Инструментальные методы исследования при гипертонии

• выявление уровня повышения артериального давления и степени его стабильности;
• определение, не является ли артериальная гипертензия вторичной (симптоматической) на фоне других заболеваний различных органов, а также выявление конкретной формы гипертонии;
• характеристика общего уровня состояния сердечно-сосудистой системы;
• выявление сопутствующих факторов риска, способных повлиять на прогноз и эффективность лечения;
• определение группы риска, к которой относится данный пациент;
• выявление наличия или отсутствия поражения органов-мишеней, а также оценка степени тяжести нарушений.

Диагностирование артериальной гипертонии можно подразделить на четыре этапа:

• повторные измерения и/или суточный мониторинг артериального давления;
• сбор анамнеза, то есть получение информации о симптомах заболевания, условиях его возникновения, сопутствующих болезнях и т. п.;
• физикальное обследование;
• лабораторно-инструментальные методы исследования, которые, в свою очередь, осуществляются в два шага (на первом шаге — более простые, на втором шаге- — более сложные).

Обследования проводятся, начиная с простых и переходя К более сложным. Вначале проводятся исследования, обязательные для всех пациентов. Если полученные данные позволяют исключить вероятность вторичного характера артериальной гипертензии и сделать обоснованный вывод о группе риска, к которой относится данный пациент, обследование на этом может завершиться, и врач назначит соответствующее лечение.
При подозрении на вторичный характер артериальной гипертензии, наличии нарушений в органах-мишенях, недостаточности картины факторов риска и т. п. могут потребоваться более углубленные исследования. С целью определения степени поражения органов-мишеней проводятся дополнительные исследования сердца, головного мозга. Это необходимо не только для определения степени риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, но также для анализа эффективности и безопасности проводимой терапии.

Итак, первоначально врачу в ходе беседы с пациентом следует в максимальной степени собрать информацию по следующим вопросам:

• как давно наблюдается повышение артериального давления, каковы его показатели (наиболее частые, максимальные), наличие гипертонических кризов;
• имеются ли у близких родственников и самого пациента заболевания почек, имелись ли (или имеются) у самого пациента заболевания почек и мочевыводящей системы;
• принимает ли пациент какие-либо лекарственные препараты, в особенности анальгетики, препараты, содержащие кокаин, эритропоэтин, циклоспорины;
• бывают ли у пациента внезапные головные боли, учащенное сердцебиение, тревожные состояния, обильное потоотделение (комплекс этих проявления может быть симптомами феохромоцитомы);
• бывают ли у пациента периодические ощущения мышечной слабости, холода в конечностях (парестезии), судороги (альдостеронизм).

В ходе беседы с пациентом врач выявляет, какие из факторов риска актуальны для данного человека —  генетическая предрасположенность к артериальной гипертензии, сердечно-сосудистым заболеваниям, сахарному диабету либо наличие у пациента заболеваний сердечно-сосудистой системы, дислипидемии, сахарного диабета, наличие вредных привычек (курение), ожирения, а также особенности его питания. Врач также должен задать вопросы о степени физической активности и психоэмоциональных особенностях пациента.
Признаками нарушения работы головного мозга могут служить такие симптомы, как головная боль, головокружения, проблемы со зрением, транзиторная ишемическая атака, нарушения восприятия органами чувств и двигательные расстройства. Учащенное сердцебиение, боли в грудной клетке,  а также одышка свидетельствуют о нарушениях работы сердца. Признаками нарушения работы почек являются повышенная жажда, полиурия (обильное мочеиспускание), никтурия (преимущественное мочеиспускание в ночные часы), гематурия (присутствие крови в моче). Холод в конечностях и перемежающаяся хромота говорят о повреждении периферических артерий.
Помимо вышеперечисленного, врач должен обратить внимание на предшествующее лечение гипертонии. Если болезнь имела место, то насколько эффективны и безопасны были применявшиеся препараты, какова степень их переносимости организмом пациента.
Еще один момент, который врач должен учитывать, — это влияние на повышение артериального давления факторов окружающей среды, в первую очередь обстановки в семье и на работе пациента.

