Европейское руководство по артериальной гипертонии
Êîììåíòàðèè Í.À. Ãðàöèàíñêîãî
Ëå÷åíèå àðòåðèàëüíîé ãèïåðòîíèè. Ðóêîâîäñòâî Åâðîïåéñêèõ îáùåñòâ ïî ãèïåðòîíèè è êàðäèîëîãîâ.
Åâðîïåéñêèå îáùåñòâà ïîäòâåðäèëè âåðíîñòü ñïîíñîðàì, íå âûäåëèâ äèóðåòèêè â êà÷åñòâå ñðåäñòâà «ïåðâîãî âûáîðà» è îáÿçàòåëüíîãî êîìïîíåíòà êîìáèíèðîâàííîé òåðàïèè, íå ðåøèëèñü íàçâàòü ñèñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå 120-139 ãèïåðòîíèåé (õîòÿ áû ñ ïðèñòàâêîé ïðå-) è ïðèçíàòü äàâëåíèå 160-180 òÿæåëîé ãèïåðòîíèåé.
Ïðàêòè÷åñêè îäíîâðåìåííî ñ ñåäüìûì äîêëàäîì Îáúåäèíåííîãî Íàöèîíàëüíîãî Êîìèòåòà (JNC — ÎÍÊ) ïî ïðåäóïðåæäåíèþ, ðàñïîçíàâàíèþ, îöåíêå è ëå÷åíèþ ïîâûøåííîãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ (ÑØÀ) ïîÿâèëèñü íîâûå Åâðîïåéñêèå ðåêîìåíäàöèè ïî ëå÷åíèþ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòîíèè [1, 2, 3]. Ýòî — â îòëè÷èå îò äîñòóïíûõ ïîêà âåðñèé ÎÍÊ-VII (ïîëíàÿ âåðñèÿ äîêëàäà åùå íå îïóáëèêîâàíà) áîëåå îáúåìíûé è ïîäðîáíûé äîêóìåíò, ïîëíîñòüþ îõâàòûâàþùèé ïðîáëåìó. Îñíîâíûå åãî ïîëîæåíèÿ, ìíîãèå èç êîòîðûõ ïðèíöèïèàëüíî îòëè÷àþòñÿ îò ïîëîæåíèé ÎÍÊ-VII, ïðåäñòàâëåíû â íàñòîÿùåé ïóáëèêàöèè.
Îñíîâíûìè îòëè÷èòåëüíûìè ÷åðòàìè Åâðîïåéñêîãî äîêóìåíòà ÿâëÿþòñÿ êëàññèôèêàöèÿ ÀÄ ñ ñîõðàíåííûìè ïîíÿòèåì «âûñîêîãî íîðìàëüíîãî» äàâëåíèÿ è òðåõñòåïåííîé ãðàäàöèåé òÿæåñòè ãèïåðòîíèè, îöåíêà îáùåãî ðèñêà êàê îñíîâû äëÿ îïðåäåëåíèÿ ïîðîãîâ è àêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ, ïðèçíàíèå ïåðâè÷íîñòè ñíèæåíèÿ ÀÄ, à íå ïðåïàðàòà, ñ ïîìîùüþ êîòîðîãî ýòî ñíèæåíèå äîñòèãàåòñÿ, óïîð íà êîìáèíèðîâàííóþ àíòèãèïåðòåíçèâíóþ òåðàïèþ.
Îïðåäåëåíèÿ è êëàññèôèêàöèÿ óðîâíåé àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ (ìì ðò ñò)
| Êàòåãîðèÿ | Ñèñòîëè÷åñêîå | Äèàñòîëè÷åñêîå | |
| Îïòèìàëüíîå | |||
| Íîðìàëüíîå | 120-129 | 80-84 | |
| Âûñîêîå íîðìàëüíîå | 130-139 | 85-89 | |
| Ãèïåðòîíèÿ | Ñòåïåíü 1 (ìÿãêàÿ) | 140-159 | 90-99 | Ñòåïåíü 2 (óìåðåííàÿ) | 160-179 | 100-109 | Ñòåïåíü 3 (òÿæåëàÿ) | ≥ 180 | ≥ 110 | Èçîëèðîâàííàÿ ñèñòîëè÷åñêàÿ | ≥ 140 |
 îòëè÷èå îò ÎÍÊ (JNC) -VII â Åâðîïåéñêîì ðóêîâîäñòâå íåò ïðèìàòà ñèñòîëè÷åñêîãî äàâëåíèÿ. Îòìå÷åíî, ÷òî äëÿ îïðåäåëåíèÿ öåëåé ëå÷åíèÿ è ïîðîãîâ, ñ êîòîðûõ åãî íàäî íà÷èíàòü, ñëåäóåò ïðîäîëæàòü èñïîëüçîâàòü âåëè÷èíû êàê ñèñòîëè÷åñêîãî, òàê è äèàñòîëè÷åñêîãî ÀÄ. Íåñìîòðÿ íà ïðèçíàíèå îáîñíîâàííîñòè òî÷êè çðåíèÿ î öåëåñîîáðàçíîñòè èñïîëüçîâàíèÿ òîëüêî ñèñòîëè÷åñêîãî ÀÄ, îòìå÷àåòñÿ, ÷òî «óïîòðåáëåíèå îáîèõ çíà÷åíèé — ñèñòîëè÷åñêîãî è äèàñòîëè÷åñêîãî äàâëåíèÿ äëÿ îïðåäåëåíèÿ êàòåãîðèé óðîâíåé ÀÄ è îáùåãî ðèñêà îñòàåòñÿ ïðîñòûì è ïðàãìàòè÷íûì ïîäõîäîì».
