Что такое неуправляемая гипертония
Повышенное давление
Строго говоря, под резистентной, или рефрактерной, то есть плохо поддающейся лечению гипертонией понимают следующее сочетание: человек ведет здоровый образ жизни, строго соблюдает режим питания с ограничением соли, отказывается от вредных привычек, неукоснительно выполняет все назначения врача, при этом улучшения в течении заболевания на протяжении трех-шести месяцев так и не наступает.
Обычно врач, когда имеет дело с повышенным артериальным давлением (АД), использует общепринятую схему лечения и назначает не менее трех стандартных гипотензивных препаратов. Дозы подбирают в соответствии с весом больного и его возрастом. Одним из лекарств обязательно является диуретик. Однако, несмотря на это, в ряде случаев систолическое или диастолическое, то есть верхнее или нижнее артериальное давление, а то и оба сразу, в процессе проводимой терапии не снижаются должным образом и не закрепляются на постоянном уровне, который должен обеспечить человеку ощущение комфорта и хорошего самочувствия. Самое интересное заключается в том, что таких пациентов сейчас около 80%. Не совсем понятно, с чем это связано, но первое, о чем, безусловно, подумает каждый врач – это о неконтролируемой гипертензии.
Что такое неконтролируемая гипертензия?
Речь идет о ситуациях, когда человек либо совсем не знает о своем повышенном давлении, поэтому априори не контролирует его; либо нерегулярно принимает назначенные ему препараты; либо страдает какой-то сопутствующей патологией, лечение которой затрудняет нормализацию давления из-за отрицательного взаимовлияния применяемых лекарственных средств. Но отсутствие надлежащего контроля АД – это еще не сама резистентная артериальная гипертензия (АГ), а лишь одна из причин, приводящих к ней. С сожалением приходится констатировать тот факт, что иногда к неконтролируемой гипертензии приводит не совсем адекватный подбор лекарств. У меня довольно долго наблюдалась пациентка с дерматологической патологией, которая при этом входила в группу риска по гипертонии.
Всякий раз на приеме я, как и положено, измеряла уровень ее АД, и получала самые разные результаты: от 120/80 как у космонавта до 160/100 и выше. Я поинтересовалась, какими препаратами лечат мою пациентку от гипертонии и как часто меняют их. Оказалось, что препараты не менялись уже в течение многих лет. И в этом не было очевидной вины лечащего врача. Если назначенные препараты исправно выполняют свою функцию, необходимости в их смене нет. Моя пациентка регулярно наблюдалась по поводу гипертонии в участковой поликлинике, не раз проходила курс лечения в стационаре. Но в обоих случаях ей назначали стандартные препараты, которые давали требуемый, но, к сожалению, временный эффект, ускользающий через какое-то время по различным причинам.
Беда в том, что этот процесс оставался «незаметным» для врачей. При очередном измерении АД его цифры не вызывали беспокойства, а периодически возникавшие кризы списывались на погрешности в приеме препаратов, тем более что при госпитализации, подразумевающей регулярность приема лекарств под наблюдением врача, АД выравнивалось. На моих приемах женщина бывала гораздо чаще, и повод, который заставлял ее обращаться ко мне за помощью, нельзя было назвать приятным, вероятно, еще и поэтому ее давление «скакало» «из огня да в полымя». Но все же необходимость смены препаратов для стабилизации состояния пациентки на долгое время мне показалась назревшей. Я связалась с ее лечащим терапевтом, и после обоюдных консультаций препараты были заменены, в результате чего АД практически пришло в норму. Конечно, о неконтролируемой гипертензии в результате некорректного подбора лекарств знает каждый врач, но, думается, и самим пациентам будет не лишним помнить об этом, тем более что при современных возможностях измерения АД в домашних условиях его ежедневный контроль – обычное дело. А поделиться показаниями АД с лечащим доктором – обязанность каждого больного.
