Гипертония и энцефалопатия инвалидность

В клинической картине дисциркуляторной энцефалопатии выделяют ряд основных синдромов:
• вестибулярно–атактический (головокружение, пошатывание, неустойчивость при ходьбе);
• пирамидный (оживление сухожильных рефлексов с расширением рефлексогенных зон, анизорефлексия, иногда клонусы стоп);
• амиостатический (дрожание головы, пальцев рук, гипомимия, мышечная ригидность, замедленность движений);
• псевдобульбарный (нечеткость речи, «насильственный» смех и плач, поперхивание при глотании);
• психопатологический (депрессия, нарушение когнитивных функций).

Тип клинического течения дисциркуляторной энцефалопатии:
• медленно-прогредиентное (классическое);
• быстропрогредиентное (галопирующее);
• ремиттирующее (шубообразное).

Выделяют три варианта темпа прогрессирования дисциркуляторной энцефалопатии:
• быстрый темп – смена стадий быстрее чем за 2 года;
• средний темп – смена стадий в течение 2–5 лет;
• медленный темп – смена стадий более чем за 5 лет.

ВЫВОДЫ

1. Постановка диагноза «дисциркуляторная энцефалопатия» помимо клинических признаков требует проведения инструментального обследования (в том числе и методов нейровизуализации) для выявления признаков цереброваскулярного заболевания, но определение стадии (степени тяжести) заболевания основывается только лишь на клинической картине (выраженность морфологических изменений на КТ и/или МРТ не должна быть критерием определения стадии (степени тяжести) дисциркуляторной энцефалопатии, кроме тех случаев, которые указаны в п.4).

2. Диагностика II и III стадий дисциркуляторной энцефалопатии, как правило, не вызывает сомнений ввиду выраженного нарушения мозговых функций. Начальная стадия (I) дисциркуляторной энцефалопатии характеризуется субъективными расстройствами в виде головных болей, головокружений, общей слабости, эмоциональной лабильности, нарушений сна и когнитивных функций.

3. Основным критерием разделения I и II стадий дисциркуляторной энцефалопатии является отсутствие или наличие объективных клинических признаков поражения нервной системы (головного мозга) в виде оформленных неврологических или нейропсихологических синдромов при условии сохранения пациентом самообслуживания, а основным (существенным) критерием разделения II и III стадий – является нарушение самообслуживания с грубым нарушением социальной адаптации на фоне выраженного нейропсихологического и неврологического дефицита.

4. В качестве дополнительных критериев определния стадии дисциркуляторной энцефалопатии (особенно в тех случаях, когда клиническая симтоптоматика не позволяет выполнить этого однозначно) возможно использование критериев стадий дисциркуляторной энцефалопатии на основе данных КТ и МРТ головного мозга, разработанных О.С. Левиным в 2006 году.

ГЛАВНОЕ и РЕШАЮЩЕЕ значение в определении стадии ДЭ имеет — ТОЛЬКО клиническая картина заболевания (т.е. — жалобы больного и данные его объективного осмотра врачами: неврологом и при необходимости — психологом, психиатром — нарушение рефлексов, походки, памяти, внимания, ориентации в пространстве и времени и т.д.).

Дисциркуляторная энцефалопатия (стадии и критерии диагноза)

Согласно рекомендациям НИИ неврологии РАМН выделяют три стадии (или степени тяжести) дисциркуляторной энцефалопатии:

I СТАДИЯ Преобладают субъективные симптомы (головная боль, головокружение, шум в голове, повышенная утомляемость, снижение внимания, неустойчивость при ходьбе, нарушение сна). При осмотре можно отметить лишь легкие псевдобульбарные проявления, оживление сухожильных рефлексов, анизорефлексию, снижение постуральной устойчивости, уменьшение длины шага, замедление ходьбы. При нейропсихологическом исследовании выявляются умеренные когнитивные нарушения лобно-подкоркового характера (нарушения памяти, внимания, познавательной активности) или неврозоподобные расстройства, главным образом астенического типа, которые, однако, могут быть компенсированы больным и существенным образом не ограничивают его социальную адаптацию.

II СТАДИЯ Характерно формирование четких клинических синдромов, существенно снижающих функциональные возможности больного: клинически явных когнитивных нарушений, связанных с дисфункцией лобных долей и выражающихся в снижении памяти, замедлении психических процессов, нарушении внимания, мышления, способности планировать и контролировать свои действия, выраженных вестибуломозжечковых расстройств, псевдобульбарного синдрома, постуральной неустойчивости и нарушения ходьбы, реже паркинсонизма, апатия, эмоциональная лабильность, депрессия, повышенная раздражительность и расторможенность. Возможны легкие тазовые расстройства, в начале в виде учащенного мочеиспускания в ночное время. На этой стадии страдает профессиональная и социальная адаптация больного, значительно снижается его работоспособность, но он сохраняет способность обслуживать себя.

III СТАДИЯ Характерны те же синдромы, что и при II стадии, но их инвалидизирующее влияние существенно возрастает. Когнитивные нарушения достигают степени умеренной или тяжелой деменции и сопровождаются грубыми аффективными и поведенческими нарушениями (грубым снижением критики, апатико-абулическим синдромом, расторможенностью, эксплозивностью). Развиваются грубые нарушения ходьбы и постурального равновесия с частыми падениями, выраженные мозжечковые расстройства, тяжелый паркинсонизм, недержание мочи. Как правило, отмечается сочетание нескольких основных синдромов. Нарушается социальная адаптация, больные постепенно утрачивают способность обслуживать себя и нуждаются в постороннем уходе.

Что касается данных МРТ, то они носят ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО вспомогательный характер, поскольку нередки случаи, когда у больных с серьезными изменениями по МРТ внешние проявления заболевания носят легкий и умеренный характер и наоборот, при сравнительно нетяжелых изменениях по данным МРТ может (в ряде случаев) наблюдаться тяжелая клиническая картина заболевания.

В 2006 году профессор кафедры неврологии Российской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук О.С. Левин разработал ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ и ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ диагностические критерии стадий дисциркуляторной энцефалопатии на основе данных КТ и МРТ головного мозга.

Нейровизуализационные изменения при дисциркуляторной энцефалопатии (О.С. Левин, 2006):

I стадия: 1) лейкоареоз – тип перивентрикулярный и/или пунктирный субкортикальный, ширина менее 10 мм; 2) лакуны – число 2-5; 3) территориальные инфаркты – число 0-1, площадь не более 1/8 полушарий, диаметр до 10 мм; 4) атрофия головного мозга — +/-;

II стадия: 1) лейкоареоз – тип пятнистый, частично сливающийся субкортикальный, ширина более 10 мм; 2) лакуны – число 3-5; 3) территориальные инфаркты – число 2-3, площадь не более 1/4 полушарий, диаметр до 25 мм; 4) атрофия головного мозга — +/++;

III стадия: 1) лейкоареоз – тип сливающийся субкортикальный, ширина более 20 мм; 2) лакуны – число более 5; 3) территориальные инфаркты – более 3, площадь не менее 1/4 полушарий, диаметр более 25 мм; 4) атрофия головного мозга — ++/+++;