Гипертония ибс история болезни
Îáñëåäîâàíèå ïîñòóïèâøåãî áîëüíîãî, æàëîáû è óñòàíîâëåíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà îñòðàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Óñòàíîâëåíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà, àíàìíåç ðàçâèòèÿ èøåìè÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöà è ïðîãðåññèðóþùåé ñòåíîêàðäèè. Ðàçðàáîòêà ïëàíà ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
1
«ÊÐÀÑÍÎßÐÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ ÈÌÅÍÈ ÏÐÎÔÅÑÑÎÐÀ Â.Ô.ÂÎÉÍÎ-ßÑÅÍÅÖÊÎÃÎ ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÀ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß È ÑÎÖÈÀËÜÍÎÃÎ ÐÀÇÂÈÒÈß ÐÔ»
Êàôåäðà ïðîïåäåâòèêè âíóòðåííèõ áîëåçíåé
Çàâ. êàôåäðîé: ä.ì.í., ïðîô. Ïîëèêàðïîâ Ë.Ñ.
èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöå ïðîãðåññèðóþùàÿ ñòåíîêàðäèÿ
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: ÈÁÑ. Ïðîãðåññèðóþùàÿ ñòåíîêàðäèÿ. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü II ñò.
Ïðåïîäàâàòåëü: Äåðåâÿííûõ Å.Â.
ñòóäåíò 314 ãðóïïû
ôàêóëüòåòà ÔÌÎ ñïåöèàëüíîñòü «ëå÷åáíîå äåëî»
Øîæàë À.Ì.
Êðàñíîÿðñê 2011ã.
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ô.È.Î.
Âîçðàñò: 78 ëåò
Ïîë: ìóæñêîé
Äàòà ðîæäåíèÿ: 22 àâãóñòà 1932ã.
Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêèé
Îáðàçîâàíèå: âûñøåå
Ìåñòî ðàáîòû: ïåíñèîíåð
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 11.04.2011ã. äîñòàâëåí áðèãàäîé ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè â ïðèåìíûé ïîêîé ÁÑÌÏ.
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: ÈÁÑ, îñòðàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü
Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: ÈÁÑ. Ïðîãðåññèðóþùàÿ ñòåíîêàðäèÿ. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü II ñò.
Äàòà êóðàöèè: 20.04.2011ã.
Æàëîáû
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ îñíîâíûå æàëîáû íà: äàâÿùèå áîëè ñæèìàþùåãî õàðàêòåðà, ëîêàëèçóþùèåñÿ çà ãðóäèíîé è â îáëàñòè ñåðäöà. Òîøíîòà, õîëîäíûé ïîò, îáùàÿ ñëàáîñòü è ÷óâñòâî ñòðàõà, ãîëîâîêðóæåíèå. Îäûøêà ñìåøàííîãî õàðàêòåðà ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå (õîäüáà ìåíåå 100ìåòðîâ).
Àíàìíåç ðàçâèòèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ (Anamnesis morbi)
Áîëåí ñ 1990 ãîäà, êîãäà âïåðâûå ïîñëå çíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè âîçíèêëà áîëü â îáëàñòè ñåðäöà, ñåðäöåáèåíèå, ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå, îäûøêà ñìåøàííîãî õàðàêòåðà. Ïðèñòóï êóïèðîâàëñÿ ñàìîñòîÿòåëüíûì ïðèåìîì êîðâàëîëà è íèòðîãëèöåðèíà. Ïî äàííîìó ïîâîäó îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ãäå ïîñëå ïðîâåäåííîãî îáñëåäîâàíèÿ áûë âûñòàâëåí äèàãíîç: ÈÁÑ, ñòåíîêàðäèÿ (ñî ñëîâ áîëüíîãî) è ðåêîìåíäîâàí ïðèåì íèòðîãëèöåðèíà è êîðâàëîëà ïðè âîçîáíîâëåíèè ñèìïòîìîâ. Äàííûå ðåêîìåíäàöèè áîëüíîé âûïîëíÿë è ñòàðàëñÿ ïî ìåðå âîçìîæíîñòåé îãðàíè÷èòü ôèçè÷åñêóþ íàãðóçêó.  1993-94 ãã. íåñêîëüêî ðàç (3-4) ïðèõîäèëîñü ïðèáåãàòü ê ïðèåìó ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ ïî ïîâîäó óêàçàííûõ ñèìïòîìîâ, âîçíèêàþùèõ ïîñëå çíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé ðàáîòû è íåðâíî-ïñèõè÷åñêîé íàãðóçêè.
Ïðèñîåäèíèëîñü ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî 140-150/80-90 ìì.ðò.ñò. ïðè ïðèâû÷íîì óðîâíå ÀÄ 120/80 ìì.ðò.ñò. Áîëüíîé îòìå÷àåò ïîñòåïåííîå ðàâíîìåðíîå ñíèæåíèå òîëåðàíòíîñòè ê ôèçè÷åñêîé è íåðâíî-ïñèõè÷åñêîé íàãðóçêå.  íàñòîÿùåå âðåìÿ îäûøêà, ñåðäöåáèåíèå, ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå, áîëü çà ãðóäèíîé óêàçàííîé ëîêàëèçàöèè âîçíèêàþò ïðè õîäüáå â ñðåäíåì òåìïå íà ðàññòîÿíèå äî 300 ì, ïîäúåìå ïî ëåñòíèöå íà 2 ýòàæ.
