Индексы нагрузки повышенным давлением
На рисунке приведены типы суточных кривых артериального давления.
Оценка успешности проведения СМАД Несмотря на тщательный инструктаж пациентов, потеря некоторого количества результатов измерений АД в реальных условиях неизбежна. Это может быть следствием перегиба трубки (особенно во время сна), отключения прибора, истощения аккумуляторных батареек, внешних воздействий (шум, вибрация), невозможности спокойно держать руку, мышечного тремора. Поэтому перед проведением анализа данных проводится редактирование результатов мониторирования, при котором из исследования исключаются все недостоверные измерения АД. Для оценки средних значений АД и степени ночного снижения АД достаточно иметь 14 успешных измерений днем и 7 ночью; для точной оценки вариабельности АД — более 50 измерений в течение дня; для определения динамики эффекта антигипертензивной терапии — не менее двух измерений в час. В том случае, если количество успешных измерений недостаточно, данные мониторирования не анализируются,
Полный анализ требует наличия дневника пациента и визуального контроля зарегистрированных осциллограмм.
Анализ основных показателей СМАД При анализе суточного профиля АД используются как минимум четыре основных группы индексов (показателей).
| Группа | Показатели |
|---|---|
| Первая | Среднеарифметические или среднеинтегральные величины АД за определенные периоды времени (сутки, день, ночь) |
| Вторая | Нагрузочные индексы артериальной гипертензии и гипотензии за определенные периоды времени (сутки, день, ночь): индекс времени, индекс измерений, индекс площади |
| Третья | Ритмические изменения АД за определенные периоды времени: индекс «день-ночь» (суточный индекс), показатели утренней динамики АД |
| Четвертая | Показатели вариабельности АД за дневное и ночное время исследования |
1. Средние показатели (среднеарифметические, или среднеинтегральные) систолического (САД), диастолического (ДАД), среднего АД и частоты пульса: за 24 часа и более короткие промежутки времени (периоды бодрствования — сна, дня — ночи, работы — отдыха), почасовые показатели, важные для анализа наличия или отсутствия контроля АД. Усреднение многократно определяемых в течение суток значений АД и ЧСС является наиболее распространенным способом оценки результатов мониторирования и дает основное представление об индивидуальном уровне АД у обследуемого.
Ниже приведены нормы артериального давления по данным СМАД по рекомендациям Европейского общества изучения гипертонии 2007 г.
| Состояние | Оптимальное | Нормальное | Гипертензия |
|---|---|---|---|
| Бодрствование | менее 130/80 | менее 135/85 | менее 140/90 |
| Сон | менее 115/65 | менее 120/70 | более 125/75 |
Для пациентов с АГ и высоким суммарным риском осложнений (при сочетании нескольких факторов риска и/или наличии сопутствующих заболеваний типа сахарного диабета) рабочей группой экспертов Европейского кардиологического общества (2003) рекомендовано «оптимальное» АД: среднедневное АД менее 130/80 мм рт. ст., средненочное АД — менее 115/65 мм рт. ст.
2. Гипертоническая нагрузка оценивается по таким показателям, как индекс времени, индекс измерений, индекс площади. Концепция «нагрузки давлением» была разработана с целью количественной оценки времени, в течение которого регистрируется повышенное АД.
Исследования последних лет показали, что не только абсолютные значения АД, но и длительность повышения АД в течение суток являются важными факторами риска сердечнососудистых осложнений. Установлена более тесная корреляция таких показателей, как индекс массы миокарда левого желудочка, максимальная скорость наполнения левого желудочка и размер левого предсердия с «нагрузкой давлением», чем с абсолютными показателями АД.
Индекс времени — это процент времени, в течение которого величины АД превышают критический уровень.
Индекс измерений — процент измерений (от их общего количества), при которых величины АД выходят за пределы верхних и нижних значений.
Индекс площади гипертонии — площадь фигуры, ограниченная кривой повышенного АД и линией пороговых значений АД. В связи с тем что пороговые значения АД различны для периодов сна и бодрствования, показатели индекса площади и индекса времени чувствительны к ошибкам в определении границ ночного сна.
В таблице представлены нормативные показатели индекса времени (ИВ) у взрослых.
| Показатель | Сутки | День | Ночь |
|---|---|---|---|
| ИВ САД | менее 25% | менее 20% | менее 10% |
| ИВ ДАД | менее 25% | менее 15% | менее 10% |
В отличие от индекса времени индекс площади не имеет четких нормативных значений, однако его считают более чувствительным и информативным независимо от уровня АД. Одновременный учет индексом площади длительности (по времени) повышенного АД и его величины также позволяет лучше оценить степень тяжести гипертензии, чем с помощью индекса времени. У пациентов с высокими величинами АД динамическая оценка индекса площади приобретает особое значение, позволяя в определенной мере судить об изменении нагрузки повышенным давлением на органы-мишени в процессе проводимого лечения.
