Достижение целевого уровня артериального давления
Гипертоническая болезнь (артериальная гипертензия) — грозное заболевание
Гипертоническая болезнь – широко распространенное заболевание, основной характеристикой которого являются повышенные уровни артериального давления. Длительное многолетнее его повышение ведет к развитию необратимых изменений в сердце и сосудах, которые в совокупности с другими широко распространенными заболеваниями (дислипидемия, сахарный диабет) приводят к тяжелым осложнениям, среди которых инфаркт миокарда и инсульт являются главными убийцами населения большинства стран мира.
Цели лечения гипертонической болезни
Целью лечения гипертонической болезни является такая коррекция кровяного давления, когда его уровень максимально приближен к физиологическому (такому, который бывает у здорового человека). Это значит, что давление при физической нагрузке повышается до значений, позволяющих обеспечить необходимый ток крови в активно работающих органах (прежде всего в мышцах), а после прекращения нагрузки быстро возвращается к нормальным показателям. О нормальном кровяном давлении читайте в нашей статье «Нормальное давление». Его уровень в покое должен оставаться в пределах нормальных показателей, а во время сна снижаться на 10-20% от уровня бодрствования.
Нормальное кровяное давление колеблется в довольно широких пределах от верхней границы 130/80 мм рт. ст. до нижних уровней, «нормальность» которых определяется отсутствием симптоматики артериальной гипотонии (низкого давления). Следует понимать, что нормализация артериального давления является формальной целью лечения артериальной гипертензии. Истинной целью является уменьшение риска развития смертельных и инвалидизирующих осложнений гипертонической болезни.
Таким образом, воздействуя на гипертензию, врач проводит целенаправленную профилактику коронарной болезни и инсультов у своего пациента.
До какого уровня снижать давление? Что такое целевое артериальное давление?
Целевое артериальное давление — это уровень давления крови, который должен быть достигнут в результате лечения.
Наличие широкого диапазона нормальных показателей давления ставит перед врачом, занимающимся лечением гипертонической болезни вопрос: до какого уровня снижать гипертензию? Ответ на этот вопрос непосредственно вытекает из основной цели лечения гипертонической болезни. Давление нужно снижать до такого уровня, когда:
- риск развития осложнений гипертензии минимален,
- риск осложнений гипотонии ниже, чем риск развития осложнений гипертензии.
Короче говоря, артериальное давление должно быть снижено до такого уровня, когда риски гипертензии уже максимально снижены, но неблагоприятные эффекты его снижения еще не проявились.
Казалось бы, с учетом наличия в руках врача широкого арсенала гипотензивных средств, цель представляется легко достижимой. Однако это не так. До последнего времени конкретные показатели артериального давления, которых нужно достичь, скорее предполагались, а не были доказаны в научном исследовании. Такие показатели получили название «целевого артериального давления». Фактически господствовали две точки зрения:
- нужно снижать до уровня 140/90 мм рт.ст. и не стремится к более серьезному снижению, т.к. оно может вызвать у больных с измененным сосудистым руслом (а это большинство больных, длительно страдающих артериальной гипертензией) нарушение кровотока в жизненно важных органах, а у пожилых больных и 160/90 мм рт. ст. вполне допустимо, т.к. снижение может только навредить пациенту. Указанный подход довольно прочно укоренился в отечественной кардиологии и, разумеется, транслировался больным. многие из которых убеждены в том, что нормальное артериальное давление для разных возрастов разное и у старых людей оно просто обязано быть высоким;
- давление нужно снижать до минимально возможных, переносимых пациентов величин.
Современные данные свидетельствуют о большей правомерности второго подхода.
Исследование SPRINT
Для того, чтобы перевести показатели целевого давления из предполагаемых в доказанные, необходимо проведение крупных исследований.
В ноябре 2015 г. в журнале The New England Journal of Medicine опубликованы результаты исследования SPRINT в котором изучены результаты лечения 9361 пациента в возрасте не менее 50 лет. Обследованные были разделены на две группы. Одной из них назначили лечение для достижения целевого уровня систолического давления ниже 140 мм рт.ст. (стандартная терапия), другой – ниже 120 мм рт.ст. (агрессивная терапия). Следует отметить, систолическое давление является более важным фактором риска, чем диастолическое, поэтому, в первую очередь, изучалось влияние снижения систолического давления В исследование включались пациенты с хронической болезнью почек, но не включались те, кто страдает сахарным диабетом.
