История болезни при гипертонии

История болезни — гипертоническая болезнь, ИБС — кардиология

Подробности

Клинический диагноз

Гипертоническая болезнь III стадии, IV риска.

ИБС, Стенокардия напряжения II ФК.

Концентрическая гипертрофия ЛЖ, нарушение диастолической функции.

Осложнение

Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК)

Диагноз сопутствующего заболевания

Ожирение III степени.

Дислипидемия IIb.

Церебро-васкулярная болезнь, хроническая ишемия головного мозга.

Паспортная часть

1. ФИО Пол женский

3. Год рождения 1954, возраст 56 лет

4. Постоянное место жительства г.Москва

4. Профессия: заведующая регистратурой

5. Дата поступления 13.11.2010

Жалобы при поступлении

На головокружение, головные боли, шум в ушах, дискомфортные ощущения за грудиной, одышку при физической нагрузке.

Anamnesis morbi

Длительное время страдает гипертонической болезнью примерно с 2000г, с 46 лет. Максимальное давление 200/110 мм рт.ст., при одном из трех гипертонических кризов. Терапию принимала нерегулярно (аспирин, эгилок, эналаприл). Привычное давление 140/90 мм рт.ст. Около года назад, в 2009 г. Стала отмечать появление болей за грудиной ноющего характера, дискомфортных ощущений за грудиной при умеренной физической, купирующихся в покое. Отеки отсутствуют.

Около 2 лет назад, в 2008 г. отмечает появление головных болей, головокружения. Диагностирована ЦВБ. Проводилась госпитализация в ГКБ №55.

Настоящее ухудшение состояния отмечает около месяца, когда наряду с дестабилизацией АД усилились вышеописанные жалобы.

Госпитализирована в плановом порядке для подбора гипотензивной терапии.

Anamnesis vitae

Родилась в Москве 11.10.1954. Замужем, имеет троих детей, родила в 25 лет. Дети рождались в срок, доношенные, роды без особенностей. Менархе в 14 лет, далее менструации проходили регулярно, без осложнений. Климакс без осложнений. Менопауза с 55 лет, протекала без осложнений.

Работа: заведующий регистратурой, нервная, без вредностей, на пенсии с 55 лет.

Питание нерегулярное, несбалансированное.

Вредные привычки: злоупотребление алкоголем по праздникам.

Перенесенные заболевания

В 2008 госпитализация в ГКБ №55, поставлен диагноз ЦВБ, хроническая ишемия головного мозга.

Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает.

Страховой полис №6433782.

Наследственность

Мать болела гипертонической болезнью, умерла в 83года от инфаркта миокарда. Отец умер от ИБС в 39 лет.

Status praesens

Общий осмотр 22.11.2010

Сознание ясное. Состояние средней тяжести. Положение активное.

Кожа и видимые слизистые нежно-розовые, кожа сухая. Отеков нет. Выявляется пастозность голеней, стоп.

Щитовидная железа не увеличена.

Лимфатические узлы: шейные, надключичные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны.

Икроножные мышцы безболезненны, вены расширены.

Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.

Температура тела 36.6оС.

Рост 165см, вес 110кг, ИМТ=40,4. Окружность живота 121см.

Система органов дыхания

Голос ясный, грудная клетка правильной формы, ЧДД 16 в мин. Ритм дыхательных движений правильный.

Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легкого. Хрипы не выслушиваются.

Топографическая перкуссия легких.

Топографические ориентиры	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушек спереди	3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	Остистый отросток VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига	5 см
Нижняя граница легких
Окологрудинная линия	VI ребро	—
Срединно-ключичная линия	VI ребро	—
Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток XI груд. позвонка	Остистый отросток XI груд. позвонка

Сердечно-сосудистая система

Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье по среднеключичной линии, усилен, не разлитой.

Границы относительной сердечной тупости:

правая — VI межреберье по правому краю грудины,

левая — III межреберье по среднеключичной линии,

верхняя — III межреберье.

Аускультация сердца: 1й и 2ой тоны приглушены.

Ритм правильный, 88 уд/мин, пульс умеренного наполнения умеренного напряжения,

АД 160/100 мм рт.ст.

Пищеварительная система

Язык влажный, не обложен.

Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания.

Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Ортнера отрицательный.

Границы печени по Курлову

Линии	Верхняя граница	Нижняя граница
Правая срединно-ключичная линия	VI ребро	На уровне края рёберной дуги
Передняя срединная линия	—	На 2 см выше пупка
Левая рёберная дуга	—	Левая срединно-ключичная линия

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.

