Диуретическая терапия артериальной гипертонии

В статье с позиции клинического фармаколога обоснован выбор препарата для диуретической терапии. Основное внимание сосредоточено на эффективности и профиле безопасности петлевых диуретиков и наиболее современного препарата из данной группы — торасемида, обладающего дополнительными свойствами.

Введение

Диуретики — это препараты, применяемые для усиления образования мочи, выведения из организма избыточного количества воды и устранения отеков. Действие диуретических средств реализуется в нефроне. В нем происходит процесс мочеобразования — фильтрация первичной мочи из плазмы крови в клубочке нефрона и дальнейший процесс образования вторичной мочи в канальцевом аппарате нефрона за счет реабсорбции и секреции в мочу различных выделяемых веществ. Снижение скорости реабсорбции всего на 1% приводит к увеличению объема мочи в 2 раза. Поэтому лекарственные средства, обладающие даже незначительным влиянием на процессы обратного всасывания электролитов в канальцах нефрона, способны вызывать существенное изменение диуреза. Диуретики влияют на экскрецию калия, магния, хлора, фосфатов и бикарбонатов, что при длительном приеме проявляется возникновением различных побочных эффектов. С другой стороны, патологические процессы, приводящие к временному или постоянному изменению структуры клубочков и канальцев, способны вызывать серьезные изменения водно-электролитного баланса в организме [1–8].
Диуретики используются в комплексной терапии артериальной гипертонии (АГ) и занимают важное место в лечении ХСН. ХСН является одним из наиболее распространенных и прогностически неблагоприятных заболеваний современности, причем ХСН страдают 2–4% всего населения мира. По данным исследования ЭПОХА-ХСН, распространенность ХСН в РФ составляет 7% (7,9 млн человек). Несмотря на значительный прогресс в терапии ХСН за последние десяти-летия, смертность от этого заболевания остается крайне высокой, поэтому по-прежнему актуальны поиск новых и оптимизация существующих фармакологических подходов к терапии ХСН с целью достижения ее более высокой эффективности в облегчении клинических симптомов и исходов [1–12].

Классификация диуретиков

Диуретики различаются по механизму и силе действия, способности влиять на кислотно-щелочное равновесие, скорости наступления и продолжительности действия. Существуют несколько классификаций диуретиков, практически значимой представляется классификация, основанная на локализации и механизме действия (табл. 1) [1, 2, 10–12].
Таблица 1. Классификация диуретиков [1, 2, 10–12]

Принципы рациональной терапии и выбор диуретического препарата

Принципиальными моментами в лечении мочегонными средствами являются:
назначение слабейшего из эффективных у данного больного диуретиков;
назначение мочегонных средств в минимальных дозах, позволяющих добиться эффективного диуреза (для активного диуреза прибавка должна составлять 800–1000 мл/сут, для поддерживающей терапии — не более 200 мл/сут);
при недостаточной эффективности применение комбинаций диуретиков с разным механизмом действия;
мочегонная терапия осуществляется только в ежедневном режиме. Прерывистые курсы мочегонной терапии приводят к гиперактивации нейрогормональных систем и росту уровня нейрогормонов.
Выбор диуретика зависит от характера и тяжести заболевания. В неотложных ситуациях (например, при отеке легких) используют сильно и быстро действующие петлевые диуретики внутривенно. При выраженном отечном синдроме (например, у пациентов с декомпенсацией ХСН) терапию также начинают с внутривенного введения петлевых диуретиков, с последующим переходом на прием фуросемида или торасемида внутрь. При недостаточной эффективности монотерапии используют комбинации диуретиков с разными механизмами действия. Комбинацию фуросемида или гидрохлортиазида (ГХТ) с калийсберегающими диуретиками используют также для предупреждения нарушений электролитного баланса. Комбинация ГХТ с петлевыми диуретиками должна применяться с осторожностью из-за высокого риска электролитных нарушений. Для длительной терапии (например, при АГ) используют тиазидные и тиазидоподобные диуретики, в отдельных случаях — калийсберегающие диуретики и торасемид. Осмотические диуретики используют для увеличения водного диуреза и предупреждения развития анурии (например, при гемолизе), а также для уменьшения внутричерепного и внутриглазного давления. Ингибиторы карбоангидразы используют при повышенном внутричерепном давлении, глаукоме, эпилепсии, острой высотной болезни, для повышения выведения с мочой фосфатов при тяжелой гиперфосфатемии [1, 11, 12].
В таблице 2 представлены показания к назначению отдельных представителей данного класса препаратов.
Таблица 2. Ключевые показания к назначению диуретиков [1, 2, 12]

