Что такое целевое артериальное давление
Гипертоническая болезнь (артериальная гипертензия) — грозное заболевание
Гипертоническая болезнь – широко распространенное заболевание, основной характеристикой которого являются повышенные уровни артериального давления. Длительное многолетнее его повышение ведет к развитию необратимых изменений в сердце и сосудах, которые в совокупности с другими широко распространенными заболеваниями (дислипидемия, сахарный диабет) приводят к тяжелым осложнениям, среди которых инфаркт миокарда и инсульт являются главными убийцами населения большинства стран мира.
Цели лечения гипертонической болезни
Целью лечения гипертонической болезни является такая коррекция кровяного давления, когда его уровень максимально приближен к физиологическому (такому, который бывает у здорового человека). Это значит, что давление при физической нагрузке повышается до значений, позволяющих обеспечить необходимый ток крови в активно работающих органах (прежде всего в мышцах), а после прекращения нагрузки быстро возвращается к нормальным показателям. О нормальном кровяном давлении читайте в нашей статье «Нормальное давление». Его уровень в покое должен оставаться в пределах нормальных показателей, а во время сна снижаться на 10-20% от уровня бодрствования.
Нормальное кровяное давление колеблется в довольно широких пределах от верхней границы 130/80 мм рт. ст. до нижних уровней, «нормальность» которых определяется отсутствием симптоматики артериальной гипотонии (низкого давления). Следует понимать, что нормализация артериального давления является формальной целью лечения артериальной гипертензии. Истинной целью является уменьшение риска развития смертельных и инвалидизирующих осложнений гипертонической болезни.
Таким образом, воздействуя на гипертензию, врач проводит целенаправленную профилактику коронарной болезни и инсультов у своего пациента.
До какого уровня снижать давление? Что такое целевое артериальное давление?
Целевое артериальное давление — это уровень давления крови, который должен быть достигнут в результате лечения.
Наличие широкого диапазона нормальных показателей давления ставит перед врачом, занимающимся лечением гипертонической болезни вопрос: до какого уровня снижать гипертензию? Ответ на этот вопрос непосредственно вытекает из основной цели лечения гипертонической болезни. Давление нужно снижать до такого уровня, когда:
- риск развития осложнений гипертензии минимален,
- риск осложнений гипотонии ниже, чем риск развития осложнений гипертензии.
Короче говоря, артериальное давление должно быть снижено до такого уровня, когда риски гипертензии уже максимально снижены, но неблагоприятные эффекты его снижения еще не проявились.
Казалось бы, с учетом наличия в руках врача широкого арсенала гипотензивных средств, цель представляется легко достижимой. Однако это не так. До последнего времени конкретные показатели артериального давления, которых нужно достичь, скорее предполагались, а не были доказаны в научном исследовании. Такие показатели получили название «целевого артериального давления». Фактически господствовали две точки зрения:
- нужно снижать до уровня 140/90 мм рт.ст. и не стремится к более серьезному снижению, т.к. оно может вызвать у больных с измененным сосудистым руслом (а это большинство больных, длительно страдающих артериальной гипертензией) нарушение кровотока в жизненно важных органах, а у пожилых больных и 160/90 мм рт. ст. вполне допустимо, т.к. снижение может только навредить пациенту. Указанный подход довольно прочно укоренился в отечественной кардиологии и, разумеется, транслировался больным. многие из которых убеждены в том, что нормальное артериальное давление для разных возрастов разное и у старых людей оно просто обязано быть высоким;
- давление нужно снижать до минимально возможных, переносимых пациентов величин.
Современные данные свидетельствуют о большей правомерности второго подхода.
Исследование SPRINT
Для того, чтобы перевести показатели целевого давления из предполагаемых в доказанные, необходимо проведение крупных исследований.
В ноябре 2015 г. в журнале The New England Journal of Medicine опубликованы результаты исследования SPRINT в котором изучены результаты лечения 9361 пациента в возрасте не менее 50 лет. Обследованные были разделены на две группы. Одной из них назначили лечение для достижения целевого уровня систолического давления ниже 140 мм рт.ст. (стандартная терапия), другой – ниже 120 мм рт.ст. (агрессивная терапия). Следует отметить, систолическое давление является более важным фактором риска, чем диастолическое, поэтому, в первую очередь, изучалось влияние снижения систолического давления В исследование включались пациенты с хронической болезнью почек, но не включались те, кто страдает сахарным диабетом.
