Гипертония на рабочем месте лечение
«Гипертония на рабочем месте» – один из клинических вариантов так называемой «стресс–индуцированной» артериальной гипертонии (АГ). В настоящее время выявляется все больше больных, у которых значения артериального давления (АД) на работе оказываются выше значений, обнаруженных при периодических однократных измерениях АД в поликлинике. В немецкоязычной литературе этот феномен называют «Praxisnormotonie» («амбулаторная нормотония»), а в англоязычной научной литературе – «reverse white coat hypertension» («гипертония белого халата наоборот»).
Диагностировать наличие «гипертонии на рабочем месте» возможно только методом суточного мониторирования АД (СМАД). При этом методологически допустимы два варианта. В первом варианте СМАД проводится дважды – в рабочий и в выходной дни. При этом среднее суточное значение АД должно быть больше 135 и/или 85 мм рт.ст., значения диастолического АД в рабочий день превышать значения в выходной день на 3 и более мм рт.ст. и значения систолического АД в рабочий день превышать значения в выходной день на 6 и более мм рт.ст. Второй вариант допускает проведение СМАД только в рабочий день, при этом среднее суточное значение АД должно быть больше 135 и/или 85 мм рт.ст., а различие между средними значениями диастолического и систолического АД, полученными в рабочее и свободное время, должно составлять более 5 мм и более 7 мм рт.ст. соответственно.
Распространенность «гипертонии на рабочем месте» была изучена в нескольких исследованиях. Так, J. Stork и соавт. с помощью метода СМАД обследовали работников различных промышленных предприятий. АГ в рабочее время была выявлена у 19% больных с нормальными значениями АД при периодических амбулаторных изменениях. Эти результаты свидетельствуют о том, что у отдельных больных АД во время работы выше, чем на приеме у врача. В наибольшей мере это относится к людям, подвергающимся психическим нагрузкам на рабочем месте.
Среди психосоциальных факторов, способствующих развитию «гипертонии на рабочем месте», особое внимание обращают на подавляемую склонность к раздражению, связанному с большой профессиональной нагрузкой, на неуверенность в сохранении рабочего места, ограниченные шансы для продвижения, неудовлетворительные карьерные возможности, высокие профессиональные требования при низком уровне свободы в принятии решений.
E.M. Cottington и соавт. показали связь между частотой случаев АГ и неуверенностью в сохранении рабочего места. Было обследовано 236 работников наемного труда мужского пола в возрасте от 40 до 65 лет. Относительный риск АГ (диастолическое АД выше 90 мм рт.ст.) у промышленных рабочих с подавляемой склонностью к раздражению и с неуверенностью в сохранении рабочего места был в 5 раз выше, чем у рабочих, которые, несмотря на имеющуюся склонность к раздражению, были уверены в сохранении рабочего места (относительный риск развития АГ 5,60 и 0,86 соответственно). Несколько менее выраженным, но явно прослеживаемым, оказалось влияние неудовлетворенных карьерных возможностей (2,67 и 1,57 соответственно).
Кроме того, желание перейти из низкого социально–экономического слоя в более высокий также может являться причиной хронического стресса и приводить к развитию АГ «на рабочем месте». Так, исследования, проведенные W.W. Dressler, показали, что риск развития АГ в группе лиц с сильной психической нагрузкой, оказываемой стремлением к продвижению, был в 3–5 раз выше, чем в группе лиц, чьи представления о жизни находились в большем согласии с их нынешней социальной средой.
Опасна ли «гипертония на рабочем месте»?
Стресс–индуцированная АГ является далеко не безобидным феноменом. Так, уровень АД на работе более тесно коррелирует с поражением органов–мишеней (в частности, с гипертрофией миокарда левого желудочка), чем амбулаторно измеряемый уровень АД и даже уровень АД в ночное время (табл. 1).
Установлено, что психосоциальный стресс приводит к повышению частоты сердечно–сосудистых заболеваний и смертности от них. В проспективном исследовании Т. Whitehall и соавт. показали на примере 10308 управленческих работников, что ограниченная свобода в принятии решений в рамках профессиональной деятельности (служащие нижнего и среднего звена) сопровождается повышенным риском развития ишемической болезни сердца как у мужчин, так и у женщин. При этом у служащих с высокой психической нагрузкой было обнаружено отчетливо выраженное повышение АД, прогрессирующее с возрастом, в то время как в остальных профессиональных группах такой реакции не отмечалось. Возможно, что с возрастом происходит повышение физиологической чувствительности к воздействию «рабочей нагрузки» или же эффекты «рабочей нагрузки» кумулируются на протяжении многих лет.
