История болезнь терапия гипертония
МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.М.СЕЧЕНОВА
История болезни
Больной: Бендиков М..А.
Куратор:
Преподаватель: Стремоухов А.А.
Паспортные данные:
Ф.И.О.:x
Возраст: 51 год
Место жительства: г.Москва
Профессия: научный сотрудник
Жалобы при поступлении:
На приступы сердцебиения (ЧСС более 150 уд. в 1 мин), проходящие после приема анаприлина, коринфара, головные боли, боли в прекардиальной области, неинтенсивные, ноющие, без иррадиации, возникающие в покое и проходящие самостоятельно; одышку при физических нагрузках; повышение АД до 170/110 мм.рт.ст., ушудшение зрения, частые синкопальные состояния.
Anamnesis morbi
:
В 1966 году несколько раз госпитализировался по поводу болей в области сердца с диагнозом «ИБС. Вазоспастическая стенокардия». После проведенного курса лечения чувствовал себя удовлетворительно.
В 1988 году на фоне стресса вновь возникли боли в области сердца. Лечился амбулаторно, не систематически.
В 1992 году у больного стали возникать приступы сердцебиения (ЧСС до 150 уд. в 1 мин.) и брадикардии (ЧСС 40 уд. в 1 мин.) с периодическим возникновением чувства нехватки вохдуха, короткие приступы затемнения сознания. Наблюдался в ГТК по поводу приступов пароксизмальной тахикардии, получал анаприлин, апрессин, триампур.
В 1993-94 гг. больной стал отмечать подъемы АД до 170/110 мм.рт.ст., резкие головные боли.
Настоящее ухудшение возникло полгода назад: участились приступы сердцебиения, подьем АД до 170-180/100-110 мм.рт.ст., головные боли, ухудшение зрения. Лечился не систематически. В июле-августе дважды отмечал потерю сознания, с ощущением отсутствия биения сердца, приходил в сознание самостоятельно, продолжительность приступа не знает. ЭКГ пленки в момент потери сознания не имеет.
30 октября этого года госпитализирован в ГКТ для дообследования и лечения.
Anamnesis vitae
:
Рос и развивался нормально. В школу пошел с 7 лет, окончил 10 классов. На данный момент работает научным сотрудником в организации «Агат».
Перенесенные и сопутствующие заболевания заболевания:
Скарлатина, болезнь Боткина, хронический холецистит, хронический панкреатит, хронический гастрит. Операций и травм не было.
Аллергологический анамнез:
Аллергические реакции больной не отмечает.
Наследственность:
Не отягощена. Со слов больного мать страдает гипертоноческой болезнью.
Status preasens
:
Общее состояние
больного удоволетворительное, положение активное, сознание ясное, телосложение нормостеническое. Рост 185см., вес 86кг. Температура 36,7°С.
Кожные покровы
бледнорозового цвета, чистые; слизистые ротовой полости, глотки и склер нормального цвета. Влажность и эластичнось нормальная. Волосяной покров развит умерено, по мужскому типу. Ногти нормальной формы, исчерченные, неломкие.
Подкожная клетчатка
развита умеренно, распределена равномерно, отеков нет.
Лимфатическая система:
периферические лифатические узлы не пальпируются.
Костно-мышечная система
: жалоб нет. Общее развитие умеренное. Тонус мышц нормальный. Болезненности при пальпации не наблюдается. Активные и пассивные движения не затруднены. Со стороны суставов изменений не выявлено.
Система дыхания:
Жалобы на одышку при физическо нагрузке. Дыхание через нос свободное. Гортань нормальной формы, при ощупывании болезненности не отмечается. Грудная клетка конической формы без деформаций. Тип дыхания брюшной. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧДД=16 в 1 минуту. При перкуссии звук ясный легочный, одинаковый в симметричных участках грудной клетки. Границы легких в норме. При аускультации: дыхание везикулярное, шума трения плевры и хрипов нет.
Система кровообращения:
Жалобы не боли в области сердца и сердцебиение. Сосуды шеи не изменены. Верхушечны толчок — ограниченый, неусиленный, приподнимающий, нерезистетный — пальпируется в V межреберье на 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастрии нет. При аускультации: тоны сердца ритмичные, звучные. Шумы отсутсвуют. ЧСС 60 уд. в мин. Пульс 60, одинаковый на правой и левой лучевых артериях, нормального наполнения, напряжения величины и формы. АД 110/70 мм.рт.ст.
Система пищеварения:
Аппетит хороший. Запаха из рта нет. Язык розовый, влажный, слегка обложен белым налетом у корня. Видимые слизистые без изменений. Глотка нормальной окраски. Миндалины нормальной величины. Акт глотания не нарушен.
Форма живота обычная, брюшная стенка принимает участие в акте дыхания, выпячиваний, втяжений, видимой пульсации и перистальтики не отмечается. Рубцов нет.
