F артериальный пульс артериальное давление

Методическая
разработка лекции

План:

1. Кровяное
   давление как основной показатель
   гемодинамики. Факторы, обуславливающие
   величину артериального и венозного
   давления. Методы исследования.

2. Артериальный
   и венный пульс, их происхождение. Анализ
   сфигмограммы и флебограммы.

Кровяное
давление
– это давление, производимое кровью на
стенки кровеносных сосудов и полости
сердца – является основным показателем
гемодинамики.

1-й
фактор движения крови по артериальным
сосудам.
Центральным органом всей кровеносной
системы является сердце. Благодаря его
насосной деятельности создается давление
крови, которое способствует её продвижению
по сосудам: во время систолы желудочков
сердца порции крови выбрасываются в
аорту и легочные артерии под определенным
давлением. Это приводит к увеличению
давления и растяжению эластических
стенок сосудистого бассейна. Во время
диастолы растянутые кровью артериальные
сосуды сокращаются и проталкивают кровь
к капиллярам, поддерживая тем самым
необходимое давление крови. Количество
крови, нагнетаемой в сосудистую систему
в единицу времени – Q.

2-й
фактор движения крови по артериальным
сосудам.
Уровень
капиллярного давления (КД) от аорты к
периферии постепенно уменьшается:
разность давлений, имеющаяся в начале
и в конце сосудистой системы
,
обеспечивает
продвижение
крови по артериальным сосудам и
способствует непрерывному кровотоку.

Изменению
уровня КД вдоль сосудистой системы
способствует трение крови о стенки
кровеносных сосудов – периферическое
сопротивление
,
которое препятствует движению крови.

Таким
образом, артериальное давление
зависит
от количества крови, которое нагнетается
сердцем в артериальную систему в единицу
времени
,
и сопротивления, которое кровоток
встречает в сосудах
.
Эти факторы взаимосвязаны и могут быть
выражены уравнением:

Эта
формула вытекает из основного уравнения
гидродинамики:

Факторы, обеспечивающие величину кровяного давления.

I
фактор – работа сердца.
Сердечная деятельность обеспечивает
количество крови, поступающее в течение
1 минуты в сосудистую систему, т.е.
минутный объем кровообращения. Он
составляет у человека 4-5 л (Q=МОК).
Этого количества крови вполне достаточно,
чтобы в состоянии покоя обеспечить все
потребности организма: транспорт к
тканям кислорода и удаление углекислоты,
обмен веществ в тканях, определенный
уровень деятельности органов выделения,
благодаря которому поддерживается
постоянство минерального состава
внутренней среды, терморегуляция.
Величина минутного объема кровообращения
в покое отличается большим постоянством
и является одной из биологических
констант организма. Изменение минутного
объема кровообращения может наблюдаться
при переливании крови, вследствте
которого кровяное давление повышается.
При кровопотере, кровопускании происходит
уменьшение объема циркулирующей крови,
в результате чего артериальное давление
падает.

С
другой стороны, при выполнении большой
физической нагрузке минутный объем
кровообращения достигает 30-40 л, так как
мышечная работа ведет к опорожнению
кровяных депо и сосудов лимфатической
системы (В.В. Петровский, 1960), что
значительно увеличивает массу
циркулирующей крови, ударный объем
сердца и частоту сердечных сокращений.
В результате минутный объем кровообращения
возрастает в 8-10 раз. Однако у здорового
организма артериальное давление при
этом повышается незначительно, всего
на 20-40 мм рт.ст.

Отсутствие
выраженного повышения артериального
давления при значительном росте минутного
объема объясняется снижением
периферического сопротивления кровеносных
сосудов и деятельностью депо крови.

II
фактор – вязкость крови.
Согласно основным законам гемодинамики,
сопротивление току жидкости тем больше,
чем больше ее вязкость (вязкость крови
в 5 раз выше, чем воды, вязкость которой
принято считать за 1), чем длиннее трубка,
по которой течет жидкость, и чем меньше
ее просвет. Известно, что кровь движется
в кровеносных сосудах благодаря энергии,
которую сообщает ей сердце при своем
сокращении. Во время систолы желудочков
приток крови в аорту и в легочную артерию
становится больше, чем ее отток из них
и давление крови в этих сосудах повышается.
Часть этого давления затрачивается на
преодоление трения. Различают внешнее
трение – это трение форменных элементов
крови, например, эритроцитов, о стенки
кровеносных сосудов (особенно оно велико
в прекапиллярах и капиллярах), и внутреннее
трение частиц друг о друга. В случае
повышения вязкости крови возрастает
трение крови о стенки сосудов и взаимное
трение форменных элементов друг о друга.
Сгущение крови увеличивает внешнее и
внутреннее трение, повышает сопротивление
кровотоку и приводит в подъему кровяного
давления.

