Что такое комбинированное лечение при давлении

Комбинированное лечение – это одновременное назначение двух и более гипотензивных препаратов различных групп. По сравнению с монотерапией, оно позволяет добиться более быстрого, сильного эффекта, реже сопровождается нежелательными реакциями.

Комплексный подход применяют для лечения гипертонической болезни у лиц с высоким, очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт, инсульт), а также при невозможности добиться целевых показателей у остальных пациентов.

Для удобства приема были разработаны препараты, одна таблетка которых содержит сразу 2, реже 3 активных компонента. Рассмотрим преимущества, недостатки комбинированных таблеток от гипертонии, какие сочетания признаны оптимальными, а какие опасными.

Комбинированная терапия: «за» и «против»

К достоинствам лечения комбинированными лекарственными средствами относят:

• удобство приема – нет необходимости одновременно принимать несколько таблеток;
• приверженность терапии – меньший процент прекращения приема лекарств;
• уменьшение частоты, выраженности побочных эффектов;
• решение нескольких проблем одним лекарством;
• лучший суммарный результат;
• снижение риска использования нежелательных, нерациональных сочетаний;
• уверенность в оптимальности комбинаций;
• меньшая стоимость терапии.

Однако у такого подхода есть свои минусы. Основные недостатки комбинированного лечения гипертонии включают:

• невозможность коррекции дозы одного из компонентов;
• ограниченность выбора;
• при появлении нежелательных реакций бывает трудно определить на какое действующее вещество отреагировал пациент.

Принципы комбинации лекарств от гипертонии

Эффективность сочетания действующих веществ зависит от правильности их подбора. Компоненты препарата должны отвечать следующим условиям:

• дополнять позитивное действие друг друга;
• нивелировать негативные эффекты друг друга;
• улучшать результативность по сравнению с использованием действующих веществ по отдельности;
• иметь сходную продолжительность действия;
• удобный режим приема.

Варианты комбинаций

Согласно рекомендациям Европейского общества гипертонии и Европейского общества кардиологов, все сочетания препаратов для нормализации артериального давления можно разделить на несколько групп:

• предпочтительные (синяя сплошная линия) – назначаются первоочередно;
• целесообразные (синяя пунктирная линия) – допускается применение отдельным категориям пациентам с некоторыми ограничениями;
• возможные (черный пунктир) – мало изученные комбинации;
• нерекомендуемые (оранжевая линия).

К предпочтительным сочетаниям относятся:

• тиазидные диуретики + ингибиторы АПФ;
• тиазидные диуретики + антагонисты кальция;
• тиазидные диуретики + блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ (сартаны);
• блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ (сартаны) + антагонисты кальция;
• ингибиторы АПФ + антагонисты кальция.

Тиазиды и ингибиторы АПФ/сартаны

Совместное применение гипотензивных средств, блокирующих активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), мочегонных препаратов считается одной из лучших комбинаций. Она яркий пример того, как представители различных классов могут устранить негативные эффекты друг друга.

Прием диуретиков сопровождается нежелательной стимуляцией активности РААС, выделением большого количества калия, магния, нарушением углеводного, жирового обмена. Ингибиторы АПФ, сартаны напротив блокируют РААС, снижают выведение перечисленных ионов. Некоторые представители класса также нормализуют липидный, углеводный метаболизм.

Благодаря воздействию на два основных механизма повышения артериального давления (задержка натрия, жидкости в организме, активация РААС), одновременное применение тиазидов, иАПФ или сартанов позволяет добиться лучшего результата. Успешного контроля над АД получается достигнуть у 80-85% пациентов. Для сравнения: монотерапия иАПФ эффективна только у половины больных, сартанами – 56-70%.

Тиазиды и бета-блокаторы

Нивелируют основные недостатки друг друга, повышают эффективность лечения. Мочегонные средства устраняют задержку натрия, которой может сопровождаться прием антагонистов кальция. И наоборот: применение лекарств второй группы максимально снижает риск развития тахикардии, дефицита калия, активации РААС, вызванных диуретиком. Использование комбинированных лекарств от гипертонии группы тиазидов, блокаторов кальциевых каналов позволяет добиться контроля над давлением у 75% больных.

Ингибиторы АПФ и антагонисты кальция

Способность этих двух групп препаратов усиливать эффективность друг друга объясняется влиянием на различные механизмы контроля артериального давления. Ингибиторы АПФ подавляют активность РААС, симпатической нервной системы, которые снижают результативность действия антагонистов кальция.