Физикальное (внешнее, объективное). Исследование сердца с помощью фонендоскопа помогает выявить изменения в ткани сердца, связанные, а также наличие пороков сердца. Признаками развивающихся патологий служат наличие шумов в сердце, изменения тонов (усиление или ослабление), появление нехарактерных звуков. Помимо этого, на этапе физикального обследования осуществляется измерение роста пациента и рассчитывается индекс массы его тела.
В ходе такого обследования могут быть выявлены следующие признаки, указывающие на вторичность артериальной гипертензии: симптомы болезни Иценко-Кушинга, нейрофиброматоз кожи, который может являться проявлением феохромоцитомы, увеличение размеров почек, определяемое при ощупывании, шумы над областью брюшного отдела аорты, сужение почечных артерий.

В результате фонендоскопического обследования производят выслушивания грудной клетки, а также выявления ослабления или запаздывания пульса на бедренной артерии и сниженный уровень артериального давления на бедренной артерии могут быть определены некоторые заболевания аорты (коарктация аорты, неспецифический аортоартериит). При прослушивании грудной клетки могут выявиться нарушения сердечного ритма и усиление верхушечного толчка сердца.

Следующим этапом обследования являются собственно лабораторные и инструментальные исследования.

Всем пациентам с артериальной гипертензией необходимо:

• сделать общий анализ мочи и крови;
• пройти исследования на содержание в плазме крови глюкозы и содержание в сыворотке крови холестерина, три-
• глицеридов, креатинина, мочевой кислоты, калия;
• сделать электрокардиограмму;
• пройти обследование глазного дна.

По показаниям рекомендуется также пройти эхокардиографическое обследование с целью определения наличия или отсутствия гипертрофии (то есть увеличения) левого желудочка, а также определения сократительной способности сердца.
Дополнительно могут быть проведены исследования на общий холестерин, высокоплотный холестерин, триглицериды, кальций в сыворотке крови, фосфаты и мочевую кислоту, а также рентгенография грудной клетки и многое другое.
Иногда проводится углубленное обследование пациента, включающее оценку состояния кровотока головного мозга, сердца, почек, определение концентрации в крови альдостерона, кортикостероидов, брюшную аортографию, компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию надпочечников и головного мозга.
Дополнительные и углубленные исследования обычно необходимы в тех случаях, когда состояние тех или иных органов имеет важное значение при назначении лечения, а также является существенным фактором риска.

{module директ4}

Обследование органов-мишеней при гипертонии — важная составляющая диагностики, так как позволяет выявить риск развития сердечно-сосудистых и других заболеваний, вести наблюдение за динамикой состояния больных, облегчает анализ эффективности и безопасность применяемой терапии.

Электрокардиограмма (ЭКГ) — метод обследования, который позволяет получить информацию об изменении электрических потенциалов сердца во времени. Этот метод диагностики позволяет выявлять различные нарушения ритма сердца, а также расширение стенки левого желудочка, весьма распространенную при гипертонии.

Эхокардиография, или ультразвуковое исследование сердца, дает возможность выявлять дефекты в строении сердца, изменения толщины его стенок и особенности состояния сердечных клапанов. Данные, полученные в ходе этого обследования, позволяют сделать вывод о наличии или отсутствии гипертрофии левого желудочка сердца. Дополнительные сведения о толщине стенок и размерах полостей сердца помогают уточнить группу риска и акцентировать внимание на определенных аспектах терапии. Эхокардиография помогает получить  представление о диастолической функции и сократимости миокарда.

Допплерография является ультразвуковым методом диагностики, посредством которого определяется состояние кровотока в артериальных и венозных сосудах. При гипертонии проводится преимущественно исследование сонных и мозговых артерий. Достоинством ультразвуковых исследований является их безопасность и отсутствие каких-либо осложнений.

Ультразвуковое исследование может применяться для изучения состояния кровеносных сосудов, например, УЗИ брахио-цефальных артерий позволяет определить толщину стенок сосуда и наличие атеросклеротических бляшек.
С помощью коронарографии можно выявить наличие атеросклеротических бляшек на стенках коронарных артерий, коарктацию аорты (врожденное сужение фрагмента аорты) и т. п.
С целью выявления почечных заболеваний и получения более точной информации о функциональном состоянии почек проводится исследование уровня креатинина в сыворотке крови и экскреции альбумина с мочой, а также определяется уровень концентрации в крови мочевой кислоты, так как при артериальной гипертонии с выраженным нефроангиосклерозом может наблюдаться повышенная гиперурикемия.
Начальными признаками почечной недостаточности являются снижение клиренса креатинина до 60—70 мл/мин и снижение содержания креатинина в сыворотке крови до 133 ммоль/л у мужчин и до 124 ммоль/л у женщин.