При перкуссии отмечается тимпанит различной степени выраженности. Скопления жидкости в брюшной полости не отмечается. Живот при пальпации безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Границы печени в норме. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, безболезненный.Желчный пузырь не пальпируется. Пальпация в точке желчного пузыря безболезненная. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи отрицательные. При аускультации выслушиваютя нормальные перистальтические кишечные шумы.
Система мочеотделения:
Жалоб нет. При осмотре областе почек патологических изменений не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 раза в сутки. Почки не пальпируются.
Эндокринная система:
Жалоб нет. Щитовтдная железа не увеличена, при пальпации безболезненна.
Невно-психический статус:
Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Головных болей нет. Контактен, правильно отвечает на вопросы. Нарушений сна нет.
План обследования:
1. Общий анализ крови
2. Биохимия крови (АЛТ, АСТ, g-ГТ, СРБ, фибриноген).
3. Общий анализ мочи
4. Анализ мочи по Нечипоренко
5. ЭКГ
6. Эхокардиография
7. Рентгенография органов грудной полости
8. ЭГДС
9. Холтеровское моноторирование
Общий анализ крови 3.11.97:
Лейкоциты 6 000 /мм3
Эритроциты 5,6 х 106
/мм3
Гемоглобин 16,2 д%
Немотакрит 43%
СОЭ 15 мм/ч
Цветовой показатель 0,86
Биохимия крови 3.11.97:
Общий белок 7,0г% (6-8)
Альбумин 4,3г% (3,5-5,0)
Неорганический фосфор 3,9мг% (2,5-4,5)
Глюкоза 119мг% (80-120)
Общий билирубин 0,7мг% (0,1-1,0)
Прямой билирубин 0,2мг% (0-0,3)
ХС-ТГ 224мг/дл (200-400)
Белковая фракция альбуминов 50% (54-62)
a-1 5,4% (2,7-5,1)
a-2 6,0% (7,4-11,2)
b 13,0% (11,7-15,3)
g 26,0% (15,6-21,4)
тимоловая проба 2,4ед (0-4)
фибриноген 9,0мг/мл (6,5-11,0)
СРБ отриц.
АЛТ 19мг
АСТ17мг
g-ГТ 7мг
Общий анализ мочи 31.10.97:
Количество 160мл
Цвет желтый
рН 6
удельный вес 1011
Прозрачность неполная
Белок нет
Сахар нет
Желчные пигменты нет
Уробилин в норме
Лейкоциты единичные в поле зрения
Анализ мочи по Нечипоренко 18.11.97:
Количество 150мл
Лейкоциты 2750/мл (4000)
Эритроциты 2000/мл (1000)
Цилиндры — (250)
ЭКГ 30.10.97:
Заключение: выраженная синусовая брадикардия с ЧСС 48-50 уд. в 1 мин. Нормальное положение ЭОС. Обращает на себя внимание укорочение интервала P-Q (P-Q<0.12 при ЧСС 50); гипертрофия левого желудочка с умеренными изменениями по заднедиафрагмаотной стекнке. PR 0.12, QRS 0.08, QT 0.42.
Эхокардиография сердца 5.11.97:
Ао
=4.1см.,ЛП=4.2см., КДР=5.2, КСР=3.1, Тмж
=1.6см., Тпж
=0.4см., ПЖ=1.9см., %DS
=40%, ФВ=70%, УС=91мл.
Заключение: Незначительное расширение корня аорты. Полость левого желудочка нормальных размеров с ассиметричной гипертрофией межжелудочковой перегородки. Признаки нарушения: диастолическая функция левого желудочка, левое предсердие несколько дилатировано, нарушение локальной сократимости левого желудочка не выявлено. Параметры глобальной сократимости левого желудочка в норме.
Митральный клапан: створки тонкие, движутся М-образно, разнонаправлено.
Аортальный клапан: створки тонкие, раскрываются в систолу на 2.2см.
Рентгенография органов грудной полости31.10.97
:
Диафрагма подвижна, синусы свободные, очаговых и инфильтративных изменений в легких нет. Сердце косорасположено, умеренно увеличено. Влево и кзади пульсация средней артерии. Аорта не расширена.
ЭГДС:
Заключение: недостаточность кардии. Патологических изменений со стороны слизистой пищевода, желудка, 12-перстной кишки не выявлено.
Холтеровское исследование:
В течение дня АД колебалость в пределах 120/80-70 мм.рт.ст. с единичными повышениями до 140-146/90-93мм.рт.ст. при эмоциональных нагрузках. Ночью АД в пределах 110-120/60-75мм.рт.ст. Вариабельность АД умеренная. Средняя ЧСС днем 61 уд.в 1 мин., ночью-53 уд. в 1 мин.