При таком комбинированном лечении гипертонической болезни наблюдается уменьшение риска развития нежелательных реакций: отека голеней, тахикардии, характерных для блокаторов кальциевых каналов.

Сочетание двух препаратов позволило также значительно сократить риск сердечно-сосудистых осложнений (на 20%) по сравнению с группой больных получавших классический дует иАПФ+диуретик (3).

Сартаны и антагонисты кальция

Из всех предпочтительных сочетаний данная комбинация имеет наибольшее количество показаний (4). Их назначают при:

• изолированной систолической артериальной гипертензии;
• утолщении стенки левого желудочка сердца;
• хронической сердечной недостаточности;
• нефропатии;
• выделении с мочой альбуминов (альбуминурия);
• метаболическом синдроме;
• сахарном диабете;
• сухом кашле, вызванном приемом АПФ;
• подходят пациентам преклонного возраста.

Более выраженный гипотензивный эффект при совместном приеме объясняется взаимным дополнением механизма действия лекарств. Блокаторы кальциевых каналов снижают поступление кальция внутрь мышечных клеток сосудов, а сартаны – предупреждают связывание их рецепторов с ангиотензином 2. Также оба препарата устраняют некоторые негативные эффекты друг друга.

Бета-блокаторы и дигидропиридиновые антагонисты кальция

Совместное использование данных медикаментов не является рекомендуемым для большинства пациентов с артериальной гипертонией. Однако их применение более чем обосновано у отдельных категорий лиц. Прежде всего, это больные со стенокардией напряжения. Несколько масштабных исследований доказали: при сердечной недостаточности одновременное назначение блокаторов кальциевых каналов, бета-рецепторов позволяет снизить общую, сердечно-сосудистую смертность.

Комбинация двух и более лекарственных средств

При стойкой артериальной гипертензии даже использование двух действующих веществ может оказаться неэффективным. В этом случае рекомендуются подключать третий, иногда даже четвертый компонент.

Также существуют трехкомпонентные лекарства, у которых два действующих вещества – гипотензивные средства, а третье – решает ассоциированную с гипертонией проблему. Чаще всего это статин, который снижает уровень общего, плохого холестерина, нейтральных жиров, повышает концентрацию хорошего.

Комбинированные препараты от гипертонии: список самых эффективных лекарств

Наиболее часто врачами назначаются сочетания препаратов, которые им известны лучше всего. Самые популярные представители комплексной терапии приведены в таблице.

Список опасных сочетаний

Совместное использование лекарств может усиливать негативные эффекты друг друга или быть неэффективным. Поэтому при комбинированном лечении гипертонии не рекомендуется сочетать следующие препараты (5).

Также при назначении комплексных средств принимается во внимание статус больного, наличие сопутствующих заболеваний:

• сочетание антагонист кальция + сартан/иАПФ противопоказано при серьезных почечных проблемах, тяжелой печеночной недостаточности, сердечной недостаточности после инфаркта миокарда, сужении аорты;
• бета-блокаторы + тиазиды не используют для лечения больных с брадикардией, пониженным давлением, атриовентрикулярной блокадой, синдромом синусного узла, феохромоцитомой, не контролированной сердечной недостаточностью;
• совместный прием диуретиков + иАПФ/сартанов не рекомендован пациентам, имеющим непроходимость/сужение желчных путей, тяжелые нарушения функции печени/почек, гипокалиемию, гиперкальциемию.

Большинство комбинированных препаратов противопоказано беременным, кормящим женщинам.

Литература

1. Ж.Д. Кобалава. Место комбинированной антигипертензивной терапии в современном лечении артериальной гипертензии, 2007
2. Н.А. Ваулин. Комбинированная терапия артериальной гипертонии: фокус на нефиксированные комбинации, 2011
3. Скворцов B.B. , Тумаренко А.B. Комбинированное лечение гипертонической болезни: акцент на комбинацию антагонистов кальция и ингибиторов АПФ, 2011
4. Задионченко В.С., Щикота А.М. и другие. Алгоритм выбора препарата для лечения артериальной гипертонии, 2017
5. Рекомендации по лечению артериальной гипертонии Европейского общества гипертонии и Европейского общества кардиологов, 2013

