Индекс площади гипертонии это
На рисунке приведены типы суточных кривых артериального давления.
Оценка успешности проведения СМАД Несмотря на тщательный инструктаж пациентов, потеря некоторого количества результатов измерений АД в реальных условиях неизбежна. Это может быть следствием перегиба трубки (особенно во время сна), отключения прибора, истощения аккумуляторных батареек, внешних воздействий (шум, вибрация), невозможности спокойно держать руку, мышечного тремора. Поэтому перед проведением анализа данных проводится редактирование результатов мониторирования, при котором из исследования исключаются все недостоверные измерения АД. Для оценки средних значений АД и степени ночного снижения АД достаточно иметь 14 успешных измерений днем и 7 ночью; для точной оценки вариабельности АД — более 50 измерений в течение дня; для определения динамики эффекта антигипертензивной терапии — не менее двух измерений в час. В том случае, если количество успешных измерений недостаточно, данные мониторирования не анализируются,
Полный анализ требует наличия дневника пациента и визуального контроля зарегистрированных осциллограмм.
Анализ основных показателей СМАД При анализе суточного профиля АД используются как минимум четыре основных группы индексов (показателей).
| Группа | Показатели |
|---|---|
| Первая | Среднеарифметические или среднеинтегральные величины АД за определенные периоды времени (сутки, день, ночь) |
| Вторая | Нагрузочные индексы артериальной гипертензии и гипотензии за определенные периоды времени (сутки, день, ночь): индекс времени, индекс измерений, индекс площади |
| Третья | Ритмические изменения АД за определенные периоды времени: индекс «день-ночь» (суточный индекс), показатели утренней динамики АД |
| Четвертая | Показатели вариабельности АД за дневное и ночное время исследования |
1. Средние показатели (среднеарифметические, или среднеинтегральные) систолического (САД), диастолического (ДАД), среднего АД и частоты пульса: за 24 часа и более короткие промежутки времени (периоды бодрствования — сна, дня — ночи, работы — отдыха), почасовые показатели, важные для анализа наличия или отсутствия контроля АД. Усреднение многократно определяемых в течение суток значений АД и ЧСС является наиболее распространенным способом оценки результатов мониторирования и дает основное представление об индивидуальном уровне АД у обследуемого.
Ниже приведены нормы артериального давления по данным СМАД по рекомендациям Европейского общества изучения гипертонии 2007 г.
| Состояние | Оптимальное | Нормальное | Гипертензия |
|---|---|---|---|
| Бодрствование | менее 130/80 | менее 135/85 | менее 140/90 |
| Сон | менее 115/65 | менее 120/70 | более 125/75 |
Для пациентов с АГ и высоким суммарным риском осложнений (при сочетании нескольких факторов риска и/или наличии сопутствующих заболеваний типа сахарного диабета) рабочей группой экспертов Европейского кардиологического общества (2003) рекомендовано «оптимальное» АД: среднедневное АД менее 130/80 мм рт. ст., средненочное АД — менее 115/65 мм рт. ст.
2. Гипертоническая нагрузка оценивается по таким показателям, как индекс времени, индекс измерений, индекс площади. Концепция «нагрузки давлением» была разработана с целью количественной оценки времени, в течение которого регистрируется повышенное АД.
Исследования последних лет показали, что не только абсолютные значения АД, но и длительность повышения АД в течение суток являются важными факторами риска сердечнососудистых осложнений. Установлена более тесная корреляция таких показателей, как индекс массы миокарда левого желудочка, максимальная скорость наполнения левого желудочка и размер левого предсердия с «нагрузкой давлением», чем с абсолютными показателями АД.
Индекс времени — это процент времени, в течение которого величины АД превышают критический уровень.
Индекс измерений — процент измерений (от их общего количества), при которых величины АД выходят за пределы верхних и нижних значений.
Индекс площади гипертонии — площадь фигуры, ограниченная кривой повышенного АД и линией пороговых значений АД. В связи с тем что пороговые значения АД различны для периодов сна и бодрствования, показатели индекса площади и индекса времени чувствительны к ошибкам в определении границ ночного сна.