В ходе 12–летнего проспективного исследования M. Julius и соавт. доказали, что подавляемая склонность к раздражению у больных АГ приводит к статистически достоверному повышению уровня смертности. В другом исследовании с периодом наблюдения 3 года у 3750 мужчин в возрасте от 40 до 59 лет изучали связь между степенью психического стресса и ишемической болезнью сердца. В группе больных с АГ и ИБС усиливающийся стресс сопровождался увеличением уровня смертности от сердечной недостаточности. У обследованных здоровых мужчин с нормальным АД такой связи не было выявлено.
Следовательно, повышение АД в рабочее время коррелирует с более высоким риском развития поражений органов–мишеней, сердечно–сосудистых осложнений и смертности.
Психологические особенности больных
с «гипертонией на рабочем месте»
Хотя психологический портрет больных АГ является предметом достаточно подробного исследования многих авторов, однако до настоящего времени у больных АГ «с гипертонией на рабочем месте» влияние структурных личностных особенностей на характер гемодинамических и гуморальных реакций в момент воздействия эмоционального стресса остается практически неизученным.
Мы совместно с психологами обследовали 44 пациента с ГБ II стадии. Всем им было проведено суточное мониторирование артериального давления (CМАД) в рабочий и выходной дни. На основании полученных данных все больные были разделены на две группы (по 22 человека в каждой). В первую вошли пациенты, у которых АД в рабочий день было достоверно выше, чем в выходной день – «гипертония на рабочем месте», вторую группу составили больные, у которых АД в выходной день было выше или такое же, как в рабочий.
У всех обследованных совместно с сотрудниками кафедры нейро– и патопсихологии МГУ им. М.В. Ломоносова мы моделировали ситуацию эмоциональной напряженности по Бороздиной (решение задач возрастающей сложности) в условиях дефицита времени. При проведении эксперимента испытуемым предлагали решить 12 задач, 12–ти разных уровней сложности. Испытуемый должен был сам выбирать уровень сложности задания, которое он будет решать. Вся процедура записывалась на видеопленку. Исходно и сразу после эмоционального стресса определяли: уровень систолического и диастолического АД (САД и ДАД), уровень ситуационной тревожности (шкала Спилбергера), то есть уровень тревожности в процессе эмоциональной нагрузки по мнению самого обследуемого, поведенческие реакции (по данным видеозаписей) – мимика, жесты, позы, тон голоса. Оценивали также уровень притязаний обследованных лиц. Особенности уровня притязаний оценивались по трем параметрам: высота (высокий, средний, низкий), устойчивость–неустойчивость, адекватность–неадекватность.
До эксперимента различий в показателях уровня АД между больными с «гипертонией на рабочем месте» и пациентами второй группы (АД в рабочий и выходной день не различаются) между указанными выше группами не зафиксировано, но на фоне эксперимента прирост показателей САД у «гипертоников на рабочем месте» составил в среднем 14 мм рт.ст., тогда как во второй группе – лишь 3,4 мм рт.ст. (рис. 1).
По результатам анализа психологических особенностей при проведении эмоциональной нагрузки оказалось, что группа больных с «гипертонией на рабочем месте» характеризуется отсутствием увеличения реактивной тревожности в процессе эмоционального стресса, большей частотой неадекватности (69,2%) и неустойчивости (46,1%) уровня притязаний, особенностями поведения (меньшим количеством жестов и поз, а также большей мимикой) по сравнению с пациентами, у которых АД в рабочий день было такое же или ниже, чем в выходной.
Следовательно, по типу поведения в процессе эмоциональной нагрузки подавляющее большинство больных с «гипертонией на рабочем месте» относятся к выделяемому в психологии типу «репрессивные». У таких людей в моменты эмоционального стресса наблюдается значительное повышение показателей АД, особенно систолического, снижение показателей реактивной тревожности в сочетании с отрицанием наличия беспокойства, неприятных ощущений после эксперимента, несмотря на то, что поведение этих людей говорит об обратном. Другими словами, эти люди «отрицают» само наличие стресса для себя и особенно – для окружающих. Такая стратегия совладания со стрессом является крайне непродуктивной и способствует хронизации повышенного АД, что и является одним из главных звеньев патогенеза в развитии у них гипертонической болезни.
В то же время во второй группе больных АГ (у которых в рабочий и выходной день АД практически не отличалось) наблюдалось повышение показателей АД и реактивной тревожности после эксперимента в сочетании с открытым выражением тревоги, поведенческими реакциями самообвинения, выраженным моторным беспокойством. Таких людей в психологии называют «открыто тревожные». Такой способ совладания со стрессом более приемлем, хотя тоже не является идеальным.
