Гипергликемическая кома артериальное давление

Признаки

При повышении концентрации глюкозы в крови человек ощущает постепенно нарастающую слабость, сонливость, жажду. Аппетит теряется, а вот в туалет, напротив, хочется все чаще. Дыхание также учащается.

Через некоторое время человек теряет сознание. Артериальное давление при этом низкое, кожная чувствительность снижена, конечности подергиваются. Характерный признак гипергликемической комы – запах ацетона изо рта. При надавливании глазные яблоки мягкие. Конечности могут подергиваться.

Описание

Гипергликемическая кома развивается, если человек, страдающий сахарным диабетом:

• не соблюдает график введения и дозировку инсулина, вводит его слишком редко или слишком мало;
• не вводит инсулин;
• не знает о начавшемся заболевании;
• не соблюдает диету;
• получил травму;
• заразился инфекционным заболеванием.

Кроме того, диабетическая кома может развиться при беременности или после оперативного вмешательства.

В этих случаях возникает недостаточность инсулина и организм не может усваивать глюкозу. В результате нарушается реабсорбция воды в почках, увеличивается выработка мочи, организм обезвоживается, кровь сгущается, могут образовываться тромбы. При этом человек много пьет, однако этого количества поступающие воды мало для восстановления водного баланса. Постепенно человек слабеет, потом у него развивается заторможенность, и через некоторое время он теряет сознание. Это гиперосмолярная кома, она чаще встречается у страдающих диабетом второго типа. Это состояние часто бывает у пожилых людей или у перенесших инфекционное заболевание.

А клеткам тем временем необходимо «топливо», в качестве его источника организм использует жиры. В процессе их переработки образуются кетоновые тела. Именно из-за них у человека в гипергликемической коме обнаруживается запах ацетона изо рта. Излишек кетонов в организме,  кетоацидоз, проявляется жаждой, сухостью кожи и слизистых оболочек, сонливостью и головной болью. Иногда возможны тошнота и рвота. Если причиной комы стали кетоновые тела, ее называют кетоациотической. Она чаще развивается у страдающих диабетом первого типа.

Первая помощь

На ранних стадиях гипергликемической комы человеку может помочь инъекция инсулина. Щелочная минеральная вода поможет нейтрализовать ацидоз, а препараты калия и магния помогут восстановить электролитный баланс.

Однако если пациент уже в коме или в состоянии, близком к коме, необходимо немедленно вызвать «Скорую». А до ее приезда нужно уложить человека на бок чтобы предотвратить западание языка и обеспечить ему нормальный приток воздуха.

Диагностика

Для постановки диагноза «гипергликемическая кома» делают анализ уровня глюкозы в крови. Также делают электрокардиографию и пульсоксиметрию.

Для дифференцирования с гипогликемической комой вводят внутривенно 10-20 мл 40 % раствора глюкозы. Человеку в гипергликемической коме это количество глюкозы не нанесет большого вреда, а состояние человека в гипогликемической коме значительно улучшится.

Лечение

Пациентов в предкоматозном и коматозном состоянии госпитализируют в стационар в отделение реанимации. Там восстанавливают уровень инсулина и избавляются от последствий недостатка этого гормона.

Кроме того, восстанавливают объем крови и электролитный баланс – вводят внутривенно растворы электролитов.

Через несколько дней, когда пациенту становится лучше, его переводят в эндокринологическое отделение.

Если квалифицированная помощь была оказана на начальных этапах комы, возможно полное восстановление пациента. В противном случае пациент может погибнуть. Летальность при гипергликемической коме примерно 10 %.

Профилактика

Для профилактики гипергликемической комы диабетикам нужно постоянно контролировать уровень глюкозы в крови, строго придерживаться диеты, своевременно вводить инсулин, следить за его сроком годности. Важно своевременно лечить инфекционные заболевания, избегать стрессов и больших физических нагрузок, предохраняться от травм.

Здоровые люди должны периодически контролировать уровень сахара в крови. При его повышении обязательно нужно обратиться к эндокринологу.

© Доктор Питер

Состояние гипергликемической комы относится к острому осложнению сахарного диабета. Главной причиной комы является дефицит инсулина в крови. При первом типе диабета она бывает первым проявлением у пациентов, которые не знают о том, что у них имеется заболевание. При втором типе тяжелая гипергликемия обычно возникает на фоне неправильного лечения, нарушений диеты и отсутствия контроля за содержанием сахара в крови.