В результате лечения среднее давление в группе стандартной терапии составило 136/76 мм рт.ст, в группе агрессивной терапии – 121/68 мм рт.ст. Исследование не потребовалось проводить в течение всего планируемого срока, различия между группой стандартной и агрессивной терапии были выявлены уже через год. Оказалось, что агрессивное лечение гипертензии ведет к уменьшению на 25% числа случаев сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности. При этом положительный эффект отмечался и у пациентов пожилого возраста, и у больных с хронической болезнью почек.
В группе агрессивной терапии несколько чаще отмечались побочные эффекты в виде: симптомной гипотонии, обмороков, падений с получением повреждений, брадикардии, нарушений содержания электролитов в крови, однако только в 4,7% случаев прослеживалась их явная взаимосвязь с проводимым лечением.
Интересно, что не обнаружено более частого снижения функции почек, как следствия снижения артериального давления, в группе агрессивного лечения, что предполагалось в предыдущих исследованиях.
Обновление от января 2016 г. В полном соответствии с результатами SPRINT находятся данные, полученные учеными из Оксфорда, которые установили, что риск тяжелых сердечно-сосудистых событий снижается пропорционально снижению систолического артериального давления, а оптимальные с точки зрения снижения рисков показатели систолического давления находятся ниже 130 мм рт. ст.
Обновление от июня 2017 г. Получены новые данные о зависимости вероятности сердечно-сосудистых катастроф и смерти от уровня систолического артериального давления. Лучшие результаты достигаются при снижении этого показателя до 120 — 124 мм рт.ст. А для профилактики инсульта даже ниже 120 мм рт.ст.
Обновление от 14 ноября 2017 г. 13 ноября 2017 г. опубликовано новое руководство Американской ассоциации сердца и Американского кардиологического колледжа (совместно с рядом других научных организаций) в котором определяются целевые границы артериального давления для людей с неосложненной гипертензией и различных категорий больных.
1. Для лиц с подтвержденной артериальной гипертензией и сердечно-сосудистым риском в 10% и более РЕКОМЕНДУЕТСЯ снижение артериального давления ниже 130/80 мм рт.ст.
2. Для лиц с подтвержденной артериальной гипертензией, но без дополнительных маркеров сердечно-сосудистого риска снижение давления ниже 130/80 мм рт.ст. ИМЕЕТ СМЫСЛ.
Что такое «рекомендуется» и «имеет смысл»? Как мы уже упоминали, рекомендации по снижению артериального давления, целевые уровни артериального давления являются результатом крупномасштабных научных исследований. В таких исследованиях гораздо легче получить данные о судьбе пациентов с высокими степенями риска, потому что они подходят к регистрируемому в исследовании событию (смерти или развитию несмертельной сердечно-сосудистой катастрофы) относительно быстро. За лицами без факторов риска требуется гораздо более длительное наблюдение, которое может продолжаться не один десяток лет. Соответственно, для первой категории больных у ученых имеется гораздо больше материала, позволяющего давать твердые рекомендации, чем для второй.
Новый взгляд на целевое артериальное давление
Поступающие данные крупных исследований не могли не оказать влияния на практические подходы к снижению артериального давления. Вслед за американскими коллегами, новые нормативы целевого артериального давления, основанные на данных масштабных исследований, были приняты и европейскими кардиологами (в чье число входят и специалисты нашей страны). На конгрессе Европейского общества кардиологов 2018 г. представлено новое руководство: «2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension».
Согласно этому руководству установлены следующие целевые уровни артериального давления.
| Целевые уровни артериального давления | |
| Пациенты с гипертонической болезнью в возрасте до 65 лет | менее 130 / менее 80 мм рт.ст. |
| Пациенты пожилого и старческого возраста (65 лет и старше) | 130-140 / менее 80 мм рт.ст. |
| Пациенты сахарным диабетом до 65 лет | 120 — 130 / менее 80 мм рт.ст. |
| Пациенты с сахарным диабетом от 65 лет и старше | 130-140 / менее 80 мм рт.ст. |
| Во всех случаях учитывается переносимость пациентом целевого артериального давления. Если оно непереносимо, что может быть связано с выраженным поражением сосудистого русла, за индивидуальное целевое значение принимается минимально переносимый уровень. Следует помнить, что у больных, не получавших адекватного лечения, непереносимость может быть связана с дезадаптацией к нормальным уровням артериального давления и общих целевых уровней можно достичь, делая это более постепенно, чем в других случаях. | |
Разумеется, у лиц, которые демонстрируют симптомы гипотонии и прочие указанные выше побочные эффекты, снижение функции почек целевой уровень артериального давления должен быть индивидуально пересмотрен. Задача соблюдения баланса между снижением рисков и недопущением тяжелых проявлений гипотонии остается актуальной.