Сегодня для более точного контроля за состоянием здоровья больные гипертонией ведут домашние дневники, в которые ежедневно записываю не только цифры АД, но и частоту сердечных сокращений. При «скачках» АД следует немедленно обращаться к врачу. Только он может решить, что лежит в основе высокого АД: погрешности в методике измерения, сбой в работе прибора или что-то еще. А при сочетании нескольких недугов сам пациент обязан проявить заинтересованность в подборе необходимых лекарств, которые не только не помешают друг другу в работе, но и напротив – усилят обоюдный положительный эффект. Ваше участие в процессе терапии обязательно поможет вашему лечащему врачу. Помните, что какие-то нюансы известны только вам, но именно от них порой зависит результат лечения. Поэтому так важны открытый диалог с врачом, ваше взаимопонимание и доверие друг к другу.
Симптоматическая артериальная гипертензия
Кроме устойчивой к терапии артериальной гипертензии в результате отсутствия качественного контроля за АД, есть и симптоматическая (вторичная) артериальная гипертензия. Она, к счастью, встречается не так часто, всего в 5% всех случаев – у больных с тяжелыми хроническими поражениями органов: с гипертрофией левого желудочка, изменением глазного дна, заболеваниями почек, диабетическими нейропатиями, атеросклерозом. Понятно, что огромное значение при этом имют стаж основного заболевания и, конечно же, возраст больного. Известно, что с увеличением числа прожитых лет, к сожалению, повышается и актуальность гипертензии. В случаях с симптоматической артериальной гипертензией для достижения оптимального уровня АД на первое место выходит адекватная терапия всех недугов, которыми страдает пациент. И только при корректном сочетании используемых препаратов и других методов терапии можно добиться поставленной цели. При лечении пациента в стационаре врач самостоятельно без консультации с врачебной комиссией может назначать не более 5 препаратов, сколько бы сопутствующих заболеваний ни было у больного. Всеостальное – исходя из жизненной необходимости и принципа «семь раз отмерь – один отрежь».
Этот же принцип нужно перенести и каждому больному в повседневную жизнь. Все сказанное всецело относится к еще одной причине развития гипертензии – ожирению и сопутствующему ему сахарному диабету. По данным статистики, за последние 20 лет число пациентов, страдающих от этих недугов, увеличилось втрое! И наверняка оно будет продолжать расти, потому что уже сегодня мы имеем дело с заметным снижением физической активности, увлекаемся БАДами и эндогенными стимуляторами с непредсказуемыми подчас последствиями. Нам проще заснуть, приняв таблетку, чем прогуляться пешком перед сном или выпить стакан теплого молока на ночь, нам легче проглотить анаболики и похвастаться выросшими как на дрожжах мышцами, подружиться с ботоксом или силиконом, чем смоделировать себя и свою фигуру естественными усилиями. А ведь природа не терпит не только пустоты, но и противоестественности, вот она и обороняется одними только ей ведомыми способами. Мы же вынуждены иметь дело с результатами нашего легкомыслия и недальновидности по отношению к своему здоровью.
Другие причины развития резистентной артериальной гипертензии
Существуют и другие специфические причины резистентной гипертонии, зависящие напрямую от нас с вами, – это злоупотребление солью и алкоголем, а также ночной храп с остановкой дыхания (апноэ). Диагностировать резистентную АГ проблематично. Используют суточный мониторинг АД, биохимические анализы, но 100% маркера диагностики резистентной гипертонии нет. В этом-то и заключается настоящая трудность лечения рефрактерной гипертонии, предполагающая исключительно экспериментальную выверенность схемы лечения больных гипертензией.
Терапия артериальной гипертензии
Современная терапия предполагает комбинацию многих препаратов: диуретики, бета-блокаторы, антагонисты кальция. Причем считается, что лучше использовать препараты, доказавшие свою эффективность временем. Однако сегодня все чаще применяют и новые лекарственные средства типа натрийуретиков, вазодилататоров, симпатолитиков. Все чаще врачи прибегают и к немедикаментозным способам лечения. Например, используют небольшие электроды, имплантируемые под кожу и постоянно влияющие на барорецепторы – чувствительные нервные окончания в кровеносных сосудах, воспринимающие изменения кровяного давления и рефлекторно регулирующие его уровень. Или систему управляемого дыхания (СРАР), которая помогает при лечении синдрома сонного апноэ. Есть еще один новый метод – аблация или частичное «разрушение» почечных симпатических нервов, в результате которого корректируется уровень ренина в крови и стойко снижается АД. Развиваются и генные технологии: к снижению давления приводит также блокирование РНК ряда рецепторов, белков. Существует даже вакцина от АГ, но она пока не оправдывает ожиданий. За всем этим – будущее, а сегодня нам и нашим врачам надо объединить свои усилия, чтобы проводить не только адекватную, но и эффективную, наступательную терапию против агрессивной гипертензии. И тогда болезнь обязательно капитулирует под нашим совместным напором.
