Целевой показатель уровня артериального давления

Гипертоническая болезнь (артериальная гипертензия) — грозное заболевание

Гипертоническая болезнь – широко распространенное заболевание, основной характеристикой которого являются повышенные уровни артериального давления. Длительное многолетнее его повышение ведет к развитию необратимых изменений в сердце и сосудах, которые в совокупности с другими широко распространенными заболеваниями (дислипидемия, сахарный диабет) приводят к тяжелым осложнениям, среди которых инфаркт миокарда и инсульт являются главными убийцами населения большинства стран мира.

Цели лечения гипертонической болезни

Целью лечения гипертонической болезни является такая коррекция кровяного давления, когда его уровень максимально приближен к физиологическому (такому, который бывает у здорового человека). Это значит, что давление при физической нагрузке повышается до значений, позволяющих обеспечить необходимый ток крови в активно работающих органах (прежде всего в мышцах), а после прекращения нагрузки быстро возвращается к нормальным показателям. О нормальном кровяном давлении читайте в нашей статье «Нормальное давление». Его уровень в покое должен оставаться в пределах нормальных показателей, а во время сна снижаться на 10-20% от уровня бодрствования.

Нормальное кровяное давление колеблется в довольно широких пределах от верхней границы 130/80 мм рт. ст. до нижних уровней, «нормальность» которых определяется отсутствием симптоматики артериальной гипотонии (низкого давления). Следует понимать, что нормализация артериального давления является формальной целью лечения артериальной гипертензии. Истинной целью является уменьшение риска развития смертельных и инвалидизирующих осложнений гипертонической болезни.

Таким образом, воздействуя на гипертензию, врач проводит целенаправленную профилактику коронарной болезни и инсультов у своего пациента.

До какого уровня снижать давление? Что такое целевое артериальное давление?

Целевое артериальное давление — это уровень давления крови, который должен быть достигнут в результате лечения.

Наличие широкого диапазона нормальных показателей давления ставит перед врачом, занимающимся лечением гипертонической болезни вопрос: до какого уровня снижать гипертензию? Ответ на этот вопрос непосредственно вытекает из основной цели лечения гипертонической болезни. Давление нужно снижать до такого уровня, когда:

риск развития осложнений гипертензии минимален,
риск осложнений гипотонии ниже, чем риск развития осложнений гипертензии.

Короче говоря, артериальное давление должно быть снижено до такого уровня, когда риски гипертензии уже максимально снижены, но неблагоприятные эффекты его снижения еще не проявились.

Казалось бы, с учетом наличия в руках врача широкого арсенала гипотензивных средств, цель представляется легко достижимой. Однако это не так. До последнего времени конкретные показатели артериального давления, которых нужно достичь, скорее предполагались, а не были доказаны в научном исследовании. Такие показатели получили название «целевого артериального давления». Фактически господствовали две точки зрения:

нужно снижать до уровня 140/90 мм рт.ст. и не стремится к более серьезному снижению, т.к. оно может вызвать у больных с измененным сосудистым руслом (а это большинство больных, длительно страдающих артериальной гипертензией) нарушение кровотока в жизненно важных органах, а у пожилых больных и 160/90 мм рт. ст. вполне допустимо, т.к. снижение может только навредить пациенту. Указанный подход довольно прочно укоренился в отечественной кардиологии и, разумеется, транслировался больным. многие из которых убеждены в том, что нормальное артериальное давление для разных возрастов разное и у старых людей оно просто обязано быть высоким;
давление нужно снижать до минимально возможных, переносимых пациентов величин.

Современные данные свидетельствуют о большей правомерности второго подхода.

Исследование SPRINT

Для того, чтобы перевести показатели целевого давления из предполагаемых в доказанные, необходимо проведение крупных исследований.

В ноябре 2015 г. в журнале The New England Journal of Medicine опубликованы результаты исследования SPRINT в котором изучены результаты лечения 9361 пациента в возрасте не менее 50 лет. Обследованные были разделены на две группы. Одной из них назначили лечение для достижения целевого уровня систолического давления ниже 140 мм рт.ст. (стандартная терапия), другой – ниже 120 мм рт.ст. (агрессивная терапия). Следует отметить, систолическое давление является более важным фактором риска, чем диастолическое, поэтому, в первую очередь, изучалось влияние снижения систолического давления В исследование включались пациенты с хронической болезнью почек, но не включались те, кто страдает сахарным диабетом.

До какого уровня снижать давление

В результате лечения среднее давление в группе стандартной терапии составило 136/76 мм рт.ст, в группе агрессивной терапии – 121/68 мм рт.ст. Исследование не потребовалось проводить в течение всего планируемого срока, различия между группой стандартной и агрессивной терапии были выявлены уже через год. Оказалось, что агрессивное лечение гипертензии ведет к уменьшению на 25% числа случаев сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности. При этом положительный эффект отмечался и у пациентов пожилого возраста, и у больных с хронической болезнью почек.