Наш комментарий
Таков современный ответ на вопрос: «Какое должно быть артериальное давление», который по информации Яндекса пользователи российского сегмента интернета задают сотни тысяч раз в месяц.
В некоторых случаях целевое артериальное давление достижимо без приема лекарств. В каких случаях это возможно и что для этого делать, читайте а нашей статье «Лечение гипертонии без лекарств». Если же лекарства все-таки нужны, их эффективность прямо зависит от приверженности. к лечению. Об этом читайте в нашей статье «Лекарства не помогают? А лечителсь ли вы?»
Обсудить материал или задать вопросы на Facebook.
Добавить комментарий или задать вопрос
Источник
Гипертоническая болезнь – широко распространенное заболевание, основной характеристикой которого являются повышенные уровни артериального давления. Длительное многолетнее его повышение ведет к развитию необратимых изменений в сердце и сосудах, которые в совокупности с другими широко распространенными заболеваниями (дислипидемия, сахарный диабет) приводят к тяжелым осложнениям, среди которых инфаркт миокарда и инсульт являются главными убийцами населения большинства стран мира.
Таким образом, воздействуя на гипертензию, врач проводит целенаправленную профилактику коронарной болезни и инсультов у своего пациента.
Целевое артериальное давление — это уровень давления крови, который должен быть достигнут в результате лечения.
Наличие широкого диапазона нормальных показателей давления ставит перед врачом, занимающимся лечением гипертонической болезни вопрос: до какого уровня снижать гипертензию? Ответ на этот вопрос непосредственно вытекает из основной цели лечения гипертонической болезни. Давление нужно снижать до такого уровня, когда:
- риск развития осложнений гипертензии минимален,
- риск осложнений гипотонии ниже, чем риск развития осложнений гипертензии.
Короче говоря, артериальное давление должно быть снижено до такого уровня, когда риски гипертензии уже максимально снижены, но неблагоприятные эффекты его снижения еще не проявились.
- нужно снижать до уровня 140/90 мм рт.ст. и не стремится к более серьезному снижению, т.к. оно может вызвать у больных с измененным сосудистым руслом (а это большинство больных, длительно страдающих артериальной гипертензией) нарушение кровотока в жизненно важных органах, а у пожилых больных и 160/90 мм рт. ст. вполне допустимо, т.к. снижение может только навредить пациенту. Указанный подход довольно прочно укоренился в отечественной кардиологии и, разумеется, транслировался больным. многие из которых убеждены в том, что нормальное артериальное давление для разных возрастов разное и у старых людей оно просто обязано быть высоким;
- давление нужно снижать до минимально возможных, переносимых пациентов величин.
Современные данные свидетельствуют о большей правомерности второго подхода.
Для того, чтобы перевести показатели целевого давления из предполагаемых в доказанные, необходимо проведение крупных исследований.
В ноябре 2015 г. в журнале The New England Journal of Medicine опубликованы результаты исследования SPRINT в котором изучены результаты лечения 9361 пациента в возрасте не менее 50 лет. Обследованные были разделены на две группы. Одной из них назначили лечение для достижения целевого уровня систолического давления ниже 140 мм рт.ст. (стандартная терапия), другой – ниже 120 мм рт.ст. (агрессивная терапия). Следует отметить, систолическое давление является более важным фактором риска, чем диастолическое, поэтому, в первую очередь, изучалось влияние снижения систолического давления В исследование включались пациенты с хронической болезнью почек, но не включались те, кто страдает сахарным диабетом.
В результате лечения среднее давление в группе стандартной терапии составило 136/76 мм рт.ст, в группе агрессивной терапии – 121/68 мм рт.ст. Исследование не потребовалось проводить в течение всего планируемого срока, различия между группой стандартной и агрессивной терапии были выявлены уже через год. Оказалось, что агрессивное лечение гипертензии ведет к уменьшению на 25% числа случаев сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности. При этом положительный эффект отмечался и у пациентов пожилого возраста, и у больных с хронической болезнью почек.