Гипотоническая нагрузка — показатель, применяемый для количественной оценки артериальной гипотензии, которая может иметь место у больных с артериальной гипертензией после экстренной терапии при гипертонических кризах и на фоне планового антигипертензивного лечения, а также при нейроциркуляторной дистонии, сердечной недостаточности, остром инфаркте миокарда, стенокардии, цереброваскулярных болезнях, опухолях мозга, синкопальных и гиповолемических состояниях, анемиях, беременности, голодании и других состояний.
Индексы гипотонии рассчитываются аналогично гипертоническим индексам. Оценка выраженности гипотонических эпизодов проводится отдельно для дневного и ночного времени суток. Данный индекс очень важен при оценке безопасности фармакотерапии и определяется как процент измерений АД, которые находятся ниже определенной границы (разной для каждой группы). Ниже представлены нижние границы нормального артериального давления, которые можно использовать при оценке гипотонической — нагрузки.
| Пол | Возраст | Дневное АД, мм рт.ст. | Ночное АД, мм рт.ст. |
|---|---|---|---|
| Мужчины | До 50 лет | 108/65 | 90/48 |
| Мужчины | Старше 50 лет | 108/68 | 87/50 |
| Женщины | До 50 лет | 100/60 | 84/45 |
| Женщины | Старше 50 лет | 90/60 | 84/49 |
3. Показатели суточного ритма АД
Суточный ритм АД оценивается по следующим показателям:
— степень ночного снижения (СНС), или суточный индекс (СИ);
— утренняя динамика АД (величина и скорость утреннего
подъема АД).
СНС АД (СИ) рассчитывается как относительное снижение АД в ночные часы. Больных классифицируют по степени ночного снижения АД (отдельно по критериям систолического и диастолического давления) (рисунок):
1. Нормальная (оптимальная) СНС АД («дипперы», dipper),
СИ=100 — 20%.
2. Недостаточная СНС АД («нондипперы», non-dipper),
СИ=0-10%.
3. Повышенная СНС АД («овердипперы», over-dipper),
СИ>20%.
4. Устойчивое повышение ночного АД («найтпикеры», night-peaker), СИ
Нарушения суточного ритма АД чаще встречаются у больных с повышением толерантности к углеводам, сахарным диабетом 1-го и 2-го типов с гипертонией и без нее, у нормотоников с отягощенной наследственностью по гипертонии у лиц, страдающих вторичными гипертониями (феохромоцитома, почечная гипертония, ХПН), в пожилом возрасте.
Нарушения суточного ритма с недостаточным снижением АД в ночное время ассоциируются с возможностью развития инсультов, гипертрофии миокарда левого желудочка, микроальбуминурией — ранним маркером поражения почек. Зарегистрирована большая частота развития ИБС и смертность от инфаркта миокарда у женщин — нондиппер. У больных с синдромом ночного апноэ без артериальной гипертензии примерно в 60% случаев отмечается изменение профиля АД с недостаточным его снижением в ночное время.
У больных с чрезмерным падением АД в ночные часы значительно чаще, чем в других группах, наблюдаются ишемические осложнения, что особенно опасно при наличии сопутствующей коронарной патологии, поражения сонной артерии. Это требует осторожности при применении препаратов пролонгированного действия из-за опасности усугубления ночной гипотонии и, следовательно, ишемии.
Известно, что наибольшее число осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, внезапная смерть и церебральный инсульт) приходится на утренние часы, особенно в первые два часа после пробуждения. Патофизиологической основой данного феномена является комплекс нейрогуморальных сдвигов, прежде всего связанных с активацией симпатоадреналовой и ренинальдостерон-ангиотензиновой систем, снижением парасимпатической активности. В результате наблюдаются изменения гемодинамики: увеличение АД ЧСС, сердечного выброса, периферического сосудистого сопротивления, сократимости миокарда и потребности миокарда в кислороде. Особое клиническое значение утренний период имеет у пациентов с артериальной гипертонией, поскольку утренний подъем АД у них, как правило, весьма выражен и предрасполагает к более частому развитию вышеперечисленных осложнений.
Оценивается величина утреннего подъема САД и ДАД, которая определяется как разность между максимальной и минимальной величинами систолического или диастолического АД в интервале от 4 до 10 часов.
