25].. Гестационная АГ трансформируется в ПЭ в 50% случаев [28].

Структура гипертензивных состояний в период беременности представлена на рис.1.

Рис.1. Структура гипертензивных состояний в период беременности

Хроническая АГ – это АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20 недели ее развития. АГ, возникшая после 20 недели гестации, но не исчезнувшая после родов в течение 12 недель, также классифицируется как хроническая АГ, но уже ретроспективно. В этой ситуации после родов необходимо уточнение генеза АГ (гипертоническая болезнь или симптоматическая гипертензия).

Итак, хроническая АГ – это гипертоническая болезнь (ГБ) или вторичные (симптоматические) гипертензии. Известно, что ГБ — хронически протекающее заболевание, основным и обязательным проявлением которого является синдром АГ, не связанный с наличием других заболеваний или патологических процессов, для которых также характерно повышение уровня АД.

Наиболее частой причиной вторичной АГ являются заболевания почек. Вазоренальная или реноваскулярная АГ – вторая по распространенности причина симптоматическойАГ, при которой выявляется одно- или двустороннее поражение почечных артерий. У пациенток молодого возраста вазоренальная АГ развиваться может в результате фибромышечной дисплазии, неспецифического аортоартериита, других системных заболеваний соединительной ткани, а также аномалий развития почечных артерий, патологической подвижности почек и таких редких причин, как аневризма почечной артерии, образование, сдавливающее почку, травма. Вероятность атеросклеротического поражения почечных артерий у молодых женщин невелика. Встречаются вторичные АГ на фоне эндокринных заболеваний: феохромацитомы, первичного альдостеронизма (синдрома Конна), синдрома и болезни Иценко-Кушинга. Коарктация аорты также может быть причиной повышения АД. Лекарственная форма АГ развивается при длительном применении стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов, гормональных противозачаточных средств, симпатомиметиков, кокаина, эритропоэтина, циклоспорина, лакрицы.

Вне беременности и на этапе ее планирования необходимо классифицировать хроническую АГ в соответствии с принципами, которые используются для лиц старше 18 лет, в том числе для женщин вне периода беременности.

Классификация степеней повышения уровня АД представлена в таблице 1.

Если значения уровней систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) попадают в разные категории, то диагностируется более высокая степень АГ. Степень АГ может быть установлена в случае впервые диагностированной АГ и у пациенток, не принимающих антигипертензивные препараты.

Таблица 1

Классификация степеней повышения уровня АД (мм рт.ст.) вне беременности и на этапе ее планирования

Величина уровня АД является важнейшим, но не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит не только от степени повышения уровня АД, но и от наличия сопутствующих факторов риска (ФР), поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС). Органные нарушения и АКС, как известно, определяют стадию ГБ (Таблица 2).

Таблица 2

Классификация гипертонической болезни по стадиям

Факторы, влияющие на прогноз развития сердечно-сосудистых осложнений, подробно изучены, в последние годы дополнены рядом существенных новых позиций и представлены в Российских рекомендациях по диагностике и лечению АГ, 2008 [10] (Таблица 3).

Таблица 3

Критерии стратификации риска развития сердечно-сосудистых осложнений

В общей популяции пациентов с АГ, т.е. в том числе у женщин вне беременности, выделяют четыре группы риска сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от степени повышения уровня АД, ФР, ПОМ и АКС: низкого, среднего, высокого и очень высокого дополнительного риска. В настоящее время обсуждается вопрос о том, чтобы считать гестационное повышение АД, в том числе ПЭ, фактором, определяющим высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний [29, 30, 31, 32].