ANAMNESIS VITAE
Ðîäèëñÿ 22 àâãóñòà 1932 ã., â ìíîãîäåòíîé ñåìüå. Ôèçè÷åñêè è èíòåëëåêòóàëüíî ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî, îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàë.  øêîëó ïîøåë âîâðåìÿ, ó÷èëñÿ íîðìàëüíî. Ðàáîòàë ëåò÷èêîì â ãðàæäàíñêîé àâèàöèè.  äàííûé ìîìåíò ïåíñèîíåð.
Ìàòåðèàëüíî — áûòîâûå óñëîâèÿ íîðìàëüíûå, ïðîæèâàåò â êâàðòèðå ñ æåíîé è äåòüìè.
Ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè îòñóòñòâóþò.
Ïèòàíèå ïîëíîöåííîå, ðåãóëÿðíîå, êàëîðèéíîå, ðàçíîîáðàçíîå.
Ïåðåíåñåííûå äåòñêèå èíôåêöèè: êîðü.
Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò ãðèïï, ÎÐÂÈ, àíãèíó, ñòåíîêàðäèÿ ñ 1990 ã.
Ðàíåå ïåðåíåñåííûå îïåðàöèè: ðàñøèðåíèå ïàõîâûõ êîëåö. Âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ìàëÿðèþ, òóáåðêóëåç, ñàõàðíûé äèàáåò, îíêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ó ñåáÿ è áëèçêèõ ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò. Ïåðåëèâàíèé êðîâè íå áûëî. Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íåò.
Íàñëåäñòâåííûå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.
Àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû è ïèùåâûå ïðîäóêòû íå îòìå÷àåò.
STATUS PRAESENS
ÎÁÙÈÉ ÎÑÌÎÒÐ:
Ñîñòîÿíèå: óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Ñîçíàíèå: ÿñíîå, áîëüíîé àêòèâåí, îõîòíî îáùàåòñÿ, ðåàêöèè àäåêâàòíûå.
Âûðàæåíèå ëèöà: ñïîêîéíîå, îáû÷íîå, áåç îñîáåííîñòåé. Ôîðìà íîñà ïðàâèëüíàÿ, íîñîãóáíàÿ ñêëàäêà ñèììåòðè÷íàÿ.
Øåÿ: îáû÷íîé ôîðìû, èñêðèâëåíèé íåò, äåôîðìàöèé è âûáóõàíèé íå íàáëþäàåòñÿ.
Îñàíêà: ïðàâèëüíàÿ, èñêðèâëåíèé íåò.
Ïîõîäêà: ïðàâèëüíàÿ, ñêîîðäèíèðîâàííàÿ, áåç îñîáåííîñòåé.
Òåëîñëîæåíèå: ïðàâèëüíîå, âåñ — 80 êã, ðîñò — 172 ñì, ÈÌÒ = 27,04 êã/ì2, òèï êîíñòèòóöèè — íîðìîñòåíè÷åñêèé.
Òåìïåðàòóðà: 36,40Ñ.
Êîæíûé ïîêðîâ: ãèïåðåìèÿ íà ãðóäè è øåå, êîæíûé ïîêðîâ áåç îñîáåííîñòåé. Êîæà ýëàñòè÷íàÿ, òóðãîð òêàíåé ñîõðàíåí. Âûñûïàíèé, ãåðïåñà, ïÿòåí, ñîñóäèñòûõ çâåçäî÷åê, ÿçâ, òðåùèí, âîëäûðåé, ïàïóë íå îáíàðóæåíî.
Âîëîñÿíîé ïîêðîâ: ðàâíîìåðíûé, áåç îñîáåííîñòåé, ïî ìóæñêîìó òèïó, âûïàäåíèÿ âîëîñ íå îáíàðóæèâàåòñÿ.
Íîãòè: áåç äåôîðìàöèé, îâàëüíûå, ðîçîâûå, ÷èñòûå, ëîìêîñòè è èñ÷åð÷åííîñòè íåò.
Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè: ñëèçèñòàÿ ãëàç ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ, ñêëåðû áåëûå. Ñëèçèñòàÿ ùåê, ìÿãêîãî íåáà, çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè è íåáíûõ äóæåê ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê. Äåñíû íå èçìåíåíû.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: ðàçâèòà óìåðåííî. Îòåêîâ íåò.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî, òîíóñ ñëåãêà ñíèæåí, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà: ñëóõ, âêóñ, çðåíèå â íîðìå, ñîñóäû ñêëåð íå ðàñøèðåíû.
Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé íå íàðóøåíà, òðåìîðà, ñóäîðîã, äðîæàíèÿ íåò. Ðèãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö íå îáíàðóæåíà.
ÄÛÕÀÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Îñìîòð: äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ðèòìè÷íîå, ñâîáîäíîå, ïîâåðõíîñòíîå, íå çàòðóäíåíî. Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé. ×ÄÄ = 19 â ìèíóòó. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ. Êëþ÷èöû è ëîïàòêè ñèììåòðè÷íû. Ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåæàò ê çàäíåé ñòåíêå ãðóäíîé êëåòêè. Õîä ðåáåð êîñîé. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè ïðîñëåæèâàþòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ: ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî, ðèãèäíîñòü ãðóäíîé êëåòêè íå èçìåíåíà.
