Гипертония беременных по мкб

1. Гипертензивнные состояния при беременности

2. Код (коды) по
МКБ-10: О-10

О10.(0-9)
Существовавшая ранее гипертензия,
осложняющая беременность, роды и
послеродовый период (диагностированная
до 20 нед. беременности или сохраняющаяся
через 6 нед. после родов).

О13 Гипертензия,
вызванная беременностью, без значительной
протеинурии

(гестационная
гипертензия).

О14 Преэклампсия
(гестационная гипертензия с протеинурией).

О14.0 Преэклампсия
легкой степени (нетяжелая)

О14.1
Тяжелая преэклампсия

О15 Эклампсия.

Краткое описание

Достоверно о ГБ у беременной можно говорить при её наличии до беременности, выраженных клинических проявлениях гипертензивного состояния (головные боли, носовые кровотечения), положительном семейном анамнезе по артериальной гипертензии (АГ) • В ранние сроки (до 20 нед) АГ не сопровождается наличием отёков, патологических изменений в моче.

Влияние ГБ на организм беременной и плод. В зависимости от стадии ГБ • I стадия — беременность и роды чаще протекают без осложнений • II стадия — беременность ухудшает течение ГБ. При I–II стадиях ГБ у многих беременных на 15–16 — й неделе АД снижается, а после 24 нед — повышается, в 50% случаев присоединяется гестоз • III стадия — беременность значительно отягощает течение ГБ, поэтому показано прерывание беременности с последующей контрацепцией. При настойчивом желании женщины иметь ребёнка и обусловленном этим позднем обращении беременной в женскую консультацию показана госпитализация.

3. Определение

Гипертензии
– это состояние, когда диастолическое
давление превышает или равно 110 мм рт.
ст. при разовом измерении или превышает
или равно 90 мм рт. ст. при двукратном
измерении с интервалом в 4 часа.

Цель:
своевременное
выявление, наблюдение и определение
оптимального срока и метода родоразрешения

Хроническая
артериальная гипертензия
– гипертензия, которая существовала
до беременности или выявлена до 20 недель
беременности. Гипертензия сохраняется
после 6 недель родов.

Гестационная
гипертензия
– возникает после 20 недели беременности,
АД нормализуется в течение 6 недель
послеродового периода. Гестационная
гипертензия может перейти в преэклампсию,
поэтому требует соответствующего
мониторирования.

Преэклампсия
– это полисистемный синдром, который
обычно проявляется повышением АД и
протеинурией.

Эклампсия
— распространённые
судороги, не связанные с эпилепсией
либо другой известной патологией.

4.Классификация.

1.
Хроническая артериальная гипертензия

2. Гестационная
гипертензия

—
нетяжелая (легкая)

—
тяжелая

— эклампсия

Причины

Патогенез патологических изменений в организме матери и плода • Уменьшение ОЦК как результат повышения сосудистой проницаемости, снижение объёма жидкости в сосудах и её избыток во внесосудистом пространстве • Уменьшение почечного кровотока и СКФ обусловливают увеличение в крови концентрации мочевой кислоты, увеличение в плазме крови содержания креатинина и мочевины (в тяжёлых случаях) • Снижение плацентарного кровотока — основная причина повышенной перинатальной заболеваемости и смертности.

Диагностика

Артериальная
гипертензия (легкая)

систолическое
давление ≥140 мм.рт.ст.

и/или
диастолическое давление ≥90 мм.рт.ст.

при
двукратном измерении с интервалом не
менее 30 минут

Тяжёлая артериальная
гипертензия

диастолическое
давление ≥110 мм.рт.ст. при двукратном
измерении с интервалом не менее 30 минут

или
систолическое давление ≥160 мм.рт.ст.
при двукратном измерении с интервалом
не менее 30 минут

Протеинурия
— {amp}gt; 0.3 г/сут или 0,3 г/л в двухкратном
анализе мочи, взятом через 4 часа.

Умеренные отеки
наблюдаются у 50-80% беременных с
физиологически протекающей беременностью.
Преэклампсия, протекающая без отеков,
признана более опасной для матери и
плода, чем преэклампсия с отеками. Быстро
нарастающие генерализованные отеки,
особенно в области поясницы, являются
плохим прогностическим признаком.

Преэклампсия
–
это артериальная гипертензия с
присоединившейся протеинурией.

Легкая
преэклампсия
– гипертензия в сочетании с протеинурией
± отёки и возможные любые органные
поражения.