Источник
Гипертоническая болезнь, ГБ (Артериальная гипертензия) — заболевание, основным признаком которого является стойкое повышенное артериальное кровяное давление, от 140/90 мм.рт.ст и выше, так называемая гипертония.
Гипертоническая болезнь является одним из самих распространенных заболеваний. Она развивается обычно после 40 лет. Нередко, однако наблюдается начало болезни и в молодом возрасте, начиная с 20-25 лет. Гипертонией чаще заболевают женщины, причем за несколько лет до прекращения менструаций. Но у мужчин заболевание имеет более тяжелое течение; в частности они имеют большую склонность к заболеванию атеросклерозом венечных сосудов сердца — стенокардией и инфарктом миокарда.
При значительном физическом и психическом напряжении кровяное давление может на короткий срок (минуты) повыситься и у вполне здоровых людей. Более или менее длительное повышение давления артериальной крови бывает и при ряде болезней, при воспалительных процессах почек (нефрит), при заболевании желез внутренней секреции (надпочечников, придатка головного мозга, рот базедовой болезни, и др.). Но в этих случаях оно является лишь одним из многих симптомов и представляет собой следствие анатомических изменений соответствующих органов., свойственным указанным болезням.
В противоположность этому при Гипертонической болезни повышенное артериальное давление не является следствием анатомических изменений в каком-либо органе, а представляет собою основное, первично возникшее проявление болезненного процесса.
В основе Гипертонической болезни лежит повышенное напряжение (повышенный тонус) стенок всех мелких артерий (артериол) организма. Повышенный тонус стенок артериол влечет за собой их сужение и, следовательно, уменьшение их просвета, что затрудняет продвижение крови из одного участка сосудистой системы (артерии) в другой (вены). При этом давление крови на стенки артерий повышается и, таким образом, возникает гипертония.
Этиология.
Полагают, что причиной первичной гипертонии является то, что из сосудисто-двигательного центра, находящемся в продолговатом мозгу, по нервным путям (блуждающий и симпатический нервы) к стенкам артериол идут импульсы, вызывающие или повышение их тонуса и, стало быть, их сужение, или, наоборот, понижение тонуса и расширение артериол. Если сосудодвигательный центр находится в состоянии раздражения, то к артериям идут преимущественно импульсы, повышающие их тонус и ведущие к сужению просвета артерий. Влияние центральной нервной системы на регуляцию кровяного давления обьясняет связь этой регуляции с психической сферой, имеющей большое значение в развитии Гипертонической болезни.
Артериальная гипертензия (гипертония) характеризуется повышением систолического и диастолического давления.
Она подразделяется на эссенциальную и симптоматическую гипертензию.
- Эссециальная гипертензия — первичная гипертония
- Симптоматическая — вторичная гипертония
Экзогенные факторы риска:
- Нервное перенапряжение и психическая травматизация (жизненные ситуации, связанные с длительной или часто повторяющейся тревогой, страхом, неуверенностью в своем положении и пр.);
- Нерациональное, избыточное питание, особенно мясной, жирной пищи;
- Злоупотребление солью, алкоголем, курение;
- Малоподвижный образ жизни;
Эндогенные факторы риска:
- Все эти факторы имеют решающую роль при обязательном наличии наследственного предрасположения (ген депонирования норадреналина);
Вспомогательные факторы: - Атеросклероз;
- Ожирение;
- Болезни почек (Хронический пиелонефрит, Гломерулонефрит, Нефрит, Хроническая почечная недостаточность и др.);
- Эндокринные заболеваниях и нарушения обмена (тиреотоксикоз, гипотиреоз-микседема, болезнь Иценко-Кушинга, климакс и др);
- Гемодинамический фактор — количество крови, которое выделяется в 1 мин, отток крови, вязкость крови.