В результате лечения среднее давление в группе стандартной терапии составило 136/76 мм рт.ст, в группе агрессивной терапии – 121/68 мм рт.ст. Исследование не потребовалось проводить в течение всего планируемого срока, различия между группой стандартной и агрессивной терапии были выявлены уже через год. Оказалось, что агрессивное лечение гипертензии ведет к уменьшению на 25% числа случаев сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности. При этом положительный эффект отмечался и у пациентов пожилого возраста, и у больных с хронической болезнью почек.
В группе агрессивной терапии несколько чаще отмечались побочные эффекты в виде: симптомной гипотонии, обмороков, падений с получением повреждений, брадикардии, нарушений содержания электролитов в крови, однако только в 4,7% случаев прослеживалась их явная взаимосвязь с проводимым лечением.
Интересно, что не обнаружено более частого снижения функции почек, как следствия снижения артериального давления, в группе агрессивного лечения, что предполагалось в предыдущих исследованиях.
Обновление от января 2016 г. В полном соответствии с результатами SPRINT находятся данные, полученные учеными из Оксфорда, которые установили, что риск тяжелых сердечно-сосудистых событий снижается пропорционально снижению систолического артериального давления, а оптимальные с точки зрения снижения рисков показатели систолического давления находятся ниже 130 мм рт. ст.
Обновление от июня 2017 г. Получены новые данные о зависимости вероятности сердечно-сосудистых катастроф и смерти от уровня систолического артериального давления. Лучшие результаты достигаются при снижении этого показателя до 120 — 124 мм рт.ст. А для профилактики инсульта даже ниже 120 мм рт.ст.
Обновление от 14 ноября 2017 г. 13 ноября 2017 г. опубликовано новое руководство Американской ассоциации сердца и Американского кардиологического колледжа (совместно с рядом других научных организаций) в котором определяются целевые границы артериального давления для людей с неосложненной гипертензией и различных категорий больных.
1. Для лиц с подтвержденной артериальной гипертензией и сердечно-сосудистым риском в 10% и более РЕКОМЕНДУЕТСЯ снижение артериального давления ниже 130/80 мм рт.ст.
2. Для лиц с подтвержденной артериальной гипертензией, но без дополнительных маркеров сердечно-сосудистого риска снижение давления ниже 130/80 мм рт.ст. ИМЕЕТ СМЫСЛ.
Что такое «рекомендуется» и «имеет смысл»? Как мы уже упоминали, рекомендации по снижению артериального давления, целевые уровни артериального давления являются результатом крупномасштабных научных исследований. В таких исследованиях гораздо легче получить данные о судьбе пациентов с высокими степенями риска, потому что они подходят к регистрируемому в исследовании событию (смерти или развитию несмертельной сердечно-сосудистой катастрофы) относительно быстро. За лицами без факторов риска требуется гораздо более длительное наблюдение, которое может продолжаться не один десяток лет. Соответственно, для первой категории больных у ученых имеется гораздо больше материала, позволяющего давать твердые рекомендации, чем для второй.
Новый взгляд на целевое артериальное давление
Поступающие данные крупных исследований не могли не оказать влияния на практические подходы к снижению артериального давления. Вслед за американскими коллегами, новые нормативы целевого артериального давления, основанные на данных масштабных исследований, были приняты и европейскими кардиологами (в чье число входят и специалисты нашей страны). На конгрессе Европейского общества кардиологов 2018 г. представлено новое руководство: «2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension».