В группе агрессивной терапии несколько чаще отмечались побочные эффекты в виде: симптомной гипотонии, обмороков, падений с получением повреждений, брадикардии, нарушений содержания электролитов в крови, однако только в 4,7% случаев прослеживалась их явная взаимосвязь с проводимым лечением.

Интересно, что не обнаружено более частого снижения функции почек, как следствия снижения артериального давления, в группе агрессивного лечения, что предполагалось в предыдущих исследованиях.

Обновление от января 2016 г. В полном соответствии с результатами SPRINT находятся данные, полученные учеными из Оксфорда, которые установили, что риск тяжелых сердечно-сосудистых событий снижается пропорционально снижению систолического артериального давления, а оптимальные с точки зрения снижения рисков показатели систолического давления находятся ниже 130 мм рт. ст.

Обновление от июня 2017 г. Получены новые данные о зависимости вероятности сердечно-сосудистых катастроф и смерти от уровня систолического артериального давления. Лучшие результаты достигаются при снижении этого показателя до 120 — 124 мм рт.ст. А для профилактики инсульта даже ниже 120 мм рт.ст.

Обновление от 14 ноября 2017 г. 13 ноября 2017 г. опубликовано новое руководство Американской ассоциации сердца и Американского кардиологического колледжа (совместно с рядом других научных организаций) в котором определяются целевые границы артериального давления для людей с неосложненной гипертензией и различных категорий больных.

1. Для лиц с подтвержденной артериальной гипертензией и сердечно-сосудистым риском в 10% и более РЕКОМЕНДУЕТСЯ снижение артериального давления ниже 130/80 мм рт.ст.

2. Для лиц с подтвержденной артериальной гипертензией, но без дополнительных маркеров сердечно-сосудистого риска снижение давления ниже 130/80 мм рт.ст. ИМЕЕТ СМЫСЛ.

Что такое «рекомендуется» и «имеет смысл»? Как мы уже упоминали, рекомендации по снижению артериального давления, целевые уровни артериального давления являются результатом крупномасштабных научных исследований. В таких исследованиях гораздо легче получить данные о судьбе пациентов с высокими степенями риска, потому что они подходят к регистрируемому в исследовании событию (смерти или развитию несмертельной сердечно-сосудистой катастрофы) относительно быстро. За лицами без факторов риска требуется гораздо более длительное наблюдение, которое может продолжаться не один десяток лет. Соответственно, для первой категории больных у ученых имеется гораздо больше материала, позволяющего давать твердые рекомендации, чем для второй.

Новый взгляд на целевое артериальное давление

Поступающие данные крупных исследований не могли не оказать влияния на практические подходы к снижению артериального давления. Вслед за американскими коллегами, новые нормативы целевого артериального давления, основанные на данных масштабных исследований, были приняты и европейскими кардиологами (в чье число входят и специалисты нашей страны). На конгрессе Европейского общества кардиологов 2018 г. представлено новое руководство: «2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension».

Согласно этому руководству установлены следующие целевые уровни артериального давления.

Целевые уровни артериального давления
Пациенты с гипертонической болезнью в возрасте до 65 лет	менее 130 / менее 80 мм рт.ст.
Пациенты пожилого и старческого возраста (65 лет и старше)	130-140 / менее 80 мм рт.ст.
Пациенты сахарным диабетом до 65 лет	120 — 130 / менее 80 мм рт.ст.
Пациенты с сахарным диабетом от 65 лет и старше	130-140 / менее 80 мм рт.ст.
Во всех случаях учитывается переносимость пациентом целевого артериального давления. Если оно непереносимо, что может быть связано с выраженным поражением сосудистого русла, за индивидуальное целевое значение принимается минимально переносимый уровень. Следует помнить, что у больных, не получавших адекватного лечения, непереносимость может быть связана с дезадаптацией к нормальным уровням артериального давления и общих целевых уровней можно достичь, делая это более постепенно, чем в других случаях.

Разумеется, у лиц, которые демонстрируют симптомы гипотонии и прочие указанные выше побочные эффекты, снижение функции почек целевой уровень артериального давления должен быть индивидуально пересмотрен. Задача соблюдения баланса между снижением рисков и недопущением тяжелых проявлений гипотонии остается актуальной.

Наш комментарий

Таков современный ответ на вопрос: «Какое должно быть артериальное давление», который по информации Яндекса пользователи российского сегмента интернета задают сотни тысяч раз в месяц.

В некоторых случаях целевое артериальное давление достижимо без приема лекарств. В каких случаях это возможно и что для этого делать, читайте а нашей статье «Лечение гипертонии без лекарств». Если же лекарства все-таки нужны, их эффективность прямо зависит от приверженности. к лечению. Об этом читайте в нашей статье «Лекарства не помогают? А лечителсь ли вы?»