Ïåðêóññèÿ:
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ãðóäíîé êëåòêè îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ: ñïåðåäè îðèåíòèðîâî÷íî íà 3 ñì âûøå êëþ÷èöû, ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà.
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà: ïðàâîãî ëåãêîãî 7 ñì, ëåâîãî ëåãêîãî — 7,5 ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû íå îïðåäåëÿþòñÿ.
ÑÅÐÄÅ×ÍÎ — ÑÎÑÓÄÈÑÒÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Îñìîòð: Øåéíûå ñîñóäû íå èçìåíåíû, âûáóõàíèé è ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè íå îòìå÷àåòñÿ.  îáëàñòè ñåðäöà ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ íå âèçóàëèçèðóþòñÿ: ñåðäå÷íîãî ãîðáà íåò, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ:
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê: â V ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïîëîæèòåëüíûé, ëîêàëèçîâàííûé, óìåðåííûé.
Ñåðäå÷íûé òîë÷îê: íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ: îòñóòñòâóåò.
Äðîæàíèå â îáëàñòè ñåðäöà: íå îòìå÷àåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ ñåðäöà:
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
ïðàâàÿ | ëåâàÿ | âåðõíÿÿ |
IV ì/ð íà 1 ñì êíóòðè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû | V ì/ð íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííîêëþ-÷è÷íîé ëèíèè, ñîâïàäàåò ñ âåðõóøå÷íûì òîë÷êîì | Íà óðîâíå III ðåáðà ìåæäó l. sternalis et l. parasternalis sinistrae |
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
ïðàâàÿ | ëåâàÿ | âåðõíÿÿ |
Ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû | Íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè | Íà óðîâíå IV ðåáðà ìåæäó l. sternalis et l. parasternalis sinistrae |
Ñîñóäèñòûé ïó÷îê: âî II-ì ì/ð íà 1 ñì îò ãðóäèíû ñïðàâà è ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû ñëåâà = 6 ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ: òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåííûå (îòìå÷àåòñÿ îñëàáëåíèå I òîíà íà âåðõóøêå ñåðäöà), ðèòìè÷åñêèå, çâó÷íûå, ñîîòíîøåíèå òîíîâ íå èçìåíåíî. ×ÑÑ = 86 óäàðîâ â ìèíóòó. Äîïîëíèòåëüíûå øóìû íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Ïóëüñ: ñèììåòðè÷íûé, ÷àñòîòîé 86 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.
ÏÈÙÅÂÀÐÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Îñìîòð: ÿçûê íîðìàëüíîé âåëè÷èíû, âëàæíûé, íå îáëîæåí íàëåòîì; èìåþòñÿ êàðèîçíûå çóáû. Äåñíû ðîçîâîé îêðàñêè, áåç âîñïàëåíèÿ è èçúÿçâëåíèé. Òâåðäîå íåáî áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà.
Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ïóïîê âòÿíóò.
Ïîâåðõíîñòíàÿ: æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, ïàõîâûõ è ïóïî÷íûõ ãðûæ íåò.
Ïðè ïåðêóññèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê. Øóì ïëåñêà îòñóòñòâóåò.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè 10 ñì, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè 9 ñì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå 7 ñì. Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ñåëåçåíêè ïî ëåâîé ñðåäíåàêñèëÿðíîé ëèíèè íà 9 ðåáðå, íèæíÿÿ íà 11 ðåáðå.
ÌÎ×ÅÂÛÄÅËÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Îñìîòð:
Ïðèïóõëîñòü, ïîêðàñíåíèå êîæè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íå îòìå÷àþòñÿ. Áîëè íå áåñïîêîÿò. Îòåêè îòñóòñòâóþò.
Ïàëüïàöèÿ:
Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Áîëåçíåííîñòè ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè íåò.
Ïåðêóññèÿ:
Ñèìïòîì XII ðåáðà îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
ÍÅÐÂÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Îñìîòð:
Ñîñòîÿíèå ïñèõèêè: ÿñíîå ñîçíàíèå, îðèåíòèðîâàí â ìåñòå è âðåìåíè, îáùèòåëåí, àäåêâàòíî âîñïðèíèìàåò âîïðîñû.
Èññëåäîâàíèå ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ: îñòðîòà çðåíèÿ íå ñíèæåíà, ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò íîðìàëüíàÿ, ëèöî ñèììåòðè÷íî.
Äâèãàòåëüíàÿ ñôåðà: áåç îñîáåííîñòåé. Ñóäîðîãè, òðåìîð îòñóòñòâóþò.
×óâñòâèòåëüíàÿ ñôåðà:ïàëüïàòîðíî áîëåçíåííîñòè ïî õîäó íåðâíûõ êîðåøêîâ íå îïðåäåëÿòñÿ, íàðóøåíèÿ êîæíîé è ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íåò. Ðåôëåêñûñîõðàíåíû. Ðå÷ü áåç îòêëîíåíèé. Íàðóøåíèé ñíà íå îòìå÷àåò.
ÝÍÄÎÊÐÈÍÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Íàðóøåíèé ðîñòà è òåëîñëîæåíèÿ íåò. Îòäåëüíûå ÷àñòè òåëà ñëîæåíû ïðîïîðöèîíàëüíî.
Ïðåèìóùåñòâåííîå îòëîæåíèå æèðà â îáëàñòè íèæíåé ÷àñòè æèâîòà è áåäåð.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ, ïàëüïàòîðíî íå óâåëè÷åíà.