Назначения:
1. T.Enapi 5 mg 1т х 2р у/в
2. Corinfari 10mg 1/2т х 3р
3. Cavintoni 5mg 1т х 3р
4. Nootropili 200mg 2к х 2р у/д
Клинический диагноз и его обоснование:
Гипертоническая болезнь II степени. Синдром укороченного интервала P-Q(R) — CLC-синдром.
Диагноз поставлен на основании:
1. Жалоб больного
на подъем АД до 170/110мм.рт.ст, приступы сердцебиения (ЧСС > 150 уд. в 1 мин), проходящие после приема анаприлина, коринфара; боли в прекардиальной области, неинтенсивные, ноющие, без иррадиации, одышку при физической нагрузке; головные боли, ухудшение зрения, частые синкопальные состояния.
2. Анамнестических данных
: С 1992 года у больного стали возникать приступы сердцебиения (ЧСС 150) и брадткардии (ЧСС 40), периодически возникало чувство нехватки воздуха, затруднение вдоха, короткие приступы затемнения сознания. В 1992-93 гг. наблюдался в ГТК по поводу приступов пароксизмальной тахикардии. Получал триампур, анаприлин, апрессин. На фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось. С 1993-94 гг. больной отмечает подъемы АД до 170/110 мм.рт.ст. при рабочем 120/80мм.рт.ст., резкие головные боли, ухудшение зрения. Настоящее ухудшение возникло полгода назад: участились приступы сердцебиения, подьем АД до 170-180/100-110 мм.рт.ст., головные боли, ухудшение зрения. Лечился не систематически. В июле-августе дважды отмечал потерю сознания, с ощущением отсутствия биения сердца, приходил в сознание самостоятельно.
Источник
Гипертоническую болезнь – гипертония – распространенное заболевание, основными проявлениями которого являются: повышенное артериальное давление свыше 140/90 мм рт. ст. в частом сочетании с расстройством тонуса сосудов в разных органах. Течение стадийное, прогрессирующее и непрогрессирующее. Характерно появление гипертонии в молодом или среднем возрасте.
Гипертония, гипертоническая болезнь (эссенциальная артериальная гипертензия, первичная артериальная гипертензия), распространенное заболевание, характеризующееся стойким повышением давления крови и нарушением тонуса сосудов разных областей (чаще головного мозга), с выраженной зависимостью течения от функционального состояния нервных механизмов регуляции артериального давления. Гипертонию выделяют как самостоятельное заболевание, при котором причины повышения артериального давления не ясны, и отличают от вторичных или симптоматических артериальных гипертензий, когда подъем артериального давления обусловлен патологическим процессом в каком-либо органе (заболевания почек, надпочечников и др.) и снижение давления может последовать за его устранением. Гипертонию ограничивает адаптивные, резервные возможности организма и является фактором риска возникновения осложнений (мозговой инсульт, инфаркт миокарда, почечная недостаточность, нарушения зрения).
История клинического изучения гипертонии.
Понятие «артериальная гипертензия» как повышение артериального давления возникло еще в 19 веке. До появления приборов для измерения артериального давления о его изменениях судили по косвенным признакам (гипертрофия левого желудочка сердца, напряженный пульс, акцент второго тона над аортой). Вслед за Рива-Роччи (1896), предложившим измерять артериального давления в плечевой артерии с помощью манжетки и ртутного манометра, русским ученым Н. А. Коротковым (1905) впервые был предложен аускультативный способ измерения артериального давления, который вскоре стал общепринятым.
Представление об артериальной гипертензии как феномене, связывающем между собой поражение сердца и почек, стало формироваться в середине 19 в. В течение многих лет доминировало представление о гипертонии только как о проявлении заболевания почек (Ф. Волхард, Volhard F., Т. Фар, Fahr Th., 1914). В дальнейшем развитие артериальной гипертензии стали связывать с поражением почечных кровеносных сосудов, с эндокринными нарушениями.
Поворотным этапом в развитии представлений о гипертонии явилась идея о существовании самостоятельной, первичной гипертензии, не связанной с патологическим процессом в том или ином органе. В начале 1920-х гг. ленинградский клиницист Г. Ф. Ланг разделил артериальные гипертензии на первичную и вторичную и предложил термин «гипертоническая болезнь». Им была сформулирована нейрогенная теория гипертонии, в 1950-60-х гг. развитая в трудах А. Л. Мясникова. Согласно этой теории гипертоническая болезнь – гипертония – возникает как следствие хронического нервно-психического напряжения (невроза), которое в конечном счете приводит к стойкому возбуждению вегетативных центров регуляции кровообращения и усиленному тоническому сокращению сосудов.