Согласно этому руководству установлены следующие целевые уровни артериального давления.
| Целевые уровни артериального давления | |
| Пациенты с гипертонической болезнью в возрасте до 65 лет | менее 130 / менее 80 мм рт.ст. |
| Пациенты пожилого и старческого возраста (65 лет и старше) | 130-140 / менее 80 мм рт.ст. |
| Пациенты сахарным диабетом до 65 лет | 120 — 130 / менее 80 мм рт.ст. |
| Пациенты с сахарным диабетом от 65 лет и старше | 130-140 / менее 80 мм рт.ст. |
| Во всех случаях учитывается переносимость пациентом целевого артериального давления. Если оно непереносимо, что может быть связано с выраженным поражением сосудистого русла, за индивидуальное целевое значение принимается минимально переносимый уровень. Следует помнить, что у больных, не получавших адекватного лечения, непереносимость может быть связана с дезадаптацией к нормальным уровням артериального давления и общих целевых уровней можно достичь, делая это более постепенно, чем в других случаях. | |
Разумеется, у лиц, которые демонстрируют симптомы гипотонии и прочие указанные выше побочные эффекты, снижение функции почек целевой уровень артериального давления должен быть индивидуально пересмотрен. Задача соблюдения баланса между снижением рисков и недопущением тяжелых проявлений гипотонии остается актуальной.
Наш комментарий
Таков современный ответ на вопрос: «Какое должно быть артериальное давление», который по информации Яндекса пользователи российского сегмента интернета задают сотни тысяч раз в месяц.
В некоторых случаях целевое артериальное давление достижимо без приема лекарств. В каких случаях это возможно и что для этого делать, читайте а нашей статье «Лечение гипертонии без лекарств». Если же лекарства все-таки нужны, их эффективность прямо зависит от приверженности. к лечению. Об этом читайте в нашей статье «Лекарства не помогают? А лечителсь ли вы?»
Обсудить материал или задать вопросы на Facebook.
Добавить комментарий или задать вопрос
Источник
Как было сообщено в пресс-релизе Национального института здоровья США (NIH) от 11 сентября 2015г., в крупном исследовании, проведение которого было спонсировано NIH, было обнаружено, что более интенсивная стратегия снижения артериального давления – подразумевавшая достижение целевого уровня систолического артериального давления 120 мм рт. ст. – снижает риск сердечно-сосудистых осложнений по сравнению со стратегией снижения систолического артериального давления до общепринятой цели.
В исследовании «Исследование вмешательства в отношении систолического артериального давления» (Systolic Blood Pressure Intervention Trial, SPRINT) участвовали взрослые пациенты с артериальной гипертонией и высоким риском – или с одним дополнительным кардиоваскулярным фактором риска, или с имеющейся патологией почек – в возрасте 50 лет и старше. Критериями исключения были сахарный диабет и ранее перенесенный инсульт. Примерно 25% участников были в возрасте 75 лет и старше. Оказалось, что при лечении этой популяции до целевого уровня 120 мм рт. ст. частота кардиоваскулярных событий снижается на 30%, а общая смертность – почти на 25% по сравнению с целевым уровнем 140 мм рт. ст.
Завершение исследования планировалось на 2018г., однако, явное преимущество интенсивной стратегии дало комитету по безопасности и мониторингу данных основания прекратить его преждевременно. При этом пока что исследователи SPRINT не обнародовали данных по частоте событий или абсолютному снижению риска ни для одной из конечных точек, в том числе и первичной (комбинация инфаркта миокарда, острого коронарного синдрома, инсульта, сердечной недостаточности или смерти от сердечно-сосудистых заболеваний). Во время пресс-конференции они лишь сообщили, что снижение частоты событий было достаточно выраженным для ранней остановки исследования. Публикация результатов в рецензируемом журнале ожидается до конца 2015г.
В исследовании SPRINT участвовало 100 клинических центров из США и Пуэрто-Рико, в которых в группы двух различных стратегий лечения было рандомизировано примерно 9300 пациентов. Обоснованием для проведения исследования послужил тот факт, что хотя консенсус о том, что снижение повышенного артериального давления (АД) уменьшает риск кардиоваскулярных осложнений, был достигнут уже довольно давно, пока еще сохраняются противоречия касательно того, до какой степени следует снижать АД.