Нервно-психическое состояние и органы чувств

Сознание ясное. Контактна. Слух, зрение сохранены. Параличи, парезы отсутствуют. Чувствительность в норме.

План обследования:

ЭКГ

Эхо-КГ

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови

Клинический анализ мочи

На ЭКГ: ритм синусовый, патологических изменений не выявлено.

Индекс Соколова-Лайона=13мм

RV5, 6 + SV1,2 >= 35 мм (у пациентов старше 40 лет) и >= 45 мм (у пациентов моложе 40 лет)

(Специфичность индекса Соколова–Лайона достигает 100%, хотя чувствительность не превышает 22%)

Корнельский вольтажный индекс=12мм

RaVL + SV3 > 28 мм у мужчин и RaVL + SV3 > 20 мм у женщин.

(Чувствительность этого индекса несколько выше (42%), чем индекса Соколова–Лайона, а специфичность составляет 96%)

Признаков гипертрофии миокарда ЛЖ на ЭКГ не выявлено.

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

Эхо-КГ (19.11.10)

Аорта уплотнена, не расширена АО 3,5 (N=2.0-3.7см)

Левое предсердие не увеличено ЛП 3.6 (N=2.0-4.0см)

Полость ЛЖ не расширена КДР 5.2 (N=4.0-5.5см)

КСР 3.1 (N=2.5-3.8см)

Сократительная функция ЛЖ снижена ФВ=60% (N>60%)

Нарушений локальной сократимости нет.

Межжелудочковая перегородка утолщена ТМЖП 1.2 (N=0.7-1.1см)

Задняя стенка ЛЖ не утолщена ТЗСЛЖ 1.1 (N=0.7-1.1см)

Аортальный клапан створки уплотнены

Амплитуда раскрытия нормальная АК (N>1.5см)

Митральный клапан створки уплотнены, противофаза есть.

Правое предсердие не расширено 3.9х4.7 (N 4.4х4.8см)

Правый желудочек не расширен ПЖР 2.6 (N<3.0см)

Толщина передней стенки ПЖ N (N<0.5)

Систолическое давление в легочной артерии не повышено 18мм рт.ст. (N 25 мм рт.ст.)

Легочная артерия не расширена (N<2.5см)

Признаки недостаточности клапана: митрального 1, аортального -,

трикуспидального 1, легочного —

Диастолическая функция ЛЖ нарушена, замедленная релаксация.

Заключение по Эхо-КГ:

Уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов. Гипертрофия левого желудочка. Полости сердца не расширены. Сократительная способность ЛЖ удовлетворительная. Нарушение диастолической функции ЛЖ. Недостаточность митрального клапана 1 ст. Недостаточность трикуспидального клапана 1 ст.

Индекс массы миокарда ЛЖ = 116

ММЛЖ=(1,04·((МЖП+ЗС+КДР) 3-(КДР3)-13,6)/S
где ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка;
МЖП — толщина межжелудочковой перегородки в диастолу;
ЗСЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка в диастолу;
КДР — конечный диастолический размер левого желудочка;

S — площадь поверхности тела.

ОТС = 0,46

Заключение: тип геометрии ЛЖ соответствует концентрической гипертрофии.

Биохимический анализ крови 19/11/10

Показатель	Результат исследования	Нормальные показатели
Белок общий	72 г/л	65-85 г/л
Глюкоза натощак	5,6 ммоль/л	3.58-6.05 ммоль/л
Креатинин	85 мкмоль/л	44-120 мкмоль/л
Мочевина	5.5 ммоль/л	2.5-8.32 ммоль/л
К+	4.46 ммоль/л	3,4-5,3 ммоль/л
Na+	136 ммоль/л	135-155 ммоль/л
Cl+	99.3 ммоль/л	95-110 ммоль/л
Fe2+	9.0 мкмоль/л	мужчины 8,95-28,65 женщины 7,16-26,85
АСТ	26.4 ед/л	11-47 ед/л
ЛДГ	105.6 ед/л >	40 ед/л
АЛТ	72.1 ед/л >	7-53 ед/л
ЩФ	296 ед/л >	<290 ед/л
С-РБ	0,37 мг/л	<5 мг/л
ГГТП	44 МЕ/л	<50 МЕ/л
Общий билирубин	22 мкмоль/л >	8,5-20,5 мкмоль/л
Билирубин связанный (прямой)	2.6 мкмоль/л	0-5,1 мкмоль/л
Холестерин	6.74 ммоль/л >	менее 5,2 ммоль/л

Повышение ЛДГ, АЛТ, ЩФ является следствием злоупотребления пациенткой алкоголем накануне госпитализации.

