История болезни по гипертонии 2 степени

Этот
файл взят из коллекции Medinfo

https://www.doktor.ru/medinfo

https://medinfo.home.ml.org

E-mail:
medinfo@mail.admiral.ru

or
medreferats@usa.net

or
pazufu@altern.org

FidoNet
2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на
заказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В
Medinfo для вас самая большая русская
коллекция медицинских

рефератов,
историй болезни, литературы, обучающих
программ, тестов.

Заходите
на https://www.doktor.ru — Русский медицинский
сервер для всех!

МОСКОВСКАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.М.СЕЧЕНОВА

История болезни

Больной: Бендиков
М..А.

Куратор:

Преподаватель:
Стремоухов А.А.

Паспортные
данные:

Ф.И.О.:x

Возраст: 51 год

Место жительства:
г.Москва

Профессия: научный
сотрудник

Жалобы при
поступлении:

На
приступы сердцебиения (ЧСС более 150 уд.
в 1 мин), проходящие после приема
анаприлина, коринфара, головные боли,
боли в прекардиальной области,
неинтенсивные, ноющие, без иррадиации,
возникающие в покое и проходящие
самостоятельно; одышку при физических
нагрузках; повышение АД до 170/110 мм.рт.ст.,
ушудшение зрения, частые синкопальные
состояния.

Anamnesis
morbi:

В 1966 году несколько
раз госпитализировался по поводу болей
в области сердца с диагнозом «ИБС.
Вазоспастическая стенокардия». После
проведенного курса лечения чувствовал
себя удовлетворительно.

В 1988 году на фоне
стресса вновь возникли боли в области
сердца. Лечился амбулаторно, не
систематически.

В 1992 году у больного
стали возникать приступы сердцебиения
(ЧСС до 150 уд. в 1 мин.) и брадикардии (ЧСС
40 уд. в 1 мин.) с периодическим возникновением
чувства нехватки вохдуха, короткие
приступы затемнения сознания. Наблюдался
в ГТК по поводу приступов пароксизмальной
тахикардии, получал анаприлин, апрессин,
триампур.

В 1993-94 гг. больной
стал отмечать подъемы АД до 170/110 мм.рт.ст.,
резкие головные боли.

Настоящее ухудшение
возникло полгода назад: участились
приступы сердцебиения, подьем АД до
170-180/100-110 мм.рт.ст., головные боли, ухудшение
зрения. Лечился не систематически. В
июле-августе дважды отмечал потерю
сознания, с ощущением отсутствия биения
сердца, приходил в сознание самостоятельно,
продолжительность приступа не знает.
ЭКГ пленки в момент потери сознания не
имеет.

30 октября этого
года госпитализирован в ГКТ для
дообследования и лечения.

Anamnesis
vitae:

Рос и развивался
нормально. В школу пошел с 7 лет, окончил
10 классов. На данный момент работает
научным сотрудником в организации
«Агат».

Перенесенные и
сопутствующие заболевания заболевания:

Скарлатина,
болезнь Боткина, хронический холецистит,
хронический панкреатит, хронический
гастрит. Операций и травм не было.

Аллергологический
анамнез:

Аллергические
реакции больной не отмечает.

Наследственность:

Не отягощена. Со
слов больного мать страдает гипертоноческой
болезнью.

Status
preasens:

Общее
состояние
больного удоволетворительное, положение
активное, сознание ясное, телосложение
нормостеническое. Рост 185см., вес 86кг.
Температура 36,7С.

Кожные
покровы
бледнорозового цвета, чистые; слизистые
ротовой полости, глотки и склер нормального
цвета. Влажность и эластичнось нормальная.
Волосяной покров развит умерено, по
мужскому типу. Ногти нормальной формы,
исчерченные, неломкие.

Подкожная
клетчатка
развита умеренно, распределена равномерно,
отеков нет.

Лимфатическая
система: периферические
лифатические узлы не пальпируются.

Костно-мышечная
система:
жалоб нет. Общее развитие умеренное.
Тонус мышц нормальный. Болезненности
при пальпации не наблюдается. Активные
и пассивные движения не затруднены. Со
стороны суставов изменений не выявлено.

Система дыхания:
Жалобы на
одышку при физическо нагрузке. Дыхание
через нос свободное. Гортань нормальной
формы, при ощупывании болезненности не
отмечается. Грудная клетка конической
формы без деформаций. Тип дыхания
брюшной. Вспомогательная дыхательная
мускулатура в акте дыхания не участвует.
ЧДД=16 в 1 минуту. При перкуссии звук ясный
легочный, одинаковый в симметричных
участках грудной клетки. Границы легких
в норме. При аускультации: дыхание
везикулярное, шума трения плевры и
хрипов нет.

