Гипертония диагностика внутренних болезней

ЛЕКЦИЯ № 3. Гипертоническая болезнь

Хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение артериального давления обусловлено известными причинами.

Этиология. К развитию заболевания приводит нервно-психическое перенапряжение, нарушение функции половых желез.

Патогенез. Происходит нарушение биосинтеза симпатических аминов, вследствие чего повышается тонус симпатоадреналовой системы. На этом фоне происходит активация прессорных механизмов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и угнетение депрессорных факторов: простагландинов А, Е, кининовой системы.

Классификация. В клинических условиях заболевание разделяется по степени выраженности артериальной гипертензии, степени риска развития повреждений в органах-мишенях, стадии развития гипертонической болезни.

Определение и классификация уровней артериального давления

Нормальное АД:

1) оптимальное – меньше 120 и меньше 80 мм рт. ст.;

2) нормальное – меньше 130 и меньше 85 мм рт. ст.;

3) высокое нормальное – 130–139 и 85–89 мм рт. ст.

Артериальная гипертензия:

I степени (мягкая) – 140–159 и 90–99 мм рт. ст.;

подгруппа: пограничная – 140–149 и 90–94 мм рт. ст.;

II степени (умеренная) – 160–179 и 100–109 мм рт. ст.;

III степени (тяжелая) – больше 180 и больше 110 мм рт. ст.

Гипертензия изолированная:

1) систолическая – больше 140 и меньше 90 мм рт. ст.;

2) подгруппа: пограничная – 140–149 и меньше 90 мм рт. ст.

Определение группы риска

Таблица 1. Стратификация по степени риска

Примечание: ФР – факторы риска, ПОМ – поражение органов-мишеней, АКС – ассоциированные клинические состояния.

Таблица 2. Критерии стратификации риска

Уровни риска (риск инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет): низкий риск (1) – менее 15 %, средний риск (2) – 15–20 %, высокий риск (3) – 20–30 %, очень высокий риск (4) – выше 30 %.

Определение стадии гипертонической болезни:

I стадия: отсутствие изменений в органах-мишенях;

II стадия: наличие одного или нескольких изменений со стороны органов-мишеней;

III стадия: наличие одного или нескольких ассоциированных состояний.

Клиника. При гипертонической болезниI стадии появляются периодические головные боли, шум в ушах, нарушение сна. Снижается умственная работоспособность, отмечаются головокружения, носовые кровотечения. Возможна кардиалгия.

В левых грудных ответвлениях возможно наличие высокоамплитудных и симметричных зубцов Т, минутный объем сердца остается нормальным, повышаясь только при физической нагрузке. Гипертензионные кризы развиваются как исключение.

При гипертонической болезни II стадии появляются частые головные боли, головокружение, одышка при физических нагрузках, иногда приступы стенокардии. Возможна никтурия, развитие гипертензионных кризов.

Левая граница сердца смещается влево, у верхушки I тон ослаблен, над аортой выслушивается акцент II тона, иногда маятнико-образный ритм. Сердечный выброс в покое нормальный или слегка снижен, при дозированной физической нагрузке повышается в меньшей степени, чем у здоровых лиц, скорость распространения пульсовой волны повышена.

При гипертонической болезни III стадии возможны два варианта:

1) происходит развитие сосудистых катастроф в органах-мишенях;

2) происходит значительное снижение минутного и ударного объемов сердца при высоком уровне периферического сопротивления, уменьшается нагрузка на левый желудочек.

При злокачественной форме гипертонической болезни отмечаются крайне высокие цифры артериального давления (диастолическое артериальное давление превышает 120 мм рт. ст.), приводящие к развитию выраженных изменений со стороны сосудистой стенки, ишемии тканей и нарушению функций органов. Прогрессирует почечная недостаточность, снижается зрение, появляются похудание, симптомы со стороны ЦНС, изменения реологических свойств крови.