Правила назначения диуретиков при ХСН

Терапия начинается только при наличии симптомов недостаточности кровообращения и признаках задержки жидкости.
Назначение диуретиков должно происходить на фоне уже применяемой терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и бета-адреноблокаторами.
Мочегонная терапия осуществляется только в ежедневном режиме. Прерывистые курсы мочегонной терапии приводят к гиперактивации нейрогормональных систем и росту уровня нейрогормонов.
Назначение диуретиков идет «от слабейшего к сильнейшему».
При достижении клинического эффекта (уменьшение клинических проявлений НК, увеличение толерантности к физическим нагрузкам) начинается титрация «на понижение».
Тиазидные диуретики обладают высоким профилем безопасности только в комбинации с ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов ангиотензина (БРА) и бета-адреноблокаторами. В современных схемах роль тиазидных диуретиков в лечении ХСН умеренна. Следует особо помнить, что при низкой скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и клинической картине хронической почечной недостаточности (ХПН) тиазидные диуретики неэффективны.
В лечении ХСН преимущество отдается петлевым диуретикам с большим периодом полувыведения (Т ½) и плейотропными эффектами. Комбинация диуретиков у пациентов с ХСН возможна только в ситуации, когда нет ХПН, а уровень калия — нормальный или пониженный. Строго обязателен лабораторный контроль уровня калия и креатинина. При уровне калия более 5,0–5,5 ммоль/л доза уменьшается на 50%. При более значимом отклонении от нормы — более 5,5 ммоль/л — проводится коррекция дозы вплоть до отмены препарата. После снижения дозы на 50% повторное увеличение дозы возможно спустя 1 мес. при условии стойкой нормокалиемии. При стабильном состоянии и отсутствии колебаний уровня креатинина контроль уровня калия должен осуществляться 1 раз в 3–6 мес. Необходимо помнить, что сочетание ингибиторов АПФ и калийсберегающих диуретиков всегда должно рассматриваться как приводящее к гиперкалиемии [11–13].
В таблице 3 представлены рекомендуемые начальные и поддерживающие дозы диуретиков, применяемых для лечения ХСН с сохранной и сниженной фракцией выброса (ФВ) [1, 3, 4].
Таблица 3. Дозы диуретиков, применяемых для лечения ХСН как с сохранной, так и со сниженной ФВ [1, 3, 4]

Петлевые диуретики

Наиболее мощными и одними из наиболее часто применяемых из существующих сегодня мочегонных средств являются петлевые диуретики. Это препараты выбора во всех случаях, когда необходимо значительное увеличение диуреза. Данный класс препаратов используется как при хронических заболеваниях почек, так и при ХСН, в т. ч. декомпенсированной. Петлевые диуретики — единственная группа, применяющаяся при ХПН (СКФ < 40 мл/мин) [14, 15].
Петлевые диуретики могут стать причиной потери значительного количества ионов калия не только за счет блокады специфических транспортных систем, но и в связи с тем, что
эти препараты косвенно способствуют увеличению экскреции калия в дистальных канальцах. Кроме того, они снижают реабсорбцию ионов магния и кальция. Впрочем, гипокальциемия не развивается, т. к. ионы кальция активно реабсорбируются в дистальном извитом канальце. Что касается ионов магния, то при продолжительном применении петлевых салуретиков может развиться гипомагниемия [1, 2, 14, 15].
Большинство препаратов этой группы — сильные диуретики, активные как при приеме внутрь, так и при внутривенном введении.
Фуросемид — один из самых широко применяющихся петлевых диуретиков. Диуретический эффект наступает через 15–30 мин после приема; максимум действия — через 1–2 ч. Длительность действия составляет около
6 ч. Выводится почками (около 60% — в неизмененном виде). Принципиально важным правилом применения фуросемида является назначение утром натощак (не менее чем за 40 мин до еды). Следует помнить, что гипоальбуминемия, стойкое снижение СКФ и/или протеинурия обусловливают существенное уменьшение диуретического действия фуросемида, например, у пациентов с нефротическим синдромом и печеночно-клеточной недостаточностью.
При высокой протеинурии (большая часть пула белков, попадающих в первичную мочу, представлена именно альбумином) существенная часть фуросемида в связи с альбумином экскретируется с мочой, не взаимодействуя с апикальным полюсом эпителиоцитов толстого (восходящего) сегмента петли Генле и, следовательно, не оказывая диуретического действия [1, 2, 14, 15].
Способность фуросемида обусловливать значительное увеличение экскреции некоторых электролитов, например, магния, но особенно — калия, может в ряде случаев приводить к нарушениям сердечного ритма и другим сердечно-сосудистым осложнениям. Спровоцированная диуретиками гипокалиемия почти всегда определяет существенное ухудшение прогноза.
Способность большинства петлевых диуретиков увеличивать экскрецию калия далеко не всегда может быть рассмотрена как нежелательная составляющая их действия. У пациентов с ХПН (креатининемия > 2,0 мг/дл) назначение малых доз фуросемида одновременно с ингибиторами АПФ или БРА способствует уменьшению риска гиперкалиемии и тем самым позволяет продолжить применение последних [11, 12, 14, 15].