Лечение
Особенности подбора медикаментозной терапии больным со «стресс–индуцированной» АГ и, в частности, «гипертонией на рабочем месте» определяются особенностями ее патогенеза, центральным звеном которого является активация симпатической нервной системы и ее взаимосвязь с активацией ренин–ангиотензин–альдостероновой системы. По–прежнему актуально использование b–блокаторов. При этом следует помнить, что предпочтение следует отдавать высокоселективным и липофильным b–блокаторам (бисопролол, метопролола сукцинат). Другой группой препаратов, снижающих симпатический тонус, являются препараты центрального действия последнего поколения. К представителям лекарственных средств этой группы относят препарат моксонидин. Моксонидин обладает селективностью и высоким сродством к имидазолиновым рецепторам подтипа 1. Препарат занимает участки связывания имидазолина, что ведет к снижению симпатической активности и последующему снижению периферического сопротивления в артериолах без именения сердечного выброса.
В последние годы появился препарат, который обладает возможностью одновременной блокады ренин–ангиотензин–альдостероновой и симпато–адреналовой систем. Эпросартан – блокатор АТ1–рецепторов. Однако по своей структуре он отличается от других представителей своего класса и обладает двойным механизмом действия. Помимо блокады системы ренин–ангиотензин–альдостерон, эпросартан в терапевтической дозе блокирует пресинаптические АТ1–рецепторы, отвечающие за возбуждение симпатической нервной системы (рис. 2). Подобный эффект в экспериментальном исследовании обнаружен только у эпросартана в отличие от других блокаторов АТ1–рецепторов. Поэтому эпросартан был выбран для клинического исследования STARLET (обусловленная стрессом АГ на рабочем месте – длительное клиническое исследование эпросартана в сравнении со стандартной терапией). Это проспективное, открытое многоцентровое клиническое исследование, которое будет проведено в течение 5 лет. Оно предполагает ответить на вопросы: «Какова частота АГ на рабочем месте?», «Каков риск развития сердечно–сосудистых осложнений при АГ на рабочем месте?», «Имеет ли лечение при помощи препарата эпростартан какие–либо преимущества перед стандартным лечением с точки зрения контроля АД?»
В этом исследовании принимают участие работники различных предприятий в возрасте 35–60 лет, которые подвергаются сильному стрессу на рабочем месте. Они разделены на три группы по 1500 человек каждая: больные, страдающие гипертонической болезнью (повышенные значения АД в рабочие и в выходные дни), больные с АГ на рабочем месте (повышенные значения АД лишь в рабочее время) и лица с нормальным АД. При этом первые две группы (пациенты с АГ) разбиваются на две равные подгруппы. Одна подгруппа из каждой группы будет получать лечение препаратом эпросартан, другая половина – стандартную гипотензивную терапию по усмотрению лечащего врача.
Нами проведено 16–недельное лечение 60 работающих больных с АГ (не получавших, как минимум, 4 недели до включения антигипертензивной терапии), у которых была диагностирована «гипертония на рабочем месте». Пациенты были рандомизированы на 3 группы, по 20 человек в каждой. Больным из 1–й группы (11 женщин, 9 мужчин, средний возраст 46,4±2,6 года) был назначен эпросартан в дозе 600 мг один раз в сутки утром. Через 4 недели при недостижении целевого АД (менее 140/90 мм рт.ст.) к лечению добавляли моксонидин в дозе 0,4 мг/сут. (однократно, утром). Больным второй группы (10 женщин, 10 мужчин, средний возраст 47,8±4,2 года) в качестве стартовой терапии также был назначен эпросартан в той же дозе, однако через 4 недели, при необходимости, добавляли гидрохлортиазид в дозе 12,5 мг в сутки. Пациентам 3 контрольной группы (12 женщин, 8 мужчин, средний возраст 45,7±5,4 года) назначали фозиноприл в дозе 10 мг в сутки, и через 4 недели, при недостижении критериев эффективности, добавляли гидрохлортиазид в дозе 12,5 мг/сут. Группы были сопоставимы по исходному уровню АД (по данным СМАД – среднедневное и средненочное в рабочий и в выходной день), полу, возрасту, длительности АГ, индексу массы тела.