В таблице представлены нормативные показатели индекса времени (ИВ) у взрослых.
| Показатель | Сутки | День | Ночь |
|---|---|---|---|
| ИВ САД | менее 25% | менее 20% | менее 10% |
| ИВ ДАД | менее 25% | менее 15% | менее 10% |
В отличие от индекса времени индекс площади не имеет четких нормативных значений, однако его считают более чувствительным и информативным независимо от уровня АД. Одновременный учет индексом площади длительности (по времени) повышенного АД и его величины также позволяет лучше оценить степень тяжести гипертензии, чем с помощью индекса времени. У пациентов с высокими величинами АД динамическая оценка индекса площади приобретает особое значение, позволяя в определенной мере судить об изменении нагрузки повышенным давлением на органы-мишени в процессе проводимого лечения.
Гипотоническая нагрузка — показатель, применяемый для количественной оценки артериальной гипотензии, которая может иметь место у больных с артериальной гипертензией после экстренной терапии при гипертонических кризах и на фоне планового антигипертензивного лечения, а также при нейроциркуляторной дистонии, сердечной недостаточности, остром инфаркте миокарда, стенокардии, цереброваскулярных болезнях, опухолях мозга, синкопальных и гиповолемических состояниях, анемиях, беременности, голодании и других состояний.
Индексы гипотонии рассчитываются аналогично гипертоническим индексам. Оценка выраженности гипотонических эпизодов проводится отдельно для дневного и ночного времени суток. Данный индекс очень важен при оценке безопасности фармакотерапии и определяется как процент измерений АД, которые находятся ниже определенной границы (разной для каждой группы). Ниже представлены нижние границы нормального артериального давления, которые можно использовать при оценке гипотонической — нагрузки.
| Пол | Возраст | Дневное АД, мм рт.ст. | Ночное АД, мм рт.ст. |
|---|---|---|---|
| Мужчины | До 50 лет | 108/65 | 90/48 |
| Мужчины | Старше 50 лет | 108/68 | 87/50 |
| Женщины | До 50 лет | 100/60 | 84/45 |
| Женщины | Старше 50 лет | 90/60 | 84/49 |
3. Показатели суточного ритма АД
Суточный ритм АД оценивается по следующим показателям:
— степень ночного снижения (СНС), или суточный индекс (СИ);
— утренняя динамика АД (величина и скорость утреннего
подъема АД).
СНС АД (СИ) рассчитывается как относительное снижение АД в ночные часы. Больных классифицируют по степени ночного снижения АД (отдельно по критериям систолического и диастолического давления) (рисунок):
1. Нормальная (оптимальная) СНС АД («дипперы», dipper),
СИ=100 — 20%.
2. Недостаточная СНС АД («нондипперы», non-dipper),
СИ=0-10%.
3. Повышенная СНС АД («овердипперы», over-dipper),
СИ>20%.
4. Устойчивое повышение ночного АД («найтпикеры», night-peaker), СИ
Нарушения суточного ритма АД чаще встречаются у больных с повышением толерантности к углеводам, сахарным диабетом 1-го и 2-го типов с гипертонией и без нее, у нормотоников с отягощенной наследственностью по гипертонии у лиц, страдающих вторичными гипертониями (феохромоцитома, почечная гипертония, ХПН), в пожилом возрасте.
Нарушения суточного ритма с недостаточным снижением АД в ночное время ассоциируются с возможностью развития инсультов, гипертрофии миокарда левого желудочка, микроальбуминурией — ранним маркером поражения почек. Зарегистрирована большая частота развития ИБС и смертность от инфаркта миокарда у женщин — нондиппер. У больных с синдромом ночного апноэ без артериальной гипертензии примерно в 60% случаев отмечается изменение профиля АД с недостаточным его снижением в ночное время.