Тяжёлая
форма преэклампсии
–

• тяжёлая
  гипертензия
  протеинурия

• гипертензия любой
  степени тяжести протеинурия один из
  следующих симптомов:

• сильная головная
  боль

• нарушение зрения

• боль
  в эпигастральной области и/или тошнота,
  рвота

• судорожная
  готовность

• генерализованные
  отёки

• тяжелая протеинурия
  ({amp}gt; 3,0 г/л)

• олигоурия (менее
  30 мл/час или менее 500 мл мочи за 24 часа)

• болезненность
  при пальпации печени

• количество
  тромбоцитов ниже 100 x 106г/л

• повышение уровня
  печёночных ферментов (АлАТ или АсАТ
  выше 70 МЕ/л)

• HELLP-синдром

• ВЗРП

Диагностика • Определение диастолического АД в положении женщины полулёжа: угол с горизонтальной плоскостью 15–30° с целью устранения гемодинамических сдвигов, связанных с беременностью • У беременных нормальный уровень диастолического АД на 10 мм рт.ст. ниже, чем при отсутствии беременности • Диагноз АГ достоверен при диастолическом АД более 85 мм рт.ст., определённом двукратно с интервалом 4 ч, или при значении 100 мм рт.ст. при первом же измерении.

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ

Общие рекомендации • Беременным показаны малосолевая диета, ограничение жидкости до 800–1000 мл/сут. Диеты №10, 10а • Уменьшение физических нагрузок вплоть до постельного режима (в зависимости от величины АД) • Рекомендуют положение на левом боку, поскольку в этом положении АД может снизиться из — за увеличения плацентарного кровообращения, мобилизации внесосудистой жидкости, улучшения перфузии почек и увеличения диуреза, уменьшения секреции катехоламинов.

Лекарственная терапия • Доказана безопасность и эффективность гипотензивных препаратов центрального действия — метилдопы, клонидина, а также a — адреноблокаторов — празозина • Сочетание клонидина 0,075 мг 2 р/сут с верапамилом 40 мг 2 р/сут оптимально, начиная с 24 — й недели беременности и вплоть до родоразрешения • Диуретики применять не рекомендуют за исключением особых ситуаций (отёк лёгких), т.к.

уменьшение ОЦК может привести к снижению плацентарного кровотока • b — Адреноблокаторы могут вызвать брадикардию у плода, однако возможно назначение b — адреноблокаторов с внутренней симпатомиметической активностью, например пиндолола, селективных b — адреноблокаторов, например атенолола и метопролола • Ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензина II противопоказаны в связи с их тератогенностью • При расстройствах мозгового кровообращения показана терапия магнезией •• По Бровкину — 24 мл 25% р — ра магния сульфата в/м каждые 4 ч четырёхкратно •• По Стрижовой — 40 мл 25% р — ра магния сульфата в 400 мл реополиглюкина в/в капельно •• 15–20 мл 25% р — ра магния сульфата в/м 1–2 р/сут в течение 12 дней • Эффективность гипотензивных средств можно усилить гипербарической оксигенацией.

Ведение родов • Во время родов необходимо проведение анестезиологического пособия с применением транквилизаторов (оксазепам), спазмолитиков и наркотических анальгетиков (тримеперидин) • Показано раннее вскрытие плодного пузыря, применение управляемой гипотензии ганглиоблокаторами короткого действия (трепирия йодид).

Если последнюю не проводят, продолжают антигипертензивную терапию • Обязательно проведение профилактики гипоксии плода • Во втором периоде родов применяют нитроглицерин под язык, при необходимости — выключение потуг; у беременных с расстройствами мозгового кровообращения, а также по акушерским показаниям — родоразрешение путём операции кесарева сечения.

Возможные осложнения • Преэклампсия • Эклампсия • Преждевременная отслойка плаценты • Перинатальная гибель плода (4% случаев) • ИМ у беременной • Фето — плацентарная недостаточность • Кровоизлияния в головной мозг беременной.

Течение и прогноз

• При тщательно контролируемой АГ прогноз благоприятный.

• Нередко ГБ прогрессирует после родов, особенно при присоединении гестозов.

• При сохранении высокого АД более 1 нед после родов следует рассмотреть возможные причины этого состояния — необходимо провести дифференциальную диагностику с феохромоцитомой, иногда возникающей во время беременности. При кормлении грудью в таких ситуациях следует по возможности применять немедикаментозные методы лечения, при необходимости — назначать метилдопу.

Сокращения • ГБ — гипертоническая болезнь АГ — артериальная гипертензия.

МКБ-10 • O10 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период • O11 Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией • O13 Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии • O14 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией • O16 Гипертензия у матери неуточнённая

8. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

—
измерение АД

— общий
анализ мочи (белок);

—
клинический анализ крови (гемоглобин,
тромбоциты)

Стационарный
уровень

—
измерение АД

— ЭКГ

— общий
анализ мочи, протеинурия в суточной
моче

—
клинический анализ крови (гемоглобин,
гематокрит, тромбоциты, время свертывания)

—
биохимический анализ крови (общий белок,
креатинин, АЛаТ, АСаТ, мочевина, билирубин)
– по показаниям

—
коагулограмма – по показаниям

— КТГ
плода

— УЗИ

—
Допплерометрия

9.2.2.Противосудорожная терапия

Магнезиальная
терапия является методом выбора для
регулирования преэклампсии/эклампсии
как наиболее изученная, эффективная и
безопасная.

Нагрузочная доза

5г
сухого вещества сульфата магния (20 мл
25% р-ра) в/в медленно в течение 10 -15 минут.