ÀÄ õàðàêòåðèçóåòñÿ áîëüøèìè âàðèàöèÿìè êàê íà ïðîòÿæåíèè îäíîãî ñóòîê òàê è â ðàçëè÷íûå äíè. Ïîýòîìó äèàãíîç ãèïåðòîíèè äîëæåí îñíîâûâàòüñÿ íà ðåçóëüòàòàõ ìíîãîêðàòíîãî èçìåðåíèÿ ÀÄ, âûïîëíåííîãî â ðàçíûå äíè. Ïðè íåçíà÷èòåëüíîì ïîâûøåíèè ÀÄ èçìåðåíèÿ äîëæíû ïîâòîðÿòüñÿ íà ïðîòÿæåíèè íåñêîëüêèõ ìåñÿöåâ, òàê êàê î÷åíü ÷àñòî îòìå÷àåòñÿ ðåãðåññèÿ ê íîðìàëüíûì âåëè÷èíàì (îá ýòîì ñëåäóåò âñïîìèíàòü ïðè ÷òåíèè ñòàòåé ñ äàííûìè íåêîíòðîëèðóåìûõ èññëåäîâàíèé àíòèãèïåðòåíçèâíûõ ñðåäñòâ).
Ðåàëüíûé ïîðîã äëÿ äèàãíîñòèêè ãèïåðòîíèè ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê íå÷òî ïîäâèæíîå, ãèáêîå ýòîò ïîðîã ìîæåò áûòü âûøå èëè íèæå â çàâèñèìîñòè îò îáùåãî ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãî ðèñêà. Ïîýòîìó öèôðû â äèàïàçîíå «âûñîêîãî íîðìàëüíîãî» äàâëåíèÿ ó îäíèõ ëþäåé ìîãóò ðàññìàòðèâàòüñÿ êàê ãèïåðòîíèÿ, ó äðóãèõ íåò.
Îáùèé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûé ðèñê.
Òàê êàê ó îäíîãî ÷åëîâåêà êàê ïðàâèëî èìååòñÿ íåñêîëüêî ôàêòîðîâ ðèñêà, ñîâðåìåííûé ïîäõîä ê ëå÷åíèþ ïîäðàçóìåâàåò îïðåäåëåíèå ïîðîãîâ äëÿ íà÷àëà âìåøàòåëüñòâà (ïî êðàéíåé ìåðå äëÿ óðîâíåé ÀÄ è õîëåñòåðèíà) â çàâèñèìîñòè îò ðàñ÷åòíîãî îáùåãî ðèñêà âîçíèêíîâåíèÿ êîðîíàðíûõ èëè ñåðäå÷íîñîñóäèñòûõ (êîðîíàðíûå ïëþñ èíñóëüò) ñîáûòèé íà ïðîòÿæåíèè ïîñëåäóþùèõ 5-10 ëåò. Ìåòîäèêà îöåíêè îáùåãî ðèñêà ïðåäñòàâëåíà â òàáëèöå 2. ×òî ïîäðàçóìåâàþò òåðìèíû «ôàêòîðû ðèñêà», «ïîðàæåíèå îðãàíîâ-ìèøåíèé» è «ñîïóòñòâóþùèå êëèíè÷åñêèå ñîñòîÿíèÿ», ðàçúÿñíåíî â òàáëèöå 3.