Поскольку данный показатель мало информативен у пациентов с монотонным суточным профилем АД и трудно определим при большом разбросе разовых величин АД, дополнительно был предложен другой, более интегральный показатель — скорость утреннего подъема САД и ДАД. Достоинством этого показателя является независимость от суточного ритма и абсолютных цифр АД и связь только с величиной и временем возрастания АД.
| Показатель | САД | ДАД |
|---|---|---|
| Величина утреннего подъема АД, мм рт.ст. | менее 56 | менее 36 |
| Скорость утреннего подъема АД, мм рт.ст./ ч. | менее 10 | менее 6 |
4. Показатели вариабельности АД за дневное и ночное время исследования
Артериальному давлению, как и всем физиологическим параметрам организма, свойственны колебания (вариабельность), которые могут быть выявлены только при 24-часовом мониторировании. Вариабельность АД рассчитывается как стандартное отклонение от средней величины АД за день и ночь.
Для большинства больных-артериальной гипертонией характерна высокая вариабельность АД, которая является независимым фактором риска поражения органов-мишеней. Этот показатель часто сочетается с увеличенной массой миокарда левого желудочка и его аномальной геометрией, повышенным уровнем креатинина сыворотки крови и тяжестью ретинопатии.
В качестве нормативов вариабельности АД для пациентов с мягкой и умеренной формами АГ сформированы критические значения:
— для САД —15/15 мм рт.хт. (день/ночь);
— для ДАД — 14/12 мм рт. ст. (день/ночь).
Вариабельность артериального давления считается повышенной, если она превышает нормальные показатели хотя бы за один период времени.
Оценка эффективности антигипертензивной терапии с помощью СМАД
С точки зрения влияния на суточный ритм АД антигипертензивный препарат:
1. Не должен изменять нормальный двухфазный ритм АД.
2. Должен улучшать характеристики измененного суточного профиля АД.
3. Не должен оказывать неблагоприятного воздействия на нормальную вариабельность АД.
4. Должен снижать повышенную вариабельность АД.
5. Должен обеспечивать адекватный контроль АД в ранние утренние часы.
В современной клинической практике часто используются препараты пролонгированного действия, назначаемые однократно в сутки.
- оценить гипотензивную эффективность препарата в течение суток
- установить правильные промежутки между приемами лекарства
- избежать назначения неоправданно высоких доз антигипертензивных средств
- определить равномерность антигипертензивного эффекта
Суточное мониторирование АД позволяет:
В настоящее время СМАД является обязательным методом в клинико-фармакологических исследованиях и для оценки эффективности новых препаратов.
Формирование заключения
При формировании заключения необходимо предложить клинико-функциональную интерпретацию полученных данных. Термины должны быть понятны лечащему врачу и соответствовать той цели, которая ставится перед проведением исследования.
В настоящее время имеются нормативные показатели для средних значений АД за сутки, время бодрствования и сна. Заключение должно включать в себя сведения об отсутствии (цифры средних значений АД меньше или равны нормальным значениям) или наличии (цифры средних значений АД превышают значения повышенного АД) АГ. В случае, если цифры средних значений АД находятся в промежутке от нормальных до высоких, можно говорить либо о пограничной АГ, либо о предположительном наличии АГ, требующей подтверждения или исключения при повторном мониторировании.
В заключении необходимо отразить гемодинамический характер артериальной гипертензии (систолодиастолическая, изолированная систолическая, изолированная диастолическая, преимущественно систолическая или преимущественно диастолическая) и время, в период которого наблюдается гипертензия (в период бодрствования, сна, в течение всех суток).
В том случае, когда целью мониторирования является оценка эффекта лечения, в заключении отмечается, на каком лечении (препарат, доза) проводилось исследование.
В итоговом заключении должно быть отражено наличие или отсутствие событий, связанных со значительными колебаниями АД, и их клиническая интерпретация (если таковые имеются по данным дневника пациента).
Несмотря на относительно непродолжительную историю своего существования, достижения метода СМАД выглядят впечатляюще. В настоящее время этот метод является одним из наиболее важных И перспективных для диагностики артериальной гипертензии, раскрытия механизмов, регулирующих уровень артериального давления в норме и патологии, прогнозирования течения заболевания. Особое место занимает СМАД в изучении действия различных антигипертензйвных средств, подборе терапии и оценке ее эффективности и безопасности.
Видео по теме
Источник
Выраженность суточного ритма АД характеризуют степенью ночного снижения или суточным индексом, которые рассчитывают как относительное снижение АД в ночные часы (рис. 1).
![Схема расчета степени ночного снижения давления (СНС АД) на основе средних значений АД за день [АД(Д)] и ночь [АД(Н)]](https://medbe.ru/upload/medialibrary/396/109.jpg "Схема расчета степени ночного снижения давления (СНС АД) на основе средних значений АД за день [АД(Д)] и ночь [АД(Н)]")
Рис. 1. Схема расчета степени ночного снижения давления (СНС АД) на основе средних значений АД за день [АД(Д)] и ночь [АД(Н)]
На основании данных о степени ночного снижения применяют схему классификации больных (отдельно по критериям САД и ДАД).