Повышение уровня холестерина свидетельствует о дислипидемии и требует дополнительного исследования.

Скорость клубочковой фильтрации

[140 — возраст] x вес(кг)/ креатинин (мкмоль/л) x 1,21 x 0,85 [для женщин] x l,73 м2

СКФ=95мл/мин, в пределах нормы.

Общий анализ крови 19/11/10

Показатель	Значение	Норма	Единицы измерения
Лейкоциты	6,9	4.0-9.0	103/мкл
Эритроциты	4,65	4.0-5.6	106/мкл
Гемоглобин	10,4	13.0-16.0	г/дл
Гематокрит	44	40.0-48.0	%
Средний объем эритроцитов	78,9	80.0-98.0	фемтолитр
Тромбоциты	193	180-320	103/мкл
Средняя концентрация гемоглобина	34.9	31.0-36.0	г/дл
Среднее содержание гемоглобина	30	27.0-33.0	пг
Показатель анизоцитоза эритроцитов	14.3	11.50-14.50	%
Средний объем тромбоцита	9.59	7.80-11.00	фемптолитр
Нейтрофилы:	65		%
Палочкоядерные	4	1.0-6.0	%
Сегментоядерные	61.1	47.0-72.0	%
Моноциты	9	3.0-11.0	%
Лимфоциты	26	19.0-37.0	%
СОЭ	4	6 – 20	мм/ч

Общий анализ крови – показатели в пределах нормы.

Общеклинический анализ мочи 191110

Анализ	Результат	Норма
Химический анализ мочи
рН	3,5	5 – 6
Белок	нет	нет, мг/л
Глюкоза	нет	нет, ммоль/л
Кетоны	нет	нет, ммоль/л
Уробилиноген	нет	нет
Билирубин	нет	нет, мкмоль/л
Плотность мочи	1015	1018-1025
Микроскопия осадка
Лейкоциты	0-1	—
Клетки почечного эпителия	немного	нет
Клетки переходного эпителия	немного

Показатели в пределах нормы.

Биохимический анализ крови 221110

Показатель	Значение	Единицы измерения	Норма
Холестерин	7,0 >	ммоль/л	3,40-5,50
Триглицериды	4,44 >	ммоль/л	0,68-1,72
ЛПВП	0,88 <	ммоль/л	1,45-3,12
ЛПНП	3,47 >	ммоль/л	0,00-3,00
Индекс атерогенности	7,0 >		0,00-4,50

Индекс атерогенности рассчитан по формуле Климова Н.А.: ИА=ОХ–ЛПВП/ЛПВП.

Выявлена дислипидемия типа IIb (повышение уровня холестерина и триглицеридов)

Проводимое лечение

Рекомендации: ограничение физической нагрузки, отказ от употребления спиртных напитков.

Лекарственная терапия:

1. Конкор (Bisoprolol) – селективный бета-1-блокатор, таблетки покрытые оболочкой, внутрь утром натощак по 5мг.

2. Престариум (Perindopril) – ингибитор АПФ, таблетки, утром перед едой по 4мг.

3. Кавинтон (Vinpocetine) – вазодилататор, улучшающий мозговое кровообращение. В/в капельно, 20мг в 0.5 л инфузионного раствора.

Проведено титрование дозы ингибитора АПФ и бета-блокаторов. На фоне терапии состояние больной улучшилось, АД стабилизировалось на уровне 120/80 мм рт. ст. ЧСС стабилизировалась на уровне 60-64 уд/мин.

Физиотерапия.

Клиническое наблюдение за больным

221110 пн

Жалоб нет. Состояние средней тяжести.

ЧСС 65 АД 120/80 при расспросе больная отмечает безболезенные сердцебиения.

ЧДД 15 в мин.

Температура 36,5оС.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.

231110 вт

На данный момент жалоб нет. Со слов больной после 11.00 в понедельник у нее появилась интенсивная головная боль, которая была купирована после постановки капельницы с раствором кавинтона. Состояние средней тяжести.

ЧСС 60 в мин АД 123/80 ЧДД 17 в мин.

Температура 36,8оС.

Назначено ЭКГ.

ЭКГ без отрицательной динамики.

241110 ср

Жалоб нет. Состояние средней тяжести.

ЧСС 58 АД 130/75 при расспросе больная отмечает безболезненные сердцебиения. Обсуждали увеличение дозы бета-блокаторов, но пришли к выводу, что увеличивать дозу не следует, т. к. очень низкая ЧСС.