Поддерживающая
доза

5г
сульфата магния 1 мл 2% новокаина или 1
мл 1%лидокаин 1-2г в час (предпочтительно
при помощи инфузомата),

на 320
мл физиологического раствора – 80 мл
25% раствора сульфата магния, вводить с
учетом скорости введения

11 кап/мин – 1г
сухого вещества/час

22 кап/мин – 2 г
сухого вещества/час

Продолжительность
непрерывного внутривенного введения
сульфата магния в течение 12 — 24 часов
(1-2г в час)

или
(приотсутствии
возможности внутривенного введения)

10 г
сухого вещества, по 5 г в каждую ягодицу
внутримышечно с 1 мл 2% новокаина или 1мл
1%лидокаин в одном шприце.

Регулирование
артериального давления чаще всего
следует начинать при АД 160/100 мм.рт.ст. и
выше, при этом систолическое давление
поддерживать на уровне 130-140мм.рт.ст.,
диастолическое давление поддерживать
на уровне 90-95 мм.рт.ст. (из-за опасности
ухудшения маточно-плацентарного
кровообращения)

Подбор гипотензивных
средств – индивидуальный.

Нифедипин
(из группы блокатор Са канальцев) –
начальная доза 10 мг (можно сублингвально),
повторно через 30 мин (максимальная
суточная доза 120 мг).

Натрия
нитропруссид (вазодилататор миотропного
действия) – начальная доза 0,25 мкг/кг/мин
в/в капельно, увеличивая, при необходимости,
дозу на 0,5 мкг/кг каждые 5 мин до достижения
дозы 5 мкг/кг (опасно использовать более
4 часов из-за возможного токсического
действия на плод).

Допегит
(антигипертензивный препарат центрального
действия, метилдопа) – начальная доза
250 мг/сутки, каждые 2 дня дозу увеличивают
на 250 мг/сутки.

9.2.3.Признаки передозировки сульфата магния являются:

• ЧДД менее 16 в
  минуту

• Отсутствие или
  снижение сухожильных рефлексов

Олигоурия
(менее 30 мл/час) повышает риск возникновения
передозировки сульфата магния. При
наличии олигоурии необходимо более
тщательное наблюдение.

При
передозировке сульфата магния
– прекратить введение препарата и
ввести 10 мл 10% р-ра глюконата Са в/в в
течение 10 мин.

10. Ведение в послеродовом периоде

Наблюдение
и лечение должно быть продолжено условиях
ПИТа совместно акушером-гинекологом и
анестезиологом-реаниматологом.

Магнезиальная
терапия должна продолжаться не менее
суток после родоразрешения или последнего
припадка эклампсии при наличии
положительной динамики.

Гипотензивная
терапия проводится с индивидуальным
подбором лекарственных средств с
постепенным снижением доз при стабилизации
состояния.

ЭКЛАМПСИЯ

При эклампсии
родоразрешение должно произойти не
позднее 12 часов от начала судорог.

Помощь во время
судорог

Подготовьте
оборудование (воздуховоды, отсос, маску
и мешок, кислород) и дайте кислород со
скоростью 4-6 л в минуту.

Защитите женщину
от повреждений, но не удерживайте ее
активно.

Уложите
женщину на левый бок для уменьшения
риска аспирации желудочного содержимого,
рвотных масс и крови.

После
судорог при необходимости очистите
отсосом ротовую полость и гортань.

Нагрузочная доза

5г сухого вещества
сульфата магния (20 мл 25% р-ра) в/в медленно
в течение 10 -15 минут.

5г сульфата магния
1 мл 2% новокаина или 1 мл 1%лидокаин 1-2г
в час (предпочтительно при помощи
инфузомата),

на 320 мл физ р-ра –
80 мл 25% р-ра сульфата магния, вводить с
учетом скорости введения

Назначение
седативных средств (диазепама) из-за
побочного эффекта (угнетение неонатального
дыхания) – нежелательно.

Если
судороги повторились через 15 минут,
введите 2 г сульфата магния (10мл — 20%
раствора в/в за 20 минут. Если судороги
будут продолжаться, введите диазепам.

Нагрузочная
доза — в/в 10 мг диазепама в течение 2–х
минут, при возобновлении судорог
повторно введите 10 мг диазепама.

Поддерживающая
доза диазепама

40 мг
диазепама в 500 мл физиологического
раствора в течение 6-8 часов, чтобы женщина
могла находиться в седации, но могла
быть разбужена.

Прекратить введение
поддерживающей дозы диазепама, если
ЧДД меньше 16 в минуту.

Возможно ректально
введение – 20 мг (4мл) в 10 мл шприце (или
в мочевом катетере).

Продолжайте лечение
сульфатом магния в течение 24 часов после
родов или последней судороги, в зависимости
от того, что произойдет последним

Эклампсия не
является абсолютным показанием к
срочному родоразрешению.

Необходимо сначала
стабилизировать состояние пациентки.

Общий
алгоритм