- Нормальная (оптимальная) степень ночного снижения АД (в англоязычной литературе — «дипперы») — 10%<степень ночного снижения АД <20%.
- Недостаточная степень ночного снижения АД («нондипперы») — 0<степень ночного снижения АД<10%.
- Повышенная степень ночного снижения АД («овердипперы») — 20%<степень ночного снижения АД.
- Устойчивое повышение ночного АД («найтпикеры») — степень ночного снижения АД <0.
При 0<степени ночного снижения <7% и степени ночного снижения >23% правомочно говорить о выраженном нарушении суточного ритма, а при 7% ≤ степени ночного снижения <10% и 20% < степени ночного снижения<23% — о пограничном.
СМАД — единственная неинвазивная методика, обеспечивающая измерение АД во время сна. Мнения о важности ночной АГ были достаточно противоречивыми, но данные последних лет подтвердили, что отсутствие адекватного ночного снижения АД в ночные часы («non-dipping») — мощный независимый фактор риска смерти от ССЗ. Установлена линейная взаимосвязь между смертностью от ССЗ и степенью снижения АД в ночные часы. В целом, каждое увеличение соотношения ночь/день (для САД или ДАД) на 5% ассоциировалось с увеличением риска смерти на 20%, причём это соотношение сохранялось даже в тех случаях, когда средние за 24 ч значения АД не превышали норму (135/80 ммрт.ст.). Кроме того, показано, что отсутствие адекватного снижения АД в ночные часы ассоциируется с повышенной вовлечённостью в патологический процесс органов-мишеней и может быть полезным (хотя и неспецифическим) индикатором вторичных форм АГ.
На ночную АГ может указывать повышение АД в вечерние часы по данным самоконтроля АД в домашних условиях (хотя корреляция АД при бодрствовании и в ночные часы весьма слаба), а также повышенная (в сравнении с ожидаемой при данном уровне клинического АД) степень изменения органов-мишеней.
Если при проведении СМАД обнаруживают признаки нарушения суточного профиля в виде недостаточного или избыточного снижения АД в ночные часы, то для окончательного заключения СМАД необходимо провести повторно, поскольку этот важный показатель отличается плохой воспроизводимостью.
Ко второму классу относят группу из трёх показателей.
Нагрузка давлением, оцениваемая по индексу времени
Показатель индекса времени определяет процент времени (Т1, Т2, ТЗ, Т4 на рис. 2), в течение которого величины АД превышают критический («безопасный») уровень. В качестве критических значений АД в настоящее время принято использовать дневное АД 140/90 и ночное — 120/80 мм рт.ст. Специалисты США (T.Pickering, 1996) и Канады (М. Myers, 1996) предлагают принимать за «нормальные» значения индекса времени, не превышающие 15%, а к повышенным относить индеку времени более 30%.
Рис. 2. Схема расчета индексов нагрузки давлением. Критические («безопасные») значения САД днем 140 мм рт.ст. и ночью 120 мм рт.ст.
Показатели вариабельности АД в дневные и ночные часы
В качестве временных нормативов вариабельности АД, оцениваемой как среднеквадратическое отклонение отдельных значений АД от среднего за день и/или ночь значения (STD), для пациентов с мягкой и умеренной формами АГ в РКНПК сформированы критические значения:
- для САД — 15/15 мм рт. ст. (день/ночь);
- для ДАД — 14/12 мм рт.ст. (день/ночь).
Пациентов относят к группе повышенной вариабельности при превышении хотя бы одного из четырех критических значений. У них, по нашим данным, следует ожидать существенное увеличение частоты атеросклеротических поражений сонных артерий.
Пульсовое АД
В последние годы получены убедительные данные о связи повышенных значений данного показателя с изменениями органов-мишеней и повышенной частотой сердечно-сосудистых осложнений при проспективных наблюдениях. По данным исследования «PIUMA», последнее наблюдают в группе пациентов со средним за сутки значением пульсового АД более 53 мм рт.ст.
К перспективным показателям третьего класса относят модификации показателей нагрузки давлением, вариабельности АД, утренней динамики АД, комбинированные показатели АД и ЧСС, спектральные характеристики суточного профиля АД и ЧСС. Однако правомочность их привлечения для формирования обоснованных клинических заключений требует проведения всего комплекса исследований по канонам медицины, основанной на доказательствах.
Чувствительность и специфичность метода
При выявлении АГ, «маскируемой гипертонии» и «гипертонии на рабочем методика СМАД фактически «золотой стандарт». Однако некоторые авторы предполагают, что в качестве таковых можно рассматривать инвазивное мониторирование АД и мониторирование АД с помощью аппаратов с неинвазивным измерением АД в ходе каждого сердечного цикла (фотокомпенсационным или тонометрическим методом).
Рогоза А.Н.
Суточное мониторирование артериального давления
Источник