Возможности применения торасемида в клинической практике

Торасемид в меньшей степени, чем фуросемид, вызывает гипокалиемию, при этом он проявляет большую активность, и его действие более продолжительно. Диуретический эффект развивается примерно через 1 ч после приема препарата внутрь, достигая максимума через 3–6 ч, длится от 8 до 10 ч. Снижает систолическое и диастолическое АД. В настоящее время опыт применения торасемида основан на результатах крупных контролируемых исследований [16–18]. Особенности фармакокинетики и фармакодинамики, обеспечивающие торасемиду некоторые преимущества в эффективности в сравнении с другими диуретиками, представлены в таблице 4.
Таблица 4. Особенности фармакокинетики и фармакодинамики торасемида [16–20]
Дополнительным преимуществом торасемида является его способность блокировать рецепторы альдостерона, тем самым тормозя процессы ремоделирования миокарда, играющего одну из ведущих ролей в прогрессировании ХСН. М. Yamato et al. (2003) продемонстрировали достоверное увеличение концентрации альдостерона в сыворотке крови больных ХСН II–III функционального класса (ФК) (NYHA) под действием торасемида, но не фуросемида. Эти данные могут быть объяснены с позиций механизма отрицательной обратной связи, активирующегося в условиях блокады альдостероновых рецепторов торасемидом. Под действием торасемида было также отмечено достоверное уменьшение конечного диастолического диаметра левого желудочка (ЛЖ) и индекса массы миокарда ЛЖ. Способность торасемида предупреждать нарастание нарушений сократимости миокарда ЛЖ подтверждало также уменьшение плазменной концентрации мозгового натрийуретического пептида [17, 21].
Устранением так называемым геномных, профиброгенных эффектов альдостерона, по-видимому, могут быть обусловлены продемонстрированные в экспериментальных и клинических работах возможности альдостерона в устранении миокардиального фиброза. Под действием торасемида удалось наблюдать:
на экспериментальной модели аутоиммунного миокардита — уменьшение площади миокардиального фиброза, экспрессии профиброгенного моноцитарного хемоаттрактантного протеина типа 1 (МСР-1), коллагена III типа и альдостерон-синтазы в миокарде ЛЖ;
у больных ХСН II–IV ФК (NYHA) — уменьшение количества проколлагена типа I и коллагена типа I в миокарде.
Фуросемид указанных изменений не вызывал.
Таким образом, торасемид — первый петлевой диуретик, способный прямо тормозить ремоделирование миокарда за счет уменьшения выраженности его фиброза, достигаемого с помощью блокады рецепторов альдостерона и устранения геномных эффектов последнего. Названные свойства могут обусловливать дополнительное положительное влияние торасемида на прогноз у больных ХСН [17–22].
В постмаркетинговом нерандомизированном исследовании TORIC (TOrasemide In Congestive Heart Failure) сравнивали эффективность и безопасность торасемида (10 мг/сут) и фуросемида (40 мг/сут) или других диуретиков у 1377 больных с ХСН II–III ФК (NYHA). Торасемид по эффективности превосходил фуросемид и другие диуретики. Так, уменьшение ФК по NYHA было отмечено у 45,8 и 37,2% больных двух групп соответственно (р=0,00017). Кроме того, торасемид реже вызывал гипокалиемию, чем фуросемид и другие диуретики (12,9% и 17,9% соответственно, р=0,013) [23].
Положительное влияние торасемида на прогноз у больных ХСН подтверждалось более чем в 2 раза меньшей величиной смертности по сравнению с группой, получавшей фуросемид и другие диуретики. Меньшая смертность пациентов, получавших торасемид, может быть связана как с его способностью тормозить миокардиальный фиброз, так и с более низкой частотой гипокалиемии [23].
В отличие от фуросемида эффективность торасемида практически не меняется в зависимости от степени снижения СКФ, что позволяет применять его в меньших дозах. При ХПН торасемид [24–26]:
не менее эффективен, чем фуросемид, в увеличении диуреза, экскреции натрия и снижении повышенного АД;
биодоступность не меняется при хронической болезни почек III (СКФ 30–60 мл/мин) и IV (СКФ < 30 мл/мин) стадий;
обеспечивает стабильную экскрецию натрия и хлорид-иона;
обладает хорошей переносимостью;
у больных на программном гемодиализе обеспечивает увеличение остаточного диуреза.
Отсутствие риска кумуляции и связанных с ней нежелательных явлений предопределяет применение торасемида при острой почечной недостаточности, в т. ч. у тех пациентов, которым был выполнен острый гемодиализ. Продемонстрировано, что в сопоставлении с фуросемидом торасемид обеспечивает большее увеличение диуреза (сохраняется дозозависимость диуретического эффекта препарата) у пациентов с острой почечной недостаточностью, возникающей после хирургических вмешательств на сердце [27–31].
При отечно-асцитическом синдроме, обусловленном печеночно-клеточной недостаточностью у больных циррозом печени, торасемид:
превосходит фуросемид по диуретическому действию (в т. ч. у пациентов с формирующейся резистентностью к фуросемиду);
у пациентов, получающих спиронолактон, торасемид в меньшей степени, чем фуросемид, вызывает увеличение экскреции кальция, калия и магния.
По сравнению с фуросемидом торасемид характеризуется лучшей переносимостью. При приеме торасемида пациент испытывает меньше ограничений в повседневной деятельности, в т. ч. за счет снижения числа императивных позывов на мочеиспускание и числа мочеиспусканий. Данные свойства торасемида особенно важны для пациентов, находящихся на амбулаторном режиме [17–31].