Áîëüøèíñòâî ñèñòåì îöåíêè îáùåãî ðèñêà îñíîâàíû íà äàííûõ Ôðåìèíãåìñêîãî èññëåäîâàíèÿ. Åâðîïåéñêîå ðóêîâîäñòâî 2003 ãîäà êðîìå òîãî îïèðàåòñÿ è íà ïðîåêò SCORE, ïðèâåäøèé ê ñîçäàíèþ òàáëèö äëÿ ðàñ÷åòà 10-ëåòíåãî ðèñêà ñìåðòè îò ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãî çàáîëåâàíèÿì íà îñíîâàíèè äàííûõ, ïîëó÷åííûõ â ðàçëè÷íûõ ðåãèîíàõ Åâðîïû. Òåðìèíû «íèçêèé», «óìåðåííûé», «âûñîêèé» è «î÷åíü âûñîêèé» äîïîëíèòåëüíûé ðèñê â òàáëèöå 2 ñîîòâåòñòâóþò àáñîëþòíîìó ðèñêó ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãî çàáîëåâàíèÿ 30% ïî êðèòåðèÿì Ôðåìèíãåìñêîãî èññëåäîâàíèÿ, èëè ïðèìåðíîìó àáñîëþòíîìó ðèñêó ñìåðòè îò ñåðäå÷íîñîñóäèñòîãî çàáîëåâàíèÿ 8 %, ðàññ÷èòàííîìó ïî òàáëèöàì SCORE.
Óêàçàíèÿ íà ïîëîæèòåëüíîå äåéñòâèå àíòèãèïåðòåíçèâíîé òåðàïèè ïðè âûñîêîì íîðìàëüíîì ÀÄ â íàñòîÿùåå âðåìÿ îãðàíè÷èâàþòñÿ áîëüíûìè, ïåðåíåñøèìè èíñóëüò, èìåþùèìè êîðîíàðíóþ áîëåçíü ñåðäöà èëè äèàáåò. Ïîýòîìó â ýòîì äèàïàçîíå ÀÄ ïðèìåíåíèå ëåêàðñòâ ìîæåò áûòü ðåêîìåíäîâàíî òîëüêî ïðè âûñîêîì îáùåì ðèñêå. Ïðè óìåðåííîì è íèçêîì ðèñêå öåëåñîîáðàçíà êîððåêöèÿ îáðàçà æèçíè è óñòðàíåíèå äðóãèõ èìåþùèõñÿ ôàêòîðîâ ðèñêà.
Öåëü ëå÷åíèÿ.
Ïåðâè÷íîé öåëüþ ëå÷åíèÿ áîëüíîãî ñ ãèïåðòîíèåé ïðèçíàíî «ìàêñèìàëüíîå óìåíüøåíèå íà äëèòåëüíîå âðåìÿ îáùåãî ðèñêà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãî çàáîëåâàíèÿ è è ñìåðòè îò íåãî». Ýòî ïîäðàçóìåâàåò, íàðÿäó ñ âîçäåéñòâèåì íåïîñðåäñòâåííî íà ÀÄ, âëèÿíèå íà âñå âûÿâëåííûå îáðàòèìûå ôàêòîðû ðèñêà (âêëþ÷àÿ êóðåíèå, äèñëèïèäåìèþ, äèàáåò) è ëå÷åíèå ñîïóòñòâóþùèõ êëèíè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé (çàáîëåâàíèé).
×òî êàñàåòñÿ ÀÄ, òî ðåêîìåíäóåòñÿ åãî ñíèæåíèå íèæå 140/90 ìì ðò. ñò. èëè äî åùå áîëåå íèçêîãî óðîâíÿ, åñëè ýòî óäîâëåòâîðèòåëüíî ïåðåíîñèòñÿ áîëüíûì. Ó áîëüíûõ äèàáåòîì ÀÄ ñëåäóåò ñòðåìèòüñÿ ê ÀÄ íèæå 130/80 ìì ðò. ñò. Ïðèçíàåòñÿ, ÷òî âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ, îñîáåííî ó ñòàðûõ ëþäåé, òðóäíî äîáèòüñÿ óðîâíÿ ñèñòîëè÷åñêîãî ÀÄ íå ïðåâûøàþùåãî 140 ìì ðò. ñò. è äîïóñêàåòñÿ âûáîð âðà÷îì èíäèâèäóàëüíûõ öåëåé ó êîíêðåòíûõ áîëüíûõ.
Àíòèãèïåðòåíçèâíûå âìåøàòåëüñòâà.