Факторы-провокаторы гипергликемической комы:

• неправильно подобранная доза инсулина или таблеток для лечения диабета;
• поздний перевод пациентов со 2-ым типом болезни на инсулин;
• неисправная шприц-ручка или помпа для введения гормона;
• просроченный медикамент;
• пациент не умеет изменять дозу при повышении глюкозы или не проводит измерений;
• самостоятельная замена препарата;
• отказ от лечения;
• наступление беременности;
• стресс;
• травма или операция;
• острый воспалительный процесс или обострение хронической патологии;
• инфаркт, инсульт;
• инфекция;
• нарушение работы гипофиза, надпочечников;
• прием медикаментов, которые могут повысить уровень глюкозы;
• сильный болевой синдром;
• перепады сахара при лабильном юношеском диабете.

Из-за дефицита инсулина глюкоза в повышенной концентрации находится в крови. Клетки при этом страдают от дефицита энергии, так как для проведения ее молекул необходим инсулин. В ответ на энергетическое голодание из надпочечников и гипофиза поступают контринсулярные (противоположные инсулину) гормоны в кровь. Так организм защищает себя от нехватки питания.

Это вызывает нарастающее повышение сахара в крови, выведение его с мочой, потерю жидкости и микроэлементов.

В результате этого процесса образуется много кетоновых тел, они сдвигают уровень рН крови в кислую сторону. Развивается кетоацидотическое состояние с угнетением работы головного мозга. При отсутствии нужного количества инсулина оно трансформируется в кому.

Признаки гипергликемии нарастают постепенно. Обычно переход в крайне тяжелое состояние происходит на протяжении 2-3-х суток, редко диабетический кетоацидоз возникает за сутки. Стадии прогрессирующей декомпенсации:

• Прекома. На раннем этапе у больного усиливается жажда и повышается выделение мочи. Пациентов беспокоит сильная сухость во рту, стянутость и шелушение кожи, першение во рту, жжение в носовых ходах. Если нарастание признаков происходит постепенно, то становится заметной потеря веса, резкая слабость, полная потеря работоспособности, плохой аппетит, подташнивание, тахикардия. Содержание сахара – до 20 ммоль/л.
• Умеренная кома. Появляется боль в животе, раздражительность, тошнота и приступообразная рвота, не дающая облегчения. Нарастает головная боль, заторможенность, постоянная сонливость. Возникает шумное дыхание, изо рта слышен запах ацетона. Еще больше учащается пульс, падает давление. По симптоматике выделяют виды комы: абдоминальная, сосудистая, почечная, мозговая, смешанная, которая имеет признаки нескольких форм.

Боль в животе

• Полная кома. Начинается с момента потери сознания. Рефлексы снижаются, а затем перестают определяться. Характеризуется в том числе снижением АД, нарушением ритма сердца, шумным, неритмичным и редким дыханием, снижением температуры тела, прекращением восприятия окружающего.

Из-за позднего начала терапии или неправильно подобранной дозе инсулина начинается отек легких. Потеря жидкости, высокая вязкость крови провоцируют развитие тромбоза сосудов.

У детей на этом фоне может развиться отек мозга со смертельным исходом. Низкое давление крови и уменьшенный объем кровеносного русла вызывают шоковые состояния.

Причинами смерти пациентов могут быть:

• снижение калия в крови ниже критического уровня с остановкой сердца;
• низкий объем циркулирующей крови – гиповолемический шок;
• сердечная недостаточность при быстром введении жидкости;
• присоединение инфекций;
• образование тромбов в артериях, питающих головной мозг и сердце;
• острая почечная недостаточность.

Образование тромба в артериях

Доврачебная помощь при любой степени тяжести комы или предвестниках ее развития – это немедленно вызывать скорую помощь.

Действия родных:

• Больного нужно уложить на горизонтальную поверхности и обеспечить полный доступ свежего воздуха, пояс и воротник расстегнуть. При рвоте следует голову повернуть набок, чтобы не закупоривались дыхательные пути.
• Если пациент находится без сознания, а родственники не наблюдали постепенного процесса ухудшения состояния, категорически запрещается самостоятельно применять любые медикаменты. Это может быть гипогликемическая кома, связанная с резким падением сахара в крови, в таких случаях введение инсулина будет смертельным.
• Если нет глюкометра, а больной может глотать, то рекомендуется дать горячий чай с чайной ложкой сахара до приезда врача во всех сомнительных случаях, при падении гликемии это может спасти жизнь пациенту, а при высоких значениях роли не сыграет.