Последнее обновление: Октябрь 7, 2019

1. На первом этапе формируется представление о принципиальном подходе к терапии: монотерапия или комбинированная терапия?
Чему отдать предпочтение?
Ориентиром являются цифры артериального давления (АД). Известная классификация степеней артериальной гипертензии (АГ) приведена в таблице 1.
В 2003 году в отчете Объединенного национального комитета США по профилактике, выявлению, оценке и ле­чению высокого риска артериального давления (JNC–7) рекомендовался переход на комбинированную терапию не только при низкой эффективности монотерапии, но и в случае повышения АД у больного на 20/10 мм рт.ст. выше целевого уровня.
Рекомендации Европейского общества по артериальной гипертензии Европейского общества кардиологов (European Society of Hypertension – European society of Cardiology Guidelines Committee, 2003) также констатируют: для достижения целевых уровней АД у большинства паци­ентов требуется комбинированная терапия. Монотерапия возможна преимущественно при АГ I степени.
Новые рекомендации ВНОК по диагностике и лечению АГ (2004) содержат указания на применение комбинированной терапии у пациентов с АД более 160/100 мм рт.ст. в сочетании с сахарным диабетом, протеинурией, хронической почечной недостаточностью (табл. 2).
2. Преимущества и недостатки комбинированной терапии на начальном этапе лечения.
Любая терапия начинается с применения низких доз препарата. В первую очередь это объясняется определением индивидуальной переносимости лекарственного препарата в каждом конкретном случае. Такой подход получил название «пошаговой», или «ступенчатой» терапии – постепенное повышение дозы препарата (stepped–care) и последовательная терапия (sequential therapy) – последовательная замена одного препарата другим. Преимуществом монотерапии является возможность отыскать для пациента наиболее оптимальный вариант единственного препарата, однако его подбор часто занимает слишком много времени, что вызывает негативную реакцию со стороны пациента и отказ от лечения. Кроме того, эффект достигается зачастую по­вы­шением доз лекарственного вещества. Парал­лель­но возрастает число побочных осложнений. Отмечено, что при АГ I и II степени достижение целевых показателей АД единственным препаратом на практике возможно только у 30–50% больных при отсутствии признаков поражения органов–мишеней и сопутствующих заболеваний.
Эффективность применения комбинированной терапии ГБ основана на способности одновременного воздействия на различные звенья патогенеза препаратами разных групп. Кроме того, очевидно, что уменьшение дозы лекарственных средств позволяет снизить риск побочных эффектов.
Но начало терапии с двух и более препаратов способно вызывать потенциальную экспозицию к препарату, который не является необходимым в данной ситуации. Это один из очевидных недостатков.
3. Какие дополнительные факторы необходимо оценивать при подборе препаратов комбинированной терапии.
Повышение АД по мере прогрессирования заболевания сопровождается поражением органов–мишеней и наличием сопутствующих клинических состояний. И то и другое нуждается либо в медикаментозной коррекции, либо в протекторном воздействии. Факт наличия у больного ИБС требует тщательного подбора гипотензивной терапии без нежелательного воздействия на сократительную способность миокарда, но обладающего антиангинальным эффектом. Проявление ИБС в виде нарушений ритма требует антиаритмического механизма действия комбинированных препаратов.
В последние годы увеличилось число выявляемого сахарного диабета, как манифестирующего заболевания с последующим присоединением АГ. Недопустимо назначение препаратов, увеличивающих показатели гликемии, провоцирующих декомпенсацию патологического процесса (диуретики, b–блокаторы).
Кроме того, в целом у 80% страдающих ГБ пациентов диагностируется метаболический синдром, играющий центральную роль в патогенезе ГБ. Мета­бо­ли­че­ская нейтральность препаратов, а по возможности и способность вызывать регресс патологических изменений в настоящее время предопределяют конечный выбор лекарственного средства.
4. В настоящее время на фармацевтическом рынке известны сочетания комбини­ро­ванных гипотензивных препаратов.
Требования, предъявляемые к комбинированным препаратам:
– воздействие на различные прессорные механизмы повышения АД,
– синергизм действия,
– отсутствие усиливающего влияния на факторы риска,
– благоприятное воздействие на органы–мишени,
– возможность сочетания различных дозировок комбинируемых препаратов,