Параллельно формировалось представление о существовании генетических предпосылок к развитию гипертонии. Сопоставляя значение полигенного наследственного фактора и внешней среды для формирования эссенциальной гипертензии Дж. Пикеринг (G. Pickering, 1977) полагал, что неблагоприятное воздействие внешней среды в условиях современной цивилизации проявляет эту особенность генотипа у лиц, предрасположенных к эссенциальной гипертензии. Обоснованность положения о роли генетических факторов при гипертонической болезни, гипертонии, укрепилась данными о нарушениях транспорта катионов через клеточные мембраны, сопровождающихся физическими и химическими изменениями самих мембран (Постнов Ю. В., Орлов С. Н., 1987).
Клинические картины и типы течения гипертонической болезни, гипертонии.
Комитетом экспертов воз приняты следующие критерии артериальной гипертензии: ниже 140/90 мм рт. ст. — норма; от 140/90 до 159/94 — «опасная зона» (или пограничная гипертензия), 160/95 и выше — артериальная гипертензия.
В течении болезни выделяют три стадии: I стадия — начальная гипертония, характеризующаяся непостоянным повышением артериального давления; II стадия — стабильная гипертония, гипертоническая болезнь с начальными органическими изменениями (гипертрофия левого желудочка сердца, гипертрофия артериальной стенки); iii стадия гипертонии — выраженных органических изменений в сосудах (артериосклероз) и в кровоснабжаемых ими органах (сердце, головной мозг, почки). В начале гипертонии самочувствие больного может быть удовлетворительным, но в связи с волнениями, переутомлением, изменениями погоды появляются головные боли, тяжесть в голове, головокружения, раздражительность, бессонница, сердцебиение. Во II стадии гипертонической болезни, гипертонии, такие состояния учащаются. В поздних стадиях жалобы больных часто определяются осложнениями гипертонической болезни, гипертонии.
На любой стадии течение гипертоническая болезнь, гипертония может осложняться гипертоническими кризами.
По характеру течение гипертонии описывают: быстро прогрессирующее (злокачественное, 3% случаев, при отсутствии активного лечения заканчивающееся смертью больных через 1-2 года после появления первых симптомов); прогрессирующее; непрогрессирующее; с обратным развитием (возможно на начальных стадиях гипертоническая болезнь, гипертония).
Распространенность гипертонии и ее природа.
Гипертоническая болезнь, гипертония относится к числу наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы, наблюдается у 10-15% всего населения Земли и составляет более 96% всех случаев артериальной гипертензии. Гипертонию в настоящее время рассматривают как одну из болезней цивилизации. Повышение артериального давления встречается чаще у жителей крупных городов, чем у сельского населения. Распространенность гипертонической болезни неуклонно нарастает с возрастом.
К факторам риска возникновения гипертонии относят наследственную предрасположенность (наличие гипертонической болезни у близких родственников), увеличенную реактивность к психоэмоциональному стрессу, комплекс факторов питания (избыточное потребление поваренной соли и др.), ожирение, старение.
В основе гипертонической болезни, гипертонии лежит нарушение функционального состояния ряда систем регуляции артериального давления и водно-солевого обмена. Длительная активация симпатико-адреналовой системы вследствие психоэмоционального перенапряжения приводит к увеличению сердечного выброса на начальных этапах болезни и к сужению сосудов в различных органах, что обуславливает прирост артериального давления. В дальнейшем утолщение стенок сосудов с параллельным уменьшением их просвета и увеличение их реактивности к сосудосуживающим стимулам играет роль в механизмах стабилизации гипертонии. Изменения сосудов в почках и разреживание сосудистого русла в головном мозге в условиях повышенного артериального давления создает основу для дальнейшего прогрессирования гипертонии на поздних стадиях болезни. Определенную роль в развитии гипертонии, играет дисбаланс деятельности прессорных и депрессорных гуморальных систем, регулирующих уровень кровяного давления. Стойкое увеличение артериального давления может быть компенсацией нарушенной экскреторной функции почек (Guyton, 1980). В таких условиях нормальная фильтрация почки поддерживается другим уровнем артериального давления.
Лечение гипертонии.
Необходимо нормализовать условия труда и отдыха больных. В качестве немедикаментозных методов лечения гипертонической болезни, гипертонии, применяют рационализацию питания с ограничением потребления животных жиров, поваренной соли и увеличением в рационе растительных жиров, рыбы, овощей и фруктов, лечебную физкультуру, психотерапию, гипокситерапию.
Лекарственная терапия гипертонии включает препараты, оказывающее общее успокаивающее действие на центральную нервную систему и гипотензивные средства: препараты, действующие на разные уровни симпатической нервной системы, включая б- и в-адренорецепторы; мочегонные средства; периферические сосудорасширяющие средства, в том числе блокирующие вход свободного кальция в гладкомышечную клетку; агенты, обладающие специфическим влиянием на ренин-ангиотензиновую систему.
Источник
Московский Государственный Медико-СтоматологическийУниверситет
Кафедра госпитальной терапии № 2
Зав. кафедрой д.м.н. профессор Теблоев К.И.