Как видно на рисунках 3–4, максимальное снижение АД как в рабочий (рис. 3), так и в выходной день (рис. 4) через 16 недель лечения отмечено в 1 группе, что достоверно отличало ее от 2 и 3 групп. Наименьшее снижение АД выявлено в 3 группе. Кроме того, в конце периода наблюдения целевого АД достигли 17 из 20 больных 1–й группы (85%), тогда как во второй группе – 14 пациентов (70%), а в третьей – лишь 8 (40%). Следует отметить, что абсолютное большинство больных, достигших целевого уровня АД (во всех группах), находились на комбинированной терапии – 35 из 39 (89,7%).
Следовательно, для лечения «гипертонии на рабочем месте» у работающих больных АГ, по нашим данным, наиболее эффективной была комбинация эпросартана и агониста имидазолиновых рецепторов, блокирующего активность симпатической нервной системы – моксонидина.
Таким образом, актуальность проблемы «гипертонии на рабочем месте» обусловлена широкой распространенностью (ее частота достигает 20%) и повышенным риском развития поражения органов–мишеней, сердечно–сосудистых осложнений и смертности. «Гипертонию на рабочем месте» диагностируют с помощью метода суточного мониторирования АД. Чаще всего ее развитию подвержены лица с высокой психоэмоциональной нагрузкой на рабочем месте и психологическими особенностями больных (прежде всего выбранной ими защитной стратегией преодоления хронического стресса при наличии, по–видимому, генетической предрасположенности). Центральным звеном патогенеза «гипертонии на рабочем месте» является активация симпато–адреналовой и ренин–ангиотензин–альдостероновой систем, что и определяет выбор гипотензивных препаратов. Средствами первого выбора являются препараты, блокирующие активность симпато–адреналовой системы и АТ1–блокатор эпросартан, обладающий возможностью блокады обеих указанных нейрогуморальных систем.
Литература
1. Гогин Е.Е., Сененко А.Н., Тюрин Е.И. Артериальная гипертензия. – Л.: Медицина, 1978. – 274 c
2..Кобалава Ж.Д., Гудков К.М. Эволюция представлений о стресс–индуцированной артериальной гипертонии и применении антагонистов рецепторов ангиотензин–II / Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002; №2: C.4–15.
3. Кручинина Н.А., Порошин Е.Е. Особенности регуляции и ауторегуляции вегетативной функции при психоэмоциональном напряжении у лиц с разным уровнем артериального давления. Физиология человека.1994; Т. 20, N 3: С. 89–97.
4. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. М. Медицина, 1986. – 123 c.
5. Campese V. M. Neurogenic factors in hypertension: therapeutic implications. Ann. Ital. Med. Int.. 1994; Vol.9: P. 39–43.
6. Karasek R.A. Job decision latitude, and mental strain: Implications for jobs redesign. Admin Sci Q 1979; 24: 285–307.
7. Stork J., Schrader J., Mann H.,Noring R. EinfluBS der beruflichen Tatigkeit auf den Blutdruckverlaufuber 24 Stunden Nieren– und Hochdruckkrankheiten. 1992;10: 466–468
8. Cotington EM, Matthws KA, Talbot D et al. Occupational stress, suppressed anger, and hypertension Psychosom Med 1986;48: 249–260
9. Dressler WW: Education, lifestyle and arterial blood pressure Psychosom Med 1990;24: 515–523
10. Manuck SB. Cardiovascular reactivity in cardiovascular disease: «Once more unto the breach». Int J Behav Med 1994; 1: 4–31
11. Schnall PL, Landsbergis P.A., Backer D. Job strain and cardiovascular disease Ann Rev Public Health 1994; 15: 381–411.
12. Everson S.A., Lynch J.W., Chesney M.A., Kaplan G.A., Goldberg D.E., Shade S.B., Cohen R.D., Salonen R., Salonen J.T. Interaction of workplace demands and cardiovascular reactivity in progression of carotid atherosclerosis: population based study BMJ ***ГОД; 314: 553–557.
13. Julius M., Harburg E., Cottington E.M., Johnson E.H. Anger– coping types, blood pressure, and all– cause mortality: a follow–up in Tecumseh, Michigan (1971 – 1983) Am J Epidemiologie 1986; 124: 220–233.
14. Palatini P, Casiglia E, Pauletto P et al. Relationship of tachycardia with high blood pressure and metabolic abnormalities. A study with mixture analysis in three populations. Hypertension 1997; 30: 1267 –73.
15. Kannel WB, Kannel C, Paffenbarger RSJr et al. Heart rate and cardiovascular mortality; The Framingham Study. Am Heart J 1987; 113: 1489–94
16. Garvas I, Garvas H. Effects of eprosortan versus enelepril in hipertensive patients on the enin–angiotensine–aldosteron system and safety parameters: result from a 26–week, double–blind, multicentre study. Cur Med Res Opin 1999; 15 (1): 13–24.
