Гипертония беременных клинические рекомендации

Список сокращений

АГ – артериальная гипертония

АД – артериальное давление

АКС – ассоциированные клинические состояния

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент

АК – антагонисты кальция

БРА – блокаторы АТ1 — рецепторов к ангиотензину II

ВНОК – Всероссийское научное общество кардиологов

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения

ГБ – гипертоническая болезнь

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ДАД – диастолическое артериальное давление

ЕОГ – Европейское Общество Гипертонии

ЕОК – Европейское Общество Кардиологов

ЗВУР – задержка внутриутробного развития

иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИМТ — индекс массы тела

ЛС – лекарственные средства

ОЦК – объем циркулирующей крови

ПОМ – поражение органов – мишеней

САД – систолическое артериальное давление

СМАД – суточное мониторирование артериального давления

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ТИМ — толщина комплекса интима-медиа

ТТГ – тиреотропный гормон

ФР — факторы риска

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ХС ЛПВП – холестерин липопротеинов высокой плотности

ХС ЛПНП – холестерин липопротеинов низкой плотности

ЧСС – частота сердечных сокращений

АСОG – American College of Obstetricians and Gynecologists (Американское общество акушеров и гинекологов)

CHSCC – Canadian Hypertension Society Consensus Conference (Канадское общество гипертензии)

HELLP-синдром – hemolysis elevated liver enzymes and low platelets syndrom (гемолиз, увеличение активности печёночных ферментов и тромбоцитопения)

Диагнозы по МКБ

1. O10 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период
2. O11 Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией
3. O13 Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии
4. O14 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией
5. O15.0 Эклампсия во время беременности

Гипертония у беременных: лечение и клинические рекомендации

ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОМ ГИПЕРТОНИИ У БЕРЕМЕННЫХ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ПРИМЕРЫ

О.В. Гайсёнок1,2*, О.А. Замятина1, Н.Ю. Денисова1, А.С. Леонов1-3

Отражена проблема лечения артериальной гипертонии у беременных. Приводят клинические примеры из собственной практики и обсуждают возможности медикаментозной терапии артериальной гипертонии у беременных с учетом существующих рекомендаций.

Ключевые слова: артериальная гипертония у беременных, метилдопа, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы.

Treatment of hypertension in pregnancy: guidelines and clinical experience

O.V. Gaisenok1,2*, O.A. Zamyatina1, N.Yu. Denisova1, A.S. Leonov3

Topical issues of the treatment of hypertension in pregnancy are presented. Examples from clinical practice are discussed as well as possible medical treatment of hypertension in pregnant women taking into account actual recommendations.

У женщин, которые вынашивают ребенка, нередко повышается кровяное давление.

Подобное состояние считается опасным не только для будущей матери, но и для малыша.

Поэтому, если показатели тонометра превышают норму, стоит обратиться к доктору.

О том, чем чревато заболевание, что подразумевает лечение гипертонии у беременных, клинические рекомендации специалистов – обо все подробно в статье.

Иногда кровяное давление повышается после волнений и переживаний, а когда женщина успокаивается, состояние нормализуется. В стрессовых ситуациях высокие показатели тонометра – явление нормальное. Но, если давление повышается часто без видимых на то причин, стоит обратиться к доктору. Прежде чем будет начато лечение гипертензии у беременных, грамотный доктор определяет тип заболевания.

Различают такие виды гипертензии:

• ранее существовавшая. Диагностируется до или в течение первых 20 недель беременности. При этом плохое самочувствие сохраняется еще около 1,5 месяца после родов;
• гестационная. Наблюдается после 20 недель беременности у тех женщин, у которых ранее показатели тонометра были в пределах нормы. После родов давление снижается спустя несколько недель;
• преэклампсия. Представляет собой сочетание гестационной гипертензии и протеинурии (содержания в моче белка в количестве 300-500 мг/сут).

В зависимости от тяжести течения гипертензия бывает:

• первой стадии. Артериальное давление повышается от 140/90 до 159/99 мм.рт.ст.;
• второй стадии. Цифры достигают от 160/100 до 179/109 мм.рт.ст.;
• третьей стадии. Показатели тонометра превышают отметку в 180/100 мм.рт.ст.

Также гипертензия бывает симптоматической и первичной.