– снижение частоты побочных эффектов (низкая доза препаратов + взаимная нейтрализация их побочных эффектов),
– удобство приема, что увеличивает приверженность пациентов к лечению.
Поскольку все перечисленные выше препараты представляют собой комбинацию препаратов первого выбора, говорить о механизмах терапевтического воздействия не приходится. Многочисленные публикации на основе многоцентровых рандомизированных исследований убедительно доказали значимость и эффективность этих групп в лечении ГБ.
В данной ситуации целесообразно сделать акцент на синергизм механизмов и особенностях каждого из представленных сочетаний.
Диуретики и ингибиторы АПФ – при их применении достижение целевого уровня отмечается более чем у 80% больных ГБ.
+ – высокая антигипертензионая эффективность
– органопротекторный эффект – регресс ГЛЖ ,
– нефропротекция – особенно у больных СД,
– восстановление эндотелиальной дисфункции.
Особенно эффективны:
– у пожилых лиц,
– при наличии сочетанной сердечной недостаточности, диабетической нефропатии.
– при неэффективности монотерапии иАПФ.
Диуретики и b–адреноблокаторы: эффективность применения данной комбинации отмечена у 75% пациентов.
Высокая эффективность объясняется способностью перекрестно перекрывать побочные действия комбинированных препаратов: b–блокаторы снижают повышение активности ренина плазмы крови, вызываемое диуретиками. Диуретики контролируют подъем натрия, провоцируемый b–блокаторами. Кроме того, низкая стоимость препарата повышает приверженность к нему пациентов. Отрицательными свойствами считаются негативное воздействие при метаболическом синдроме на показатели липидного и углеводного обменов, прогрессирование эректильной дисфункции.
Диуретики и блокаторы рецепторов АII высокоэффективны, так как позволяют блокировать развитие гипертензионных механизмов на уровне синтеза химаз (рис. 1), что формирует более специфический эффект действия.
Антагонисты кальция и ингибиторы АПФ. От­ме­чен выраженный гипотензивный и органопротекторный эффект, включая регресс атеросклеротических из­менений сосудистой стенки. Особые рекомендации: эффективны при наличии гипертонической и диабетической нефропатии (за счет снижения клубочкового давления и степени экскреции альбумина).
b–блокаторы и антагонисты кальция дигидропиридинового ряда. Хо­рошая комбинация в терапии больных ГБ в сочетании с ИБС, стенокардией напряжения. При сочетании с ан­тагонистами кальция недигидропиридинового ряда (дилтиазем, ве­ра­памил) воз­можно усиление сходных побочных эф­фектов (брадикардии, на­ру­шения атрио–вен­три­ку­лярной проводимости и т.д.).
Одним из требований современной медицины яв­ляется формирование у пациентов приверженности к проведению терапии. Это особенно важно в лечении ГБ, так как, по сути, оно растягивается на всю жизнь. По­яв­ление комбинированных лекарственных средств (табл. 3) и монопрепаратов в ретардных, про­лонгированных формах позволяют укрепить авторитет врача в беседах с па­циентами.
Остается единственное уточнение: время при­е­­ма препарата.
Интересные сведения можно почерпнуть из такого раздела современной медицины, как «хронотерапия», наука о циркадных (биологических) ритмах человека. Динамика изменений АД здоровых людей обусловлена гормональными сдвигами, фотопериодичностью, уровнем активности человека и выражается в повышении давления в период с утра и до полудня и снижением до минимума к середине ночи. У больных ГБ зафиксированы нарушения суточного ритма секреции гормонов (адреналина, ДОФА, норадреналина, дофамина, экскреции с мочой 17–КС и 17–ОКС) и электролитов (экскреции с мочой калия, натрия, магния и фосфора). Происходящие изменения расцениваются, как состояние напряжения в деятельности кардиоваскулярной системы с максимумом в вечерние и ночные часы. За­фиксированы и сезонные колебания показателей гемодинамики, особенно в осенне–весенний период. Зимой и летом ритм нормализуется. При назначении препаратов различных групп с учетом циркадных ритмов были получены поразительные результаты: стойкий гипотензивный эффект и клинический эффект наступает в 2,5 раза быстрее при меньших дозах препарата и в 4–6 раз меньше фиксируется частота осложнений. Например, прием дихлортиазида в 14 часов дает максимальный эффект при том, что назначение в 6 утра вызывает повышение АД. Назначение верапамила в 15 и 20 часов создает усло­вия для урежения ЧСС в 4 раза больше, чем его утренний прием. Аналогичные эффекты отражаются и в гипотензивной терапии.
Приведенные сведения обязательно должны учитываться в подборе терапии для получения лучшего результата в лечении больных ГБ.