У больных с чрезмерным падением АД в ночные часы значительно чаще, чем в других группах, наблюдаются ишемические осложнения, что особенно опасно при наличии сопутствующей коронарной патологии, поражения сонной артерии. Это требует осторожности при применении препаратов пролонгированного действия из-за опасности усугубления ночной гипотонии и, следовательно, ишемии.
Известно, что наибольшее число осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, внезапная смерть и церебральный инсульт) приходится на утренние часы, особенно в первые два часа после пробуждения. Патофизиологической основой данного феномена является комплекс нейрогуморальных сдвигов, прежде всего связанных с активацией симпатоадреналовой и ренинальдостерон-ангиотензиновой систем, снижением парасимпатической активности. В результате наблюдаются изменения гемодинамики: увеличение АД ЧСС, сердечного выброса, периферического сосудистого сопротивления, сократимости миокарда и потребности миокарда в кислороде. Особое клиническое значение утренний период имеет у пациентов с артериальной гипертонией, поскольку утренний подъем АД у них, как правило, весьма выражен и предрасполагает к более частому развитию вышеперечисленных осложнений.
Оценивается величина утреннего подъема САД и ДАД, которая определяется как разность между максимальной и минимальной величинами систолического или диастолического АД в интервале от 4 до 10 часов.
Поскольку данный показатель мало информативен у пациентов с монотонным суточным профилем АД и трудно определим при большом разбросе разовых величин АД, дополнительно был предложен другой, более интегральный показатель — скорость утреннего подъема САД и ДАД. Достоинством этого показателя является независимость от суточного ритма и абсолютных цифр АД и связь только с величиной и временем возрастания АД.
| Показатель | САД | ДАД |
|---|---|---|
| Величина утреннего подъема АД, мм рт.ст. | менее 56 | менее 36 |
| Скорость утреннего подъема АД, мм рт.ст./ ч. | менее 10 | менее 6 |
4. Показатели вариабельности АД за дневное и ночное время исследования
Артериальному давлению, как и всем физиологическим параметрам организма, свойственны колебания (вариабельность), которые могут быть выявлены только при 24-часовом мониторировании. Вариабельность АД рассчитывается как стандартное отклонение от средней величины АД за день и ночь.
Для большинства больных-артериальной гипертонией характерна высокая вариабельность АД, которая является независимым фактором риска поражения органов-мишеней. Этот показатель часто сочетается с увеличенной массой миокарда левого желудочка и его аномальной геометрией, повышенным уровнем креатинина сыворотки крови и тяжестью ретинопатии.
В качестве нормативов вариабельности АД для пациентов с мягкой и умеренной формами АГ сформированы критические значения:
— для САД —15/15 мм рт.хт. (день/ночь);
— для ДАД — 14/12 мм рт. ст. (день/ночь).
Вариабельность артериального давления считается повышенной, если она превышает нормальные показатели хотя бы за один период времени.
Оценка эффективности антигипертензивной терапии с помощью СМАД
С точки зрения влияния на суточный ритм АД антигипертензивный препарат:
1. Не должен изменять нормальный двухфазный ритм АД.
2. Должен улучшать характеристики измененного суточного профиля АД.
3. Не должен оказывать неблагоприятного воздействия на нормальную вариабельность АД.
4. Должен снижать повышенную вариабельность АД.
5. Должен обеспечивать адекватный контроль АД в ранние утренние часы.
В современной клинической практике часто используются препараты пролонгированного действия, назначаемые однократно в сутки.
- оценить гипотензивную эффективность препарата в течение суток
- установить правильные промежутки между приемами лекарства
- избежать назначения неоправданно высоких доз антигипертензивных средств
- определить равномерность антигипертензивного эффекта
Суточное мониторирование АД позволяет:
В настоящее время СМАД является обязательным методом в клинико-фармакологических исследованиях и для оценки эффективности новых препаратов.
Формирование заключения
При формировании заключения необходимо предложить клинико-функциональную интерпретацию полученных данных. Термины должны быть понятны лечащему врачу и соответствовать той цели, которая ставится перед проведением исследования.