Êîæà óìåðåííîé âëàæíîñòè; èñòîí÷åíèÿ, îãðóáëåíèÿ, ñòðèé, ãèïåðïèãìåíòàöèè íåò.
Ãëàçíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå.
Ïåðâè÷íûå è âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ðàçâèòû â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì è ïîëîì.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
ÈÁÑ. Ïðîãðåññèðóþùàÿ ñòåíîêàðäèÿ. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü II ñò.
Äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó íåîáõîäèìî ïðîâåñòè ñî ñëåäóþùèìè ñîñòîÿíèÿìè:
èíôàðêò ìèîêàðäà;
êîàðêòàöèÿ àîðòû;
ãèïåðòðîôè÷åñêàÿ êàðäèîìèîïàòèÿ.
Äàííûõ ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
õîëåñòåðèí — 6,9 ììîëü/ë;
àëüôà-ëèïîïðîòåèäû — 3,9 ã/ë;
áåòòà-ëèïîïðîòåèäû — 39 ÓÅ.
Çàêëþ÷åíèå: ãèïåðõîëåñòåðèíåìèÿ, óìåíüøåíèå óðîâíÿ áåòòà-ëèïîïðîòåèäîâ.
Èññëåäîâàíèå ãëàçíîãî äíà:
Äèñêè çðèòåëüíûõ íåðâîâ áëåäíî-ðîçîâûå. Àðòåðèîëû èçâèòûå, ñóæåííûå. Âåíóëû ðàñøèðåíû.
Çàêëþ÷åíèå: àíãèîïàòèÿ ñåò÷àòêè II ñò.
ÝÊÃ:
Çàêëþ÷åíèå: ðèòì ñèíóñîâûé, 82 óä/ìèí. Ãîðèçîíòàëüíîå ïîëîæåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà. Äèñòðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â ìèîêàðäå.
Ýõîêàðäèîãðàôèÿ:
ëåâîå ïðåäñåðäèå — 4,6 (íîðìà — 2,0 — 4,0);
ëåâûé æåëóäî÷åê — 3,6 (íîðìà — 2,0 — 3,0);
ÊÑÐ — 3,4 (íîðìà — 2,3 — 3,7);
ÊÄÐ — 5,0 (íîðìà — 3,7 — 5,7);
ÔÂ — 62 % (íîðìà — 60 — 70 %);
äèàñòîëà — 1,3 (íîðìà — 1,0);
äâèæåíèå — ïðîòèâîôàçíîå;
àîðòà — 3,5 (íîðìà — 2,0 — 3,7), êîëüöî óïëîòíåíî;
ðåãóðãèòàöèè íåò;
ïîðàæåíèÿ êëàïàíîâ íå îáíàðóæåíû.
Çàêëþ÷åíèå: ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà, óâåëè÷åíèå ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ. Óïëîòíåíèå àîðòû.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç.
Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé:
îñíîâíîé: ÈÁÑ. Ïðîãðåññèðóþùàÿ ñòåíîêàðäèÿ. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü II ñò. Àòåðîñêëåðîç àîðòû;
îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: ÍÊ I;
ñîïóòñòâóþùàÿ ïàòîëîãèÿ: îòñóòñòâóåò.
ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÎÃÎ ÄÈÀÃÍÎÇÀ
Îñíîâíûì ñèíäðîìîì, âûÿâëåííûì ó äàííîãî áîëüíîãî, ÿâëÿåòñÿ ñèíäðîì çàãðóäèííûõ áîëåé (ñòåíîêàðäèòè÷åñêèé). Îí ïðîÿâëÿåòñÿ ó áîëüíîãî ïðèñòóïàìè äàâÿùåé, ñæèìàþùåé áîëè çà ãðóäèíîé, íå èìåþùåé èððàäèàöèè, âîçíèêàþùåé ïîñëå ìèíèìàëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè, äëÿùåéñÿ îò 3 äî 10 ìèíóò. Ïðèñòóïû ñîïðîâîæäàþòñÿ ÷óâñòâîì òðåâîãè, ñòðàõîì ñìåðòè, îùóùåíèÿìè ïåðåáîåâ â ðàáîòå ñåðäöà.
Çà ïîñëåäíèå 10 äíåé êîëè÷åñòâî ïðèñòóïîâ áîëè çíà÷èòåëüíî âîçðîñëî (äî 10 â ñóòêè), òÿæåñòü èõ òàêæå óâåëè÷èëàñü. Ïîÿâèëèñü íî÷íûå áîëè, ýôôåêòèâíîñòü íèòðîãëèöåðèíà ïðè êóïèðîâàíèè áîëåâûõ ïðèñòóïîâ çíà÷èòåëüíî ñíèçèëàñü.
Âñå ýòè ôàêòû çàñòàâëÿþò ïðåäïîëîæèòü ñóùåñòâîâàíèå ó áîëüíîãî ïðîãðåññèðóþùåé ñòåíîêàðäèè.
Æàëîáû áîëüíîãî íà îäûøêó, âîçíèêàþùóþ ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå è âî âðåìÿ ïðèñòóïà çàãðóäèííîé áîëè, à òàêæå ðàñøèðåíèå ëåâîé ãðàíèöû ñåðäöà ìîæíî ðàñöåíèòü êàê íåäîñòàòî÷íîñòü êðîâîîáðàùåíèÿ 1 (íà÷àëüíîé) ñòàäèè.