ЧДД 15 в мин.

Температура 36,8оС.

251110 чт

Жалобы на слабые ноющие головные. Состояние средней тяжести.

ЧСС 65 в мин АД 120/80 ЧДД 16 в мин.

Температура 36,4оС.

Заключительный диагноз

Клинический диагноз основного заболевания

Гипертоническая болезнь III стадии, IV риска.

ИБС, Стенокардия напряжения II ФК.

Осложнение

Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК)

Диагноз сопутствующего заболевания

Ожирение III степени.

Дислипидемия IIb.

Церебро-васкулярная болезнь, хроническая ишемия головного мозга.

Факторы риска: ИБС, длительная артериальная гипертензия, дислипидемия с индексом атерогенности 7,0, пожилой возраст.

Обоснование диагноза

Диагноз гипертонической болезни III стадии, 4 степени риска поставлен на основании:

1. жалоб больной на головные боли, повышенную утомляемость, головокружение, шум в ушах.

2. наличия, со слов пациента, повышенного артериального давления до 160/100 мм рт. ст. на протяжении 11 лет и отсутствием признаков за вторичную артериальную гипертензию.

3. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ: уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов, концентрическая гипертрофия левого желудочка.

4. III стадия гипертонической болезни присвоена в связи с наличием артериальной гипертензии, сочетающейся с ассоциированными клиническими состояниями (ХСН, стенокардия напряжения)

5. Риск 4 присвоен в связи с наличием ассоциированных клинических состояний (ХСН, стенокардия напряжения)

Диагноз ИБС, стабильная стенокардия напряжения II ФК поставлен на основании:

1. жалоб больной на давящие боли и дискомфортные ощущения за грудиной, без иррадиации, появляющиеся при интенсивной нагрузке (ходьба по ровной местности на расстояние более 500 метров).

2. наличия факторов риска: дислипидемия, ожирение III степени, гипертоническая болезнь III стадии, риска 4, пожилой возраст (56 лет), малоподвижный образ жизни.

3. данных объективного обследования — верхушечный толчок усилен, смещен в VI межреберье по среднеключичной линии, смещение левой границы сердца влево, аускультативная картина приглушенность I и II тонов сердца.

4. II ФК поставлен на основании наличия, со слов пациента, небольшого ограничения физической активности – появление загрудинных болей при ходьбе по ровной местности на расстояние более 500 метров.

Диагноз Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК) поставлен на основании:

1. жалоб больной на одышку при физической нагрузке, купирующуюся в покое;

2. данных объективного обследования;

3. анамнеза основного заболевания;

4. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ фракция выброса составляет 60%;

5. стадия I по Стражеско-Василенко присвоена на основании появления изменений гемодинамики в большом круге кровообращения, дезадаптивного ремоделирования сердца и сосудов

6. ФК II по NYHA присвоен на основании жалоб пациента на незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой.

Диагноз дислипидемия типа IIb поставлен на основании:

1. данных биохимических анализов крови ЛПВП понижены, холестерин, триглицериды, индекс атерогенности высокие.

Диагноз ожирение III степени поставлен на основании:

1. Данных объективного обследования: ИМТ=40.5, окружность живота на уровне пупка=121см.

Источник

Московский Государственный Медико-СтоматологическийУниверситет

Кафедра госпитальной терапии № 2

Зав. кафедрой д.м.н. профессор Теблоев К.И.

Преподаватель Полякова О.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. _________________________________

Клинический диагноз

Основное заболевание — артериальная гипертензия, III степень, II стадия, высокий риск.

Осложнения — пароксизмальная мерцательная аритмия, пароксизм от 10.02.09.

Сопутствующие заболевания — тугоухость.

Куратор — студентка 5 курса

22 группы лечебного факультета

Общие сведения

Фамилия, имя, отчество _____________________________________

Возраст 54 года

Образование среднее

Профессия, должность, место работы — водитель, автомобильная база

Место жительства г. Москва

Время поступления в клинику 12 февраля 2009 года

История болезни № 6108/09

Дата курации с 2.03.09 по 17.03.09

Жалобы

Жалобы при поступлении — больной жаловался на общую слабость, головную боль, головокружение, одышку, сердцебиение

Жалобы на момент курации — больной жалоб не предъявляет

История настоящего заболевания

(anamnesis morbi)