После точного измерения концентрации сахара в крови врач рекомендует ввести в мышцу инсулин короткого действия в количестве 10-15 единиц или добавить 10% к уже используемой дозе. Из питания нужно полностью убрать жиры, заменив их на сложные углеводы. Необходим прием щелочных минеральных вод («Боржоми», «Ессентуки 4» или «Ессентуки 17»), назначается также промывание желудка и очистительные клизмы.

После установления диагноза гипергликемической комы начинается введение инфузионных растворов. Рекомендуется 0,9%-ый хлорид натрия в количестве 10 мл/кг в час. При низком давлении не следует применять «Адреналин», «Дофамин», «Гидрокортизон», так как они повышают сахар крови. За первый час нужно ввести около 1 литра жидкости. Лечение продолжается в реанимационном отделении.

Проблемы с диагностикой возникают обычно при абдоминальной и мозговой форме гипергликемической комы. Таких пациентов по ошибке могут госпитализировать в хирургию или неврологию из-за подозрения на острый живот или инсульт. Окончательный вывод делают после срочного анализа крови.

Для того, чтобы исключить инфаркт, важно провести ЭКГ в случае необходимости  ̶  с калиевой пробой. Больным назначается рентгенография грудной клетки из-за высокого риска развития вторичной пневмонии.

Лечение гипергликемической комы:

• Восстановление объема жидкости. Со 2-го часа внутривенно вводится по 500 мл за 60 минут, по мере нормализации состояния скорость снижается в 2 раза. Одновременно растворами корректируют потерю калия и восстанавливают нормальный уровень рН крови.
• Инсулинотерапия. После первой болюсной (крупной) дозы продолжают лечения путем внутривенного капельного введения гормона. Обязательно проводится постоянный мониторинг концентрации кетоновых тел и глюкозы крови (не реже, чем каждый час). После достижения гликемии около 13 ммоль /л начинают капать 5%. Дозу инсулина снижают в 2 раза, а после 10 ммоль /л переходят на подкожные инъекции. Нельзя в первые сутки снижать сахар больше, чем на 3 ммоль /л.
• Нормализация показателей кровообращения. Для улучшения микроциркуляции рекомендуется введение антикоагулянтов («Гепарин», «Фраксипарин») и антиагрегантов («Дипиридамол»). Работу сердца поддерживают «Кордиамином», «Рибоксином», вводят спазмолитики, калий. При угрозе развития легочной или мочевой инфекции показаны антибиотики.

Для предупреждения возрастания концентрации глюкозы в крови пациент должен четко представлять клиническую картину гипергликемической комы и определять ее предвестники. Необходимо точно рассчитывать дозу, не лениться делать замеры, обязательно принимать препараты.

Важно также объяснить необходимость строгого соблюдения диеты и рекомендаций по ежедневной дозированной физической активности. При любых признаках кетоацидоза следует немедленно вызывать скорую помощь.

Читайте подробнее в нашей статье о гипергликемичкской коме.

Причины гипергликемической комы

Это состояние относится к острому осложнению сахарного диабета. Главной причиной комы является дефицит инсулина в крови. При первом типе диабета она бывает первым проявлением у пациентов, которые не знают о том, что у них имеется заболевание. При втором типе тяжелая гипергликемия обычно возникает на фоне неправильного лечения, нарушений диеты и отсутствия контроля за содержанием сахара в крови.

К распространенным факторам, приводящим к декомпенсации, относятся:

• неправильно подобранная доза инсулина или таблеток для лечения диабета;
• поздний перевод пациентов со 2-ым типом болезни на инсулин;
• неисправная шприц-ручка или помпа для введения гормона;
• просроченный медикамент;
• пациент не умеет изменять дозу при повышении глюкозы в крови или не проводит регулярных измерений;
• самостоятельная замена препарата;
• отказ от лечения;
• наступление беременности;
• стресс;
• травма или операция;
• острый воспалительный процесс или обострение хронической патологии;
• инфаркт, инсульт;
• инфекция;
• нарушение работы гипофиза, надпочечников;
• прием медикаментов, которые могут повысить уровень глюкозы (гормоны надпочечников, эстрогены, мочегонные из группы тиазидов);
• сильный болевой синдром;
• перепады сахара при лабильном юношеском диабете.