Èìåþùèå ìåñòî ýïèçîäû ïîâûøåíèÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî 160-180/100-110 ìì.ðò.ñò â ñî÷åòàíèè ñ ðàñøèðåíèåì ëåâîé ãðàíèöû ñåðäöà çàñòàâëÿþò ïðåäïîëîæèòü íàëè÷èå ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè, ïðåäïîëîæèòåëüíî II ñòàäèè.
Ïëàí ëå÷åíèÿ áîëüíîãî.
1. Ðåæèì: ïîëóïîñòåëüíûé.
2. Äèåòà: ñòîë ¹ 10 (èñêëþ÷åíèå èç ðàöèîíà êîôå, ÷àÿ, êàêàî, ïðÿíîñòåé, îãðàíè÷åíèå ïîòðåáëåíèÿ ñîëè, âîäû æèðîâ).
3. Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ:
Äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ïðèñòóïîâ ñòåíîêàðäèè áîëüíîìó íàçíà÷åí íèòðîñîðáèä. Ýòîò ïðåïàðàò ïîêàçàí áîëüíîìó äëÿ ïðîôèëàêòèêè ïðèñòóïîâ, èìååò ïðîäîëæèòåëüíîñòü äåéñòâèÿ äî 6-8 ÷àñîâ, èìååò, ïîìèìî àíòèàíãèíàëüíîãî, âûðàæåííûé àíòèèøåìè÷åñêèé ýôôåêò, äëÿùèéñÿ äî 4 ÷àñîâ. Ïðåïàðàò íàçíà÷åí â äîçå 40 ìã/ñóò (ïî 10 ìã 4 ðàçà â äåíü). Äîçà ñîîòâåòñòâóåò ñðåäíåé òåðàïåâòè÷åñêîé, êðàòíîñòü íàçíà÷åíèÿ îáîñíîâàíà.
 ñõåìå êîìáèíèðîâàííîé àíòèàíãèíàëüíîé òåðàïèè ó äàííîãî áîëüíîãî ïðèñóòñòâóåò -àäðåíîáëîêàòîð àíàïðèëèí, íàçíà÷åííûé â ñðåäíåé òåðàïåâòè÷åñêîé äîçå: 40ìã/ñóò. Ýòîò ïðåïàðàò ïîêàçàí ïðè ñî÷åòàíèè ÈÁÑ ñ ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ, îí èìååò ãèïîòåíçèâíûé ýôôåêò è ñíèæàåò ïîòðåáíîñòü ìèîêàðäà â êèñëîðîäå, ÷òî ÿâëÿåòñÿ æåëàòåëüíûì ýôôåêòîì ïðè ñòåíîêàðäèè.
Èç àíòàãîíèñòîâ êàëüöèÿ äëÿ êîìáèíèðîâàííîé òåðàïèè áûëè âûáðàíû 2 ïðåïàðàòà: êîðèíôàð è âåðàïàìèë.
Çàêëþ÷åíèå îá ýôôåêòèâíîñòè è áåçîïàñíîñòè ïðîâîäèìîé òåðàïèè
Ïðîâîäèìàÿ òåðàïèÿ ñîîòâåòñòâóåò ñîâðåìåííûì ðåêîìåíäàöèÿì. Îñíîâíûå öåëè ëå÷åíèÿ äîñòèãíóòû: óìåíüøèëàñü ÷àñòîòà ïðèñòóïîâ ñòåíîêàðäèè, óâåëè÷èëàñü âûíîñëèâîñòü ê ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, îãðàíè÷èëàñü ïîòðåáíîñòü â íèòðîãëèöåðèíå. Ëå÷åíèå ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíûì è áåçîïàñíûì, òàê êàê áîëüíîé ÷óâñòâóåò çíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå ñâîåãî ñîñòîÿíèÿ, ñëåäîâàòåëüíî, ïðåïàðàòû ïîëíîñòüþ ïîäõîäÿò äëÿ ëå÷åíèÿ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ è áåçîïàñíû â ïðèìåíåíèè â ýòèõ äîçèðîâêàõ.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
История болезни — гипертоническая болезнь, ИБС — кардиология
Подробности
Клинический диагноз
Гипертоническая болезнь III стадии, IV риска.
ИБС, Стенокардия напряжения II ФК.
Концентрическая гипертрофия ЛЖ, нарушение диастолической функции.
Осложнение
Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК)
Диагноз сопутствующего заболевания
Ожирение III степени.
Дислипидемия IIb.
Церебро-васкулярная болезнь, хроническая ишемия головного мозга.
Паспортная часть
1. ФИО Пол женский
3. Год рождения 1954, возраст 56 лет
4. Постоянное место жительства г.Москва
4. Профессия: заведующая регистратурой
5. Дата поступления 13.11.2010
Жалобы при поступлении
На головокружение, головные боли, шум в ушах, дискомфортные ощущения за грудиной, одышку при физической нагрузке.
Anamnesis morbi
Длительное время страдает гипертонической болезнью примерно с 2000г, с 46 лет. Максимальное давление 200/110 мм рт.ст., при одном из трех гипертонических кризов. Терапию принимала нерегулярно (аспирин, эгилок, эналаприл). Привычное давление 140/90 мм рт.ст. Около года назад, в 2009 г. Стала отмечать появление болей за грудиной ноющего характера, дискомфортных ощущений за грудиной при умеренной физической, купирующихся в покое. Отеки отсутствуют.