Компьютерная, или магнитно-резонансная, томография головного мозга применяется для оценки состояния головного мозга, а также после перенесенного инсульта, и позволяет получить информацию о наличии, особенностях и локализации патологических изменений.

Диагностика вторичных форм артериальной гипертонии

Нередко артериальная гипертония является вторичным проявлением других заболеваний, что обязательно должно учитываться при назначении пациенту лечения. Поэтому так важно определить причину повышения артериального давления. Для этого и проводятся различные лабораторные и инструментальные исследования, которые, помимо факторов развития гипертонии, могут дать развернутое представление о степени тяжести заболевания, динамике его прогрессирования и чувствительности пациента к лекарственной терапии.

Существует несколько причин возникновения вторичной гипертонии.

1. Наиболее распространенными причинами развития вторичной артериальной гипертонии являются патологические изменения в почках. С целью выявления почечных нарушений проводится ультразвуковое исследование почек, позволяющее получить информацию о размерах и форме органов. УЗИ позволяет диагностировать поликистоз и опухоли почек, делать прогноз относительно вероятных изменений состояния почек. Существование такого метода, как УЗИ, помогает сократить применение внутривенной урографии с введением контрастного вещества, которое способно оказывать токсическое воздействие на почки.
Также патологические изменения в почках диагностируются при проведении общего анализа мочи. Указанием на нарушения в почках является протеинурия — наличие белка в моче. Также для определения состояния почек анализируются такие показатели, как относительная плотность мочи и концентрация креатинина в сыворотке крови.
Если наличие патологических изменений в почках установлено, для дальнейшей детализации картины заболевания могут проводиться более углубленные исследования: количественные и специальные методы исследования мочи, радиологические методы, а также компьютерная или магнитно-резонансная томография почек. При ряде показаний может производиться биопсия почки. Этот метод исследования является хирургическим вмешательством с целью иссечения микроскопического фрагмента ткани органа для последующего изучения.

2. Второй по распространенности причиной вторичной артериальной гипертензии является поражение почечных артерий. Результатом одно- или двустороннего стенозирующего поражения почечных артерий является вазоренальная, или реноваскулярная, артериальная гипертензия.
Чаше всего причиной вазоренальной гипертонии, особенно у пациентов пожилого возраста, является атеросклероз почечных артерий. Это примерно 75% случаев данной разновидности гипертонии. Среди пациентов молодого возраста причиной вазоренальной гипертонии чаше выступает фибромышечная дисплазия — около 25% случаев.
Следует отметить, что примерно у 40% пациентов со стенозом почечных артерий прослушивается систолический шум над брюшным отделом аорты и наблюдается прогрессирующее ухудшение функции почек.
Существенным моментом в диагностировании вазоренальной гипертонии являются данные об асимметрии размеров, формы и функции почек. Эту информацию предоставляет ультразвуковое исследование.
Одним из характерных признаков вазоренальной гипертонии является разница в размере почек, составляющая более 1,5 см. Однако подобный признак обнаруживается только у 60—70% больных вазоренальной гипертонией. Применение допплеро-графического метода исследования позволяет диагностировать сужение почечных артерий, расположенных преимущественно в устье сосуда.
Признаки сужения почечных артерий выявляются и радиоизотопными методами. Еще одним методом, который применяется для диагностирования сужения почечных артерий, является брюшная аортография. Однако это достаточно сложный метод, требующий введения в почечные вены катетеров с последующим введением ренина для рентгенографического просвечивания.
Среди высокоэффективных методов вазоренальной гипертонии также следует отметить магнитно-резонансную ангиографию и спиральную компьютерную томографию.