Заключение

Таким образом, торасемид может рассматриваться как препарат выбора у тех больных с отечным синдромом, у которых стандартные схемы применения диуретиков трудно применимы или неэффективны. Определенные преимущества торасемида связывают также с отсутствием изменений его фармакокинетических параметров при гипоальбуминемии, протеинурии и ХПН. Способность торасемида стимулировать диурез характеризуется четкой дозозависимостью и не зависит от приема пищи и времени суток. Кроме того, применение торасемида не сопровождается столь выраженными, как при использовании фуросемида, расстройствами электролитного гомеостаза, прежде всего значительным увеличением экскреции калия, кальция и магния. Обладая свойствами антагониста альдостерона, торасемид может также препятствовать прогрессированию процессов фиброгенеза в миокарде и сосудистой стенке. Торасемид, очевидно, следует рассматривать как наиболее предпочтительный препарат для лечения большинства вариантов отечного синдрома, в т. ч. резистентного к стандартным вариантам диуретической терапии. А появление на отечественном рынке препарата Тригрим («Польфарма» АО, Польша), биоэквивалентного оригинальному торасемиду, сделает эту терапию экономически благоприятной для пациента.

Источник

В последние годы сложилась ситуация, когда на практике произошло широкое внедрение низкодозовой диуретической терапии в антигипертензивных целях без обеспечения соответствующего контроля за водным балансом больных, в частности с помощью оценки диуреза. Вместе с тем, этот показатель является одним из наиболее объективных и динамичных маркеров кардиоренального взаимодействия, что было в свое время блестяще продемонстрировано выдающимся отечественным клиницистом С.С. Зимницким, предложившим оценивать функцию почек по суточному распределению соотношения потребленной жидкости и выделенной мочи [1]. К сожалению, этот простой и информативный тест оказался «хлопотным» для многоцентровых исследований доказательной медицины и уступил место более простым лабораторным исследованиям – микроальбуминурии и креатинина крови, которые стали доминировать на практике.