Считает себя больным с 2002 года, когда впервые появились жалобы на одышку, сердцебиение, головные боли. Лечился амбулаторно, было выявлено повышение АД 180/100. Принимал кордарон, престариум, без эффекта. Ухудшение состояния отмечает с 9.02.09, когда усилились головные боли, появилась слабость. 10.02.09 обратился в районную поликлинику, где было выявлено повышение АД 200/120, на ЭКГ — мерцательная аритмия. По СМП больной был госпитализирован в ГКБ № 19 в кардиологическое отделение

История жизни

(anamnesis vitae)

Краткие биографические данные — родился 5 июля 1954 года в Москве

Трудовой анамнез — работает водителем с 20 лет

Бытовой анамнез — социально-бытовые условия удовлетворительные

Питание — регулярное, умеренно калорийное, диету не соблюдает

Вредные привычки — вредных привычек не имеет

Перенесенные заболевания — грипп, ОРВИ, перенесенные операции — аппендэктомия в 1976 году, операция по поводу паховой грыжи в 2006 году

Аллергический анамнез — непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает

Наследственность — у родителей наблюдалась стенокардия, гипертоническая болезнь.

Настоящее состояние больного

(status praesens)

Общее состояние больного удовлетворительное

Состояние сознания ясное

Телосложение нормостеническое

Рост 184 см, вес 83 кг, температура тела 36,2° С

Общий осмотр

Кожные покровы — обычной окраски, умеренно влажные, тургор кожи сохранен, патологических высыпаний нет.

Видимые слизистые — видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружено

Подкожно-жировая клетчатка — развита умеренно, отеков и пастозности нет

Лимфатические узлы — пальпируются подчелюстные лимфоузлы, безболезненные, подвижные

Костно-мышечная система — без особенностей

Суставы — конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки — форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки нормостенический, деформаций нет

Дыхание — грудной тип дыхания, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины

Пальпация — при пальпации болезненных участков не выявлено

Перкуссия

Сравнительная перкуссия — при перкуссии над симметричными участками отмечается легочный звук

Топографическая перкуссия — границы легких в пределах нормы

Аускультация — при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца

При осмотре области сердца выпячивания, верхушечного и сердечного толчков, пульсации во II межреберьях около грудины не обнаружено. Пульсации и набухания вен шеи, патологической прекардиальной и эпигастральной пульсации нет. Вены в области грудины не расширены

Пальпация

Верхушечный толчок — локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии, шириной 2 см, сильный, низкий, умеренной резистентности

Сердечный толчок — не определяется

Дрожание в области сердца — не определяется

Перкуссия

Границы относительной тупости сердца

Правая — по правому краю грудины на уровне IV межреберья

Левая — по левой срединно-ключичной линии на уровне V межреберья

Верхняя — на уровне III ребра по левому краю грудины

Поперечник относительной тупости сердца

Правый — 3 см

Левый — 11 см

Общий — 14 см

Ширина сосудистого пучка — во II межреберье составляет 7 см

Конфигурация сердца — нормальная

Границы абсолютной тупости сердца

Правая — по левому краю грудины на уровне IV межреберья

Левая — на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии на уровне V межреберья

Верхняя — на уровне IV ребра по левому краю грудины

Аускультация

Тоны сердца приглушены, ЧСС 60-100 в минуту, сердечные сокращения аритмичные, дополнительные тоны и шумы отсутствуют. Ослабления или усиления тонов не наблюдается. Расщепления или раздвоения тонов не обнаружено. Акцент II тона отсутствует. Шум трения перикардаотсутствует.

Исследование сосудов

Исследование артерий

При пальпации сонных, плечевых, бедренных артерий локального расширения, сужения и уплотнения не наблюдается. Стенка лучевой артерии эластичная, однородная. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, аритмичный, 64 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, АД на плечевых артериях 140/80 мм рт. ст.

Исследование вен

При осмотре пульсации и набухания шейных вен, расширения вен грудной клетки, брюшной стенки и конечностей не наблюдается. Уплотнения и болезненности вен нет. При аускультации на яремных венах шум волчка не определяется.

Система органов пищеварения

Осмотр

Полость рта — слизистые чистые, язык бледно-розовый, влажный, сосочковый слой умеренно выражен, изъязвлений нет.

Живот — правильной формы, симметричный, вздутий нет, участвует в акте дыхания

Пальпация живота

Поверхностная пальпация — живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет.

Глубокая пальпация — сигмовидная кишка цилиндрической формы, безболезненная, обладает пассивной подвижностью. Слепая кишка цилиндрической формы, безболезненная, обладает пассивной подвижностью. Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая кишки и пилорический отдел желудка не пальпируются.