В настоящее время имеются нормативные показатели для средних значений АД за сутки, время бодрствования и сна. Заключение должно включать в себя сведения об отсутствии (цифры средних значений АД меньше или равны нормальным значениям) или наличии (цифры средних значений АД превышают значения повышенного АД) АГ. В случае, если цифры средних значений АД находятся в промежутке от нормальных до высоких, можно говорить либо о пограничной АГ, либо о предположительном наличии АГ, требующей подтверждения или исключения при повторном мониторировании.
В заключении необходимо отразить гемодинамический характер артериальной гипертензии (систолодиастолическая, изолированная систолическая, изолированная диастолическая, преимущественно систолическая или преимущественно диастолическая) и время, в период которого наблюдается гипертензия (в период бодрствования, сна, в течение всех суток).
В том случае, когда целью мониторирования является оценка эффекта лечения, в заключении отмечается, на каком лечении (препарат, доза) проводилось исследование.
В итоговом заключении должно быть отражено наличие или отсутствие событий, связанных со значительными колебаниями АД, и их клиническая интерпретация (если таковые имеются по данным дневника пациента).
Несмотря на относительно непродолжительную историю своего существования, достижения метода СМАД выглядят впечатляюще. В настоящее время этот метод является одним из наиболее важных И перспективных для диагностики артериальной гипертензии, раскрытия механизмов, регулирующих уровень артериального давления в норме и патологии, прогнозирования течения заболевания. Особое место занимает СМАД в изучении действия различных антигипертензйвных средств, подборе терапии и оценке ее эффективности и безопасности.
Видео по теме
Источник
Средние величины АД — среднеарифметические значения АД за сутки, отдельно за день и ночь, оцениваются относительно выбранных возрастных норм АД. Затем оценивается величина ПАД как разница между АДс и АДд (норма 40—55 мм рт. ст. в течение суток).
Стандартное отклонение — вариабельность АД, наиболее часто рассчитывается как стандартное отклонение от средней величины или коэффициент ее вариабельности за сутки, день и ночь. Предельно допустимые значения колебаний АД для детей находятся в стадии разработки.Вариабельность АД анализируется отдельно для АДс и для АДд в периоды день/ночь. Превышение хотя бы одного из четырех нормальных показателей расценивается, в совокупности с другими измененными параметрами, как преобладание симпатического звена вегетативной нервной системы (ВНС).
При оценке вариабельности АД учитывается активность пациента, качество сна, а также другие индивидуальные факторы, влияющие на АД и нашедшие отражение в дневнике самонаблюдений.
Суточный индекс (СИ) представляет собой степень ночного снижения САД, АДс и АДд в процентах, отражает суточный ритм АД.По величине СИ выделяют несколько типов изменения АД в ночное время:
· оптимальная степень ночного снижения САД — 10—22% — группа dippers (дословно — «нисходящий сброс»);
· недостаточная степень ночного снижения САД — 0—10%, группа non-dippers (отсутствие нисходящего сброса). Отмечается при следующей патологии: первичная артериальная гипертензия, вазоренальная гипертония, хроническая почечная недостаточность, вегетодистония, эндокринная патология (болезнь Иценко—Кушин- га, сахарный диабет);
· сниженный СИ не свидетельствует однозначно о наличии одной из вышеперечисленных патологий, но частота ее встречаемости при указанных заболеваниях значительно выше;
· чрезмерная степень ночного снижения САД — более 22%, группа over-dippers (чрезмерный нисходящий сброс), может встречаться как у больных с вегетодистонией, так и у страдающих эссенциальной артериальной гипертензией;
· ночные пики, группа night-peakers, когда ночное САД превышает дневное САД, СИ меньше 0, что наблюдается при тяжелых нарушениях функций почек.
Суточный индекс ЧСС (циркадианный индекс ЦИ) представляет собой отношение среднего значения ЧСС днем к среднему значению ЧСС ночью, т. е. отражает степень ночного снижения частоты пульса: ЦИ = 1,32 (1,24—1,41) — норма; ЦИ 1,5 — свидетельствует о симпатикотонии.