17. Schrader J., Luders S. Unerwunschtc. Arzneimittelwirkungen und Wechsclwirkungcn von AT1–rezeptorantagonisten. In: P. Dominiak, T. Unger: Angiotensin 11 AT1–rezeptor Antagonisten Steinkop Verlag Darmstadt, 1997, 59p.
Источник
Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Профессор О.Д. Остроумова, Т.Ф. Гусева
МГМСУ им. Н.А. Семашко
Артериальная гипертония (АГ) является одной из наиболее актуальных проблем
современной кардиологии вследствие широкой распространенности и центральной роли
в развитии таких грозных осложнений, как инфаркт миокарда, инсульт, сердечная и
почечная недостаточность. Однако несмотря на понимание важности данной проблемы
и наличия большого количества современных гипотензивных препаратов, адекватной
коррекции повышенного артериального давления (АД) удается достичь не более чем у
1/4 всех больных (по данным популяционных исследований в США и странах Европы).
Причина тому – многообразие патогенетических механизмов повышения АД, одним из
которых является хронический стресс. Отечественной медицинской науке по праву
принадлежит приоритет в изучении механизмов формирования и прогрессирования АГ
на фоне хронического стресса. Еще в работах Г.Ф. Ланга и А.Л. Мясникова
разработаны основные положения о влиянии стресса на функциональное состояние
центральной нервной и сердечно–сосудистой систем. В последние годы зарубежные и
отечественные исследователи обратили внимание на так называемую «гипертонию на
рабочем месте» (одному из вариантов «стресс–индуцированной АГ») в связи с новыми
современными возможностями ее диагностики и лечения.
В настоящее время выявляется все больше больных, у которых значения АД на
работе оказываются выше значений, показываемых при периодических однократных
измерениях АД в поликлинике. В немецкоязычной литературе этот феномен называют
Praxisnormotonie (амбулаторная нормотония), а в англоязычной научной литературе
reverse white coat hypertension (гипертония белого халата наоборот).
Диагностировать наличие гипертонии на рабочем месте возможно только методом
суточного мониторирования АД (СМАД). При этом методологически допустимы
два варианта. В первом варианте СМАД проводится дважды в рабочий и в выходной
дни. При этом среднесуточное значение АД должно быть больше 135 и/или 85 мм
рт.ст., значения диастолического АД в рабочий день должны превышать значения в
выходной день на 3 и более мм рт.ст. и значения систолического АД в рабочий день
превышать значения в выходной день на 6 и более мм рт.ст. Второй вариант
допускает проведение СМАД только в рабочий день, при этом среднее суточное
значение АД должно быть больше 135 и/или 85 мм рт.ст., а также различие между
средними значениями диастолического и систолического АД, полученными в рабочее и
свободное время, должны составлять, соответственно, более 5 мм и более 7 мм
рт.ст.
Распространенность гипертонии на рабочем месте была изучена в
нескольких исследованиях. Так, J. Stork и соавт. с помощью метода СМАД
обследовали работников различных промышленных предприятий. АГ в рабочее время
была выявлена у 19% больных с нормальными значениями АД при периодических
амбулаторных измерениях. Эти результаты свидетельствуют о том, что у отдельных
больных АД во время работы выше, чем на приеме у врача. В наибольшей мере это
относится к людям, испытывающим психические нагрузки на рабочем месте.
В ряде исследований установлено, что уровень АД на рабочем месте зависит от
уровня психической нагрузки. Так, K. Kollmann и соавт. 32ти больным с
установленным диагнозом АГ дважды провели СМАД в один из рабочих и в один из
выходных дней. При этом авторы оценили психические и профессиональные нагрузки
обследуемых, связанных с работой, отнеся их к одной из следующих степеней:
незначительная, средняя и высокая. Было установлено, что у больных с высокой
психоэмоциональной нагрузкой уровень АД (как систолического, так и
диастолического) в рабочий день достоверно выше, чем в выходной (рис. 1а).
Представляет интерес тот факт, что это касается не только среднедневного уровня
АД, но также средненочного и среднесуточного АД. У больных со средним уровнем
психоэмоциональной нагрузки средние значения систолического АД в дневное рабочее
время были выше, чем в дневные часы выходного дня, однако эти различия не
достигали статистической достоверности (рис. 1б). Остальные показатели СМАД были
сопоставимыми в рабочий и выходной день. Наконец, у больных с незначительной
психоэмоциональной нагрузкой подъемов АД во время работы не наблюдалось (рис.