Гипертонические кризы

Внезапное резкое повышение артериального давления. Кризы бывают двух типов.

Криз I типа (гиперкинетический) является кратковременным. Развивается на фоне хорошего самочувствия, длится от нескольких минут до нескольких часов. Проявляется резкой головной болью, головокружением, снижением зрения, тошнотой, реже рвотой. Характерно возбуждение, сердцебиение и дрожь во всем теле, поллакиурия, к концу криза наблюдается полиурия или обильный жидкий стул. Повышается систолическое артериальное давление, увеличивается пульсовое давление. Необходимо незамедлительное проведение снижения артериального давления (необязательно до нормы).

Криз II типа (эу– и гипокинетический) относится к тяжелому. Развивается постепенно, длится от нескольких часов до 4–5 дней и более. Обусловлен циркуляторной гипоксией мозга, характерен для более поздних стадий гипертонической болезни. Проявляется тяжестью в голове, резкими головными болями, иногда парестезиями, очаговыми нарушениями мозгового кровообращения, афазией. Могут быть боли в области сердца ангинозного характера, рвота, приступы сердечной астмы. Значительно повышается диастолическое давление. Артериальное давление необходимо снижать постепенно в течение нескольких часов.

Дополнительное диагностическое исследование. Обследование включает 2 этапа: обязательное исследование и исследование для оценки поражения органов-мишеней.

К обязательным исследованиям относятся: общий анализ крови и мочи, определение калия, уровня глюкозы натощак, креатинина, общего холестерина крови, проведение электрокардиографии, рентгенографии грудной клетки, осмотр глазного дна, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

К дополнительным исследованиям относятся: проведение эхокардиографии (как наиболее точного метода диагностики гипертрофии левого желудочка), ультразвуковое исследование периферических сосудов, определение липидного спектра и уровня триглицеридов.

Осложнения. Возможно развитие геморрагического инсульта, сердечной недостаточности, ретинопатии III–IV степени, нефросклероза (хронической почечной недостаточности), стенокардии, инфаркта миокарда, атеросклеротического кардиосклероза.

Дифференциальная диагностика. Проводится с вторичными гипертензиями: заболеваниями почек, надпочечников (синдромом Иценко-Кушинга, синдромом Конна), феохромоцитомой, болезнью Иценко-Кушинга, органическими поражениями нервной системы, гемодинамическими артериальными гипертензиями (коарктацией аорты, недостаточностью аортальных клапанов, синдромом нарушения дыхания во сне), ятрогенными артериальными гипертензиями.

Лечение. При высоком и очень высоком уровне риска назначается немедленный прием лекарственных препаратов. Если больной отнесен к группе среднего риска, вопрос о лечении принимается врачом. Возможно наблюдение с контролем над артериальным давлением от нескольких недель до 3–6 месяцев. Лекарственная терапия должна назначаться при сохранении уровня артериального давления более 140/90 мм рт. ст. В группе низкого риска возможно более длительное наблюдение – до 6-12 месяцев. Лекарственная терапия назначается при сохранении уровня артериального давления более 150/95 мм рт. ст.

Немедикаментозные методы лечения включают отказ от курения, снижение массы тела, ограничение алкоголя (менее 30 г в сутки у мужчин и 20 г – у женщин), увеличение физических нагрузок, снижение потребления поваренной соли до 5 г в сутки. Должно проводиться комплексное изменение режима питания: рекомендуется употребление растительной пищи, уменьшение жиров, увеличение калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах и зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах.