Исследование SPRINT было спланировано как основанное на целевых уровнях, что дало врачам и пациентам необходимую свободу выбора антигипертензивных препаратов для достижения предназначенного для данной группы уровня контроля артериального давления. Рандомизированные в первую группу лечения пациенты должны были получать интенсивный контроль АД, с целевым уровнем систолического АД менее 120 мм рт. ст. В этой группе пациенты получали три и более антигипертензивных препарата, в том числе диуретики, например, хлорталидон; блокатор кальциевых каналов амлодипин; и ингибитор АПФ лизиноприл. Эти препараты обладают обширной доказательной базой и ранее продемонстрировали в клинических исследованиях свою способность не только понижать АД, но и снижать частоту сердечно-сосудистых заболеваний и смертность. Во второй группе рандомизированные пациенты должны получать стандартное лечение, направленное на достижение целевого уровня систолического АД менее 140 мм рт. ст. В среднем они получали два антигипертензивных препарата.
Как уже говорилось ранее, на момент преждевременного прекращения исследования в группе интенсивного лечения было достигнуто статистически достоверное снижение частоты комбинированной первичной конечной точки на 30% и общей смертности, которая была одной из вторичных конечных точек, на приблизительно 25%.
Исследование SPRINT также включало все еще продолжающееся подысследование под названием SPRINT-MIND, которое должно ответить на вопрос о том, может ли снижение АД до более низкого целевого уровня снизить частоту развития деменции, замедлить снижение когнитивных функций и уменьшить выраженность поражения мелких мозговых сосудов по данным МРТ. Также продолжается анализ воздействия лечения на функции почек.
Многочисленные комментаторы этой информации отметили, что, хотя в течение последнего десятилетия мнения об идеальном целевом уровне АД менялись, это очень крупное и надежное исследование способно поставить точку в очень многих неясных пока вопросах. Например, это может касаться так называемой J-образной кривой – то есть, снижения частоты сердечно-сосудистых событий и смертности при снижении повышенных цифр АД, но с дальнейшим появлением обратной зависимости между этими показателями при низких цифрах АД. Конечно, полностью J-образный характер зависимости отрицать не удастся: нулевой уровень систолического артериального давления все же означает, что пациент близок к смерти, однако, по-видимому, оптимальный уровень артериального давления на лечении может оказаться ниже, чем считалось раньше.
Во время пресс-конференции было отдельно отмечено, что пока еще слишком рано обсуждать возможное изменение клинических рекомендаций и, соответственно, повседневной практики. Для этого необходимо завершение анализа данных исследовательской группой SPRINT, и их проверка независимыми экспертами.
Наиболее актуальные на данный момент рекомендации по лечению артериальной гипертонии в США были выпущены в 2013г. Восьмым объединенным национальным комитетом (JNC 8). В них были предложены более либеральные по сравнению с предыдущими документами целевые уровни артериального давления на лечении и пороговые значения для начала лечения у пожилых людей и лиц моложе 60 лет с сахарным диабетом и патологией почек. Рекомендации JNC 8 предполагали снижение артериального давления до целевого уровня 150/90 мм рт. ст. у лиц в возрасте 60 лет и старше, и до 140/90 мм рт. ст. у остальных пациентов, хотя это вызывало значительные разногласия даже среди самих авторов документа. Поскольку критерии включения в исследование SPRINT соответствовали подавляющему большинству типичных пациентов с артериальной гипертонией в США, вероятность того, что рекомендации JNC 8 в будущем будут пересмотрены, достаточно высока.
Рекомендации Европейского общества по изучению артериальной гипертонии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC) от 2013г. предполагают снижение уровней систолического АД до менее чем 140 мм рт. ст. Собственно рекомендуемый целевой уровень находится между 140 и150 мм рт. ст., однако у здоровых в остальном пациентов он может быть снижен до менее чем 140 мм рт. ст.