1в). Следовательно, уровень АД в течение суток зависит от
психоэмоционального напряжения на рабочем месте.
Рис. 1а. Больные с высокой психоэмоциональной нагрузкой
Рис. 1б. Больные со средней психоэмоциональной нагрузкой
Рис. 1в. Больные с незначительной психоэмоциональной нагрузкой
В ряде других клинических исследований было также доказано влияние
психоэмоциоанального стресса на возникновение и течение АГ у человека. В
20–летнем наблюдении участвовало 144 итальянских монахинь, которые жили в
монастыре и привычное питание которых (включая повышенное потребление больших
количеств поваренной соли) не отличалось от питания 138 женщин контрольной
группы проживавших неподалеку. В начале наблюдения между группами не было
отмечено никаких различий в уровне систолического и диастолического АД. За 20
лет наблюдения у женщин контрольной группы выявилось отчетливое повышение
систолического и диастолического АД, тогда как в группе монахинь подобной
закономерности не отмечалось (рис. 2). Данное наблюдение объяснено надежной
социальной психоэмоцио нальной защищенностью монахинь, которая может
рассматриваться в качестве фактора, препятствующего развитию АГ.
Рис. 2. Среднее АД в группе монахинь и в группе контроля
Среди психосоциальных факторов, способствующих развитию «гипертонии на
рабочем месте», особое внимание уделяется подавляемой склонности к
раздражению, связанному с сильной профессиональной нагрузкой, неуверенности в
сохранении рабочего места, ограниченным шансам для продвижения,
неудовлетворительным карьерным возможностям, высоким профессиональным
требованиям при низком уровне свободы в принятии решений.
E.M. Cottington и соавт. показали связь между частотой случаев АГ и
неуверенностью в сохранении рабочего места. Было обследовано 236 работников
наемного труда мужского пола в возрасте от 40 до 65 лет. Относительный риск АГ (диастолическое
АД выше 90 мм рт.ст.) у промышленных рабочих с подавляемой склонностью к
раздражению и с неуверенностью в сохранении рабочего места был в 5 раз выше, чем
у рабочих, которые, несмотря на имеющуюся склонность к раздражению, были уверены
в сохранении рабочего места (относительный риск развития АГ 5,60 и 0,86,
соответственно). Несколько менее выраженным, но явно прослеживаемым, оказалось
влияние неудовлетворенных карьерных возможностей (2,67 и 1,57, соответственно).
Кроме того, желание перейти из низкого социальноэкономического слоя в более
высокий также может являться причиной хронического стресса и приводить к
развитию АГ. Так, исследования, проведенные W.W. Dressler, показали, что риск
развития АГ в группе лиц с сильной психической нагрузкой, оказываемой
стремлением к продвижению, был в 35 раз выше, чем в группе лиц, чьи
представления о жизни находились в большем согласии с их нынешней социальной
средой.
J. Siegrist, обследовав 170 мастеров, работавших на автомобильном заводе,
обнаружил, что высокая нагрузка на рабочем месте при низкой зарплате была
связана с более высоким риском развития АГ (относительный риск 3,29) по
сравнению с возрастом (1,91), индексом массы тела (1,86) и нагрузки в виде
частого отрывания от работы (трата сил, 1,98).
Опасна ли гипертония на рабочем месте?
Стрессиндуцированная АГ является далеко не безобидным феноменом. Так, уровень
АД на работе более тесно коррелирует с поражением органовмишеней (в частности, с
гипертрофией миокарда левого желудочка), чем амбулаторно измеряемый уровень АД и
даже уровень АД в ночное время.
Установлено, что психосоциальный стресс приводит к повышению частоты
сердечнососудистых заболеваний и смертности от них. В проспективном
исследовании Whitehall и соавт. показали на примере 10308 управленческих
работников, что ограниченная свобода в принятии решений в рамках
профессиональной деятельности сопровождается повышенным риском развития
ишемической болезни сердца как у мужчин, так и у женщин. При этом установлено
значимо большее повышение частоты случаев впервые диагностируемой ишемической
болезни сердца именно у тех людей, которые располагали лишь незначительными
возможностями принятия решений (ｫJob controlｻ) в своей профессиональной
деятельности (служащие нижнего и среднего звена). В обзорной работе P.L. Schnall
и соавт. сообщили, что наличие значимой связи между ограниченной свободой в
принятии решений и развитием сердечнососудистой патологии было отмечено в 17 из
25 исследований. При этом у служащих с высокой психической нагрузкой было
обнаружено отчетливо выраженное повышение АД, прогрессирующее с возрастом, в то
время как в остальных профессиональных группах такой реакции не отмечалось.