Около 2 лет назад, в 2008 г. отмечает появление головных болей, головокружения. Диагностирована ЦВБ. Проводилась госпитализация в ГКБ №55.
Настоящее ухудшение состояния отмечает около месяца, когда наряду с дестабилизацией АД усилились вышеописанные жалобы.
Госпитализирована в плановом порядке для подбора гипотензивной терапии.
Anamnesis vitae
Родилась в Москве 11.10.1954. Замужем, имеет троих детей, родила в 25 лет. Дети рождались в срок, доношенные, роды без особенностей. Менархе в 14 лет, далее менструации проходили регулярно, без осложнений. Климакс без осложнений. Менопауза с 55 лет, протекала без осложнений.
Работа: заведующий регистратурой, нервная, без вредностей, на пенсии с 55 лет.
Питание нерегулярное, несбалансированное.
Вредные привычки: злоупотребление алкоголем по праздникам.
Перенесенные заболевания
В 2008 госпитализация в ГКБ №55, поставлен диагноз ЦВБ, хроническая ишемия головного мозга.
Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает.
Страховой полис №6433782.
Наследственность
Мать болела гипертонической болезнью, умерла в 83года от инфаркта миокарда. Отец умер от ИБС в 39 лет.
Status praesens
Общий осмотр 22.11.2010
Сознание ясное. Состояние средней тяжести. Положение активное.
Кожа и видимые слизистые нежно-розовые, кожа сухая. Отеков нет. Выявляется пастозность голеней, стоп.
Щитовидная железа не увеличена.
Лимфатические узлы: шейные, надключичные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны.
Икроножные мышцы безболезненны, вены расширены.
Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.
Температура тела 36.6оС.
Рост 165см, вес 110кг, ИМТ=40,4. Окружность живота 121см.
Система органов дыхания
Голос ясный, грудная клетка правильной формы, ЧДД 16 в мин. Ритм дыхательных движений правильный.
Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легкого. Хрипы не выслушиваются.
Топографическая перкуссия легких.
Топографические ориентиры | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
Верхняя граница легких | ||
Высота стояния верхушек спереди | 3 см выше ключицы | |
Высота стояния верхушек сзади | Остистый отросток VII шейного позвонка | |
Ширина полей Кренига | 5 см | |
Нижняя граница легких | ||
Окологрудинная линия | VI ребро | — |
Срединно-ключичная линия | VI ребро | — |
Передняя подмышечная линия | VII ребро | VII ребро |
Средняя подмышечная линия | VIII ребро | VIII ребро |
Задняя подмышечная линия | IX ребро | IX ребро |
Лопаточная линия | X ребро | X ребро |
Околопозвоночная линия | Остистый отросток XI груд. позвонка | Остистый отросток XI груд. позвонка |
Сердечно-сосудистая система
Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье по среднеключичной линии, усилен, не разлитой.
Границы относительной сердечной тупости:
правая — VI межреберье по правому краю грудины,
левая — III межреберье по среднеключичной линии,
верхняя — III межреберье.
Аускультация сердца: 1й и 2ой тоны приглушены.
Ритм правильный, 88 уд/мин, пульс умеренного наполнения умеренного напряжения,
АД 160/100 мм рт.ст.
Пищеварительная система
Язык влажный, не обложен.
Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания.
Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Ортнера отрицательный.
Границы печени по Курлову
Линии | Верхняя граница | Нижняя граница |
Правая срединно-ключичная линия | VI ребро | На уровне края рёберной дуги |
Передняя срединная линия | — | На 2 см выше пупка |
Левая рёберная дуга | — | Левая срединно-ключичная линия |
Мочевыделительная система
Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.
Нервно-психическое состояние и органы чувств
Сознание ясное. Контактна. Слух, зрение сохранены. Параличи, парезы отсутствуют. Чувствительность в норме.
План обследования: ЭКГ Эхо-КГ Общий анализ крови | Биохимический анализ крови Клинический анализ мочи |
На ЭКГ: ритм синусовый, патологических изменений не выявлено.
Индекс Соколова-Лайона=13мм
RV5, 6 + SV1,2 >= 35 мм (у пациентов старше 40 лет) и >= 45 мм (у пациентов моложе 40 лет)
(Специфичность индекса Соколова–Лайона достигает 100%, хотя чувствительность не превышает 22%)
Корнельский вольтажный индекс=12мм
RaVL + SV3 > 28 мм у мужчин и RaVL + SV3 > 20 мм у женщин.
(Чувствительность этого индекса несколько выше (42%), чем индекса Соколова–Лайона, а специфичность составляет 96%)
Признаков гипертрофии миокарда ЛЖ на ЭКГ не выявлено.
Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов
Эхо-КГ (19.11.10)
Аорта уплотнена, не расширена АО 3,5 (N=2.0-3.7см)
Левое предсердие не увеличено ЛП 3.6 (N=2.0-4.0см)
Полость ЛЖ не расширена КДР 5.2 (N=4.0-5.5см)
КСР 3.1 (N=2.5-3.8см)
Сократительная функция ЛЖ снижена ФВ=60% (N>60%)
Нарушений локальной сократимости нет.