Источник
С.Ю. Марцевич, Ю.В. Лукина, А.Д. Деев, Н.С. Оганисян, Н.А. Дмитриева, Н.Ю. Иваненкова, А.А. Серажим, В.П. Воронина, М.П. Козырева
СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ КОМБИНИРОВАННЫХ ПРЕПАРАТОВ ЭНАЛАПРИЛА МАЛЕАТА И ГИДРОХЛОРТИАЗИДА: «РЕНИПРИЛА ГТ» И «КО-РЕНИТЕКА» У БОЛЬНЫХ МЯГКОЙ И УМЕРЕННОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ С.Ю. Марцевич, Ю.В. Лукина,
Подробнее
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Журнал ГрГМУ
УДК 616.12-008.331.1:615.015 ВЛИЯНИЕ МЕТОПРОЛОЛА (КОРВИТОЛА) НА УРОВЕНЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ В.М. Пырочкин, д.м.н., профессор; В.А. Снежицкий,
Подробнее
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ОПыТ применения рамиприла у пациентов С высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (исследование ОПТИМИСТ) И.А. Велижанина¹*, Л.И. Гапон¹, Е.С. Велижанина¹, М.И. Шупина²,
Подробнее
Глубокоуважаемый читатель!
Глубокоуважаемый читатель! Вы держите в руках монографию, которая посвящена результатам исследования ЭЛИЗА Эффективность и безопасность лечения на основе препарата ЛорИста НD (лозартан 100 мг + гидрохлортиазид
Подробнее
Профессор Леонова М.В. РГМУ, Москва
Принципы фармакоэкономических исследований артериальной гипертонии Профессор Леонова М.В. Кафедра клинической фармакологии РГМУ, Москва Актуальность фармакоэкономики АГ АГ наиболее распространенное сердечно-
Подробнее
АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ
АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ ОЦЕНКА КАЧЕСТВА КОНТРОЛЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ А.И. Попугаев *, Г.Т. Банщиков, А.А. Колинько, Н.А. Короленко, Р.А. Касимов, Д.А. Рыбаков,
Подробнее
ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва 2
АНАЛИЗ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ ПРОВЕДЕНИЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ В РОССИИ (ПО ДАННЫМ ИССЛЕДОВАНИЯ ПИФАГОР III) М.В. Леонова 1, Д.Ю. Белоусов 2, Л.Л. Штейнберг 1, А.А. Галицкий 1, Ю.Б. Белоусов 1, аналитическая
Подробнее
Школа больных артериальной гипертонией
Школа больных артериальной гипертонией Что такое артериальное давлениеэто давление крови на стенки сосудов Нормальное артериальное давление меньше 140/90 мм рт. ст. Как правильно измерять артериальное
Подробнее
АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ
АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ РАЗРЫВЫ СЕРДЦА ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА: ЧАСТОТА И ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ (15-ЛЕТНЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ) В.А.Шульман, С.Е.Головенкин, В.В.Радионов, Т.М.Парфенова, Г.В.Матюшин Красноярская
Подробнее
Небиволол и вариабельность сердечного ритма
Небиволол и вариабельность сердечного ритма Яблучанский Н.И. Автор благодарит компанию Берлин-Хеми за предоставленные безвозмездно для исследования небилет, берлиприл и корвитол Посылки первого рода Существует
Подробнее
Инструкция по применению
Министерство здравоохранения Республики Беларусь УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра здравоохранения 25 апреля 2005 г. Регистрационный 58 0504 В.В. Колбанов ОБЩАЯ МАГНИТОТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ
Подробнее
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ АЛГОРИТМОВ ПОДБОРА АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ О.А. Плейко 1, А.О. Конради 2 1 Калининградская областная больница 2 Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии
Подробнее
Микардис таблетки по 80 мг 28 (7х4)
mini-doctor.com Инструкция Микардис таблетки по 80 мг 28 (7х4) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Микардис таблетки по 80 мг
Подробнее
Экспертиза качества медицинской помощи
Экспертиза качества медицинской помощи Главный внештатный специалист кардиолог Минздрава Оренбургской области, заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ «ООКБ» Шатилов А.П. Федеральный закон
Подробнее
В2013 году вышли в свет новые рекомендации
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ И ТЕРАПИЯ ОТ РЕДАКЦИИ Новые рекомендации Европейского общества по артериальной гипертонии и Европейского общества кардиологов по лечению артериальной гипертонии С.В.Моисеев Кафедра
Подробнее
Источник