Какого бы вида ни была гипертония, лечение при беременности проводить следует обязательно. Только, после того, как доктор выяснит, к какому виду и стадии относится гипертония у беременной, он сможет подобрать эффективную терапию.

Cимптомы, течение

Жалобы и анамнез — Сбор анамнеза — в первом триместре наличие хронической АГ, выявление факторов риска и симптомов,

Физикальное обследование. Стандартное объективное исследование, в т.ч. при обследовании сердечно-сосудистой системы — оцениваются размеры сердца, наличие патологических шумов, признаки сердечной недостаточности (хрипы в легких, размеры печени, отеки на ногах). Проводится исследование состояния пульса на периферических артериях, наличие патологических шумов в проекции почечных артерий.

Измерение объема талии, роста, веса, оценка ИМТ.

АО — абдоминальное ожирение

ГК — гипертонические кризы

ДАД — диастолическое артериальное давление

ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка

МИ — мозговой инсульт

МНО — международное нормализованное отношение

МС — метаболический синдром

НТГ – нарушение толерантности к глюкозе

ОТ — объем талии

ОXС — общий холестерин

ПОМ — поражение органов мишеней

ПТИ – протромбиновый индекс

САД — систолическое артериальное давление

СД — сахарный диабет

СКФ — скорость клубочковой фильтации

ССЗ – сердечно–сосудистые заболевания

ТИА — транзиторная ишемическая атака

ТТГ — тест толерантности к глюкозе

УЗДГ — ультразвуковая допплерография

ФР — факторы риска

ХАГ – хроническая артериальная гипертензия

ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности

1. 2016 Клинические рекомендации «Артериальная гипертония у беременных» (Российская ассоциация акушеров-гинекологов, Российская ассоциация кардиологов).

Опасность недуга

Гипертонией принято считать стойкое повышение показателей тонометра до 140/90 и выше. Повышенное давление негативно воздействует на кровеносные сосуды: они становятся ломкими, неэластичными, легко повреждаются. Это приводит к нарушению кровотока в тканях и органах. Причем подобные изменения происходят также в сосудистой системе эмбриона.

Опасность гипертензии состоит в том, что повышается риск:

• внутриматочных кровотечений;
• потери большого количества крови во время родов;
• снижения функции почек;
• отслойки плаценты;
• отслойки сетчатки глаза;
• внутриутробной гибели плода;
• родоразрешения раньше срока;
• нарушений кровообращения в головном мозге.

Высокое давление наблюдается у 4-8% беременных и часто приводит к гибели эмбриона и матери. По данным ВОЗ, смертность при гипертонии составляет около 40%.

Всю беременность давление нужно контролировать и не допускать повышения показателей тонометра. Лечение артериальной гипертензии у беременных должно проводиться грамотно и своевременно.

Диагностика

— оценка гликемии натощак, при необходимости ТТГ (таблица 6); — липидного обмена (общий холестерин, ХЛПВ, ХЛНП, триглицериды); — оценка функции печени (билирубин, АЛТ, АСТ); — оценка функции почек (определение креатинина с расчетом показателя клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта-Гаулта); — уровня калия;

Оценка общего анализа крови и мочи1. Гемоглобин и гематокрит — повышение значений показателей вследствие гемоконцентрации. Характерно для ПЭ и является индикатором тяжести процесса. При неблагоприятном течении значения могут быть снижены в том случае, если развивается гемолиз. 2. Лейкоциты — нейтрофильный лейкоцитоз – критерий предэклампсии. 3.

Тромбоциты — уровень менее 100 х 103 /л свидетельствует о развитии тяжелой ПЭ. 4. Мазок периферической крови — наличие фрагментов эритроцитов (шизоцитоз, сфероцитоз) свидетельствует о развитии гемолиза при тяжелой ПЭ. 5. Микроальбуминурия — является предиктором развития протеинурии 6. Протеинурия — АГ в период беременности, сопровождающаяся протеинурией, должна рассматриваться как ПЭ.