Перкуссия — над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук.

Аускультация — шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет, шум трения брюшины отсутствует.

Печень и желчный пузырь

Осмотр — выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет.

Пальпация — край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный, желчный пузырь не пальпируется

Перкуссия — верхняя и нижняя границы печени не изменены

Размеры печени

По правой срединно-ключичной линии — 9 см

По передней срединной линии — 8 см

По левой реберной дуге — 7 см

Аускультация — шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.

Селезенка

Осмотр — выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет.

Пальпация — селезенка не пальпируется.

Система органов мочеотделения

Дизурических явлений нет

Пальпация — почки и мочевой пузырь не пальпируются

Перкуссия — при перкуссии поясничной области болезненных участков не выявлено.

Предварительный диагноз — артериальная гипертензия, мерцательная аритмия.

План обследования

1) Общий анализ крови

2) Общий анализ мочи

3) Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, билирубин, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, АЛТ, АСТ, КФК-МВ, Mg, K, Na)

4) Коагулограмма

5) ЭКГ в динамике

6) ЭХО КГ

7) Рентгенография грудной клетки

8) УЗИ органов брюшной полости

9) Исследование глазного дна

План лечения

1) Режим — палатный

2) Диета № 10

3) Соталол 80 мг 1 раз в день

4) Предуктал МВ 20 мг 2 раза в день

5) Моноприл 20 мг 1 раз в день

6) Хлорид калия 30,0 в/в капельно

7) Фуросемид 200 мг 1 раз утром

Результаты лабораторных исследований

Общий анализ крови 12.02.09

Гемоглобин 153 г/л

Эритроциты 4,8 млн./л

Цветовой показатель 0,94

Лейкоциты 6,7 тыс./л

Палочкоядерные 3 %

Сегментоядерные 59 %

Эозинофилы 1 %

Базофилы 0 %

Лимфоциты 31 %

Моноциты 6 %

СОЭ 4 мм/ч

Общий анализ крови 3.03.09

Гемоглобин 158 г/л

Эритроциты 4,3 млн./л

Цветовой показатель 0,95

Лейкоциты 7,5 тыс./л

Палочкоядерные 3 %

Сегментоядерные 73 %

Эозинофилы 1 %

Базофилы 0 %

Лимфоциты 20 %

Моноциты 3 %

СОЭ 7 мм/ч

Биохимический анализ крови 12.02.09

Общий белок 87 г/л

Альбумин 41 г/л

Общий билирубин 9,89 мкмоль/л

Связанный билирубин 3,44 мкмоль/л

ЛПВП 2,1 ммоль/л

ЛПНП 4,2 ммоль/л

Холестерин 5,2 ммоль/л

ACT 36 ЕД/л

АЛТ 28 ЕД/л

Мочевина 8,3 ммоль/л

Креатинин 72 мкмоль/л

Триглицериды 2,43 ммоль/л

КФК-МВ 11

Глюкоза 4,1 ммоль/л

Mg 0,8 ммоль/л

K 3,1 ммоль/л

Na 150 ммоль/л

Биохимический анализ крови 3.03.09

Общий белок 85 г/л

Альбумин 43 г/л

Общий билирубин 8, 83 мкмоль/л

Связанный билирубин 3,45 мкмоль/л

ЛПВП 1,9 ммоль/л

ЛПНП 3,8 ммоль/л

Холестерин 5,1 ммоль/л

ACT 30 ЕД/л

АЛТ 20 ЕД/л

Мочевина 8,7 ммоль/л

Креатинин 75 мкмоль/л

Триглицериды 2,16 ммоль/л

КФК-МВ 14

Глюкоза 4,3 ммоль/л

Mg 0,7 ммоль/л

K 3,3 ммоль/л

Na 154 ммоль/л

Общий анализ мочи 12.02.09

Цвет — светло-желтый, прозрачная

Относительная плотность 1022

Реакция щелочная

Белок — нет

Глюкоза — нет

Кетоновые тела — нет

Билирубин — нет

Уробилиноген — нет

Нитриты — нет

Эпителий 1-2 в п/зр

Лейкоциты 2-4 в п/зр

Соли мочевой кислоты много

Общий анализ мочи 3.03.09

Цвет — светло-желтый, прозрачная

Относительная плотность 1018

Реакция щелочная

Белок — нет

Глюкоза — нет

Кетоновые тела — нет

Билирубин — нет

Уробилиноген — нет

Нитриты — нет

Эпителий 1-2 в п/зр

Лейкоциты 2-4 в п/зр

Соли мочевой кислоты много

Коагулограмма 16.02.09

Протромбиновое время 33

Протромбиновый индекс 31

МНО 3,17

АЧТВ 38,7

ЭКГ 16.02.09

Признаки гипертрофии левого желудочка (отклонение ЭОС влево, увеличение высоты зубца R в отведениях V5-V6, увеличение глубины зубца S в отведениях V1-V2, расширение комплекса QRS в отведениях V5-V6), мерцательная аритмия (отсутствие зубцов P перед каждым комплексом QRS, наличие волн f, разные по продолжительности интервалы R-R)