Система
кровообращения:
Жалобы не боли в области сердца и
сердцебиение. Сосуды шеи не изменены.
Верхушечны толчок — ограниченый,
неусиленный, приподнимающий, нерезистетный
— пальпируется в V
межреберье на 1 см. кнутри от левой
среднеключичной линии. Сердечный толчок
отсутствует. Пульсации в эпигастрии
нет. При аускультации: тоны сердца
ритмичные, звучные. Шумы отсутсвуют.
ЧСС 60 уд. в мин. Пульс 60, одинаковый на
правой и левой лучевых артериях,
нормального наполнения, напряжения
величины и формы. АД 110/70 мм.рт.ст.

Система пищеварения:
Аппетит хороший. Запаха из рта нет. Язык
розовый, влажный, слегка обложен белым
налетом у корня. Видимые слизистые без
изменений. Глотка нормальной окраски.
Миндалины нормальной величины. Акт
глотания не нарушен.

Форма живота
обычная, брюшная стенка принимает
участие в акте дыхания, выпячиваний,
втяжений, видимой пульсации и перистальтики
не отмечается. Рубцов нет.

При перкуссии
отмечается тимпанит различной степени
выраженности. Скопления жидкости в
брюшной полости не отмечается. Живот
при пальпации безболезненный. Симптом
Щеткина-Блюмберга отрицательный. Границы
печени в норме. Край печени мягкий,
ровный, с гладкой поверхностью,
безболезненный.Желчный пузырь не
пальпируется. Пальпация в точке желчного
пузыря безболезненная. Симптомы Ортнера,
Захарьина, Василенко, Мерфи отрицательные.
При аускультации выслушиваютя нормальные
перистальтические кишечные шумы.

Система
мочеотделения:
Жалоб нет. При осмотре областе почек
патологических изменений не определяется.
Симптом Пастернацкого отрицательный
с обеих сторон. Мочеиспускание свободное,
безболезненное, 3-4 раза в сутки. Почки
не пальпируются.

Эндокринная
система:
Жалоб нет. Щитовтдная железа не увеличена,
при пальпации безболезненна.

Невно-психический
статус:
Больной правильно ориентирован в
пространстве, времени и собственной
личности. Головных болей нет. Контактен,
правильно отвечает на вопросы. Нарушений
сна нет.

План обследования:

1. Общий анализ крови

2. Биохимия крови
   (АЛТ, АСТ, -ГТ,
   СРБ, фибриноген).

3. Общий анализ мочи

4. Анализ мочи по
   Нечипоренко

5. ЭКГ

6. Эхокардиография

7. Рентгенография
   органов грудной полости

8. ЭГДС

9. Холтеровское
   моноторирование

Общий анализ
крови 3.11.97:

Лейкоциты 6 000 /мм3

Эритроциты 5,6 х
106/мм3

Гемоглобин 16,2 д%

Немотакрит 43%

СОЭ 15 мм/ч

Цветовой показатель
0,86

Биохимия крови
3.11.97:

Общий белок 7,0г%
(6-8)

Альбумин 4,3г%
(3,5-5,0)

Неорганический
фосфор 3,9мг% (2,5-4,5)

Глюкоза 119мг%
(80-120)

Общий билирубин
0,7мг% (0,1-1,0)

Прямой билирубин
0,2мг% (0-0,3)

ХС-ТГ 224мг/дл
(200-400)

Белковая фракция
альбуминов 50% (54-62)

-1 5,4% (2,7-5,1)

-2 6,0% (7,4-11,2)

• 13,0% (11,7-15,3)

• 26,0% (15,6-21,4)

тимоловая проба
2,4ед (0-4)

фибриноген 9,0мг/мл
(6,5-11,0)

СРБ отриц.

АЛТ 19мг

АСТ17мг

-ГТ 7мг

Общий анализ
мочи 31.10.97:

Количество 160мл

Цвет желтый

рН 6

удельный вес 1011

Прозрачность
неполная

Белок нет

Сахар нет

Желчные пигменты
нет

Уробилин в норме

Лейкоциты единичные
в поле зрения

Анализ мочи по
Нечипоренко 18.11.97:

Количество 150мл

Лейкоциты 2750/мл
(4000)

Эритроциты 2000/мл
(1000)

Цилиндры — (250)

ЭКГ 30.10.97:

Заключение:
выраженная синусовая брадикардия с ЧСС
48-50 уд. в 1 мин. Нормальное положение ЭОС.
Обращает на себя внимание укорочение
интервала P-Q
(P-Q<0.12 при
ЧСС 50); гипертрофия левого желудочка с
умеренными изменениями по заднедиафрагмаотной
стекнке. PR
0.12, QRS 0.08, QT 0.42.