Оценка биохимических показателей1. Креатинин сыворотки- уровень более 90 мкмоль/л, особенно в сочетании с олигурией (менее 500 мл/сут), указывает на наличие тяжелой ПЭ 2. Мочевая кислота — повышение при ПЭ 3. АсАт, АлАт- повышение свидетельствует о тяжелой ПЭ 4. Билирубин сыворотки — повышается вследствие гемолиза или поражения печени при ПЭ

 Определение уровня экскреции оксикортикостероидов с мочой Феохромоцитома и другие хромафинные опухоли: Определение уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и в моче Заболевания щитовидной железы: Определение уровня тиреоидных гормонов, ТТГ

Инструментальные исследования: Основные1. СМАД или самоконтроль в домашних условиях. 2. ЭКГ. 3. ЭхоКГ. 4. Исследование сосудов глазного дна. По показаниям выполняют: 5. Ультразвуковое исследование почек, надпочечников, почечных артерий для подтверждения или исключения вторичных АГ. 6. УЗДГ периферических сосудов. 7.

При хронической артериальной гипертонии (гипертензии) показано исследование общего анализа крови, общего анализ мочи, биохимического анализа крови, микроальбуминурия, муточная протеинурия.

Исследования, которые следует проводить при подозрении на преэкламсию — специфичное для беременности заболевание, которое возникает после 20-й недели беременности, определяется по наличию АГ и протеинурии (больше 300 мг белка в суточной моче).:

1. Общий анализ крови с подсчетом шизоцитов.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови, включающий определение альбумина, АЛТ, АСТ, ЛДГ, мочевой кислоты.
4. Гемостазиограмма.
5. Определение Д-димера.
6. Проба Реберга.
7. Суточная протеинурия (СПУ).
8. Суточное мониторирование артериального давления.

При артериальной гипертонии (гипертензии) у беременных следует исследовать ЭКГ, Эхо-КГ, суточное мониторирование артериального давления, УЗИ почек, внутренних органов.

При подозрении на преэкламсию — специфичное для беременности заболевание, которое возникает после 20-й недели беременности, определяется по наличию АГ и протеинурии (больше 300 мг белка в суточной моче). следует проводить ЭКГ, СМАДх, транскраниальную допплерографию сосудов основания головного мозга и периорбитальную допплерография (при наличии соответствующих специалистов).

Консультация специалистов

При хронической артериальной гипертонии (гипертензии) показана консультация терапевта (кардиолога), невролога, офтальмолога, эндокринолога.

При подозрении на преэкламсияю показана консультация терапевта (кардиолога), невролога, офтальмолога.

Если диагноз не был уточнен на этапе планирования беременности, необходимо проведение дополнительных обследований с целью исключения вторичного характера АГ.

Как проходит лечение гипертензии?

На любой стадии гипертонии при беременности лечение должно быть щадящим. Ведь многие лекарства отличаются серьезными побочными действиями и противопоказаны к приему во время вынашивания ребенка. Поэтому в подборе терапии доктор учитывает особенности организма пациентки, а также наличие сопутствующих заболеваний.

Обычно проблема гипертонии беременной решается путем введения таких медикаментов:

• лекарств, содержащих кальций и магний. Их прием способствует стабилизации нервной системы. Обычно магний и кальций всегда назначают в первом триместре;
• миотропных спазмолитиков. Их используют с осторожностью и только после 13 недель беременности.
• успокоительных таблеток и сиропов на растительной основе. Хорошо помогают пустырник и валериана;
• антиоксидантов;
• средств, улучшающих микроциркуляцию. Часто врачи выписывают Аспирин в малых дозах. Лекарство снижает риск развития сердечнососудистых болезней;
• витаминов. Особенно показаны витамины группы В, Е и С. Они снимают спазм сосудов и обеспечивают нормальный кровоток.

Гипотензивные средства во время беременности назначают лишь в том случае, если результат от лечения перечисленными выше препаратами и диеты неудовлетворительный. Ведь нет абсолютно безвредных антигипертензивных медикаментов. Принимать их требуется строго по назначению доктора. Неправильный прием чреват скачками давления. А это наносит вред сосудистой системе.

Наименее опасными среди всех антигипертензивных препаратов являются Гипотиазид и Метилдоп. Остальные лекарства относятся к средней группе риска, и их не рекомендуется принимать в первом триместре беременности. Для усиления эффекта таблеток назначают дополнительно диуретики. Для быстрого снижения высокого давления применяют Нифедипин, Лабеталол, Гидралазин.