Ограниченная востребованность оценки водного баланса у больных привела к снижению информированности практических врачей и пациентов о нормативах потребления жидкости, особенностях водного обмена организма, а также о возможностях более широкого выбора диуретиков и их дозирования для достижения эффективного и безопасного действия. По этой причине нередко просьба больного дать рекомендации по количеству и распределению потребления жидкости в течение суток вызывает у врача определенные сложности. Известно, что интенсивность водообмена и количество потребляемой человеком жидкости зависят от его возраста, пола, характера питания, физической активности, температуры окружающей среды и многих других факторов [2]. Рекомендуемые количественные ориентиры для потребления жидкости здоровыми лицами – такие, как 30–40 мл/кг веса или – не менее 8 стаканов воды в сутки [3], или < 2,0 л/сут., по данным ВОЗ [4], могут оказаться завышенными для пациентов с сердечно–сосудистой патологией. Более точным является соотнесение количества потребляемой жидкости с индексом массы тела (ИМТ), рассчитываемым по формуле: ИМТ=вес (кг)/рост (м)2.
В настоящее время мы располагаем большим опытом комбинированной оценки суточного водного баланса по модифицированной методике Зимницкого (измерения количества и процента соотношения выпитой жидкости и выделенной мочи), а также суточного мониторирования АД [5,6]. В таблице 1 представлено количество и суточное распределение потребленной жидкости у пациентов с нормальным, пониженным и повышенным АД. Опрос больных показал, что большинство из них не имели представления о нормативах потребления жидкости, и по этой причине больные АГ практически не ограничивали себя в ее потреблении (табл. 1). Несмотря на выявленные групповые различия в количестве потребленной жидкости (V), ее соотношение с индексом массы тела (ИМТ) оказалось практически одинаковым (физиологическая константа) и составило около 50 мл на единицу индекса массы тела. Полученный результат позволяет рекомендовать для ориентировочного определения должного суточного объема (Vдж) потребления жидкости следующую формулу:
Vдж = ИМТ х 50 мл.
С помощью индекса должного потребления жидкости (Vдж) становится возможным определить индивидуальные уровни степени гидратации пациентов, в том числе связанной с физической активностью, гипертермией, диетой и другими факторами.
Применение индекса должного потребления жидкости и оценка суточного распределения объемов потребленной жидкости позволили сделать заключение о том, что большинство больных с АГ имеют повышенный уровень гидратации (табл. 1, рис. 1). Активный дневной и особенно вечерний питьевой режим гипертоников превышают функциональные возможности почек, которые поддерживают водный баланс за счет выделения мочи ночью (никтурия) (рис. 1). Последнее во многом объясняет повышение ночного уровня АД, необходимое для поддержания функциональной активности почек. Наличие никтурии и повышенного ночного АД является показанием к применению диуретической терапии в антигипертензивных целях [7].
Утреннее применение тиазидового диуретика гидрохлоротиазида (ГХТ) в антигипертензивной дозе 12,5 мг сопровождается достаточно мягкой стимуляцией дневного диуреза и восстановлением водного баланса с уменьшением ночного диуреза. На фоне этих изменений происходит плавное и стойкое снижение АД (рис. 1). Вместе с тем, по нашим данным, самостоятельный антигипертензивный эффект ГХТ является достаточным лишь у 10–15% пациентов, тогда как у больных с длительным стажем заболевания, при АГ с высокой градацией степени риска, а также при метеонестабильных погодных условиях и ряде других состояний необходимо дополнительное назначение препаратов, воздействующих на другие патогенетические факторы гипертензии, в частности повышенный тонус сосудов.
С учетом известных нежелательных реакций, связанных со стимуляцией мочегонными препаратами ренин– ангиотензиновой системы, оптимальным антигипертензивным «партнером» диуретиков считаются ингибиторы АПФ, и в частности препарат лизиноприл, имеющий целый ряд преимуществ, связанных со стартовой активностью лекарственной формы, низкой метаболической нагрузкой на печень, пролонгированным фармакокинетическим профилем, способностью в связи с гидрофильностью проходить через «сито» жировой клетчатки у тучных больных и рядом других положительных эффектов [8]. Благодаря убедительной доказательной базе в отношении таких эффектов лизиноприла, как антигипертензивный, органопротективный и жизнепродлевающий, препарат занял одно из ведущих мест в клинической практике как в виде отдельной лекарственной формы, так и фиксированной комбинации с ГХТ [9–11]. На отечественном фармрынке в качестве первых представителей лизиноприла и его фиксированной комбинации с ГХТ были в свое время зарегистрированы препараты Диротон® и Ко–Диротон® (Гедеон Рихтер, Венгрия).
Наше исследование показало, что при применении фиксированной комбинации лизиноприла (10 мг) и ГХТ (12,5 мг) отмечается нормализация как дневного, так и суточного диуретического профиля, при этом удваивается по величине дневной и ночной антигипертензивный эффект (рис. 2). Частота достижения целевого уровня снижения АД увеличивается до 60–70%. В случае недостаточного эффекта, особенно у тучных больных с большой массой тела, возможно увеличение дозы лизиноприла до 20 мг. Для этих целей является удобным применение Ко–Диротона с фиксированной комбинацией лизиноприла и ГХТ соответственно 20 и 12,5 мг.