Медикаментозное лечение проводится основными группами препаратов:

1) центрального механизма действия: центральными симпатолитиками, агонистами имидазолиновых рецепторов;

2) антиадренергическими, действующими на адренергические рецепторы различной локализации: ганглиоблокаторами, постганглионарными адреноблокаторами, неселективными ?-адреноблокаторами, селективными ?1-адреноблокаторами, ?-адреноблокаторами, ?– и ?-адреноблокаторами;

3) периферическими вазодилататорами: артериальными миотропного действия, антагонистами кальция, смешанными, активаторами калиевых каналов, простагландином Е2 (простеноном);

4) диуретиками: тиазидными и тиазидоподобными, калийсберегающими;

5) ИАПФ (ингибиторы ангиотеизин превращающего фермента);

6) ингибиторами нейтральной эндопептидазы;

7) антагонистами рецепторов ангиотензина II (АII).

К антигипертензионным препаратам 1-го ряда относятся ИАПФ, ?-адреноблокаторы, диуретические лекарственные средства, антагонисты кальция, антагонисты рецепторов АII, ?-адреноблокаторы.

Эффективные комбинации препаратов:

1) диуретик и ?-блокатор;

2) диуретик и ингибитор АПФ или антагонист рецепторов к ангиотензину II;

3) антагонист кальция из группы дигидропиридонов и ?-блокатор;

4) антагонист кальция и ингибитор АПФ;

5) ?-блокатор и ?-блокатор;

6) препарат центрального действия и диуретик. При неосложненном гипертоническом кризе лечение может проводиться амбулаторно, перорально назначаются ?-блокаторы, антагонисты кальция (нифедипин), клонидин, короткодействующие ингибиторы АПФ, петлевые диуретики, празозин.

При осложненном гипертоническом кризе парентерально вводятся вазодилататоры (нитропруссид натрия, нитроглицерин, энаприлат), антиадренергические средства (фентоламин), диуретики (фуросемид), ганглиоблокаторы (пентамин), нейролептики (дроперидол).

Течение. Течение длительное, с периодами ремиссий, прогрессирование зависит от частоты и характера обострений, длительности периодов ремиссии.

Прогноз. Прогноз заболевания определяется стадией течения. При I стадии – благоприятный, при II–III стадиях – серьезный.

Профилактика. Профилактика заболевания должна быть направлена на лечение больных с нейроциркуляторной дистонией, наблюдение за лицами, относящимися к группе риска, использование активного отдыха. При постановке диагноза гипертонической болезни проводится непрерывное комплексное ее лечение.

Следующая глава >

Классификация заболевания

Диагностические методы определения гипертензии позволяют увидеть на какой стадии находится недуг. Первичный диагноз гипертоническая болезнь выставляют по результатам контроля АД на протяжении определенного срока. Эти показатели позволяют отнести заболевание к одной из трех стадий.

Нормы давления

140/90 – 160/100;
160/100 – 180/110;
180/110 и выше.

Диагностирование гипертонической болезни может быть осложнено несколькими факторами.

Изолированная ГБ выставляется в случаях, когда повышен только первый показатель. Есть люди, которые страдают от повышения АД только при виде врачей, так называемая «ГБ перед белым халатом». В остальное время они прекрасно себя чувствуют и давление в норме. Бывают ситуации, когда у человека повышенное АД является нормой: показатели, регистрируемые на приеме, — 140/90, а в домашних условиях повышаются до пределов 200/120. В таком случае говорят о диагнозе маскированная гипертензия.

Повышение АД до пределов третьей стадии говорит об осложненном течении заболевания. У таких индивидов быстро выходят из строя жизненно важные органы и сосуды, нарушается работа мозговых центров.

Опасность повышенного давления

В зависимости от интенсивности поражения гипертензию классифицируют следующим образом:

органы работают стабильно, не поражены;
появляются 1-2 изменения в работе органов и систем;
поражаются сердечная мышца, мозговые центры или проявляется почечная недостаточность.

В зависимости от стадии заболевания нужно выбрать соответствующее лечение. Об этом далее.