Возможно, что с возрастом происходит повышение физиологической чувствительности
к воздействию ｫрабочей нагрузкиｻ или же эффекты ｫрабочей нагрузкиｻ кумулируются
на протяжении многих лет.
Финские исследователи, обследовав 600 мужчин, установили, что лица с
обусловленными стрессом подъемами АД, имевшие высокие профессиональные нагрузки,
отличались наиболее выраженной тенденцией к развитию атеросклеротических
изменений сонных артерий.
В ходе 12летнего проспективного исследования M. Julius и соавт. доказали, что
подавляемая склонность к раздражению у больных АГ приводит к статистически
достоверному повышению уровня смертности. В другом исследовании с периодом
наблюдения 3 года у 3750 мужчин в возрасте от 40 до 59 лет изучали связь между
степенью психического стресса и ишемической болезнью сердца. В группе больных с
АГ и ИБС усиливающийся стресс сопровождался увеличением уровня смертности от
сердечной недостаточности. У обследованных здоровых мужчин с нормальным АД такой
связи не было выявлено.
Следовательно, повышение АД в рабочее время коррелирует с более высоким
риском развития поражений органовмишеней, сердечнососудистых осложнений и
смертности.
Патогенез
Отрицательно переживаемый хронический стресс (дистресс) наряду с
генетическими и приобретенными факторами принимает определенное участие в
возникновении и/или прогрессировании АГ. В этом случае центральное звено
отведено повышенной активности симпатического отдела вегетативной нервной
системы. При этом из мозгового слоя надпочечников освобождается преимущественно
адреналин. Адреналин стимулирует пресинаптические
b2адренорецепторы
в окончаниях симпатических нервов, которые, в свою очередь, облегчают
освобождение норадреналина. Норадреналин может становиться активным в отношении
a1 и b1адренорецепторов
органамишени (гладкой мускулатуры сердца и сосудов) и индуцировать АГ.
Частая и продолжительная активация симпатического звена ведет к изменению
барорецепторного рефлекса с настройкой АД на более высоком уровне. Тонус
блуждающего нерва понижается, АД и частота сердечных сокращений повышаются.
Длительное повышение активности симпатической нервной системы может также
вызывать гиперинсулинемию с ее известными отрицательными последствиями (задержка
почечной экскреции натрия и воды, нарушение клеточного транспорта электролитов,
развитие гипертрофии сосудов и появление метаболического синдрома). В ходе
стрессовой реакции происходит выброс адренокортикотропного гормона и кортизола.
Это делает организм чувствительным к поваренной соли. Стресс приводит к
сокращению почечной экскреции натрия. Возможно, психоэмоциональные нагрузки и
солевой фактор взаимно усиливают друг друга.
Кроме того, наряду с прямым гипертензивным действием, симпатическая нервная
система стимулирует также ренинангиотензинальдостероновую систему (РААС).
Симпатическая и РААС системы тесно связаны между собой. Дело в том, что АТ1рецепторы,
опосредующие все эффекты ангиотензина II, ответственны также за освобождение
адреналина и норадреналина в мозговом слое надпочечников. Симпатический нерв,
наоборот, через адреналин и норадреналин способствует образованию ренина в
почках. Вследствие этого происходит аддитивное усиление прессорных эффектов и на
долгое время создаются условия, благоприятствующие развитию гипертрофии миокарда
или медии.
Основной нерешенный в настоящее время вопрос, могут ли повторяющиеся
кратковременные подъемы АД, вызываемые психоэмоциональными нагрузками, приводить
к постоянному повышению АД? Многие авторы считают возможным, что преходящие
эпизоды повышения АД на фоне стресса у лиц с генетической предрасположенностью
способны вызывать структурные изменения в сердце и сосудах, а тем самым и
стойкую АГ. Однако еще более важную роль в развитии АГ играет продолжительная
активная стрессовая ситуация, длящаяся многие годы.