Межжелудочковая перегородка утолщена ТМЖП 1.2 (N=0.7-1.1см)
Задняя стенка ЛЖ не утолщена ТЗСЛЖ 1.1 (N=0.7-1.1см)
Аортальный клапан створки уплотнены
Амплитуда раскрытия нормальная АК (N>1.5см)
Митральный клапан створки уплотнены, противофаза есть.
Правое предсердие не расширено 3.9х4.7 (N 4.4х4.8см)
Правый желудочек не расширен ПЖР 2.6 (N<3.0см)
Толщина передней стенки ПЖ N (N<0.5)
Систолическое давление в легочной артерии не повышено 18мм рт.ст. (N 25 мм рт.ст.)
Легочная артерия не расширена (N<2.5см)
Признаки недостаточности клапана: митрального 1, аортального -,
трикуспидального 1, легочного —
Диастолическая функция ЛЖ нарушена, замедленная релаксация.
Заключение по Эхо-КГ:
Уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов. Гипертрофия левого желудочка. Полости сердца не расширены. Сократительная способность ЛЖ удовлетворительная. Нарушение диастолической функции ЛЖ. Недостаточность митрального клапана 1 ст. Недостаточность трикуспидального клапана 1 ст.
Индекс массы миокарда ЛЖ = 116
ММЛЖ=(1,04·((МЖП+ЗС+КДР) 3-(КДР3)-13,6)/S
где ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка;
МЖП — толщина межжелудочковой перегородки в диастолу;
ЗСЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка в диастолу;
КДР — конечный диастолический размер левого желудочка;
S — площадь поверхности тела.
ОТС = 0,46
Заключение: тип геометрии ЛЖ соответствует концентрической гипертрофии.
Биохимический анализ крови 19/11/10
Показатель | Результат исследования | Нормальные показатели |
Белок общий | 72 г/л | 65-85 г/л |
Глюкоза натощак | 5,6 ммоль/л | 3.58-6.05 ммоль/л |
Креатинин | 85 мкмоль/л | 44-120 мкмоль/л |
Мочевина | 5.5 ммоль/л | 2.5-8.32 ммоль/л |
К+ | 4.46 ммоль/л | 3,4-5,3 ммоль/л |
Na+ | 136 ммоль/л | 135-155 ммоль/л |
Cl+ | 99.3 ммоль/л | 95-110 ммоль/л |
Fe2+ | 9.0 мкмоль/л | мужчины 8,95-28,65 женщины 7,16-26,85 |
АСТ | 26.4 ед/л | 11-47 ед/л |
ЛДГ | 105.6 ед/л > | 40 ед/л |
АЛТ | 72.1 ед/л > | 7-53 ед/л |
ЩФ | 296 ед/л > | <290 ед/л |
С-РБ | 0,37 мг/л | <5 мг/л |
ГГТП | 44 МЕ/л | <50 МЕ/л |
Общий билирубин | 22 мкмоль/л > | 8,5-20,5 мкмоль/л |
Билирубин связанный (прямой) | 2.6 мкмоль/л | 0-5,1 мкмоль/л |
Холестерин | 6.74 ммоль/л > | менее 5,2 ммоль/л |
Повышение ЛДГ, АЛТ, ЩФ является следствием злоупотребления пациенткой алкоголем накануне госпитализации.
Повышение уровня холестерина свидетельствует о дислипидемии и требует дополнительного исследования.
Скорость клубочковой фильтрации
[140 — возраст] x вес(кг)/ креатинин (мкмоль/л) x 1,21 x 0,85 [для женщин] x l,73 м2
СКФ=95мл/мин, в пределах нормы.
Общий анализ крови 19/11/10
Показатель | Значение | Норма | Единицы измерения |
Лейкоциты | 6,9 | 4.0-9.0 | 103/мкл |
Эритроциты | 4,65 | 4.0-5.6 | 106/мкл |
Гемоглобин | 10,4 | 13.0-16.0 | г/дл |
Гематокрит | 44 | 40.0-48.0 | % |
Средний объем эритроцитов | 78,9 | 80.0-98.0 | фемтолитр |
Тромбоциты | 193 | 180-320 | 103/мкл |
Средняя концентрация гемоглобина | 34.9 | 31.0-36.0 | г/дл |
Среднее содержание гемоглобина | 30 | 27.0-33.0 | пг |
Показатель анизоцитоза эритроцитов | 14.3 | 11.50-14.50 | % |
Средний объем тромбоцита | 9.59 | 7.80-11.00 | фемптолитр |
Нейтрофилы: | 65 | % | |
Палочкоядерные | 4 | 1.0-6.0 | % |
Сегментоядерные | 61.1 | 47.0-72.0 | % |
Моноциты | 9 | 3.0-11.0 | % |
Лимфоциты | 26 | 19.0-37.0 | % |
СОЭ | 4 | 6 – 20 | мм/ч |
Общий анализ крови – показатели в пределах нормы.
Общеклинический анализ мочи 191110
Анализ | Результат | Норма |
Химический анализ мочи | ||
рН | 3,5 | 5 – 6 |
Белок | нет | нет, мг/л |
Глюкоза | нет | нет, ммоль/л |
Кетоны | нет | нет, ммоль/л |
Уробилиноген | нет | нет |
Билирубин | нет | нет, мкмоль/л |
Плотность мочи | 1015 | 1018-1025 |
Микроскопия осадка | ||
Лейкоциты | 0-1 | — |
Клетки почечного эпителия | немного | нет |
Клетки переходного эпителия | немного | |
Показатели в пределах нормы.