Преподаватель Полякова О.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. _________________________________
Клинический диагноз
Основное заболевание — артериальная гипертензия, III степень, II стадия, высокий риск.
Осложнения — пароксизмальная мерцательная аритмия, пароксизм от 10.02.09.
Сопутствующие заболевания — тугоухость.
Куратор — студентка 5 курса
22 группы лечебного факультета
Общие сведения
Фамилия, имя, отчество _____________________________________
Возраст 54 года
Образование среднее
Профессия, должность, место работы — водитель, автомобильная база
Место жительства г. Москва
Время поступления в клинику 12 февраля 2009 года
История болезни № 6108/09
Дата курации с 2.03.09 по 17.03.09
Жалобы
Жалобы при поступлении — больной жаловался на общую слабость, головную боль, головокружение, одышку, сердцебиение
Жалобы на момент курации — больной жалоб не предъявляет
История настоящего заболевания
(anamnesis morbi)
Считает себя больным с 2002 года, когда впервые появились жалобы на одышку, сердцебиение, головные боли. Лечился амбулаторно, было выявлено повышение АД 180/100. Принимал кордарон, престариум, без эффекта. Ухудшение состояния отмечает с 9.02.09, когда усилились головные боли, появилась слабость. 10.02.09 обратился в районную поликлинику, где было выявлено повышение АД 200/120, на ЭКГ — мерцательная аритмия. По СМП больной был госпитализирован в ГКБ № 19 в кардиологическое отделение
История жизни
(anamnesis vitae)
Краткие биографические данные — родился 5 июля 1954 года в Москве
Трудовой анамнез — работает водителем с 20 лет
Бытовой анамнез — социально-бытовые условия удовлетворительные
Питание — регулярное, умеренно калорийное, диету не соблюдает
Вредные привычки — вредных привычек не имеет
Перенесенные заболевания — грипп, ОРВИ, перенесенные операции — аппендэктомия в 1976 году, операция по поводу паховой грыжи в 2006 году
Аллергический анамнез — непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает
Наследственность — у родителей наблюдалась стенокардия, гипертоническая болезнь.
Настоящее состояние больного
(status praesens)
Общее состояние больного удовлетворительное
Состояние сознания ясное
Телосложение нормостеническое
Рост 184 см, вес 83 кг, температура тела 36,2° С
Общий осмотр
Кожные покровы — обычной окраски, умеренно влажные, тургор кожи сохранен, патологических высыпаний нет.
Видимые слизистые — видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружено
Подкожно-жировая клетчатка — развита умеренно, отеков и пастозности нет
Лимфатические узлы — пальпируются подчелюстные лимфоузлы, безболезненные, подвижные
Костно-мышечная система — без особенностей
Суставы — конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны
Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки — форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки нормостенический, деформаций нет
Дыхание — грудной тип дыхания, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины
Пальпация — при пальпации болезненных участков не выявлено
Перкуссия
Сравнительная перкуссия — при перкуссии над симметричными участками отмечается легочный звук
Топографическая перкуссия — границы легких в пределах нормы
Аускультация — при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца
При осмотре области сердца выпячивания, верхушечного и сердечного толчков, пульсации во II межреберьях около грудины не обнаружено. Пульсации и набухания вен шеи, патологической прекардиальной и эпигастральной пульсации нет. Вены в области грудины не расширены
Пальпация
Верхушечный толчок — локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии, шириной 2 см, сильный, низкий, умеренной резистентности
Сердечный толчок — не определяется
Дрожание в области сердца — не определяется
Перкуссия
Границы относительной тупости сердца
Правая — по правому краю грудины на уровне IV межреберья
Левая — по левой срединно-ключичной линии на уровне V межреберья
Верхняя — на уровне III ребра по левому краю грудины
Поперечник относительной тупости сердца
Правый — 3 см
Левый — 11 см
Общий — 14 см
Ширина сосудистого пучка — во II межреберье составляет 7 см
Конфигурация сердца — нормальная
Границы абсолютной тупости сердца
Правая — по левому краю грудины на уровне IV межреберья
Левая — на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии на уровне V межреберья
Верхняя — на уровне IV ребра по левому краю грудины
Аускультация
Тоны сердца приглушены, ЧСС 60-100 в минуту, сердечные сокращения аритмичные, дополнительные тоны и шумы отсутствуют. Ослабления или усиления тонов не наблюдается. Расщепления или раздвоения тонов не обнаружено. Акцент II тона отсутствует. Шум трения перикардаотсутствует.
Исследование сосудов
Исследование артерий
При пальпации сонных, плечевых, бедренных артерий локального расширения, сужения и уплотнения не наблюдается. Стенка лучевой артерии эластичная, однородная. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, аритмичный, 64 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, АД на плечевых артериях 140/80 мм рт. ст.