Генетические факторы, безусловно, играют большую роль и в различной
способности преодоления стресса. Так, у ряда больных АГ обнаруживают
определенные психологические особенности личности. Для этих пациентов характерны
самообладание, сознание вины, скрытая недоброжелательность, подавление гнева и
агрессии, у них недостаточно развиты способности к преодолению
психоэмоциональных нагрузок. В качестве психоэмоциональных стрессовых факторов
могут быть приняты во внимание следующие: чувство обделенности вследствие
низкого социальноэкономического статуса, угроза изменения положения, занимаемого
в социальной иерархии, диспропорция между требованиями и возможностями принятия
решений в процессе работы, высокие расходы при низкой заработной плате, а также
сильная конкуренция и пресс соревнования. Другими словами необходимость
ежедневно и в течение многих лет соответствовать предъявляемым высоким и
зачастую чрезмерным требованиям.
Лечение
Особенности подбора медикаментозной терапии больным со стрессиндуцированной
АГ и, в частности, гипертонией на рабочем месте, определяются особенностями ее
патогенеза, центральным звеном которого является активация симпатической нервной
системы и ее взаимосвязь с активацией ренинангиотензинальдостероновой системы.
Попрежнему актуально использование
bблокаторов.
При этом следует помнить, что предпочтение следует отдавать высоко селективным и
липофильным bблокаторам (бисопролол, метопролол).
Другой группой препаратов, снижающих симпатический тонус, являются
препараты центрального действия последнего поколения. К представителям
лекарственных средств этой группы относится препарат моксонидин (Физиотенз).
Моксонидин обладает селективностью и высоким сродством к имидазолиновым
рецепторам подтипа 1. Препарат занимает участки связывания имидазолина, что
ведет к снижению симпатической активности и последующему снижению
периферического сопротивления в артериолах без изменения сердечного выброса.
Показано, что моксонидин обладает относительно слабым сродством к
a2адренорецепторам,
поэтому такие побочные эффекты, как сухость во рту и седативный эффект у него
менее выражены, чем у препаратов центрального действия предыдущего поколения (клонидин).
Это объясняет лучшую переносимость моксонидина.
В последние годы появился препарат, который обладает возможностью
одновременной блокады ренинангиотензинальдостероновой и симпатоадреналовой
систем. Теветен (эпросартан) блокатор АТ1рецепторов.
Однако по своей структуре он отличается от других представителей своего класса и
обладает двойным механизмом действия. Помимо блокады системы
ренинангиотензинальдостерон, Теветен в терапевтической дозе блокирует
пресинаптические АТ1рецепторы, отвечающие за возбуждение
симпатической нервной системы. Подобный эффект в экспериментальном исследовании
обнаружен только у эпросартана (Теветена) в отличие от других блокаторов АТ1рецепторов
(лозартана, валсартана, ирбесартана).
Благодаря этой уникальной особенности препарат Теветен был выбран для
клинического исследования STARLET (обусловленная стрессом АГ на
рабочем месте длительное клиническое исследование эпросартана в сравнении со
стандартной терапией). Это проспективное, открытое, многоцентровое клиническое
исследование, будет проводиться в течение 5 лет. Оно предполагает ответить на
вопросы: Какова частота АГ на рабочем месте?, Каков риск развития
сердечнососудистых осложнений при АГ на рабочем месте?, Имеет ли лечение при
помощи препарата Теветен какиелибо преимущества перед стандартным лечением с
точки зрения контроля АД?
В этом исследовании принимают участие работники различных предприятий в
возрасте 3560 лет, которые подвергаются сильному стрессу на рабочем месте. Они
разделены на три группы: больные, страдающие гипертонической болезнью (повышенные
значения АД в рабочие и в выходные дни), больные с АГ на рабочем месте (повышенные
значения АД лишь в рабочее время) и лица с нормальным АД. При этом первые две
группы (пациенты с АГ) разделяются на две равные подгруппы. Одна подгруппа из
каждой группы будет получать лечение препаратом Теветен, другая половина
стандартную гипотензивную терапию по усмотрению лечащего врача. В настоящее
время закончен набор пациентов это более 5 тысяч человек. При этом обращает на
себя внимание тот факт, что среди обследованных лиц больных с гипертонией на
рабочем месте оказалось в 2 раза больше, чем пациентов с эссенциальной АГ.
Окончательные результаты исследования ожидают в 2005 году.
Заключение
Таким образом, актуальность проблемы гипертонии на рабочем месте обусловлена
широкой распространенностью (ее частота достигает 20%) и повышенным риском
развития поражения органовмишеней, сердечнососудистых осложнений и смертности.
Гипертонию на рабочем месте диагностируют с помощью метода суточного
мониторирования АД. Чаще всего этому заболеванию подвержены лица с высокой
психоэмоциональной нагрузкой на рабочем месте при наличии, повидимому,
генетической предрасположенности. Центральным звеном патогенеза гипертонии на
рабочем месте является активация симпатоадреналовой