Низкий ЦИ может наблюдаться при плохом качестве сна, частых пробуждениях, сопровождающихся повышением АД, неправильном выборе границ периода бодрствования и ночного сна. Необходимо исключить другие причины изменения ЧСС — нарушения сердечного ритма и проводимости и др.
Временной индекс (ВИ) — продолжительность превышения АД над верхней границей нормы в течение периодов бодрствования и сна, выраженная в процентах. В норме в течение суток АД повышается при эмоциональной либо физической нагрузке. Когда ВИ приближается к 100%, это свидетельствует о постоянно повышенном АД. В этом случае ВИ перестает отражать динамику колебаний АД, становится неинформативным при постоянно высоких величинах АД.
Индекс площади гипертонии — величина превышения АД над верхней границей нормы в течение периодов бодрствования и сна, выраженная в мм рт. ст. в час. Определяется как площадь на графике, ограниченная сверху кривой зависимости АД от времени, а снизу — линией пороговых значений (верхняя возрастная норма) АД. Отношение индекса площади к временному индексу > 2—2,5 характерно для преобладания симпатического влияния, обусловливающего повышение АД. Отношение индекса площади к временному индексу, равное 1—2, свидетельствует о постоянно, но умеренно повышенном АД. В этом случае можно предполагать: симптоматическую артериальную гипертензию, гипоталамический синдром, неглубокий или прерывистый сон, погрешность измерения.
На основании проведенного СМАД, анализа и интерпретации полученных результатов выявлены три варианта суточного ритма АД: симпатикотонический, ваготонический и смешанный, различающиеся по величине среднего АД, пульсового АД, вариабельности АД, временному индексу.
Симпатикотонический тип. Симпатикотонический вариант разделен на два подтипа — а и б.
а. При анализе графиков отмечается высокая амплитуда осцилляции АД, расположение кривой средних значений систолического АД (АДс) над верхней границей нормы. В течение суток выявляются: повышенное среднее АДс и пульсовое АД (ПАД) при нормальных значениях диастолического АД (АДд); повышенная вариабельность (больше 12 мм рт. ст.) АДс днем и (или) ночью; нормальный суточный индекс (СИ), если пациент хорошо спал; высокий временной индекс (ВИ) — больше 39% и индекс площади АДс в течение суток при нормальном временном индексе АДд, при этом индекс площади АДс больше временного индекса АДс в 2 и более раза. ВИ АДд днем может быть больше 26%, а ночью снижаться до 10—15% (но не ниже 10%).
б. Если при анализе результатов СМАД, помимо изменений, характерных для симпатикотонического типа, выявляется стойкое повышение АДд в течение суток (средние значения выше возрастной нормы, высокий ВИ, отношение индекса площади к ВИ больше 2), то можно предположить артериальную гипертензию пубертатного периода (при обследовании подростков). Диагноз должен основываться на результатах полноценно проведенного СМАД, наличии соответствующей клинической картины и отягощенного по артериальной гипертензии семейного анамнеза в 1—11-м поколении.
Ваготонический тип. При анализе графиков отмечается небольшая амплитуда осцилляции АД, расположение кривых средних значений АДс и АДд значительно ниже верхних границ нормы.
При анализе величин АД выявляются: низкие средние значения и монотонность АД в течение всего времени суток; ПАД у нижней границы нормы; нормальный или больше 22% СИ; низкие показатели ВИ и индекса площади АДс и АДд днем, приближающиеся к нулевым значениям ВИ и индекса площади АДс и АДд ночью.
Смешанный тип. Наиболее распространенный тип, при котором среднее значение АД не превышает возрастных границ нормы. При анализе таблиц выявляются признаки как симпатикотонического, так и ваготонического типа.
Компьютерный анализ результатов СМАД как самостоятельного диагностического метода значительно повышает продуктивность исследования, учитывая большое количество расчетных показателей. Результаты компьютерного анализа представляются в виде графиков (рис. 6.13) либо выводятся в форме таблицы.