Биохимический анализ крови 221110
Показатель | Значение | Единицы измерения | Норма |
Холестерин | 7,0 > | ммоль/л | 3,40-5,50 |
Триглицериды | 4,44 > | ммоль/л | 0,68-1,72 |
ЛПВП | 0,88 < | ммоль/л | 1,45-3,12 |
ЛПНП | 3,47 > | ммоль/л | 0,00-3,00 |
Индекс атерогенности | 7,0 > | 0,00-4,50 |
Индекс атерогенности рассчитан по формуле Климова Н.А.: ИА=ОХ–ЛПВП/ЛПВП.
Выявлена дислипидемия типа IIb (повышение уровня холестерина и триглицеридов)
Проводимое лечение
Рекомендации: ограничение физической нагрузки, отказ от употребления спиртных напитков.
Лекарственная терапия:
1. Конкор (Bisoprolol) – селективный бета-1-блокатор, таблетки покрытые оболочкой, внутрь утром натощак по 5мг.
2. Престариум (Perindopril) – ингибитор АПФ, таблетки, утром перед едой по 4мг.
3. Кавинтон (Vinpocetine) – вазодилататор, улучшающий мозговое кровообращение. В/в капельно, 20мг в 0.5 л инфузионного раствора.
Проведено титрование дозы ингибитора АПФ и бета-блокаторов. На фоне терапии состояние больной улучшилось, АД стабилизировалось на уровне 120/80 мм рт. ст. ЧСС стабилизировалась на уровне 60-64 уд/мин.
Физиотерапия.
Клиническое наблюдение за больным
221110 пн
Жалоб нет. Состояние средней тяжести.
ЧСС 65 АД 120/80 при расспросе больная отмечает безболезенные сердцебиения.
ЧДД 15 в мин.
Температура 36,5оС.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.
231110 вт
На данный момент жалоб нет. Со слов больной после 11.00 в понедельник у нее появилась интенсивная головная боль, которая была купирована после постановки капельницы с раствором кавинтона. Состояние средней тяжести.
ЧСС 60 в мин АД 123/80 ЧДД 17 в мин.
Температура 36,8оС.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.
Назначено ЭКГ.
ЭКГ без отрицательной динамики.
241110 ср
Жалоб нет. Состояние средней тяжести.
ЧСС 58 АД 130/75 при расспросе больная отмечает безболезненные сердцебиения. Обсуждали увеличение дозы бета-блокаторов, но пришли к выводу, что увеличивать дозу не следует, т. к. очень низкая ЧСС.
ЧДД 15 в мин.
Температура 36,8оС.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.
251110 чт
Жалобы на слабые ноющие головные. Состояние средней тяжести.
ЧСС 65 в мин АД 120/80 ЧДД 16 в мин.
Температура 36,4оС.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.
Заключительный диагноз
Клинический диагноз основного заболевания
Гипертоническая болезнь III стадии, IV риска.
ИБС, Стенокардия напряжения II ФК.
Осложнение
Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК)
Диагноз сопутствующего заболевания
Ожирение III степени.
Дислипидемия IIb.
Церебро-васкулярная болезнь, хроническая ишемия головного мозга.
Факторы риска: ИБС, длительная артериальная гипертензия, дислипидемия с индексом атерогенности 7,0, пожилой возраст.
Обоснование диагноза
Диагноз гипертонической болезни III стадии, 4 степени риска поставлен на основании:
1. жалоб больной на головные боли, повышенную утомляемость, головокружение, шум в ушах.
2. наличия, со слов пациента, повышенного артериального давления до 160/100 мм рт. ст. на протяжении 11 лет и отсутствием признаков за вторичную артериальную гипертензию.
3. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ: уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов, концентрическая гипертрофия левого желудочка.
4. III стадия гипертонической болезни присвоена в связи с наличием артериальной гипертензии, сочетающейся с ассоциированными клиническими состояниями (ХСН, стенокардия напряжения)
5. Риск 4 присвоен в связи с наличием ассоциированных клинических состояний (ХСН, стенокардия напряжения)
Диагноз ИБС, стабильная стенокардия напряжения II ФК поставлен на основании:
1. жалоб больной на давящие боли и дискомфортные ощущения за грудиной, без иррадиации, появляющиеся при интенсивной нагрузке (ходьба по ровной местности на расстояние более 500 метров).
2. наличия факторов риска: дислипидемия, ожирение III степени, гипертоническая болезнь III стадии, риска 4, пожилой возраст (56 лет), малоподвижный образ жизни.
3. данных объективного обследования — верхушечный толчок усилен, смещен в VI межреберье по среднеключичной линии, смещение левой границы сердца влево, аускультативная картина приглушенность I и II тонов сердца.
4. II ФК поставлен на основании наличия, со слов пациента, небольшого ограничения физической активности – появление загрудинных болей при ходьбе по ровной местности на расстояние более 500 метров.
Диагноз Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК) поставлен на основании:
1. жалоб больной на одышку при физической нагрузке, купирующуюся в покое;
2. данных объективного обследования;
3. анамнеза основного заболевания;
4. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ фракция выброса составляет 60%;
5. стадия I по Стражеско-Василенко присвоена на основании появления изменений ге