В метеонестабильные периоды, сопровождающиеся резкими колебаниями атмосферного давления, температуры и влажности воздуха, а также у кашляющих больных с ХОБЛ для повышения антигипертензивного эффекта необходимо добавление в комбинацию третьего компонента – блокатора кальциевых каналов амлодипина 2,5–5 мг [12–14] .
Отдельного внимания заслуживает проблема утреннего повышения АД, чреватого увеличением риска развития инсульта, инфаркта миокарда и других опасных сердечно–сосудистых осложнений [15]. Теоретически защита от подъема АД в утренние часы, связанного с пробуждением и активизацией больных, должна обеспечиваться однократным приемом антигипертензивных препаратов 24–часового действия. К последним относится большинство современных ингибиторов АПФ и АРА II – сартанов. Однако наш многолетний опыт лечения АГ под контролем суточного мониторирования больных свидетельствует о том, в реальной клинической практике, особенно в условиях выраженной метеорологической нестабильности, однократный прием даже длительно действующих препаратов у многих больных является недостаточно эффективным.
Последнее касается как недостаточного снижения повышенного ночного, так и предупреждения утреннего повышения АД. Часто у больных на фоне подобранной терапии происходит метеоиндуцированное или спровоцированное иной причиной повышение АД с резким его подъемом в утреннем периоде. В стремлении как можно быстрее убрать это повышение пациент дополнительно принимает, как правило, избыточное количество короткодействующих гипотензивных препаратов и усиливает базисную антигипертензивную терапию. Все это заканчивается развитием гипотензивной реакции с последующим длительным дисбалансом АД, не менее опасным, чем утренний гипертензивный эпизод.
Для более эффективного контроля АД в ночном и утреннем периодах могут быть использованы терапевтические схемы на основе двукратного применения (утром – при пробуждении и вечером – перед сном) антигипертензивных лекарственных средств длительного действия в уменьшенных вдвое разовых дозировках. Предлагаемые схемы не меняют суммарное суточное дозирование препаратов, но позволяют поддерживать более равномерную их концентрацию в крови, в том числе в ночном и утреннем периодах. Ранее нами был опубликован положительный опыт более эффективного контроля АД в утренние часы и снижения побочных эффектов с помощью двукратного применения уменьшенных вдвое разовых дозировок лизиноприла (5 мг) и амлодипина (2,5 мг), фиксированных в ½ таблетки комбинированного препарата Экватор® [14].
С появлением на практике двух фиксированных комбинаций – лизиноприла с амлодипином (Экватор®) и гидрохлоротиазидом (Ко–Диротон®) становится возможным их совместное применение с уменьшенным вдвое дозированием за один утренний (½ табл. Ко–Диротон + ½ табл. Экватор) или двукратный (½ табл. Ко–Диротон утром и ½ табл. Экватор вечером) прием [13,14]. При таких вариантах лечения лекарственная комбинация увеличивается до трех препаратов в одной таблетке с суммарными дозами: лизиноприл – 10 мг, амлодипин – 2,5 мг, ГХТ – 6,25 мг. Последняя комбинация оказалась эффективной для контроля АД и предупреждения метеопатических реакций у 13 из 15 больных АГ с высокой градацией степени риска, недостаточно эффективно реагировавших на прием двух антигипертензивных препаратов. Трехкомпонентная схема лечения больных рекомендуется для применения в метеонестабильные осенние, зимние и весенние месяцы.
Наименьшее по частоте достижения целевого снижение АД имело место у больных с выраженной деформирующей дорсопатией шейного отдела позвоночника и при наличии гемодинамически значимых (>70%) атеросклеротических окклюзий брахиоцефальных сосудов [13]. Для уменьшения риска гипоперфузии головного мозга целевой уровень снижения АД у этих больных не превышал 140–150/80–90 мм рт. ст.
Большинство пролеченных больных после подбора антигипертензивной терапии и соответствующего обучения переходили на самомониторирование АД и водного баланса с более редким измерением АД и диуреза по своему биоритму. В летнее время, и особенно во время жаркой погоды, контроль за водным обменом и потреблением жидкости осуществлялся с помощью измерений веса тела. Прием диуретических препаратов в жару ограничивался вплоть до полной отмены, последнее также касалось дневного назначения амлодипина. При необходимости этот препарат назначался на ночь.
Подводя итоги настоящей публикации, можно сделать заключение о том, что применение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов, в частности лизиноприла с гидрохлоротиазидом (Ко–Диротон®) и лизиноприла с амлодипином (Экватор®), значительно повышает эффективность контроля АД и приверженность больных к лечению. При выборе лечения необходимо учитывать выраженность водного дисбаланса и индивидуальные патогенетические механизмы повышения АД больного, в том числе связанные с нарушением суточного водного баланса организма.