Ó âñåõ ïàöèåíòîâ, âêëþ÷àÿ êàê ëþäåé ñ âûñîêèì íîðìàëüíûì ÀÄ, òàê è áîëüíûõ. ó êîòîðûõ òðåáóåòñÿ ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå, äîëæíû áûòü ïðèìåíåíû ìåðû, íàïðàâëåííûå íà óëó÷øåíèå îáðàçà æèçíè. Îíî ìîæåò ïðèâåñòè êàê ê ñíèæåíèþ ÀÄ, òàê è êîððåêöèè äðóãèõ èìåþùèõñÿ ôàêòîðîâ ðèñêà. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ ñëåäóåò ê èçìåíåíèÿì îáðàçà æèçíè, êîòîðûå âëèÿþò íà ÀÄ è îáùèé ñåðäå÷íî ñîñóäèñòûé ðèñê îòíåñåíû (1) ïðåêðàùåíèå êóðåíèÿ, (2) óìåíüøåíèå âåñà, (3) óìåíüøåíèå ïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ (åñëè îíî èçáûòî÷íî (÷ðåçìåðíî); (4) ôèçè÷åñêèå óïðàæíåíèÿ (ðàñøèðåíèå ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè); (5) óìåíüøåíèå ïîòðåáëåíèÿ ñîëè; (6) óâåëè÷åíèå ïîòðåáëåíèÿ ôðóêòîâ è îâîùåé è óìåíüøåíèå íàñûùåííîãî è îáùåãî æèðà. Îäíàêî, ñäåëàíà ñïåöèàëüíàÿ îãîâîðêà, ÷òî ìåðû ïî íîðìàëèçàöèè îáðàçà æèçíè íå äîëæíû ïðèâîäèòü ê îòñðî÷êå ìåäèêàìåíòîçíîãî ëå÷åíèÿ, îñîáåííî ó ëþäåé ñ âûñîêèì óðîâíåì îáùåãî ðèñêà.
Ïðèíöèïû àíòèãèïåðåíçèâíîé òåðàïèè
Ðåøåíèå î íà÷àëå àíòèãèïåðòåíçèâíîãî âìåøàòåëüñòâà äîëæíî îïðåäåëÿòüñÿ îöåíêîé îáùåãî ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãî ðèñêà (ñì.òàáë.2) è óðîâíÿìè ñèñòîëè÷åñêîãî è äèàñòîëè÷åñêîãî ÀÄ (ñì.òàáë.1) â ñîîòâåòñòâèè ñî ñõåìîé, ïðåäñòàâëåííîé íà ðèñ. 1.
Ðèñóíîê 1.
 áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ, åñëè íå âî âñåõ, òåðàïèÿ (äîçû ëåêàðñòâ) äîëæíà(û) íàðàùèâàòüñÿ ïîñòåïåííî è öåëåâûå öèôðû ÀÄ äîëæíû äîñòèãàòüñÿ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ íåäåëü. Äëÿ äîñòèæåíèÿ ýòèõ öèôð ÀÄ ó çíà÷èòåëüíîé äîëè áîëüíûõ òðåáóåòñÿ êîìáèíèðîâàííîå ëå÷åíèå áîëåå ÷åì îäíèì ñðåäñòâîì. Åñòåñòâåííî, ïîòðåáíîñòü â íåñêîëüêèõ ëåêàðñòâàõ çàâèñèò îò èñõîäíîãî óðîâíÿ ÀÄ è ïðè ãèïåðòîíèè I ñòàäèè ÷àùå îêàçûâàåòñÿ ýôôåêòèâíîé ìîíîòåðàïèÿ. Îñîáåííî ÷àñòî êîìáèíèðîâàííîå àíòèãèïåðòåíçèâíîå ëå÷åíèå òðåáóåòñÿ ó áîëüíûõ äèàáåòîì, îò÷àñòè èç-çà áîëåå íèçêîãî öåëåâîãî ÀÄ.
 çàâèñèìîñòè îò èñõîäíîãî óðîâíÿ ÀÄ è íàëè÷èÿ èëè îòñóòñòâèÿ îñëîæíåíèé ëå÷åíèå ìîæåò áûòü íà÷àòî ñ íèçêîé äîçû îäíîãî ëåêàðñòâà èëè ñ êîìáèíàöèè íèçêèõ äîç äâóõ ëåêàðñòâ (ðèñ. 2). Èç ðèñ. 1 è 2 ÿñíî, ÷òî íå ñ÷èòàåòñÿ öåëåñîîáðàçíûì ïåðåõîäèòü ñ ìîíîòåðàïèè îäíèì ïðåïàðàòîì (åñëè îíà íå ïðèâîäèò ê äîñòèæåíèþ öåëåâîãî ÀÄ) íà ìîíîòåðàïèþ äðóãèì.
Ðèñóíîê 2.
Âîçìîæíûå êîìáèíàöèè ïðåäñòàâèòåëåé ðàçëè÷íûõ êëàññîâ àíòèãèïåðòåíçèâíûõ ñðåäñòâ ïðåäñòàâëåíû íà ðèñ. 3, íà êîòîðîì æèðíûìè ëèíèÿìè âûäåëåíû «íàèáîëåå ðàöèîíàëüíûå» ñî÷åòàíèÿ. Êðîìå òîãî, îòìå÷åíî, ÷òî ïðè íåîáõîäèìîñòè âîçìîæíû è äðóãèå êîìáèíàöèè, â ÷àñòíîñòè è ñ âêëþ÷åíèåì öåíòðàëüíûõ àãåíòîâ, òàêè êàê àãîíèñòû ?2-àäðåíîðåöåïòîðîâ è ìîäóëÿòîðû I2-èìèäîçàëèíîâûõ ðåöåïòîðîâ. Êñòàòè, ýòî åäèíñòâåííîå óïîìèíàíèå ïîñëåäíèõ âî âñåõ òåêñòå äîêóìåíòà.