3. Артериальная гипертония может быть следствием феохромоцитомы — редкого заболевания, при котором образуется опухоль мозгового слоя надпочечников из хромаффинной ткани. Диагностирование феохромоцитомы производится путем исследования мочи, при котором выявляются высокие показатели катехоламинов и их метаболитов. Если эти показатели на пограничном уровне или в пределах нормы, однако наблюдаются проявления, характерные для феохромоцитомы, в условиях стационара проводится специальное исследование с применением диагностических тестов (фармакологических с адренолитически-ми средствами, провокационных фармакологических).
Чтобы подтвердить диагноз феохромоцитомы, следует определить локализацию опухоли. Как правило, подобные опухоли имеют размер 1—1,5 см и выявляются при ультразвуковом исследовании надпочечников и парааортальной области либо компьютерной томографии.

4.  Артериальная гипертензия может также развиваться на фоне первичного альдостеронизма (гиперальдостеронизма, синдрома Конна) — повышенной секреции (выработки) надпочечниками гормона альдостерона. В подавляющем большинстве случаев избыточная секреция альдостерона сопровождается гипокалиемией — пониженным уровнем содержания калия в плазме крови. Поэтому с целью выявления альдостеронизма проводятся исследования содержания калия в плазме крови. Следует отметить, что показания электрокардиограммы также дают представление о наличии или отсутствии гипокалиемии.
Чтобы получить сведения о функциональном состоянии надпочечников, проводят исследования концентрации альдостерона и активности ренина в плазме крови.
При аденоме (альдостероме) и гиперплазии коры надпочечников наблюдается низкая активность ренина и высокая концентрация альдостерона в плазме крови. Дополнительно проводится специальное тестирование для диагностики альдостеромы и гиперплазии коры надпочечников, так как при этих нарушениях требуется разное лечение: при альдостероме показано хирургическое лечение, а при гиперплазии коры надпочечников применяют медикаментозные методы лечения. Для диагностирования этих заболеваний используют тест с четырехчасовой ходьбой, а также другие нагрузочные пробы, при которых стимулируется и подавляется активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, а также осуществляют пробу с дексаметазоном, позволяющую выявить редкую форму вторичной артериальной гипертензии, развивающейся на фоне дексаметазонзависимого гиперальдостеронизма.
Также для исследования изменений в надпочечниках применяют компьютерную, или магнитно-резонансную, томографию.

5.   В качестве причины развития вторичной артериальной гипертензии может выступать и болезнь Иценко-Кушинга — эндокринное заболевание, характеризующееся ожирением, «лунообразным» лицом, вирилизмом (появлением у женщин мужских вторичных половых признаков — изменением особенностей телосложения и тембра голоса, появлением усов, бороды и т. п.), повышенным артериальным давлением. Все эти патологические изменения связаны с повышенной выработкой гормонов глюко-кортикоидов.
Болезнь Иценко-Кушинга диагностируется на основе визуальных наблюдений внешнего вида пациента. Кроме того, производится исследование экскреции (выделения). Делаются функциональные пробы с дексаметазоном, адренокортикотропным гормоном и др.

6.  Иногда причиной артериальной гипертензии может быть врожденное сужение аорты, чаще в зоне перешейка и дуги — коарктация аорты. В подобных случаях для диагностики заболевания большое значение имеет разница артериального давления в конечностях (повышенное — в верхних, нормальное или пониженное — в нижних). В артериях нижних конечностей наблюдается ослабление пульса, в грудной клетке прослушивается систолический шум. В качестве специальных исследований для подтверждения диагноза применяются ангиография (рентгенологическое исследование) и магнитно-резонансная томография.

7.  Помимо вышеперечисленных причин, повышение артериального давления может развиться как вторичное проявление на фоне приема ряда лекарственных препаратов: стероидных и нестероидных противовоспалительных средств, гормональных противозачаточных средств, симпатомиметиков, препаратов, содержащих кокаин, эритропоэтина, циклоспоринов, препаратов лакрицы. В случае отмены этих препаратов артериальное давление снижается.

8. В некоторых случаях причиной артериальной гипертонии являются некоторые генетические нарушения, передающиеся по наследству: патологии амилорид-чувствительных эпителиальных натриевых каналов, синдрома кажущейся избыточности минералокортикоидной активности и синдрома глюкокортикоид-зависимого подавления гиперальдостеронизма. Подобные случаи встречаются достаточно редко.