Наряду с этим СМАД используется как методика, дополняющая суточное ЭКГ мониторирование (см. раздел 6.8.3).
Рис. 6.13. График суточного мониторирования АД. Значительное повышение АД в ночные часы и с 12 до 15 часов
измерение артериального давления на верхних и нижних конечностях — АД на верхних конечностях равно или превышает таковое на нижних конечностях (при коарктации аорты);
осмотр кожных покровов:
пятна цвета «кофе с молоком» (нейрофиброматоз);
livedo reticularis (узелковый периартериит);
нейрофиброматозные узлы (нейрофиброматоз);
повышенная влажность кожи (тиреотоксикоз, феохромоцитома);
исследование глазного дна:
спазм и сужение артерий;
отёк соска зрительного нерва;
исследование области шеи:
шум над сонной артерией при аускультации;
набухание яремных вен;
увеличение щитовидной железы;
исследование сердечно-сосудистой системы:
оценка пульса на обеих руках (отсутствие пульса при болезни Такаясу);
частота и ритм сердечных сокращений;
щелчки, шумы, III и IV тоны;
исследование бронхолегочной системы:
исследование органов брюшной полости:
объемные образования, патологическая пульсация;
шум над брюшной аортой;
пульс на периферических артериях;
шум на бедренной артерии;
исследование неврологического статуса:
симптомы предшествующих нарушений мозговой гемодинамики;
оценка полового развития по шкале Таннера (приложение 8.)
Наиболее частые из известных причин АГ в порядке их относительной частоты в различных возрастных периодах представлены в табл. 3.
Таблица 3. Наиболее частые причины артериальной гипертензии в различных возрастных периодах
Тромбоз почечных артерий или вен Стеноз почечных артерий Врожденные аномалии почек Коарктация аорты Бронхолегочная дисплазия
Стеноз почечных артерий Паренхиматозные заболевания почек Опухоль Вильмса Нейробластома Коарктация аорты Опухоль надпочечников (кортикостерома) Болезнь Иценко -Кушинга (аденома гипофиза) Феохромоцитома Узелковый периартериит
Паренхиматозные заболевания почек Реноваскулярная патология Коарктация аорты Эссенциальная АГ Болезнь и синдром Иценко-Кушинга Феохромоцитома Неспецифический аорто-артериит (болезнь Такаясу) Узелковый периартериит
Эссенциальная АГ Паренхиматозные заболевания почек Реноваскулярная АГ Врожденная дисфункция коры надпочечников, гипертоническая форма Феохромоцитома Синдром Иценко -Кушинга Узелковый периартериит
Проведение лабораторных и других диагностических процедур
Цель: оценить исходный статус здоровья, определить причины АГ и выявить факторы риска, которые вносят вклад в развитие АГ.
Рутинные лабораторные тесты помогают выявить патологические изменения в органах-мишенях и наличие некоторых факторов риска. Оптимальный объем исследований определяется анамнестическими данными, результатами клинического обследования и наличием ранее выявленных сопутствующих заболеваний. Более содержательная оценка сердечно-сосудистой системы может быть дана после проведения специальных исследований (табл. 4 и 5).
Таблица 4. Перечень лабораторных и других диагностических процедур у пациентов с АГ
Лабораторные и диагностические процедуры
Клинический анализ крови Общий анализ мочи Биохимический анализ крови (калий, натрий, мочевина, креатинин, глюкоза) Липидный профиль (общий холестерин и холестерин ЛВП) ЭКГ ЭхоКГ УЗИ почек Осмотр глазного дна
Клиренс креатинина Суточная экскреция белка с мочой уточная экскреция альбумина с мочой Кальций в сыворотке крови Мочевая кислота в сыворотке крови Холестерин ЛНП в сыворотке крови Триглицериды в сыворотке крови Гликозилированный гемоглобин в сыворотке крови ТТГ в сыворотке крови
Таблица 5. Перечень лабораторных и других диагностических процедур у пациентов с предполагаемой вторичной АГ
Лабораторные и диагностические процедуры
Общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, Аддису-Каковскому, Амбурже, проба Зимницкого; уровень креатинина в сыворотке крови, клиренс креатинина, уровень белка в суточной моче, уровень ренина в сыворотке крови; экскреторная урография с обязательной рентгенограммой ортоположении, почечная ангиография; радиоизотопная ренография; динамическая сцинтиграфия; ультразвуковое исследование почек.