Ðèñóíîê 3.
Âûáîð àíòèãèïåðòåíçèâíûõ ñðåäñòâ.
Îäíèì èç îñíîâíûõ ïîñòóëàòîâ Ðåêîìåíäàöèé ÿâëÿåòñÿ ïîëîæåíèå î òîì, ÷òî «áëàãîïðèÿòíîå äåéñòâèå àíòèãèïåðòåíçèâíîé òåðàïèè îáóñëîâëåíî äîñòèãàåìûì ñíèæåíèåì ÀÄ, íåçàâèñèìî îò èñïîëüçóåìîãî ñðåäñòâà, ñ ïîìîùüþ êîòîðîãî ýòî ñíèæåíèå äîñòèãíóòî», ò.å. îíî íå ñâÿçàíî ñ êàêèìè-òî îñîáåííîñòÿìè ïðèìåíÿåìîãî ëåêàðñòâà. Ñîîòâåòñòâåííî, óòâåðæäàåòñÿ, ÷òî «îñíîâíûå êëàññû àíòèãèïåðòåíçèâíûõ àãåíòîâ -äèóðåòèêè, áåòà-áëîêàòîðû, àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ, èíãèáèòîðû ÀÏÔ, àíòàãîíèñòû ðåöåïòîðîâ ê àíãèîòåíçèíó II — îäèíàêîâî ïîäõîäÿò êàê äëÿ íà÷àëüíîé è äëÿ ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè».
Òåì íå ìåíåå ïðèçíàåòñÿ, ÷òî ýôôåêòèâíîñòü îòäåëüíûõ êëàññîâ ïðåïàðàòîâ ìîæåò áûòü áîëüøåé â íåêîòîðûõ ñïåöèôè÷åñêèõ ãðóïïàõ áîëüíûõ, ò.å. ñóùåñòâóþò ñèòóàöèè, â êîòîðûõ ïðåäïî÷òèòåëüíû (ò.å. ïîêàçàíû) êàêèå-òî îïðåäåëåííûå ñðåäñòâà. Ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê îñíîâíûì êëàññàì àíòèãèïåðòåíçèâíûõ ñðåäñòâ ñóììèðîâàíû â òàáëèöå 4. Ëþáîïûòíî, ÷òî õîòÿ Åâðîïåéñêèå ðåêîìåíäàöèè â ïðèíöèïå îòâåðãàþò íàëè÷èå ïðåäïî÷òèòåëüíîãî ñðåäñòâà ïåðâîé ëèíèè, ëåêàðñòâà â òàáëèöå 4 ðàíæèðîâàíû íå ïî àëôàâèòó è íà ïåðâîå ìåñòî â íåé ïîñòàâëåíû òèàçèäíûå äèóðåòèêè.
Îòìå÷åíî òàêæå, ÷òî íà âûáîð ëåêàðñòâà, êðîìå ïðîôèëÿ ðèñêà, íàëè÷èÿ èëè îòñóòñòâèÿ ïîâðåæäåíèÿ îðãàíîâ-ìèøåíåé, êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãî, ïî÷å÷íîãî çàáîëåâàíèÿ, äèàáåòà; îêàçûâàþò âëèÿíèå è äðóãèå ôàêòîðû, âêëþ÷àþùèå ïðåäøåñòâóþùèé îïûò áîëüíîãî (ò.å. ðåçóëüòàòû ïðåäøåñòâóþùåãî ïðèìåíåíèÿ àíòèãèïåðòåíçèâíûõ ñðåäñòâ); ñòîèìîñòü ëåêàðñòâà; à òàêæå ïðåäïî÷òåíèÿ áîëüíîãî.
Îñîáî ïîä÷åðêèâàåòñÿ íåîáõîäèìîñòü àêòèâíîãî âûÿâëåíèÿ ïîáî÷íûõ ÿâëåíèé ïðè ïðèìåíåíèè àíòèãèïåðòåíçèâíûõ ñðåäñòâ, òàê êàê èç-çà íèõ áîëüíûå ÷àñòî èëè óìåíüøàþò äîçó ëåêàðñòâà èëè âîîáùå ïðåêðàùàþò åãî ïðèåì, íå èíôîðìèðóÿ ñâîåâðåìåííî âðà÷à.