Группы риска

Одним из условий, позволяющих поставить диагноз ГБ, является расчет общего риска появления сердечно-сосудистых патологий. ГБ развивается у мужчин старше 55 лет, у женщин после 65. Образ жизни человека играет большую роль в развитии ГБ:

внушительный стаж курения;
неправильное питание, как следствие — ожирение и повышение в крови холестерина;
плохая наследственность: наличие у родственников в анамнезе инфарктов и инсультов должно стать поводом обратиться к врачу при появлении первых симптомов ГБ;
следует учесть ассоциированные клинические состояния: перенесенные ранее серьезные ОРВИ или грипп, которые могли дать осложнения на сердце, почки;
наличие в анамнезах нарушений мозгового кровообращения;
наличие хронических заболеваний.

Проанализируйте свой образ жизни, чтобы в будущем не столкнуться с гипертонией, или предпринять шаги для выздоравления.

Жалобы при гипертонической болезни

Формулировка диагноза во многом зависит от собранного врачом анамнеза при первичном приеме, он должен внимательно выслушать жалобы больного и назначить анализы. Большинство больных даже не обращает внимания на момент, когда у них начинает прогрессировать заболевание, изначально оно может протекать совершенно бессимптомно. Первые признаки:

головокружение;
легкое недомогание;
тяжесть в голове, переходящая в боль в затылочной части;
тошнота;
одышка;
шум в ушах.

Головная боль

Эти симптомы списываются на переутомление. С течением времени начинают присоединяться все больше признаков, позволяющих с уверенностью говорить о ГБ. Человек чувствует постоянную усталость, разбитость, даже после полноценного ночного отдыха. АД стабильно повышенное. Наблюдается усиленное потоотделение, покраснение кожных покровов лица, тремор или покалывание в пальцах рук/ног. Люди могут заметить у себя отечность рук, лица, припухлость век.

Покраснение лица при повышенном давлении

При повышении АД глазные сосуды начинают произвольно сокращаться, что для человека выглядит, как мелькание перед глазами ярких силуэтов, наподобие молний или мушек. Зрение стабильно снижается с высокой скоростью. При кровоизлияниях в мозг возможна полная потеря зрения.

Процедура измерения давления

Различают 2 вида тонометров:

механические;
автоматические.

Измерение проводится в сидячем или лежачем положении. Психоэмоциональное состояние должно быть стабильным. Показатели снимают только с левой конечности, располагаемой напротив сердца. Наложите манжет на плечо и зафиксируйте. В автоматических приборах достаточно нажать кнопку и подождать, пока он выдаст результат на табло. В механических нужно вручную наполнять манжет воздухом, посредством специальной груши. Качать нужно до того момента, пока стрелка не будет показывать величину на 40 мм рт. ст. выше предполагаемого значения. Чтобы измерить АД механическим прибором, вам потребуется фонендоскоп. После закрепления манжеты на плече, установите мембрану фонендоскопа в локтевой ямке, прямо под ней. Когда вы накачаете грушей достаточно воздуха, давление нужно постепенно снизить, прислушиваясь к пульсации. Цифры начальных ударов определяют верхний показатель, последних – нижний.

Два вида тонометров

Определение АД без тонометра

Если есть подозрения на повышение АД, а под руками нет тонометра, возьмите линейку 20 см и иглу с нитью. Уложите правую руку на стол и расслабьте ее. Сверху на нее положите линейку так, чтобы один ее конец касался вены. По линейке аккуратно проведите иголку с ниткой. На первых пульсациях определяется верхний показатель, а на вторых – нижний. Результаты умножьте на 10. Это и будут показатели давления.

Анализы при ГБ

Диагноз гипертония устанавливают в соответствии с результатами, полученными в процессе комплексного обследования. АД может повышаться по разным причинам и быть сопутствующим симптомом совершенно другой болезни. Для диагностирования артериальной гипертонии необходимо определить дельту возрастания АД.

Главные цели диагностических мероприятий:

определение причин;
контроль роста АД;
констатация формы заболевания: первичное/вторичное;
определение сопутствующих симптомов;
выявление патологий в работе сердечно-сосудистой системы.