- Нарушения Гепато-ренальной системы,
- Нарушения Симпатико-адреналиновой системы,
Пусковое звено гипертонии — это повышение активности симпатико-адреналиновой системы под влиянием повышения прессорных и понижения депрессорных факторов.
Прессорные факторы: адреналин, норадреналин, ренин, альдостерон, эндотенин.
Депрессорные факторы: простогландины, вазокинин, вазопрессорный фактор.
Повышение активности симпатико-адреналиновой системы и
нарушение гепато-ренальной системы в итоге приводит к спазму венул, увеличиваются сердечные сокращения, увеличивается минутный обьем крови, сосуды сужаются, происходит развитие ишемии почек, гибель надпочечников, повышается артериальное давление.
Классификация по ВОЗ.
Нормальное давление — 120/80
Высоко-нормально давление — 130-139/85-90
Пограничное давление — 140/90
Гипертензия 1 степени — 140-145/90-95
Гипертензия 2 степени, умеренная — 169-179/100-109
Гипертензия 3 степени, тяжелая — 180 и больше / 110 и больше.
Органы мишени.
1 стадия — отсутствие признаков повреждений органов мишени.
2 стадия — выявление одного из органов мишени (гипертрофия левого желудочка, сужение сетчатки, атеросклеротические бляшки).
3 стадия — энцефалопатия, инсульты, кровоизлияние глазного дна, отек зрительного нерва, изменение глазного дна по методу Кеса.
Типы гемодинамии.
1. Гиперкинетический тип — у молодых людей, повышение симпатико-адреналиновой системы. Повышение систолического давления, тахикардия, раздражительность, бессоница, чувство тревоги
2. Эукинетический тип — поражение одного из органов мишени. Гипертрофия левого желудочка. Бывают гипертонические кризы, приступы стенокардии.
3. Гипокинетический тип — признаки атеросклероза, смещение границ сердца, помутнение дна глаза, инсульты, инфаркты, отек легких. При вторичной гипертонии (натрийзависимая форма) — отек, повышение систолического и диастолического давления, адинамичность, апатичность, мышечная слабость, мышечные боли.
Существует 2 типа гипертензии:
1-ая форма — доброкачественная, медленнотекущая.
2-ая форма — злокачественная.
При 1-ой форме симптомы нарастают в течение 20-30 лет. Фазы ремиссии, обострения. Поддается терапии.
При 2-ой форме резко повышается и систолическое и диастолическое давление, не поддается медикаментозному лечению. Чаще бывает у молодых, при почечной гипертензии, симптоматическая гипертензия. Злокачественной гипертонии сопутствуют заболевания почек. Резкое ухудшение зрения, повышение креатинина, азотемия.
Виды гипертензивных кризов (по Кутаковскому).
1. Нейровегетативный — больной возбужден, беспокоен, тремор рук, кожа влажная, тахикардия, в конце криза — обильное мочеиспускание. Механизм гиперадренергической системы.
2. Отечный вариант — больной заторможен, сонлив, диурез снижен, отечность лица, рук, мышечная слабость, повышение систолического и диастолического давления. Чаще развивается у женщин после злоупотребления поваренной солью, жидкостью.
3. Судорожный вариант — встречается реже, характерна потеря сознания, тонические и клонические судороги. Механизм — гипертензивная энцефалопатия, отек мозга. Осложнение – кровоизлияние в мозг или субарахноидальное пространство.
Клинические симптомы.
Болезненные признаки развиваются постепенно, только в редких случаях она начинается остро, быстро прогрессируя.
Гипертоническая болезнь в своем развитии проходит ряд этапов.
1-ая стадия. Неврогенная, функциональная стадия.