Исследование вен
При осмотре пульсации и набухания шейных вен, расширения вен грудной клетки, брюшной стенки и конечностей не наблюдается. Уплотнения и болезненности вен нет. При аускультации на яремных венах шум волчка не определяется.
Система органов пищеварения
Осмотр
Полость рта — слизистые чистые, язык бледно-розовый, влажный, сосочковый слой умеренно выражен, изъязвлений нет.
Живот — правильной формы, симметричный, вздутий нет, участвует в акте дыхания
Пальпация живота
Поверхностная пальпация — живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет.
Глубокая пальпация — сигмовидная кишка цилиндрической формы, безболезненная, обладает пассивной подвижностью. Слепая кишка цилиндрической формы, безболезненная, обладает пассивной подвижностью. Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая кишки и пилорический отдел желудка не пальпируются.
Перкуссия — над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук.
Аускультация — шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет, шум трения брюшины отсутствует.
Печень и желчный пузырь
Осмотр — выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет.
Пальпация — край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный, желчный пузырь не пальпируется
Перкуссия — верхняя и нижняя границы печени не изменены
Размеры печени
По правой срединно-ключичной линии — 9 см
По передней срединной линии — 8 см
По левой реберной дуге — 7 см
Аускультация — шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.
Селезенка
Осмотр — выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет.
Пальпация — селезенка не пальпируется.
Система органов мочеотделения
Дизурических явлений нет
Пальпация — почки и мочевой пузырь не пальпируются
Перкуссия — при перкуссии поясничной области болезненных участков не выявлено.
Предварительный диагноз — артериальная гипертензия, мерцательная аритмия.
План обследования
1) Общий анализ крови
2) Общий анализ мочи
3) Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, билирубин, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, АЛТ, АСТ, КФК-МВ, Mg, K, Na)
4) Коагулограмма
5) ЭКГ в динамике
6) ЭХО КГ
7) Рентгенография грудной клетки
8) УЗИ органов брюшной полости
9) Исследование глазного дна
План лечения
1) Режим — палатный
2) Диета № 10
3) Соталол 80 мг 1 раз в день
4) Предуктал МВ 20 мг 2 раза в день
5) Моноприл 20 мг 1 раз в день
6) Хлорид калия 30,0 в/в капельно
7) Фуросемид 200 мг 1 раз утром
Результаты лабораторных исследований
Общий анализ крови 12.02.09
Гемоглобин 153 г/л
Эритроциты 4,8 млн./л
Цветовой показатель 0,94
Лейкоциты 6,7 тыс./л
Палочкоядерные 3 %
Сегментоядерные 59 %
Эозинофилы 1 %
Базофилы 0 %
Лимфоциты 31 %
Моноциты 6 %
СОЭ 4 мм/ч
Общий анализ крови 3.03.09
Гемоглобин 158 г/л
Эритроциты 4,3 млн./л
Цветовой показатель 0,95
Лейкоциты 7,5 тыс./л
Палочкоядерные 3 %
Сегментоядерные 73 %
Эозинофилы 1 %
Базофилы 0 %
Лимфоциты 20 %
Моноциты 3 %
СОЭ 7 мм/ч
Биохимический анализ крови 12.02.09
Общий белок 87 г/л
Альбумин 41 г/л
Общий билирубин 9,89 мкмоль/л
Связанный билирубин 3,44 мкмоль/л
ЛПВП 2,1 ммоль/л
ЛПНП 4,2 ммоль/л
Холестерин 5,2 ммоль/л
ACT 36 ЕД/л
АЛТ 28 ЕД/л
Мочевина 8,3 ммоль/л
Креатинин 72 мкмоль/л
Триглицериды 2,43 ммоль/л
КФК-МВ 11
Глюкоза 4,1 ммоль/л
Mg 0,8 ммоль/л
K 3,1 ммоль/л
Na 150 ммоль/л
Биохимический анализ крови 3.03.09
Общий белок 85 г/л
Альбумин 43 г/л
Общий билирубин 8, 83 мкмоль/л
Связанный билирубин 3,45 мкмоль/л
ЛПВП 1,9 ммоль/л
ЛПНП 3,8 ммоль/л
Холестерин 5,1 ммоль/л
ACT 30 ЕД/л
АЛТ 20 ЕД/л
Мочевина 8,7 ммоль/л
Креатинин 75 мкмоль/л
Триглицериды 2,16 ммоль/л
КФК-МВ 14
Глюкоза 4,3 ммоль/л
Mg 0,7 ммоль/л
K 3,3 ммоль/л
Na 154 ммоль/л
Общий анализ мочи 12.02.09
Цвет — светло-желтый, прозрачная
Относительная плотность 1022
Реакция щелочная
Белок — нет
Глюкоза — нет
Кетоновые тела — нет
Билирубин — нет
Уробилиноген — нет
Нитриты — нет
Эпителий 1-2 в п/зр
Лейкоциты 2-4 в п/зр
Соли мочевой кислоты много
Общий анализ мочи 3.03.09
Цвет — светло-желтый, прозрачная
Относительная плотность 1018
Реакция щелочная
Белок — нет
Глюкоза — нет
Кетоновые тела — нет
Билирубин — нет
Уробилиноген — нет
Нитриты — нет
Эпителий 1-2 в п/зр
Лейкоциты 2-4 в п/зр
Соли мочевой кислоты много
Коагулограмма 16.02.09
Протромбиновое время 33
Протромбиновый индекс 31
МНО 3,17
АЧТВ 38,7
ЭКГ 16.02.09
Признаки гипертрофии левого желудочка (отклонение ЭОС влево, увеличение высоты зубца R в отведениях V5-V6, увеличение глубины зубца S в отведениях V1-V2, расширение комплекса QRS в отведениях V5-V6), мерцательная аритмия (отсутствие зубцов P перед каждым комплексом QRS, наличие волн f, разные по продолжительности интервалы R-R)
ЭХО КГ 18.02.09
Умеренное уплотнение аорты, створок митрального клапана. Другие клапаны без особенностей. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Умеренная дилатация левого предсердия. Правые отделы без изменений. Мерцательная аритмия
Рентгенография легких 18.02.09
Легочные поля повышенной прозрачности, признаки пневмосклероза, синусы свободные, диафрагма подвижна, сердце расширено влево, аорта уплотнена
УЗИ органов брюшной полости 19.02.09