Заболевания сердца и сосудов
ЭхоКГ с допплеровским исследованием сердца и сосудов, ангиография.
Заболевания щитовидной железы
Уровень ТТГ, Т3 (свободный), Т4 (свободный) в сыворотке крови; антитела к тиреоглобулину и микросомальной фракции.
Уровень АКТГ и кортизола в сыворотке крови, свободного кортизола в суточной моче; проба с дексаметазоном; МРТ головного мозга и надпочечников.
Уровень калия в сыворотке крови, ренина и альдостерона в плазме; раздельное исследование ренина и альдостерона в крови из правой и левой почечной и надпочечниковой вен; проба с дексаметазоном.
Уровень кальция и паратгормона в сыворотке крови; рентгенография костей кисти.
Классификация артериальной гипертензии
Определение степени АГ
У детей и подростков целесообразно выделять 2 степени АГ:
I степень — средние уровни САД и /или ДАД из трех измерений равные или превышающие (менее чем на 10 мм рт. ст.) значения 95-го процентиля, установленные для данной возрастной группы.
II степень (тяжелая) — средние уровни САД и/или ДАД из трех измерений превышающие на 10 мм рт. ст. и более значения 95-го процентиля, установленные для данной возрастной группы.
Если уровни САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ устанавливается по более высокому значению одного из этих показателей.
Степень АГ определяется в случае впервые диагностированной АГ и у пациентов, не получающих гипотензивной терапии.
Определение группы риска
У подростков 16 лет и старше может быть использовано установление группы риска по адаптированным нами критериям для подросткового возраста, опубликованным в Рекомендациях экспертов ВНОК по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии 2001 года (приложение 9).
Группы риска АГ I степени:
Низкий риск — нет факторов риска и нет поражения органов — мишеней.
Средний риск — 1-2 фактора риска без поражения органов-мишеней.
Высокий риск — 3 и более факторов риска и/или поражения органов — мишеней.
Пациенты с АГ II степени относятся к группе высокого риска.
Установление диагноза и стадии гипертонической болезни.
Учитывая особенности АГ у детей и подростков (связь с синдромом вегетативной дисфункции, часто лабильный характер АГ), диагноз гипертонической болезни следует ставить только у подростков 16 лет и старше в случае, когда первичная АГ сохраняется в течение 1 года и более или ранее (в возрасте до 16 лет) — при наличии поражений органов-мишеней.
Гипертоническая болезнь I стадии предполагает отсутствие изменений в органах-мишенях.
Гипертоническая болезнь II стадии предполагает наличие поражений в одном или нескольких органах-мишенях.
Примеры формулирования диагноза:
Артериальная гипертензия, I степень, средний риск.
Артериальная гипертензия, II степень, высокий риск.
Гипертоническая болезнь, I стадия, средний риск.
Гипертоническая болезнь, II стадия, высокий риск.
Если у пациента повышенный уровень АД при динамическом наблюдении регистрируется непостоянно, ставится диагноз: лабильная артериальная гипертензия.
Если у пациента наряду с лабильной АГ имеются признаки вегетативной дисфункции, то диагноз можно сформулировать следующим образом: лабильная артериальная гипертензия, нейроциркуляторная астения (НЦА).
Лечение и профилактика артериальной гипертензии
Целью лечения АГ является достижение устойчивой нормализации АД для снижения риска развития ранних сердечно-сосудистых заболеваний и летальности.