На этом этапе болезнь может проходить как без особых жалоб, так и проявляться утомляемостью, раздражительностью, периодическими головными болями, сердцебиениями, иногда болями в области сердца и ощущением тяжести в затылке. Артериальное давление доходит до 150/90, 160/95, 170/100мм.рт.ст., которое легко снижается до нормы. В этой стадии подьем артериального давления легко провоцируется психо-эмоциональными и физическими нагрузками.
2-ая стадия. Склеротическая стадия.
В дальнейшем болезнь прогрессирует. Жалобы усиливаются, головные боли становятся интенсивнее, бывают ночью, рано утром, не очень интенсивные, в затылочной области. Отмечаются головокружения, чувство онемения в пальцах рук и ног, приливы крови к голове, мелькание «мушек» перед глазами, плохой сон, быстрое утомление. Повышение артериального давления становится стойким в течение длительного времени. Во всех малых артериях обнаруживаются в большей или меньшей степени явления склероза и потери эластичности, главным образом мышечного слоя. Эта стадия обычно длится несколько лет.
Больные активны, подвижны. Однако нарушение питания органов и тканей вследствие склероза малых артерий приводит в итоге к глубоким расстройствам их функций.
3-я стадия. Конечная стадия.
В этой стадии обнаруживается недостаточность сердца или почек, нарушение мозгового кровообращения. В этой стадии заболевания его клинические проявления и исход в значительной мере определяются формой Гипертонической болезни. Характерны стойкие гипертонические кризы.
При сердечной форме развивается сердечная недостаточность (одышка, сердечная астма, отеки, увеличение печени).
При мозговой форме болезнь главным образом проявляется головными болями, головокружениями, шумом в в голове, расстройствами зрения.
При гипертонических кризах появляются головные боли по типу Ликворных болей, которые усиливается при малейшем движении, появляется тошнота, рвота, ухудшение слуха. В этой стадии подьемы артериального давления могут привести к нарушению мозгового кровообращения. Есть опасность кровоизлияния в мозг (инсульт).
Почечная форма гипертонической болезни приводит к почечной недостаточности, которая проявляется симптомами уремии.
ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ.
Немедленное лечение и медикаментозное курсовое.
Немедленное лечение — уменьшение массы тела при избыточном весе, резкое ограничение употребления соли, отказ от вредных привычек, лекарственных препаратов, способствующих подьему аретриального давления.
Медикаментозное лечение.
СОВРЕМЕННЫЕ ГИПОТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ.
Альфа-адреноблокаторы , В-блокаторы, Са-антагонисты, АПФ- ингибиторы, диуретики.
- Альфа-адреноблокаторы.
1. Празозин (пратсилол, минипресс, адверзутен) — расширяет венозное русло, уменьшает периферическое сопротивление, снижает АД, уменьшает сердечную недостаточность. Благоприятно влияет на функцию почек, почечный кровоток и клубочковая фильтрация нарастают, мало влияет на электролитный баланс, что позволяет назначать при хронической почечной недостаточности (ХПН). Обладает легким антихолестеринемическим действием. Побочное действие — постуральная гипотензивная головокружение, сонливость, сухость во рту, импотенция.
2. Доксазозин (кардура) — обладает более долгим действием, чем празозин, в остальном его действие аналогично празозину; улучшает обмен липидов, углеводов. Назначается при сахарном диабете. Назначается 1—8 мг 1 раз в день.
- В- блокаторы.
Липофильные В-блокаторы — всасываются из ЖКТ. Гидрофильные В-блокаторы, выделяются почками.
В-блокаторы показаны при гипертензии гиперкинетического типа. Сочетание АГ с ИБС, сочетание АГ с тахиаритмией, у больных с гипертиреозом, мигренью, глаукомой. Не изпользуется при AV- блокаде, брадикардии, при прогрессирующей стенокардии.
1. Пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан)
2. Надолол (коргард)
3. Окспреналол (транзикор)
4. Пиндолол (вискен)
5. Атеналол (атенол, принорм)
6. Метапролол (беталок, снесикер)
7. Бетаксолол (локрен)
8. Талинокол (корданум)
9. Карведилол (дилатренд)
- Блокаторы Кальциевых Каналов. Са-антагонисты.