Холестероз желчного пузыря, умеренно выраженный билатеральный нефросклероз, конкремент в правой почке
Исследование глазного дна 25.02.09 — ангионейропатия сетчатки
Клинический диагноз
Основное заболевание — артериальная гипертензия, III степень, II стадия, высокий риск.
Осложнения — пароксизмальная мерцательная аритмия, пароксизм от 10.02.09
Сопутствующие заболевания — тугоухость
Обоснование диагноза
Диагноз артериальная гипертензия можно поставить на основании
1) Жалоб — на головную боль, головокружение, слабость, сердцебиение
2) Анамнеза — ИБС, повышение АД до 180/100 в течение 5 лет
3) Изменений на ЭКГ — признаки гипертрофии левого желудочка, мерцательная аритмия
4) ЭХО КГ — гипертрофия миокарда левого желудочка
5) Лабораторных данных — ЛПВП 2,1, ЛПНП 4,2, холестерин 5,2, триглицериды 2,43
Степень III, так как
Повышение АД 180/100 мм рт ст.
Стадия II, так как
Имеются изменения органов-мишеней
1) Сердце — гипертрофия левого желудочка
2) Почки — умеренно выраженный нефросклероз
3) Глаза — ангионейропатия сетчатки
Риск высокий, так как
1) Повышение АД 180/100 мм рт ст.
2) Имеются изменения органов-мишеней
Дифференциальная диагностика
Признак | Гипертоническая болезнь | Почечная гипертензия | Феохромоцитома | Синдром Конна |
Жалобы | Головные боли, головокружение, боли в области сердца, сердцебиение | Головные боли, одышка, отеки | Головные боли, тахикардия | Общая слабость, парестезии, судороги |
Анамнез | ИБС | Заболевания почек | ||
АД | Уровень АД ниже 200 | Уровень АД ниже 200 | Высокий уровень АД (200 и выше), пароксизмальный характер повышения АД | Высокий уровень АД |
Общий анализ крови | Без изменений | Лейкоцитоз | Лейкоцитоз | Без изменений |
Б/х анализ крови | Повышение холестерина | Повышение холестерина, гипопротеинемия | Гипергликемия, повышение катехоламинов | Гипокалиемия |
Анализ мочи | Без изменений | Протеинурия, гематурия | Повышение катехоламинов | Полиурия, никтурия |
ЭКГ | Гипертрофия левого желудочка, нарушение ритма | Без изменений | Без изменений | Снижение ST, удлинение QT, нарушение проводимости |
УЗИ почек | Нефросклероз | Нефросклероз | Без изменений | Без изменений |
Дневник наблюдения
2.03.09
По сравнению с моментом поступления положительной динамики не наблюдается. Беспокоят одышка, слабость
Состояние больного — удовлетворительное, температура 36,7° С Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 70 в минуту, АД 140/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме
3.03.09
Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было
Состояние больного — удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,4° С Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 70 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме
4.03.09
Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было
Состояние больного — удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,5° С Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 74 в минуту, АД 130/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме
5.03.09
Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было, АД стабильное
Состояние больного — удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,2° С Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 72 в минуту, АД 130/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме
6.03.09
Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было, АД стабильное
Состояние больного — удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,7° С Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 74 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме
10.03.09
Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было, АД стабильное
Состояние больного — удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,4° С. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 72 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме
11.03.09
Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было, АД стабильное
Состояние больного — удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,5° С. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 74 в минуту, АД 130/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме
Выписной эпикриз
Больной ___________________54 лет поступил в кардиологическое отделение 12.02.09 с жалобами на общую слабость, головную боль, головокружение, одышку, сердцебиение
Из анамнеза известно, что длительное время страдает артериальной гипертензией с максимальным подъемом АД 200/100. При подъеме АД больше 140/90 принимал кордарон, престариум. Ухудшение состояния отмечает с 9.02.09, когда усилились головные боли, появилась слабость. 10.02.09 обратился в районную поликлинику, где было выявлено повышение АД 200/120. На ЭКГ была выявлена мерцательная аритмия и по СМП больной был госпитализирован в ГКБ № 19 в кардиологическое отделение
Состояние при поступлении средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Грудная клетка без изменений. При перкуссии — легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 60-100 в минуту, АД 140/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет.