Âîçäåéñòâèÿ íà ñîïóòñòâóþùèå ôàêòîðû ðèñêà
Ëèïèä-ñíèæàþùèå ñðåäñòâà
Âñå áîëüíûå â âîçðàñòå äî 80 ëåò ñ àêòèâíîé (?) êîðîíàðíîé áîëåçíüþ ñåðäöà, çàáîëåâàíèåì ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèé, ïåðåíåñøèå èíñóëüò èëè äëèòåëüíî (?) ñòðàäàþùèå äèàáåòîì òèïà 2 äîëæíû ïîëó÷àòü ñòàòèí, åñëè îáùèé õîëåñòåðèí ïðåâûøàåò 3.5 ììîëü/ë (135 ìã/äë) ñ öåëüþ ñíèçèòü åãî óðîâåíü ïðèìåðíî íà 30%.
Áîëüíûå áåç ÿâíîãî ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãî çàáîëåâàíèÿ èëè ñ íåäàâíî âîçíèêøèì äèàáåòîì ñ ðàñ÷åòíûì 10-ëåòíèì ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûì ðèñêîì > 20% (âûñîêèé ðèñê ïî ñì.òàáë.2) òàêæå äîëæíû ïîëó÷àòü ñòàòèí, åñëè óðîâåíü îáùåãî õîëåñòåðèíà ïðåâûøàåò 3.5 ììîëü/ë (135 ìã/äë). Ýòîò ïîðîã ñóùåñòâåííî íèæå, ÷åì ñîäåðæàùèéñÿ â äåéñòâóþùèõ Åâðîïåéñêèõ ðåêîìåíäàöèÿõ ïî ïðîôèëàêòèêå êîðîíàðíîé áîëåçíè ñåðäöà 1998 ãîäà (5 ììîëü/ë èëè 193 ìã/äë).
Àíòèòðîìáîöèòàðíàÿ òåðàïèÿ
Àíòèòðîìáîöèòàðíàÿ òåðàïèÿ â ÷àñòíîñòè àñïèðèí â íèçêîé äîçå (×òî òàêîå «íèçêàÿ äîçà àñïèðèíà», íå óòî÷íåíî) äîëæåí íàçíà÷àòüñÿ áîëüíûì, óæå ïåðåíåñøèì ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîå ñîáûòèå, òàê êàê îí óìåíüøàåò âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ èíñóëüòà è èíôàðêòà ìèîêàðäà (ïðè îòñóòñòâèè ó áîëüíîãî ÷ðåçìåðíîãî ðèñêà êðîâîòå÷åíèé).
Ó áîëüíûõ ãèïåðòîíèåé àñïèðèí â íèçêîé äîçå óìåíüøàåò ðèñê èíôàðêòà ìèîêàðäà (è, ñîîòâåòñòâåííî, åãî ïðèìåíåíèå öåëåñîîáðàçíî), åñëè 10-ëåòíèé îáùèé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûé ðèñê ðàâåí èëè ïðåâûøàåò 20%.
Ïðèìåíåíèþ àñïèðèíà ó áîëüíûõ ãèïåðòîíèåé äîëæåí ïðåäøåñòâîâàòü «õîðîøèé» êîíòðîëü ÀÄ (÷òî îçíà÷àåò òåðìèí «õîðîøèé» íå óòî÷íåíî). Óïîìÿíóòî òîëüêî, ÷òî â èññëåäîâàíèè HOT, ãäå áûëî ïðîäåìîíñòðèðîâàíî ïîëîæèòåëüíîå äåéñòâèå àñïèðèíà, ïðàêòè÷åñêè ó âñåõ áîëüíûõ äèàñòîëè÷åñêîå ÀÄ áûëî ≤ 90 ìì ðò ñò.)
Íåêîòîðûå äðóãèå ïîëîæåíèÿ
Êàê óæå áûëî ñêàçàíî, Åâðîïåéñêèå ðåêîìåíäàöèè îõâàòûâàþò ìíîãèå àñïåêòû äèàãíîñòèêè ãèïåðòîíèè, îöåíêè ðèñêà ê ëþäåé ñ ïîâûøåííûì ÀÄ è èõ ëå÷åíèÿ. Ïîäðîáíî ðàçîáðàíà ìåòîäèêà èçìåðåíèÿ ÀÄ, îïðåäåëåíî îòíîøåíèå ê ñàìîñòîÿòåëüíîìó èçìåðåíèþ ÀÄ áîëüíûìè, ê ñóòî÷íîìó ìîíèòîðèðîâàíèþ ÀÄ. Îïèñàíû ìåòîäû îáñëåäîâàíèÿ ëþäåé ñ ïîâûøåííûì ÀÄ, ïðè÷åì ïîä÷åðêíóòà îñîáàÿ âàæíîñòü ïðàâèëüíîãî âûÿâëåíèÿ ïîðàæåíèÿ îðãàíîâ-ìèøåíèé è ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé. Ïîñëåäíåå îñîáåííî âàæíî, òàê êàê ÿâëÿåòñÿ îñíîâîé ïðàâèëüíîé îöåíêè îáùåãî ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãî ðèñêà. Èç òîãî, ÷òî íàïèñàíî î ìåòîäàõ èññëåäîâàíèÿ â ýòîé êðàòêîé èíôîðìàöèè ìîæíî óïîìÿíóòü îòíîøåíèå ê ïðàêòè÷åñêîìó çíà÷åíèþ íåêîòîðûõ ìåòîäîâ ãåíåòè÷åñêîãî àíàëèçà. «Ïîèñê ìóòàöèé ãåíîâ-êàíäèäàòîâ ó èíäèâèäóàëüíûõ áîëüíûõ ãèïåðòîíèåé ó ëþäåé ñ ãèïåðòîíèåé â íàñòîÿùåå âðåìÿ íå ïðèíîñèò ïîëüçû (íåöåëåñîîáðàçíî)».
Áåçóñëîâíî öåëåñîîáðàçíà ïóáëèêàöèÿ ïîëíîãî ïåðåâîäà òåêñòà Ðåêîìåíäàöèé (â åùå áîëüøåé ñòåïåíè ýòî ñïðàâåäëèâî â îòíîøåíèè Äîêëàäà ÎÍÊ-VII, îñîáåííî åãî ïîëíîãî òåêñòà).
Ëèòåðàòóðà.
- Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: The JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560-2572.
- Guidelines Committee. 2003 European Society of HypertensionEuropean Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21: 10111053.
- Ñåäüìîé äîêëàä Îáúåäèíåííîãî Íàöèîíàëüíîãî Êîìèòåòà ïî ïðåäóïðåæäåíèþ, ðàñïîçíàâàíèþ, îöåíêå è ëå÷åíèþ âûñîêîãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ (ÑØÀ) JNC (ÎÍÊ)-7. Îñíîâíûå ïîëîæåíèÿ. Êàðäèîëîãèÿ 2003; ¹8.
Источник
Резюме. Оптимальный уровень систолического АД — <140 мм рт. ст. для всех пациентов
Европейское общество по артериальной гипертензии (European Society of Hypertension) и Европейское кардиологическое общество (European Society of Cardiology) опубликовало новое руководство по диагностике и терапии артериальной гипертензии, в котором сформулированы обновленные рекомендации по данной проблеме с учетом результатов новых рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и систематических обзоров. Его полный вариант также представлен на сайте, посвященном 23-му Европейскому собранию по гипертензии и кардиоваскулярной протекции, на котором состоялась его официальная презентация (www.esh2013.org/esh-esc-new-guidelines-on-hypertension).
Как и в прошлом руководстве, вышедшем в 2007 г., в данной работе указывается возможность разделения пациентов на четыре группы в зависимости от уровня систолического и диастолического артериального давления (АД):
- высокое нормальное АД (130–139 мм рт. ст. систолическое или 85–89 мм рт. ст. диастолическое);
- артериальная гипертензия (АГ) 1-й степени (140–159 мм рт. ст. систолическое или 90–99 мм рт. ст. диастолическое);
- АГ 2-й степени (160–179 мм рт. ст. диастолическое или 100–109 мм рт. ст. диастолическое);
- АГ 3-й степени (≥180 мм рт. ст. систолическое или ≥110 мм рт. ст. диастолическое).
Также руководство рекомендует учитывать наличие или отсутствие факторов риска, сопутствующих заболеваний и органных повреждений при назначении интервенций и для определения целевого уровня АД. Так, рекомендуемый уровень систолического АД при лечении всех пациентов с АГ, кроме лиц пожилого возраста с высоким исходным систолическим АД, составляет <140 мм рт. ст. Что касается диастолического АД, предпочтительным таргетным уровнем является <90 мм рт. ст., за исключением лиц с сахарным диабетом (таблица).
Среди рекомендаций, относящимся к модификации образа жизни, авторы особо выделяют ограничение употребления поваренной соли (≤5–6 г/сут), алкогольных напитков (≤20–30 г/сут этанола — для мужчин и 10–20 г/сут — для женщин), увеличение употребления фруктов, овощей и продуктов с низким содержанием жиров, снижение индекса массы тела до 25 кг/м2 и окружности талии до <102 см для мужчин и до <88 см — для женщин, выполнение регулярных физических упражнений, например умеренных динамических упражнений длительностью ≥30 мин 5–7 дней в неделю и воздержание от курения.
Как отметил доктор Роберт Фагард (Robert Fagard), один из авторов данного руководства, врачам следует рекомендовать пациентам, находящимся в группе низкого/среднего кардиоваскулярного риска согласно модели «Systematic Coronary Risk Evaluation», придерживаться изменений в образе жизни на протяжении нескольких месяцев, чтобы определить их влияние на уровень АД. Пациентам высокого риска, по его мнению, следует выбирать более агрессивную стратегию терапии с той оговоркой, что медикаментозное лечение обычно назначается после неэффективности диеты и физических упражнений не ранее, чем через несколько недель от начала выполнения данных рекомендаций по модификации образа жизни.
В руководстве пересмотрена информация относительно целесообразности понижения АД <130/80 мм рт. ст. у пациентов с диабетом или кардиоваскулярным заболеванием или почечной недостаточностью. Проведенный обзор РКИ не продемонстрировал преимуществ данной рекомендации, указанной в прошлом издании руководства.
Еще одним из нововведений нового издания является подчеркивание необходимости амбулаторного мониторинга АД. По мнению авторов, такой подход позволяет проводить большое количество измерений вне медицинского окружения, чем можно достигнуть большей объективизации результатов. Так, отмечается, что амбулаторные измерения более тесно связаны с кардиоваскулярными событиями и органными повреждениями в сравнении с проведенными в клинике. Несмотря на это, измерения АД в кабинете врача остаются золотым стандартом диагностики АГ.
Также в новом руководстве отмечается важность комбинированной терапии, при этом такую терапию врачам следует рассмотреть в отношении пациентов с высоким риском кардиоваскулярных событий или с существенно повышенным исходным АД.
В заключительной части руководства указываются недостаточно изученные проблемы диагностики и терапии АГ, где особое внимание уделяется вопросам целесообразности назначения антигипертензивных препаратов пациентам с АГ 1-й степени и низким кардиоваскулярным риском, пациентам пожилого возраста с систолическим АД в пределах 140–160 мм рт. ст. и лицам с высоким нормальным АД, а также касательно амбулаторного мониторинга АД и терапии резистентной гипертензии. По мнению ученых, необходимо изучение этих проблем в дальнейшем в рамках РКИ и метаанализов.
- Authors/Task Force Members, Mancia G., Fagard R. et al. (2013) 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J., Jun. 14 [Epub ahead of print].
- O’Riordan M. (2013) New European Hypertension Guidelines released: goal is less than 140 mm Hg for all. Medcape, Jun. 15 (www.medscape.com/viewarticle/806367).
Виталий Безшейко
Таблица Рекомендации по таргетному уровню АД для пациентов с АГ с учетом уровня их доказательности
| Рекомендация | Класс рекомендации | Уровень доказательности |
| Снижение систолического АД до <140 мм рт. ст: а) рекомендуется пациентам с низким кардиоваскулярным риском б) рекомендуется пациентам с сахарным диабетом в) следует рассмотреть у пациентов с перенесенным инсультом или транзиторной ишемической атакой г) следует рассмотреть у пациентов с хронической сердечной недостаточностью д) следует рассмотреть у пациентов с диабетической или недиабетической хронической почечной недостаточностью | ||
| 1 (убедительные доказательства в эффективности) | Б (единичное РКИ или крупные нерандомизированные исследования) | |
| 1 | А (несколько РКИ или метаанализов) | |
| 2а (определенные доказательства в пользу эффективности) | Б | |
| 2а | Б | |
| 2а | Б | |
| Для пациентов в возрасте до 80 лет с систолическим АД ≥160 мм рт. ст. рекомендуется его снижение до величин в пределах 140–150 мм рт. ст. | 1 | А |
| Для пациентов в возрасте до 80 лет в хорошей физической форме следует рассмотреть вариант снижения систолического АД <140 мм рт. ст., в то время как для лиц пожилого возраста с плохой физической формой целевой уровень систолического АД следует определят в зависимости от индивидуальной переносимости | 2б (эффективность точно не установлена, но предполагается польза от интервенции или препарата для пациента) | В (мнения экспертов и/или небольшие нерандомизированные исследования) |
| Для пациентов в возрасте до 80 лет с систолическим АД ≥160 мм рт. ст. рекомендуется его снижение до величин в пределах 140–150 мм рт. ст., если они в хорошей физической форме | 1 | Б |
| Таргетный уровень диастолического АД <90 мм рт. ст. является предпочтительным во всех случаях, за исключением пациентов с диабетом, для которых предпочтительным является снижение АД до <85 мм рт. ст. Также следует учитывать, что снижение диастолического АД до 80–85 мм рт. ст. является безопасным и хорошо переносимым | 1 | А |
Источник