III
фактор – периферическое сопротивление
сосудов. Так
как вязкость крови не подвержена быстрым
изменениям, то основное значение в
регуляции кровообращения принадлежит
показателю периферического сопротивления,
обусловленному трением крови о стенки
сосудов. Трение крови будет тем больше,
чем больше общая площадь соприкосновения
ее со стенками сосудов. Наибольшая
площадь соприкосновения между кровью
и сосудами приходится на тонкие
кровеносные сосуды – артериолы и
капилляры. Наибольшим периферическим
сопротивлением обладают артериолы, что
связано с наличием гладкомышечных
жомов, поэтому артериальное давление
при переходе крови из артерий в артериолы
падает с 120 до 70 мм рт. ст. В капиллярах
давление снижается до 30-40 мм рт. ст., что
объясняется значительным увеличением
их суммарного просвета, а следовательно
– сопротивления

Одним из самых важных компонентов в определении артериального давления в сосудистой системе, является стенка артерий мышечного типа, или резистивных сосудов. Они, будучи периферийными по отношению к сердцу отделами кровеносной системы, находятся в состоянии постоянного противостояния тому объему крови, который выкидывается сердцем. А это, кстати, есть второй обусловливающий давление фактор. Таким образом, системное артериальное давление (САД) складывается из общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС), создаваемого тонусом гладких миоцитов артерий среднего, мелкого калибра и артериол, и величиной сердечного выброса (СВ), «заведующего» объемной скоростью кровотока. Тем, кому не чужды точные науки, легко будет запомнить следующую формулу, согласно которой специалистами по системной гемодинамике предложено высчитывать любой из этих показателей:

САД = СВ X ОПСС

Системное артериальное давление — показатель, весьма дифференцированный в зависимости от удаленности измеряющего прибора от «генератора давления и расхода крови» — сердца. Он прямо пропорционален ОПСС, различному, разумеется, в аорте и капиллярах, где САД поэтому соответственно равно 130—135 и 10—30 мм рт.ст. Из всех вариантов САД (аортального, артериального, артериолярного и так далее) врачами было выбрано артериальное давление (АД).

ИСТОРИЯ ИЗМЕРЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Первая попытка его измерения относится к середине XIX в., когда французский физик и врач Жан Луи Мари Пуазейль (чей гидродинамический закон с содроганием вспоминают студенты-первокурсники), проколов сердце кролика с помощью U-образной стеклянной трубки, заполненной ртутью, постарался определить нагнетательную мощь левого желудочка. Ему это удалось, но, сами понимаете, вряд ли можно считать приемлемым этот кровавый, или прямой, способ. Поэтому начались поиски других бескровных, или косвенных, методов. Существеннейшим этапом на этом пути оказалось предложение итальянского педиатpa С. Рива-Роччи (1896 г.) накладывать на плечо эластическую манжету, соединенную с грушей и градуированным стеклянным столбиком с ртутью. Этот прибор получил название тонометра (от греч, tonos— напряжение и metron — мера). Надувая манжету подающимся грушей воздухом до определенной отметки на ртутной шкале, пережимали плечевую артерию настолько, что переставал определяться пульс на руке. Начиная выпускать воздух из манжеты, регистрировали то деление шкалы, на уровне которого снова «пробивался» пульс. Это значило, что до сих пор неизвестное нам давление в артерии в эту секунду оказалось пусть на несколько миллиметров, но все же больше известного нам по градуированному столбику давления в надувной манжете. Если же этими несколькими миллиметрами пренебречь, то эти два давления можно приравнять — это и есть артериальное давление.

ПУЛЬС

Каждый пульсовой удар представляет собой колебание стенки артерии от полученного еще аортой во время систолы толчка. Интересно, что дрожание аортальной стенки от удара по ней крови, вырвавшейся из желудочка, распространяется по кровеносной системе куда быстрее, чем сама кровь. Так, самая высокая линейная скорость кровотока достигается в аорте — до 0,5 м/с, а пульсовая волна разлетается от аорты до самых мелких и отдаленных веточек со скоростью 5,5—9,5 м/с. То есть практически пульсовой удар, определяемый врачом на запястье больного, по времени совпадает с систолой, тогда как данный ударный объем еще только начинает свой путь по сосудистому руслу.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПУЛЬСА С ПОМОЩЬЮ СТЕТОСКОПА