Анализ мочи и крови

Для постановки диагноза потребуется на протяжении определенного времени вести контроль давления. Это делают в домашних условиях, измеряя давление тонометром и записывая показатели в специальный дневник.

Клинические исследования

Методы исследования при гипертонической болезни предполагают предварительную подготовку пациента. Так удастся получить полную картину. Для этого человек должен пробыть в состоянии покоя минимум 15 минут. С вечера человек не должен употреблять продукты, которые действует возбуждающе на нервную систему, желательно вообще не ужинать и не завтракать. Дифференциальная диагностика гипертонической болезни позволяет определить состояние органов, которые страдают при повышении АД.

Анализ крови нужно сдавать только на голодный желудок. Обоснование диагноза помогут определить не только клинические анализы и обследования, но и жалобы, которые врач должен внимательно выслушать.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз выставляют в соответствии с обследованием органов-мишеней. Для этого проводят следующие исследования:

лучевую диагностику (УЗИ) сердца и почек, рентген;
обследование глазного дна;
пробы с нагрузкой;
сфигмоманометрию.

ЭКГ при гипертонической болезни позволяет установить уровень активности сердца, возможные патологические изменения в его работе. УЗИ необходимо, чтобы узнать, как функционируют клапаны в момент сокращения сердечной мышцы.

Проведение ЭКГ

УЗИ почек нужно для определения патологий в тканях. Нужно сдать анализ на почечный комплекс. Для этого берут кровь из вены и мочу.

Офтальмолог исследует глазное дно посредством макроскопического осмотра. Такой подход позволяет увидеть, сужены или расширены сосуды, установить диагноз уже на ранней стадии.

Пробы с нагрузкой предполагают измерение давления после кратковременной активности.

Примеры постановки диагноза таким методом:

человек делает 30 приседаний, после меряется давление;
ставят на беговую дорожку и фиксируют на теле специальные датчики, передающие активность
сердечной мышцы на монитор.

Посредством сфигомоманометра определяют истончение стенок сосудов, наличие жировых бляшек.

Как снять диагноз гипертония

Ставится диагноз ГБ на основании нескольких типов анализов:

исследование мочи на содержание белка, глюкозы, эритроцитов;
ОАК – выявляет уровень гемоглобина, белков, лейкоцитов, глюкозы;
сдача крови на биохимию – позволяет выделить процентное содержание в плазме калия, холестерина, мочевой кислоты.

Анализы при гипертонии нужно сдать до начала лечения. Моча позволяет определить уровень активности почек. Очень часто отклонения в их работе приводят к повышению АД.

Регулярный контроль давления

Снижение гемоглобина может повлечь за собой увеличение показателей АД. Биохимический анализ плазмы позволяет работать сразу в нескольких направлениях. Самым важным показателем является содержание в крови холестерина. Его повышение означает, что больному необходима строгая диета и очистка организма от токсинов. Если его уровень превышает норму во много раз, в терапии используются специальные препараты для разжижения крови.

Повышение белка говорит о нестабильности работы почек. Креатин при повышении начинает активно вырабатывать белок. Увеличение уровня калия в крови говорит о почечной недостаточности. Повышение в крови мочевой кислоты позволяет говорить о диагнозе подагрическая почка. Этот фактор часто становится причиной осложненного течения гипертонической болезни.

Уровень глюкозы позволяет судить о наличии или отсутствии сахарного диабета. Люди с диагнозом диабет часто страдают от повышения давления. Заболевание может протекать в бессимптомной форме.

Важно

Важным пунктом в подборе лечения ГБ является правильная диагностика. Ее проводят комплексно: врач собирает анамнез, просматривает истории болезни, учитываются факторы риска. До назначения терапии нужно сдать все анализы и пройти полное обследование, чтобы иметь возможность определить, является ли гипертензия самостоятельным заболеванием или развилась на фоне невылеченного недуга. Необходимо принять меры вовремя.

Источник