Обладают отрицательным инотропным действием, снижает сокращение миокарда, снижает постнагрузку , приводит тем самым к снижению общего периферического сопротивления, уменьшает реабсорбцию Na в почечных канальцах, расширяет почечные канальца, увеличивает почечный кровоток, уменьшьшает агрегацию тромбоцитов, имеет антисклеротическое действие, антиагрегатное действие.
Побочные действия — тахикардия, покраснение лица, синдром «обкрадывания» с обострением стенокардии, запоры. Они пролонгированного действия, действуют на миокард 24 часа.
1. Нифедипин (Коринфар, Кордафен )
2. Риодипин (Адалат)
3. Нифедипин ретард ( Форидон)
4. Фелодипин (Плендил)
5. Амлодипин (Норвакс, Нормодипин)
6. Верапамил (Изоптин)
7. Дилтиазем (Алтиазем)
8. Мифебрадил (Позинор).
- Диуретики.
Они снижают содержание Na и воды в русле, тем самым снижается сердечный выброс, снижается отечность сосудистых стенок, снижается чувствительность к альдостерону.
1. ТИАЗИДЫ — действуют на уровне дистальных канальцев, подавляет реабсорбцию натрия. Устранение гипернатриемии приводит уменьшению сердечного выброса, периферического сопротивления. Тиазиды применяют у больных с сохранной функцией почек, применяют их у больных с почечной недостаточностью. Гипотиазид, Инданамид (Арифон), Диазоксид.
2. ПЕТЛЕВЫЕ ДИУРЕТИКИ — действуют на уровне восходящей петли Генле, обладают мощным натрийуретическим эффектом; параллельно вывод из организма К, Мg, Са, показан при почечной недостаточности и у больных с диабетической нефропатией. Фуросемид — при гипертонических кризах, сердечной недостаточности, при тяжелой почечной недостаточности. Вызывает гипокалиемию, гипонатриемию. Урегит ( этакриновая кислота).
3. КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИЕ ДИУРЕТИКИ. Амилорид — повышает выделение ионов Na, Cl, уменьшает выведение К. Противопоказан при ХПН из-за угрозы гиперкалиемии. Модуретик — /Амилорид с Гидрохлортиазидом/.
Триамтерен — Увеличивает экскрецию Na, Mg, бикарбонатов, К удерживает. Диуретический и гипотензивный эффекты слабо выражены.
4. СПИРОНОЛАКТОН (Верошпирон) — блокирует рецепторы альдостерона, повышает выделение Na, но уменьшает выделение К. Противопоказан при ХПН с гиперкалиемией. Показан при гипокалиемии, развившейся при длительном применении других диуретиков.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ХПН).
Комплексная терапия — ограничение поваренной соли, диуретики, гипотензивные препараты (чаще 2-3).
1. Из диуретиков наиболее эффективны Петлевые диуретики (Фуросемид, Урегит), которые повышают скорость клубочковой фильтрации (СКФ), усилив экскрецию К.
Тиазидные диуретики противопоказаны! Калийсберегающие тоже противопоказаны!
2. Рекомендуется назначить Антагонисты Са.
Их можно комбинировать с В-блокаторами, Симпатолитиками, Ингибиторами АПФ.
3. Мощные Вазодилататоры
- Диазоксид (гиперетат) – 300 мг в/в струйно, можно вводить при необходимости 2-4 дня.
- Нитропруссид натрия — 50 мг в/в капе льно в 250 мл 5% раствора глюкозы. Можно вводить 2-3 дня.
НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА
У БОЛЬНЫХ С НЕУПРАВЛЯЕМЫМ ПОЧЕЧНЫМ ДАВЛЕНИЕМ.
1. Введение Ганглиоблокаторов — Пентамин 5% — 1,0 мл в/м, Бензогексоний 2,5% — 1,0 мл п/к
2. Симпатолитики — Клофелин 0,01 % — 1,0 мл в/м или в/в с 10-20 мл физ. раствора, медленно.
3. Антагонисты кальция — Верапамил 5-10 мг в/в струйно.
Источник