Больной было проведено лечение — варфарин 2,5 мг 2 раза в день, кордарон 20 мг 2 раза в день, карведилол 25 мг 1 раз в день, моноприл 20 мг 1 раз в день, хлорид калия 30,0 в/в капельно, дигоксин 1/4 т утром. На фоне проводимого лечения АД стабилизировано на уровне 140/80 мм рт ст., на ЭКГ положительная динамика
Во время нахождения в стационаре больной было проведено — общий анализ крови от 12.02.09 (гемоглобин 153, эритроциты 4,8, цветовой показатель 0,94, лейкоциты 6,7, п/я 3, с/я 59, эозинофилы 1, базофилы 0, лимфоциты 31, моноциты 6, СОЭ 4), общий анализ крови от 3.03.09 (гемоглобин 158, эритроциты 4,3, цветовой показатель 0,95, лейкоциты 7,5, п/я 3, с/я 73, эозинофилы 1, базофилы 0, лимфоциты 20, моноциты 3, СОЭ 7), биохимический анализ крови от 12.02.09 (общий белок 87, альбумин 41, общий билирубин 9,89, связанный билирубин 3,44, ЛПВП 2,1, ЛПНП 4,2, холестерин 5,2, ACT 36, АЛТ 28, мочевина 8,3, креатинин 72, триглицериды 2,43, КФК-МВ 11, глюкоза 4,1, Mg 0,8, K 3,1, Na 150), биохимический анализ крови от 3.03.09 (общий белок 85, альбумин 43, общий билирубин 8,83, связанный билирубин 3,45, ЛПВП 1,9, ЛПНП 3,8, холестерин 5,1, ACT 30, АЛТ 20, мочевина 8,7, креатинин 75, триглицериды 2,16, КФК-МВ 14, глюкоза 4,3, Mg 0,7, K 3,3, Na 154), общий анализ мочи от 12.02.09 (цвет светло-желтый, прозрачная, относительная плотность 1022, реакция щелочная, белок, глюкоза, кетоновые тела, билирубин, уробилиноген и нитриты — нет, эпителий 1-2, лейкоциты 2-4, соли мочевой кислоты много), общий анализ мочи от 3.03.09 (цвет светло-желтый, прозрачная, относительная плотность 1018, реакция щелочная, белок, глюкоза, кетоновые тела, билирубин, уробилиноген и нитриты — нет, эпителий 1-2, лейкоциты 2-4, соли мочевой кислоты много), коагулограмма от 16.02.09 (протромбиновое время 33, протромбиновый индекс 31, МНО 3,17, АЧТВ 38,7), ЭКГ от 16.02.09 (признаки гипертрофии левого желудочка, мерцательная аритмия), ЭХО КГ от 18.02.09 (умеренное уплотнение аорты, створок митрального клапана, другие клапаны без особенностей, гипертрофия миокарда левого желудочка, умеренная дилатация левого предсердия, правые отделы без изменений, мерцательная аритмия), рентгенография легких от 18.02.09 (легочные поля повышенной прозрачности, признаки пневмосклероза, синусы свободные, диафрагма подвижна, сердце расширено влево, аорта уплотнена), УЗИ органов брюшной полости от 19.02.09 (гепатоспленомегалия, холестероз желчного пузыря, умеренно выраженный билатеральный нефросклероз, конкремент в правой почке)
Рекомендации
1) Ограничить физическую нагрузку
3) Исключить жирные и соленые продукты
4) Ограничить прием жидкости (не более 2 л)
5) Наблюдение у кардиолога
6) Контроль АД и лабораторных показателей
Прогноз
Прогноз для жизни — благоприятный
Прогноз для здоровья — относительно благоприятный
Прогноз трудоспособности — относительно благоприятный
Источник