Менее десятилетия спустя, в 1905 г. российский хирург царской армии Н. С. Коротков модифицировал метод Рива-Роччи, предложив после раздувания манжеты тонометра «слушать пульс» стетоскопом (чаще на лучевой артерии). Это открыло перед врачами новые возможности, и способом этим пользуются по сей день. Видите ли, сначала давление в манжете больше, чем в артерии, и пульс не выслушивается. По мере выпускания воздуха в какой-то момент давление крови, выброшенной систолой из сердца, становится равной манжеточному, и врач слышит появление первых ударов, знаменующих систолическое давление крови, пробивающейся через сдавленный сосуд. То есть этот показатель характеризует сердечный выброс, поэтому систолическое давление иногда называют сердечным. Чем меньше давление в манжете, тем легче кровь под ней проскальзывает и тем громче прослушиваются удары. И вдруг… все обрывается, артерия становится «беззвучной». Связано это с тем, что во время диастолы ни о каком СВ говорить не приходится и давление определяется второй составляющей нашей формулы —ОПСС. Когда же давление в манжете уравнивается с силой периферического сопротивления, пропадают рождаемые соприкосновением крови о препятствие звуковые явления, так как самого препятствия более не существует. Поэтому диастолическое давление, определяющееся фактически тонусом артериальной стенки, называют также сосудистым. Еще один показатель используют специалисты — пульсовое давление, высчитывающееся как разница систолического и диастолического.

НОРМЫ ДАВЛЕНИЯ

Теперь о нормах. После обследования огромного числа лиц удалось вывести средние значения. Так, для систолического давления они составили 120—125 мм, для диастолического — 70—75 мм, а для пульсового соответственно —около 50 мм рт.ст. Но это лишь средние значения. В медицине нет ничего более относительного, чем понятие «нормы». Каждый раз, обследуя нового пациента, перед тем, как взяться за тонометр, мы обязательно спрашиваем о его давлении, о тех цифрах, к которым он адаптирован. У врачей даже есть термин, возможно, не совсем корректный с точки зрения физиологов, но вполне действенный для клиницистов — «рабочее давление», которое у одних 120/70 мм рт.ст., у других (иногда у молодых женщин, подростков) — ниже, а у третьих (например, у пожилых людей) — выше средних.

Почему так важно это знать? Всё очень просто, поспешив с решением, можно снизить нормальное для старика давление, чем ввести его в полуобморочное состояние. И наоборот, не принять мер в отношении девушки, адаптированной к низкому давлению, при регистрации, казалось бы, нормальных показаний.

ДАВЛЕНИЕ В ВЕНАХ

Справедливости ради следует отметить, что в венах тоже есть давление, но оно несопоставимо с артериальным. Во-первых, тонус стенок (ОПСС) здесь меньше, во-вторых, сила систолического толчка, отправляющего кровь по кровеносной системе (СВ), гасится предыдущими звеньями «цепи», то есть обе составляющих формулы определения САД уступают таковым в артериальном русле. В венах конечностей оно составляет 5—9 мм рт.ст., а в крупных венах грудной клетки давление еще ниже и зависит от фаз дыхания. на выдохе 2—5 мм, а на вдохе — вообще отрицательное.

Центральное венозное давление (ЦВД) определяют в правом предсердии, в котором во время диастолы регистрируются значения от 0 до —4 мм рт.ст. Именно эти отрицательные значения присасывающе действуют на венозную кровь, определяя так называемый венозный возврат к сердцу. Достаточно увеличить ЦВД на 1 мм, и венозный возврат снизится на 14%, а повышение диастолического ЦВД до 7 мм рт.ст. просто аннулирует венозный возврат, приводя к катастрофическому застою крови в венах большого круга (собственно, эти механизмы и лежат в основе развития сердечной недостаточности). Поэтому, измерение венозного давления в миллиметрах ртутного столба оказывается слишком грубым, когда в одном-двух делениях тонометра кроется огромный спектр гемодинамических расстройств. Из-за этого принято использовать в этом случае прибор, заполненный не ртутью, а водой. Контроль при этом значительно облегчается: в среднем ЦВД держится в пределах от 40 до 120 мм вод. ст., подвергаясь колебаниям в течение суток и завися от мышечной нагрузки. В покое оно меняется мало.

В ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОБ АРТЕРИАЛЬНОМ ДАВЛЕНИИ И ПУЛЬСЕ

Артериальное давление определяется двумя основными морфофункциональными составляющими:
1. Величиной сердечного выброса (систолическое давление);
2. Тонусом гладких миоцитов резистивных сосудов, обусловливающих периферическое сопротивление (диастолическое давление).

В венах давление очень низкое, а центральное венозное давление в правом предсердии вообще отрицательное, что обеспечивает присасывание крови из полых вен и их притоков — венозный возврат.

Пульс — колебание стенки артерии, передающееся от аорты после систолического выброса в нее крови.