Механизм развития

Из-за дефицита инсулина глюкоза в повышенной концентрации находится в крови. Клетки при этом страдают от дефицита энергии, так как для проведения ее молекул необходим инсулин. В ответ на энергетическое голодание из надпочечников и гипофиза поступают контринсулярные (противоположные инсулину) гормоны в кровь.

Так организм защищает себя от нехватки питания. Это вызывает нарастающее повышение сахара в крови, выведение его с мочой, потерю жидкости и микроэлементов.

Вязкая кровь провоцирует кислородную недостаточность в тканях, расщепление глюкозы идет по бескислородному пути (анаэробный гликолиз). В крови повышается уровень молочной кислоты. Для питания клеток гормоны гипофиза и надпочечников вызывают распад жира, так как глюкоза недоступна.

В результате этого процесса образуется много кетоновых тел. Так называется ацетон и кислоты – ацетоуксусная и оксимасляная. Они сдвигают уровень рН крови в кислую сторону. Развивается кетоацидотическое состояние с угнетением работы головного мозга. При отсутствии нужного количества инсулина оно трансформируется в кому.

Симптомы у взрослых и детей

Признаки гипергликемии нарастают постепенно. Обычно переход в крайне тяжелое состояние происходит на протяжении 2-3-х суток, редко диабетический кетоацидоз возникает за сутки. Стадиями прогрессирующей декомпенсации считается прекома, умеренная и полная кома.

Прекома

На раннем этапе у больного усиливается жажда и повышается выделение мочи. Пациентов беспокоит сильная сухость во рту, стянутость и шелушение кожи, першение, жжение в носовых ходах. Если нарастание признаков происходит постепенно, то становится заметна потеря веса, резкая слабость, полная потеря работоспособности, плохой аппетит, подташнивание, тахикардия. В этот период содержание сахара повышается в среднем до 20 ммоль /л.

Умеренная кома

На этой стадии из-за накопления кетоновых тел появляется боль в животе, раздражительность, тошнота и приступообразная рвота, не дающая облегчения. Нарастает головная боль, заторможенность, постоянная сонливость из-за угнетения работы головного мозга. Возникает шумное дыхание, изо рта слышен запах ацетона. Еще больше учащается пульс, падает давление

По преобладающей симптоматике выделяют несколько видов комы:

Полная кома

Начинается с момента потери сознания. Рефлексы снижаются, а затем перестают определяться. Характеризуется:

• выраженной артериальной гипотонией;
• уменьшением выведения мочи;
• нарушением ритма сердца;
• шумным, не ритмичным и редким дыханием;
• снижением температуры тела;
• напряженностью передней брюшной стенки;
• прекращением восприятия окружающего мира.

Осложнения

Из-за позднего начала терапии или неправильно подобранной дозе инсулина начинается отек легких. Потеря жидкости, высокая вязкость крови провоцируют развитие тромбоза сосудов. У детей на этом фоне может развиться отек мозга со смертельным исходом. Низкое давление крови и уменьшенный объем кровеносного русла вызывают шоковые состояния.

Причинами смерти пациентов могут быть:

• снижение калия в крови ниже критического уровня с остановкой сердца;
• низкий объем циркулирующей крови – гиповолемический шок;
• сердечная недостаточность при быстром введении жидкости;
• присоединение инфекций;
• образование тромбов в артериях, питающих головной мозг и сердце;
• острая почечная недостаточность.

Доврачебная помощь

При наступлении стадии прекомы и достаточном понимании пациентом своего состояния может быть (в виде исключения) проведено домашнее лечение при условии обязательного осмотра больного врачом, а также возможности контролировать сахар крови. Поэтому при любой степени тяжести комы или предвестниках ее развития главное  ̶  немедленно вызывать скорую помощь.

Действия родных

Больного нужно уложить на горизонтальную поверхности и обеспечить полный доступ свежего воздуха. Пояс и воротник надо расстегнуть. При рвоте следует голову повернуть набок, чтобы не закупоривались дыхательные пути.

Если пациент находится без сознания, а родственники не наблюдали постепенного процесса ухудшения состояния, то категорически запрещается самостоятельно применять любые медикаменты. Это может быть гипогликемическая кома, связанная с резким падением сахара в крови, в таких случаях введение инсулина будет смертельным.

Если нет глюкометра, а больной может глотать, то рекомендуется дать горячий чай с чайной ложкой сахара до приезда врача во всех сомнительных случаях, так как это количество глюкозы не сможет существенно изменить ситуацию при гипергликемической коме, а при падении гликемии может спасти жизнь пациенту.