Для снижения риска появления побочных действий от назначенных медикаментов и получения максимального гипотензивного эффекта врачи используют комбинированное лечение разными препаратами в малых дозировках.

Хорошие результаты дают:

• тиазидные диуретики в сочетании с бета-адреноблокаторами;
• мочегонные препараты тиазидной группы, принимаемые вместе с блокаторами медленных кальциевых каналов;
• бета-адреноблокаторы в комбинации с блокаторами медленных кальциевых каналов.

Не следует сочетать бета-адреноблокаторы и Верапамил. Дозировка таблеток должна быть невысокой, но достаточной для снижения давления. Длительное лечение одним препаратом лучше не проводить.

Чтобы лечение гипертензии у беременных проходило успешно, необходимо помимо медикаментозной терапии пересмотреть образ жизни. Если у женщины, вынашивающей ребенка, давление держится на уровне 150/100 мм.рт.ст и выше, но не наблюдаются симптомы повреждения глазного дна, почек, фетоплацентарной системы, тогда врачи назначают немедикаментозную терапию.

Немедикаментозная терапия гипертонии при беременности включает в себя:

• обязательный дневной сон;
• умеренные физические нагрузки;
• психотерапию;
• прогулки на свежем воздухе;
• изменение режима питания. Следует ограничить потребление соли. В сутки разрешается не более 5 грамм. При наличии лишнего веса нужно уменьшить в рационе количество жиров. Меню должно включать в большом количестве овощи, фрукты, зерновые, молоко, сыр;
• контроль эмоционального состояния. По возможности надо избегать волнений, стрессов;
• употребление чая для беременных при гипертензии;
• физиотерапевтические процедуры: электросон, индуктотермия стоп и голеней, диатермия околопочечной области.

Важно, чтобы лечение гипертонии проводилось с учетом индивидуальных особенностей беременной. Также на протяжении всей терапии доктор должен контролировать состояние будущей мамы.

ОТ — объем талии

ФР — факторы риска

Профилактика отдаленных последствий

Перед выпиской из стационара следует проконсультировать пациентку о тревожных симптомах (головные боли, нарушения зрения, боли в правом подреберье, снижение диуреза, высокое АД), а также о повышенном риске артериальной гипертонии (гипертензии) в дальнейшем, необходимости диспансерного наблюдения.

Контрольный осмотр через 2 недели после родов.

При гипертензии, сохраняющейся дольше 2 недель послеродового периода, показана консультация терапевта.

При сохранении протеинурии 1 и выше после 6–8 недель показана консультация нефролога.

После тяжелой преэкламсия  и эклампсии показаны исследования:

• антифосфолипидные антитела;
• волчаночный антикоагулянт;
• скрининг на тромбофилию.

Показано диспансерное наблюдение терапевта, акушера-гинеколога, регулярный контроль артериального давления, подбор антигипертензивной терапии.

После преэкламсии имеется повышенный риск развития:

• гестационной гипертензии при последующих беременностях (13–53%);
• ПЭ в последующие беременности – 16 процентов;
• преждевременных родов до 34 недель – 25 процентов;
• преждевременных родов до 28 недель – 55 процентов.

Профилактические мероприятия

Чтобы не допустить развитие гипертензии, женщине со склонностью к повышенному давлению, стоит определенным образом готовиться к беременности.

При незапланированной беременности нужно проходить курс лечения во время вынашивания ребенка. Это снизит риск появления осложнений.

Существуют относительные и абсолютные показания, которые обязывают беременных посетить доктора. К относительным принадлежат диагностированные причины развивающейся гипертензии.

Абсолютные показания включают в себя рост кровяного давления не меньше, чем на 30 мм. рт. ст. от норматива, наличие симптомов, характерных для такой патологии, а также возникновение проблем в фетоплацентарной системе.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Гайсёнок Олег Владимирович, Замятина Ольга Александровна, Денисова Наталья Юрьевна, Леонов Антон Сергеевич,

Таким образом, во время беременности иногда повышается давление. На этот симптом надо обратить внимание. Поскольку гипертензия наносит ущерб не только здоровью мамы, но и ребенку. Если показатели тонометра превышают 140/90, следует обратиться к доктору. Гипотензивных препаратов в аптеке очень много, но беременным разрешаются далеко не все.