Задачи лечения АГ:
достижение целевого уровня ад, которое должно быть менее 90-го процентиля для данного возраста, пола и роста;
улучшение качества жизни пациента;
профилактика поражения органов-мишеней или обратное развитие имеющихся в них изменений;
профилактика гипертонических кризов.
Общие принципы ведения детей и подростков с АГ.
при выявлении у ребенка или подростка АД, соответствующего понятию «высокое нормальное АД», медикаментозная терапия не проводится. Рекомендуется немедикаментозное лечение и наблюдение;
при выявлении у ребенка или подростка АД, соответствующего понятию «артериальная гипертензия I степени», медикаментозная терапия назначается при неэффективности в течение 6-12 месяцев немедикаментозного лечения;
при выявлении у ребенка или подростка артериальной гипертензии II степени, медикаментозное лечение назначается одновременно с немедикаментозной терапией;
если подросток 16 лет и старше относится к группе высокого риска, медикаментозная терапия назначается одновременно с немедикаментозной независимо от степени АГ;
перед началом медикаментозного лечения желательно проведение суточного мониторирования АД. Если при СМАД выявлено, что индекс времени АГ в дневное или ночное время превышает 50%, то это служит показанием к проведению медикаментозного лечения. Если индекс времени АГ не превышает 50%, целесообразно продолжить немедикаментозную терапию;
выбор препарата осуществляется с учётом индивидуальных особенностей пациента, возраста, сопутствующих состояний (ожирение, сахарный диабет, состояние вегетативной нервной системы, гипертрофия миокарда левого желудочка, функциональное состояние почек и др.);
лечение начинают с минимальной дозы и только одним лекарственным препаратом, чтобы уменьшить возможные побочные эффекты. Если отмечается недостаточный гипотензивный эффект при хорошей переносимости препарата, целесообразно увеличить дозировку данного лекарственного средства;
при отсутствии гипотензивного эффекта или плохой переносимости лекарственного средства проводится замена на препарат другого класса;
желательно использование препаратов длительного действия, обеспечивающих контроль АД в течение 24 часов при однократном приеме;
при неэффективности монотерапии возможно применение сочетаний нескольких лекарственных препаратов, желательно в малых дозах;
оценка эффективности гипотензивного лечения проводится через 8-12 недель от начала лечения;
оптимальная продолжительность медикаментозной терапии определяется индивидуально в каждом конкретном случае. Минимальная продолжительность медикаментозного лечения — 3 месяца, предпочтительнее-6 -12 месяцев;
при адекватно подобранной терапии после 3 месяцев непрерывного лечения возможно постепенное снижение дозы препарата вплоть до полной его отмены с продолжением немедикаментозного лечения при стабильно нормальном АД.
Контроль за эффективностью немедикаментозного лечения осуществляется 1 раз в 3 месяца.
Показанием к немедикаментозному лечению детей и подростков следует считать наличие у них высокого нормального АД или АГ.
Немедикаментозное лечение АГ должно быть рекомендовано всем детям и подросткам вне зависимости от необходимости лекарственной терапии.
Немедикаментозное лечение включает в себя следующие компоненты:
Снижение избыточной массы тела (МТ)
Для оценки МТ необходимо использовать индекс Кетле (приложение 7). Рекомендации по контролю за МТ должны включать оптимизацию физической активности и рационализацию питания (уменьшение калорийности суточного рациона).
Оптимизация физической активности
Регулярные занятия физической культурой помогают контролировать МТ, снизить АД, повысить уровень холестерина ЛВП.
В соответствии с рекомендациями Американской ассоциации кардиологов (American Heart Association) для поддержания хорошего состояния здоровья взрослым и детям (старше 5 лет) необходимо ежедневно уделять как минимум по 30 минут умеренным динамическим (аэробным) нагрузкам и по 30 минут 3-4 дня в неделю — интенсивным физическим нагрузкам (табл. 6 и 7).
Таблица 6. Расход энергии при различных видах деятельности*
Источники: https://studopedia.org/1-111265.html, https://studfiles.net/preview/403568/page:2/
Источник