Эхокардиография
сердца 5.11.97:

Ао=4.1см.,ЛП=4.2см.,
КДР=5.2, КСР=3.1, Тмж=1.6см.,
Тпж=0.4см.,
ПЖ=1.9см., %S=40%,
ФВ=70%, УС=91мл.

Заключение:
Незначительное расширение корня аорты.
Полость левого желудочка нормальных
размеров с ассиметричной гипертрофией
межжелудочковой перегородки. Признаки
нарушения: диастолическая функция
левого желудочка, левое предсердие
несколько дилатировано, нарушение
локальной сократимости левого желудочка
не выявлено. Параметры глобальной
сократимости левого желудочка в норме.

Митральный клапан:
створки тонкие, движутся М-образно,
разнонаправлено.

Аортальный клапан:
створки тонкие, раскрываются в систолу
на 2.2см.

Рентгенография
органов грудной полости31.10.97:

Диафрагма подвижна,
синусы свободные, очаговых и инфильтративных
изменений в легких нет. Сердце
косорасположено, умеренно увеличено.
Влево и кзади пульсация средней артерии.
Аорта не расширена.

ЭГДС:

Заключение:
недостаточность кардии. Патологических
изменений со стороны слизистой пищевода,
желудка, 12-перстной кишки не выявлено.

Холтеровское
исследование:

В течение дня АД
колебалость в пределах 120/80-70 мм.рт.ст.
с единичными повышениями до
140-146/90-93мм.рт.ст. при эмоциональных
нагрузках. Ночью АД в пределах
110-120/60-75мм.рт.ст. Вариабельность АД
умеренная. Средняя ЧСС днем 61 уд.в 1 мин.,
ночью-53 уд. в 1 мин.

Назначения:

1. T.Enapi 5
   mg 1т х 2р
   у/в

2. Corinfari
   10mg 1/2т х
   3р

3. Cavintoni
   5mg 1т х 3р

4. Nootropili
   200mg 2к х
   2р у/д

Клинический
диагноз и его обоснование:

Гипертоническая
болезнь II
степени. Синдром укороченного интервала
P-Q(R)
— CLC-синдром.

Диагноз поставлен
на основании:

1. Жалоб больного
   на подъем АД до 170/110мм.рт.ст, приступы
   сердцебиения (ЧСС >
   150 уд. в 1 мин), проходящие после приема
   анаприлина, коринфара; боли в прекардиальной
   области, неинтенсивные, ноющие, без
   иррадиации, одышку при физической
   нагрузке; головные боли, ухудшение
   зрения, частые синкопальные состояния.

2. Анамнестических
   данных: С
   1992 года у больного стали возникать
   приступы сердцебиения (ЧСС 150) и
   брадткардии (ЧСС 40), периодически
   возникало чувство нехватки воздуха,
   затруднение вдоха, короткие приступы
   затемнения сознания. В 1992-93 гг. наблюдался
   в ГТК по поводу приступов пароксизмальной
   тахикардии. Получал триампур, анаприлин,
   апрессин. На фоне проводимой терапии
   состояние больного улучшилось. С 1993-94
   гг. больной отмечает подъемы АД до
   170/110 мм.рт.ст. при рабочем 120/80мм.рт.ст.,
   резкие головные боли, ухудшение зрения.
   Настоящее ухудшение возникло полгода
   назад: участились приступы сердцебиения,
   подьем АД до 170-180/100-110 мм.рт.ст., головные
   боли, ухудшение зрения. Лечился не
   систематически. В июле-августе дважды
   отмечал потерю сознания, с ощущением
   отсутствия биения сердца, приходил в
   сознание самостоятельно.

3. Клинико-лабораторных
   данных и данных инструментальных
   исследований:

ЭКГ: Выраженная
синусовая брадикардия с ЧСС 48-50. Укорочение
P-Q-интервала
(P-Q<0.12
при ЧСС
50). Гипертрофия левого желудочка с
умеренными изменениями по заднедиафрагмальной
стенке.

ЭХО сердца:
Незначительное расширение корня аорты.
Полость левого желудочка нормальных
размеров, ассиметричная гипертрофия
межжелудочковой перегородки. Левое
предсердие несколько дилатировано.

Рентгенографическое
исследование органов грудной полости:
Сердце косорасположено, умеренное
увеличение влево и кзади левого желудочка.

Холтеровское
исследование давления: Отмечается
колебание АД в течение дня в пределах
120/80-70 мм.рт.ст. с единичными повышениями
до 140-146/90-93 при эмоциональных нагрузках.

7