Когда вводить инсулин

После точного измерения концентрации сахара в крови врач рекомендует ввести в мышцу инсулин короткого действия в количестве 10-15 единиц или добавить 10% к уже используемой дозе. Из питания нужно полностью убрать жиры, заменив их на сложные углеводы. Необходим прием щелочных минеральных вод («Боржоми», «Ессентуки 4» и «Ессентуки 17»), назначается также промывание желудка и очистительные клизмы.

Неотложная помощь медперсонала

После установления диагноза гипергликемической комы начинается введение инфузионных растворов. Рекомендуется 0,9%-ый хлорид натрия в количестве 10 мл/кг в час. При низком давлении не следует применять «Адреналин», «Дофамин», «Гидрокортизон», так как они повышают сахар крови. За первый час нужно ввести около 1-го литра жидкости. Все остальное лечения проходит в реанимационном отделении.

Диагностика состояния больного

Проблемы с диагностикой возникают обычно при абдоминальной и мозговой форме гипергликемической комы. Таких пациентов по ошибке могут госпитализировать в хирургию или неврологию из-за подозрения на острый живот или инсульт. Окончательный вывод делают после срочного анализа крови. В нем обнаруживают:

• повышение глюкозы более 13-15 ммоль /л;
• сахар и кетоновые тела в моче ( экспресс-тесты );
• снижение уровня рН крови до 7,25;
• низкий натрий и калий ( до 135 и менее 3,5 ммоль /л);
• высокий холестерин (от 5 ммоль /л);
• лейкоцитоз, сгущение крови.

Рентген грудной клетки

Для того, чтобы исключить инфаркт, важно провести ЭКГ в случае необходимости с калиевой пробой. Больным назначается рентгенография грудной клетки из-за высокого риска развития вторичной пневмонии.

Лечение гипергликемической комы

Терапевтические мероприятия проводятся по нескольким направлениям.

Восстановление объема жидкости

Со 2-го часа внутривенно вводится по 500 мл за 60 минут, по мере нормализации состояния скорость снижается в 2 раза. Общие потери жидкости у пациентов в коматозном состоянии могут достигать 6-7 литров. Их восполнение проводится медленно, так как возможно развитие отека легких и головного мозга при ускоренной регидратации. Одновременно растворами корректируют потерю калия и восстанавливают нормальный уровень рН крови.

Инсулинотерапия

После первой болюсной (крупной) дозы продолжают лечения путем внутривенного капельного введения гормона. Обязательно проводится постоянный мониторинг концентрации кетоновых тел и глюкозы крови (не реже, чем каждый час). После достижения гликемии около 13 ммоль /л начинают капать 5%-ый раствор глюкозы для того, чтобы предупредить гипогликемическое состояние (падение глюкозы) и создать минимальные запасы гликогена в печени.

Дозу инсулина снижают в 2 раза, а после 10 ммоль /л переходят на подкожные инъекции. Нельзя в первые сутки снижать сахар больше, чем на 3 ммоль /л.

Нормализация показателей кровообращения

Для улучшения микроциркуляции рекомендуется введение антикоагулянтов («Гепарин», «Фраксипарин») и антиагрегантов («Дипиридамол»). Работу сердца поддерживают «Кордиамином», «Рибоксином», вводят спазмолитики, калий. При угрозе развития легочной или мочевой инфекции показаны антибиотики.

Меры профилактики 

Для предупреждения возрастания концентрации глюкозы в крови пациент должен четко представлять клиническую картину гипергликемической комы и определять ее предвестники. Следует предупредить больного о последствиях неправильного введения инсулина или отказа от лечения, самостоятельной замены любого сахароснижающего препарата на аналогичный по составу или (что гораздо опаснее) на биодобавку.

Важно также объяснить необходимость строгого соблюдения диеты и рекомендаций по ежедневной дозированной физической активности. При любых признаках кетоацидоза следует немедленно вызывать скорую помощь.

Гипергликемическая кома считается острым осложнением диабета, которое сопровождается повышенным содержанием глюкозы, кетонов крови. Проявляется усиленной жаждой, обильным мочевыделением, сухой кожей и слизистыми, запахом ацетона изо рта, болью в области живота. При интоксикации организма появляется головная боль, спутанность сознания.

Для диагностики нужно провести анализ крови и мочи. Лечение проходит в реанимации с введением инсулина короткого действия, электролитных растворов.

Полезное видео

Смотрите на видео о гипергликемической коме: