Европейские рекомендации по артериальной гипертонии 2013

Одним из важнейших разделов лечения больных АГ является выбор антигипертензивной терапии. В новых рекомендациях по АГ сохранился ранее сформулированный подход о возможности назначения любого из 5 классов антигипертензивных препаратов (диуретики, включая тиазидные, хлорталидон и индапамид; β-блокаторы; антагонисты кальция; ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; блокаторы рецепторов ангиотензина) для снижения АД с учетом противопоказаний при отсутствии показаний для предпочтительного использования какого-либо из них [4]. Дело в том, что самые крупные из существующих метаанализов показывают отсутствие клинически значимых различий между разными классами препаратов [5, 6]. Таким образом, β-блокаторы сохранили позиции среди других классов антигипертензивных препаратов, несмотря на появление целого ряда публикаций с критическими замечаниями и вывод этого класса препаратов из группы приоритетных для лечения АГ, как, например, произошло в Великобритании. Причины, по которым, в отличие от некоторых других рекомендаций, β-блокаторы по-прежнему остаются возможным вариантом антигипертензивной терапии, подробно обсуждались ранее в пересмотренном документе 2009 г. [4].
Признавая низкое качество доказательных данных, Кокрановский метаанализ (во многом повторивший метаанализ 2006 г. тех же авторов) [8, 9] отметил, что β-блокаторы могут уступать некоторым (но не всем) другим классам препаратов по ряду конечных точек. Они, по-видимому, уступают антагонистам кальция (но не диуретикам и ингибиторам АПФ) по показателям общей смертности и частоте сердечно-сосудистых событий, антагонистам кальция и ингибиторам АПФ – по влиянию на частоту инсультов и эквивалентны антагонистам кальция, ингибиторам АПФ и диуретикам – по снижению риска развития ИБС.
С другой стороны, в другом крупном метаанализе было показано, что начало терапии с β-блокаторов столь же эффективно, как другие основные классы антигипертензивных средств, предотвращает коронарные исходы и высокоэффективно предупреждает сердечно-сосудистые события у больных, недавно перенесших инфаркт миокарда, и у больных сердечной недостаточностью [5]. В метаанализе, выполненном группой исследователей антигипертензивной терапии, также отмечалось, что частота сердечно-сосудистых конечных точек при лечении β-блокаторами и/или диуретиками или их комбинацией такая же, как при использовании препаратов других классов [6].
Несколько меньшую эффективность β-блокаторов в плане профилактики инсульта [5] связывали с их меньшей способностью снижать центральное САД и пульсовое давление [10]. Однако сниженная профилактическая эффективность в отношении инсульта присуща и ингибиторам АПФ [5], хотя последние, по имеющимся публикациям, контролируют центральное АД лучше, чем β-блокаторы [10].
По-видимому, β-блокаторы также имеют больше побочных эффектов, хотя установленные в ходе двойных слепых исследований отличия от других препаратов в этом плане оказались менее выраженными, и несколько менее эффективны, чем ингибиторы РААС и антагонисты кальция в плане замедления или отсрочки поражения органов-мишеней, например, гипертрофии левого желудочка, толщины комплекса интима-медиа в сонных артериях, аортальной жесткости и ремоделирования мелких артерий [11]. Кроме того, β-блокаторы способствуют прибавке массы тела [12] и, особенно в комбинации с диуретиками, развитию сахарного диабета у предрасположенных пациентов [13]. Возможно, последний феномен был преувеличен в связи с тем, что в анализ всех исследований включали только больных без диабета или с уровнем гликемии <7,0 ммоль/л, игнорируя тот факт, что у существенного числа больных с исходным диагнозом сахарный диабета этот диагноз в конце исследования не подтверждался. Это совершенно очевидно уменьшает значение лекарственного диабета и заставляет сомневаться в правильности определения заболевания, которое использовалось в вышеупомянутом анализе [14].
Некоторые ограничения классических β-блокаторов отсутствуют у ряда вазодилатирующих β-блокаторов, таких как целипролол, карведилол и небиволол, шире применяющихся сегодня, лучше снижающих центральное пульсовое давление и аортальную жесткость, чем атенолол или метопролол [15, 16], и меньше влияющих на чувствительность к инсулину, чем метопролол [17, 18]. Следует отметить, что и карведилол, и небиволол в большей степени зарекомендовали себя в клинических исследованиях при сердечной недостаточности, а не при АГ [19]. Наконец, недавно было описано, что β-блокаторы не повышают, а даже снижают риск обострений и смертность при хронической обструктивной болезни легких [20].
При проведении тредмил-пробы с физической нагрузкой у 2318 мужчин (средний возраст 60 лет) с АГ оказалось, что у получавших монотерапию β-блокатором или получавших их в составе комбинированной терапии АД, частота сердечных сокращений (ЧСС) и произведение ЧСС х АД при максимальной и субмаксимальной нагрузке были достоверно ниже, чем у пациентов, получавших любые другие антигипертензивные средства или их комбинацию, независимо от расовой принадлежности [21]. Эти данные нуждаются в подтверждении, а их влияние на клинические исходы еще не изучено.
Лечение β-блокаторами может быть целесообразным во избежание избыточного повышения АД при обычной повседневной активности или во время интенсивных физических нагрузок у больных АГ, для которых характерна избыточная реакция АД в ходе пробы с физической нагрузкой. Другое дело, что было бы полезным проведение клинических исследований для изучения отдаленных исходов у таких больных при лечении β–блокаторами и другими классами антигипертензивных препаратов. Показатели АД на фоне двигательной активности являются предиктором сердечного риска и могут быть полезными при ведении больных с фенотипом АГ, устойчивой к медикаментозной терапии, и с ортостатической гипертонией. Важно помнить о потенциальной опасности повышенной ЧСС у сердечно-сосудистых больных и существовании прямой зависимости между ЧСС и смертностью в популяции: при ЧСС больше 70 уд./мин. смертность достоверно начинает расти. Это обстоятельство также следует учитывать при назначении препаратов. Преимущества b-блокаторов в таких случаях особенно очевидны.
Сомнения в целесообразности применения β-блокаторов у больных с неосложненной АГ, возникшие в последнее время, связанные с результатами исследований LIFE и ASCOT, а также проведенными метаанализами, относятся в основном к атенололу и не должны автоматически переноситься на других представителей этого класса препаратов, тем более обладающих дополнительными свойствами [4].
Механизм антигипертензивного
действия
Несмотря на длительное изучение, механизм антигипертензивного действия β-блокаторов не совсем ясен [21]. Предполагается, что снижение АД опосредуется через различные механизмы: под их влиянием уменьшается сердечный выброс, снижается ЧСС и уровень ренина. β-блокаторы, обладающие внутренней симпатомиметической активностью, не влияют на ЧСС и не снижают сердечный выброс, но вызывают снижение периферического сопротивления и АД, особенно при длительном применении. Блокада периферических β2-адренорецепторов в случае неселективных β-блокаторов может привести к повышению периферического сосудистого сопротивления. Однако через несколько недель лечения тонус сосудов возвращается к исходному уровню или даже снижается. Уменьшение периферического сопротивления сосудов имеет важное значение в поддержании гипотензивного эффекта β-адреноблокаторов. β-блокаторы с дополнительными свойствами, например с вазодилатирующими эффектами, уменьшают периферическое сосудистое сопротивление.
Показания к назначению β-блокаторов
Согласно новым рекомендациям, β-блокаторы целесообразно назначить для контроля АД у пациентов, ранее перенесших ИМ, пациентов со стенокардией, ХСН, аневризмой аорты, постоянной или пароксизмальной фибрилляцией предсердий, у беременных, а также, как и любой другой антигипертензивный препарат, – после перенесенного инсульта.
β-блокаторы в составе комбинированной
терапии
В последнее время большое внимание уделяется вопросам комбинированной терапии у больных АГ. Это связано с тем, что монотерапия обеспечивает должный контроль за АД далеко не у всех больных АГ, и соответственно возникает необходимость назначения двух, а в ряде случаев и более, антигипертензивных препаратов. Комбинированная терапия имеет следующие преимущества: взаимное потенциирование действия препаратов, входящих в состав комбинации, позволяет назначать их в более низких дозах, что снижает вероятность нежелательных эффектов по сравнению с монотерапией в полной дозе; быстрее достигаются целевые значения АД, что особенно важно для больных высокого риска; позволяет добиться более стабильного контроля АД на протяжении суток; использование фиксированных комбинаций гипотензивных препаратов упрощает режим приема терапии, что улучшает приверженность лечению.
В новых рекомендациях по лечению АГ представлен новый алгоритм выбора комбинированной антигипертензивной терапии (рис. 1). Одной из эффективных, а в соответствии с Российскими рекомендациями по АГ, рациональных комбинаций являются β-блокаторы в сочетании с диуретиками [1]. Тиазидные диуретики оказывают выраженный антигипертензивный эффект, сопоставимый с другими препаратами первой линии. Эффективность их применения в отношении снижения АД и уменьшения сердечно-сосудистой смертности доказана в нескольких контролируемых рандомизированных исследованиях, подтверждена результатами метаанализов. Использование низких доз тиазидных диуретиков (12,5–25 мг гидрохлоротизида в сутки) в больших рандомизированных клинических исследованиях не сопровождалось ростом числа новых случаев сахарного диабета и повышением общего холестерина по сравнению с плацебо. Эта комбинация указывается как предпочтительная (зеленый цвет), однако она имеет ряд ограничений (прерывистая линия), связанных в основном с более высоким риском развития метаболических нарушений. β-блокаторы и тиазидные диуретики обладают взаимодополняющим действием, усиливая гипотензивный эффект друг друга. β-блокаторы подавляют активность ренин-ангиотензиновой системы, которая может увеличиваться при применении мочегонных средств. Диуретики за счет вазодилатирующего и натрийуретического эффектов предупреждают развитие нежелательных эффектов β-блокаторов.
В российских рекомендациях по АГ к рациональным комбинациям антигипертензивных препаратов относятся  «β-блокатор + диуретик» и «дигидропиридиновый антагонист кальция + β-блокатор», последняя комбинация, по мнению некоторых европейских экспертов, возможна, но изучена в меньшей степени [3]. Для комбинации «β-блокатор + дигидропиридиновый антагонист кальция» характерно потенцирование гипотензивного эффекта и уменьшение числа побочных эффектов, поскольку β-блокаторы противодействуют возможной компенсаторной активации симпатоадреналовой системы в ответ на терапию антагонистами кальция, а последние благоприятно влияют на липидный спектр крови и обладают антиатеросклеротическими свойствами. Из-за своего антиангинального действия данная комбинация особенно показана больным АГ в сочетании с ИБС. Преимущественными показаниями к назначению рациональной комбинации антагонистов кальция с β-блокаторами являются ИБС; атеросклероз сонных и коронарных артерий; тахиаритмии; изолированная систолическая АГ; пожилой возраст; беременность.
Возможно применение β-блокаторов в комбинации со всеми другими антигипертензивными препаратами (ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов и др.), антигипертензивная эффективность этих комбинаций продолжает изучаться.
Противопоказания к назначению
β-блокаторов
Как отмечается в новых рекомендациях, абсолютно противопоказаны β-блокаторы больным с астмой и атриовентрикулярной блокадой 2–3 степени. Относительные противопоказания к назначению β-блокаторов: метаболический синдром, нарушение толерантности к глюкозе, хроническая обструктивная болезнь легких (можно применять β-блокаторы с вазодилатирующим действием), у спортсменов или физически активных людей молодого возраста.
Заключение
β-блокаторы остаются одним из 5 классов антигипертензивных препаратов, которые в соответствии с новыми Европейскими рекомендациями назначаются для лечения АГ. β-блокаторы следует назначать для лечения АГ больным с ИБС, особенно перенесшим ИМ, хронической сердечной недостаточностью, желудочковыми аритмиями, суправентрикулярными тахиаритмиями, сахарным диабетом, беременным, после перенесенного инсульта. Препараты этой группы хорошо предупреждают повышение АД у лиц с избыточной гипертензивной реакцией на физическую нагрузку. β-блокаторы рекомендуются вместе с тиазидными диуретиками или блокаторами кальциевых каналов дигидропиридиновой группы в составе комбинированной терапии для контроля АД у пациентов с АГ с высоким или очень высоким риском. При выборе β-блокатора следует отдавать предпочтение препаратам, имеющим доказательную базу в лечении АГ, ИМ, ХСН (бисопролол, метопролол, карведилол).
Среди перечисленных препаратов наиболее широкое клиническое применение в настоящее время получил бисопролол, который обладает выраженным кардиоселективным действием, минимальным количеством побочных эффектов, метаболической нейтральность