В группе агрессивной терапии несколько чаще отмечались побочные эффекты в виде: симптомной гипотонии, обмороков, падений с получением повреждений, брадикардии, нарушений содержания электролитов в крови, однако только в 4,7% случаев прослеживалась их явная взаимосвязь с проводимым лечением.
Интересно, что не обнаружено более частого снижения функции почек, как следствия снижения артериального давления, в группе агрессивного лечения, что предполагалось в предыдущих исследованиях.
Обновление от января 2016 г. В полном соответствии с результатами SPRINT находятся данные, полученные учеными из Оксфорда, которые установили, что риск тяжелых сердечно-сосудистых событий снижается пропорционально снижению систолического артериального давления, а оптимальные с точки зрения снижения рисков показатели систолического давления находятся ниже 130 мм рт. ст.
Обновление от июня 2017 г. Получены новые данные о зависимости вероятности сердечно-сосудистых катастроф и смерти от уровня систолического артериального давления. Лучшие результаты достигаются при снижении этого показателя до 120 — 124 мм рт.ст. А для профилактики инсульта даже ниже 120 мм рт.ст.
1. Для лиц с подтвержденной артериальной гипертензией и сердечно-сосудистым риском в 10% и более РЕКОМЕНДУЕТСЯ снижение артериального давления ниже 130/80 мм рт.ст.
2. Для лиц с подтвержденной артериальной гипертензией, но без дополнительных маркеров сердечно-сосудистого риска снижение давления ниже 130/80 мм рт.ст. ИМЕЕТ СМЫСЛ.
Что такое «рекомендуется» и «имеет смысл»? Как мы уже упоминали, рекомендации по снижению артериального давления, целевые уровни артериального давления являются результатом крупномасштабных научных исследований. В таких исследованиях гораздо легче получить данные о судьбе пациентов с высокими степенями риска, потому что они подходят к регистрируемому в исследовании событию (смерти или развитию несмертельной сердечно-сосудистой катастрофы) относительно быстро. За лицами без факторов риска требуется гораздо более длительное наблюдение, которое может продолжаться не один десяток лет. Соответственно, для первой категории больных у ученых имеется гораздо больше материала, позволяющего давать твердые рекомендации, чем для второй.
Согласно этому руководству установлены следующие целевые уровни артериального давления.
| Пациенты с гипертонической болезнью в возрасте до 65 лет | менее 130 / менее 80 мм рт.ст. |
| Пациенты пожилого и старческого возраста (65 лет и старше) | 130-140 / менее 80 мм рт.ст. |
| Пациенты сахарным диабетом до 65 лет | 120 — 130 / менее 80 мм рт.ст. |
| Пациенты с сахарным диабетом от 65 лет и старше | 130-140 / менее 80 мм рт.ст. |
| Во всех случаях учитывается переносимость пациентом целевого артериального давления. Если оно непереносимо, что может быть связано с выраженным поражением сосудистого русла, за индивидуальное целевое значение принимается минимально переносимый уровень. Следует помнить, что у больных, не получавших адекватного лечения, непереносимость может быть связана с дезадаптацией к нормальным уровням артериального давления и общих целевых уровней можно достичь, делая это более постепенно, чем в других случаях. | |
Разумеется, у лиц, которые демонстрируют симптомы гипотонии и прочие указанные выше побочные эффекты, снижение функции почек целевой уровень артериального давления должен быть индивидуально пересмотрен. Задача соблюдения баланса между снижением рисков и недопущением тяжелых проявлений гипотонии остается актуальной.
Наш комментарий
В некоторых случаях целевое артериальное давление достижимо без приема лекарств. В каких случаях это возможно и что для этого делать, читайте а нашей статье «Лечение гипертонии без лекарств». Если же лекарства все-таки нужны, их эффективность прямо зависит от приверженности. к лечению. Об этом читайте в нашей статье «Лекарства не помогают? А лечителсь ли вы?»