Литература
1. Зимницкий С.С. В чем заключается наша методика функциональной диагностики почек и что она разрешает?. – Казань: Казанский медицинский университет, 1921.
2. Jéquier E., Constant F. Water as an essential nutrient: the physiological basis of hydration // Eur. J. Clin. Nutr. – 2010. – Vol. 64(2). – P. 115–123.
3. Valtin H. Drink at least eight glasses of water a day.” Really? Is there scientific evidence for “8 × 8”? // Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. – 2002. – Vol. 283 (5). – P. 993–1004.
4. World Health Organization. Guidelines for Drinking–Water Quality (2nd ed.), 1996.
5. Савенков М.П., Кириченко А.В., Иванов С.Н. и др. Комбинированное мониторирование диуреза и артериального давления у больных с артериальной гипертонией и сердечной недостаточностью // Российский кардиологический журнал. – 2009. – № 6. – С. 19–24.
6. Савенков М.П., Кириченко А.В., Иванов С.Н. Выбор диуретической терапии при лечении артериальной гипертонии и сердечной недостаточности // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2009. – № 8 (1). – С. 55–57.
7. Савенков М.П., Иванов С.Н., Соломонова Л.Н. др. Выбор фиксированной комбинации лизиноприла и гидрохлортиазида при лечении артериальной гипертонии // Русский медицинский журнал. – 2011. – Т.19(4). – С.196–199.
8. Opie L.H. Angiotensin–converting enzyme inhibitors: scientific basis for clinical use. John Wiley & Sons. – New York, 1992.
9. Pool J.L., Gennari J., Goldstein R. et al. Controlled multicenter study of the antihypertensive effects of lisinopril, hydrochlorthiazide and lisinopril plus hydrochlorthiazide in the treatment of 349 patients with mild to moderate tssential hypertension // J. Cardiovasc. Pharmacol. – 1989(Suppl. 3). – S. 36–54.
10. Leduc J.J., Madonna O., Grossin V. Avaluation of lisinopril –hydrochlorthizide combination in mild to moderate hypertension // Therapie. – 1994. – Vol. 49(1). – P. 17–22.
11. Mancia G., Grassi G. Antihypertensive effects of combined lisinopril and hydrochlortiazide in elderly patients with systolic hypertension: results of multicenter trial // J. Cardivasc. Pharmacol. – 1997. – Vol. 30(5). – P. 548–553.
12. Савенков М.П. Пути повышения эффективности лечения больных артериальной гипертонией // Consilium Med. – 2005. – T.7 (5). –C. 360–363.
13. Савенков М.П., Иванов С.Н., Палкин М.Н. и др. Комбинация лизиноприла с амлодипином в лечении артериальной гипертонии: претензии на лидерство // Consilium Med. – 2011. – Т.13(1). –С. 76–79.
14. Савенков М.П., Иванов С.Н., Иванова С.В., Соломонова Л.Н. Варианты применения фиксированной комбинации лизиноприла и амлодипина при лечении артериальной гипертонии // Русский медицинский журнал. – 2010. – Т. 18(3). – С. 106–108.
15. Савенков М.П., Савенкова А.М. «Утро начинается с рассвета» и с повышения артериального давления // Русский медицинский журнал. – 2006. – Т. 14 (10). – С. 734–737.

Источник