ЭХО КГ 18.02.09

Умеренное уплотнение аорты, створок митрального клапана. Другие клапаны без особенностей. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Умеренная дилатация левого предсердия. Правые отделы без изменений. Мерцательная аритмия

Рентгенография легких 18.02.09

Легочные поля повышенной прозрачности, признаки пневмосклероза, синусы свободные, диафрагма подвижна, сердце расширено влево, аорта уплотнена

УЗИ органов брюшной полости 19.02.09

Холестероз желчного пузыря, умеренно выраженный билатеральный нефросклероз, конкремент в правой почке

Исследование глазного дна 25.02.09 — ангионейропатия сетчатки

Клинический диагноз

Основное заболевание — артериальная гипертензия, III степень, II стадия, высокий риск.

Осложнения — пароксизмальная мерцательная аритмия, пароксизм от 10.02.09

Сопутствующие заболевания — тугоухость

Обоснование диагноза

Диагноз артериальная гипертензия можно поставить на основании

1) Жалоб — на головную боль, головокружение, слабость, сердцебиение

2) Анамнеза — ИБС, повышение АД до 180/100 в течение 5 лет

3) Изменений на ЭКГ — признаки гипертрофии левого желудочка, мерцательная аритмия

4) ЭХО КГ — гипертрофия миокарда левого желудочка

5) Лабораторных данных — ЛПВП 2,1, ЛПНП 4,2, холестерин 5,2, триглицериды 2,43

Степень III, так как

Повышение АД 180/100 мм рт ст.

Стадия II, так как

Имеются изменения органов-мишеней

1) Сердце — гипертрофия левого желудочка

2) Почки — умеренно выраженный нефросклероз

3) Глаза — ангионейропатия сетчатки

Риск высокий, так как

1) Повышение АД 180/100 мм рт ст.

2) Имеются изменения органов-мишеней

Дифференциальная диагностика

Признак	Гипертоническая болезнь	Почечная гипертензия	Феохромоцитома	Синдром Конна
Жалобы	Головные боли, головокружение, боли в области сердца, сердцебиение	Головные боли, одышка, отеки	Головные боли, тахикардия	Общая слабость, парестезии, судороги
Анамнез	ИБС	Заболевания почек
АД	Уровень АД ниже 200	Уровень АД ниже 200	Высокий уровень АД (200 и выше), пароксизмальный характер повышения АД	Высокий уровень АД
Общий анализ крови	Без изменений	Лейкоцитоз	Лейкоцитоз	Без изменений
Б/х анализ крови	Повышение холестерина	Повышение холестерина, гипопротеинемия	Гипергликемия, повышение катехоламинов	Гипокалиемия
Анализ мочи	Без изменений	Протеинурия, гематурия	Повышение катехоламинов	Полиурия, никтурия
ЭКГ	Гипертрофия левого желудочка, нарушение ритма	Без изменений	Без изменений	Снижение ST, удлинение QT, нарушение проводимости
УЗИ почек	Нефросклероз	Нефросклероз	Без изменений	Без изменений

Дневник наблюдения

2.03.09

По сравнению с моментом поступления положительной динамики не наблюдается. Беспокоят одышка, слабость

Состояние больного — удовлетворительное, температура 36,7° С Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 70 в минуту, АД 140/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме

3.03.09

Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было

Состояние больного — удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,4° С Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 70 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме

4.03.09

Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было

Состояние больного — удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,5° С Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 74 в минуту, АД 130/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме

5.03.09

Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было, АД стабильное

Состояние больного — удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,2° С Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 72 в минуту, АД 130/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме

6.03.09

Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было, АД стабильное

Состояние больного — удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,7° С Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 74 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме

10.03.09

Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было, АД стабильное

Состояние больного — удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,4° С. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 72 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме

11.03.09

Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было, АД стабильное

Состояние больного — удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,5° С. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 74 в минуту, АД 130/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме

Выписной эпикриз

Больной ___________________54 лет поступил в кардиологическое отделение 12.02.09 с жалобами на общую слабость, головную боль, головокружение, одышку, сердцебиение

Из анамнеза известно, что длительное время страдает артериальной гипертензией с максимальным подъемом АД 200/100. При подъеме АД больше 140/90 принимал кордарон, престариум. Ухудшение состояния отмечает с 9.02.09, когда усилились головные боли, появилась слабость. 10.02.09 обратился в районную поликлинику, где было выявлено повышение АД 200/120. На ЭКГ была выявлена мерцательная аритмия и по СМП больной был госпитализирован в ГКБ № 19 в кардиологическое отделение

Состояние при поступлении средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Грудная клетка без изменений. При перкуссии — легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 60-100 в минуту, АД 140/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет.

Больной было проведено лечение — варфарин 2,5 мг 2 раза в день, кордарон 20 мг 2 раза в день, карведилол 25 мг 1 раз в день, моноприл 20 мг 1 раз в день, хлорид калия 30,0 в/в капельно, дигоксин 1/4 т утром. На фоне проводимого лечения АД стабилизировано на уровне 140/80 мм рт ст., на ЭКГ положительная динамика

Во время нахождения в стационаре больной было проведено — общий анализ крови от 12.02.09 (гемоглобин 153, эритроциты 4,8, цветовой показатель 0,94, лейкоциты 6,7, п/я 3, с/я 59, эозинофилы 1, базофилы 0, лимфоциты 31, моноциты 6, СОЭ 4), общий анализ крови от 3.03.09 (гемоглобин 158, эритроциты 4,3, цветовой показатель 0,95, лейкоциты 7,5, п/я 3, с/я 73, эозинофилы 1, базофилы 0, лимфоциты 20, моноциты 3, СОЭ 7), биохимический анализ крови от 12.02.09 (общий белок 87, альбумин 41, общий билирубин 9,89, связанный билирубин 3,44, ЛПВП 2,1, ЛПНП 4,2, холестерин 5,2, ACT 36, АЛТ 28, мочевина 8,3, креатинин 72, триглицериды 2,43, КФК-МВ 11, глюкоза 4,1, Mg 0,8, K 3,1, Na 150), биохимический анализ крови от 3.03.09 (общий белок 85, альбумин 43, общий билирубин 8,83, связанный билирубин 3,45, ЛПВП 1,9, ЛПНП 3,8, холестерин 5,1, ACT 30, АЛТ 20, мочевина 8,7, креатинин 75, триглицериды 2,16, КФК-МВ 14, глюкоза 4,3, Mg 0,7, K 3,3, Na 154), общий анализ мочи от 12.02.09 (цвет светло-желтый, прозрачная, относительная плотность 1022, реакция щелочная, белок, глюкоза, кетоновые тела, билирубин, уробилиноген и нитриты — нет, эпителий 1-2, лейкоциты 2-4, соли мочевой кислоты много), общий анализ мочи от 3.03.09 (цвет светло-желтый, прозрачная, относительная плотность 1018, реакция щелочная, белок, глюкоза, кетоновые тела, билирубин, уробилиноген и нитриты — нет, эпителий 1-2, лейкоциты 2-4, соли мочевой кислоты много), коагулограмма от 16.02.09 (протромбиновое время 33, протромбиновый индекс 31, МНО 3,17, АЧТВ 38,7), ЭКГ от 16.02.09 (признаки гипертрофии левого желудочка, мерцательная аритмия), ЭХО КГ от 18.02.09 (умеренное уплотнение аорты, створок митрального клапана, другие клапаны без особенностей, гипертрофия миокарда левого желудочка, умеренная дилатация левого предсердия, правые отделы без изменений, мерцательная аритмия), рентгенография легких от 18.02.09 (легочные поля повышенной прозрачности, признаки пневмосклероза, синусы свободные, диафрагма подвижна, сердце расширено влево, аорта уплотнена), УЗИ органов брюшной полости от 19.02.09 (гепатоспленомегалия, холестероз желчного пузыря, умеренно выраженный билатеральный нефросклероз, конкремент в правой почке)

Рекомендации

1) Ограничить физическую нагрузку

3) Исключить жирные и соленые продукты

4) Ограничить прием жидкости (не более 2 л)

5) Наблюдение у кардиолога

6) Контроль АД и лабораторных показателей

Прогноз

Прогноз для жизни — благоприятный

Прогноз для здоровья — относительно благоприятный

Прогноз трудоспособности — относительно благоприятный

Источник