Примеры диагностических заключений
Формулировка диагноза
В отличие от старых в новых национальных рекомендациях из таблицы, описывающей критерии стратификации риска, удалены понятия стадии ГБ. Однако в текстовой части подчеркивается, что в России по-прежнему придают важное значение определению стадии. Во-первых, это обусловлено сложившимися традициями и является своеобразной данью признания мирового приоритета наших отечественных ученых – в первую очередь Г.Ф.Ланга и А.Л.Мясникова – в развитии теории и практики этого вопроса. Во-вторых, хотя стадия ГБ и не дает характеристику уровня АД, она во многих случаях отражает развитие патологического процесса во времени (особенно отчетливо это прослеживается при различении I и II стадий заболевания). И наконец, в-третьих, понятие стадии существенно облегчает решение вопросов врачебно-трудовой и военно-врачебной экспертизы. Так, согласно трехстадийной классификации ГБ I стадия предполагает отсутствие изменений в органах-мишенях, ГБ II стадии – наличие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней. Диагноз ГБ III стадии устанавливается при наличии АКС.
При формулировке диагноза в случае отсутствия ассоциированных клинических состояний термин “гипертоническая болезнь”, как правило, закономерно занимает первую позицию в его структуре. При наличии же ассоциированных клинических состояний, особенно протекающих в острой форме (инфаркт миокарда), “гипертоническая болезнь” в структуре диагноза сердечно-сосудистой патологии может занимать не первую позицию.
• ГБ II стадии. Степень 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 3 (высокий).
• ГБ III стадии. Степень 2. ИБС. Стенокардия напряжения II функционального класса (ФК). Риск 4 (очень высокий).
• ГБ II стадии. Степень 2. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий).
• ГБ III стадии. Степень 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий).
• ГБ I стадии. Степень 1. Сахарный диабет, тип 2. Риск 3 (высокий).
• ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный (крупноочаговый) и атеросклеротический кардиосклероз.
• ГБ III стадии. Степень 1. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) II ФК. Риск 4 (очень высокий).
В качестве целевого уровня по прежнему считается АД ниже 140/90 мм рт. ст. При хорошей переносимости назначенной терапии полезно снижение АД до более низких значений.
Однако в новых рекомендациях как для больных сахарным диабетом, так и для больных с поражением почек рекомендуется уровень АД ниже 130/80 мм рт. ст., в то время как ранее считалось, что у больных сахарным диабетом уровень АД должен быть ниже 130/85 мм рт. ст., а у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) – ниже 125/75 мм рт. ст. Отличием также является и то, что в новой редакции рекомендаций подчеркнуто, что у пожилых больных достичь уровня систолического АД ниже 140 мм рт. ст. бывает достаточно трудно, а также то, что уровень АД ниже 110/70 мм рт. ст. не целесообразен.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
Мы оценили, является ли более низкое целевое артериальное давление лучшей целью терапии, чем стандартные целевые показатели артериального давления у людей с высоким артериальным давлением, которые также имеют проблемы с сердцем или сосудами.
У многих людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями наблюдается повышенное артериальное давление. Некоторые клинические руководства дают рекомендации по снижению артериального давления до низких целевых показателей (135/85 мм рт.ст или ниже) у людей, имевших ранее сердечно-сосудистые проблемы, по сравнению с теми, у кого их не было (показатели от ≤140 до 160 мм рт.ст. систолического и от ≤ 90 до 100 мм рт.ст. диастолического являются стандартными). Неясно, приносят ли пользу для здоровья низкие целевые показатели.
Мы провели поиск доказательств вплоть до февраля 2017 года.
Мы включили шесть клинических испытаний с 9795 участниками, которых наблюдали от одного года до 4,7 лет. Мы проанализировали данные для выявления различий между низкими и стандартными целевыми показателями артериального давления на число смертей или серьёзных неблагоприятных событий (приводящих к госпитализации).
Мы не нашли каких-либо различий в общем числе смертей, в числе смертей от сердечно-сосудистых заболеваний или в серьёзном вреде здоровью между подходами к снижению артериального давления до низких или стандартных целевых показателей. Основываясь на очень ограниченной информации, мы обнаружили большее число выбывших из исследований из-за вреда здоровью, связанного с лекарствами, в группе с более низким целевым артериальным давлением. Единственной существенной пользой у людей группы с более низким целевым артериальным давлением было небольшое снижение общего числа проблем с сердцем или сосудами, однако общая польза для здоровья отсутствовала.
Наилучшие доступные доказательства не свидетельствуют о преимуществе подхода к снижению артериального давления до низких целевых показателей над стандартными целевыми показателями у людей с повышенным артериальным давлением и сердечно-сосудистыми проблемами. Для ответа на этот вопрос необходимы новые исследования. В целом, качество доказательств было оценено как низкое и среднее, согласно оценке по системе GRADE.
Источник