Обсудить на Facebook Обсудить материал или задать вопросы на Facebook.

Добавить комментарий или задать вопрос

Источник

– стабильное
повышение систолического артериального
давления (САД) равное или более 140 мм рт.
ст. и/ или диастолического артериального
давления (ДАД) равное или более 90 мм рт.
ст.

Цель терапии.
Основная
цель лечения больных АГ состоит в
максимальном снижении риска развития
сердечно–сосудистых
осложнений (ССО) и смерти от них. Для
достижения этой цели требуется не только
снижение АД до нормального уровня, но
коррекция всех модифицируемых факторов
риска (ФР): курение, дислипидемия (ДЛП),
гипергликемия, ожирение, и лечение
сопутствующих заболеваний – сахарный
диабет (СД) и т.д.

Целевым уровнем
АД при лечении АГ принят <140/90 мм рт.ст.
у всех больных АГ. При хорошей переносимости
назначенной терапии полезно снижение
АД до более низких значений. При сочетании
АГ с СД или поражением почек рекомендуется
снижение АД <130/80 мм рт.ст. При
антигипертензивной терапии следует
иметь в виду, что трудно достичь уменьшения
САД <140/90 мм рт.ст. у пожилых больных.
При достижении целевых уровней АД
необходимо учитывать нижнюю границу
снижения АД до 110 мм рт.ст. – САД и 70 мм
рт.ст. – ДАД.

Целевое артериально давление

уровень артериального
давления, при котором регистрируется
минимальный уровень сердечно–сосудистой
заболеваемости и летальности.
У пациентов
молодого и среднего возраста уровень
целевого артериального давления <130/85
мм рт. ст.
У пациентов
пожилого и старческого возраста уровень
целевого артериального давления <
140/90 мм рт. ст.
АГ + сахарный
диабет, протеинурия < 1г/сутки – целевой
уровень артериального давления <130/85
мм рт.ст.
АГ + сахарный
диабет, протеинурия> 1г/с – целевой
уровень артериального давления <
125/75 мм рт.ст.АГ + ХПН – целевой уровень
артериального давления< 125/75 мм рт.
ст.

Классификация гипертонической болезни

Определение
степени АГ(табл.2).
Термин степень предпочтительнее термина
стадия, поскольку понятие стадия
подразумевает прогрессирование во
времени. Если значения АД с. и АД д.
попадают в разные категории, то
устанавливается более высокая степень
АГ. Степень АГ устанавливается в случае
впервые диагностированной АГ и у
пациентов, не получающих антигипертензивные
препараты.

Таблица 2

Определение и классификация уровней ад

Категория	АДс (мм рт.ст.)	АДд (мм рт.ст.)
НОРМАЛЬНОЕ АД
Оптимальное	<120	<80
Нормальное	120-129	80-84
Высокое нормальное	130-139	85-89
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
АГ 1 степени (мягкая)	140-159	90-99
АГ 2 степени (умеренная)	160-179	100-109
АГ 3 степени (тяжелая)	≥180	≥110
Изолированная систолическая гипертензия	≥140	<90

Определение
группы риска
(табл.3.4). Прогноз больных АГ и решение
о дальнейшей тактике зависит не только
от уровня АД. Наличие сопутствующих
факторов риска, вовлечение в процесс
«органов – мишеней», а также наличие
ассоциированных клинических состояний
имеет не меньшее значение, чем степень
артериальной гипертонии, в связи с чем
в современную классификацию ГБ введена
стратификация риска больных в зависимости
от степени риска. Чтобы оценить суммарное
влияние нескольких факторов риска
относительно абсолютного риска тяжелых
сердечно-сосудистых поражений, экспертами
ВОЗ/МОАГ предложена стратификация
риска по четырем категориям (низкий,
средний, высокий и очень высокий –
табл.3,4). Риск в каждой категории
рассчитан, исходя из данных об усредненном
за 10 лет риске смерти от сердечно-сосудистых
заболеваний, а также риске инсульта и
инфаркта миокарда по результатам
Фрамингемского исследования. В Российские
рекомендации второго пересмотра
«Профилактика, диагностика и лечение
артериальной гипертонии», 2004, в список
факторов риска включены дополнительные
позиции: абдоминальное ожирение (АО),
ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, СРБ. К поражению органов
– мишеней отнесена микроальбуминурия,
но исключено генерализованное или
локальное сужение артерий сетчатки,
т.к. слишком часто встречается у пациентов
старше 50 лет. В отдельную категорию
факторов, влияющих на прогноз, выделен
сахарный диабет. В настоящее время он
по степени риска развития ССО
приравнивается к ИБС и поэтому по
значимости занимает место наряду с
ассоцииронанными клиническим состояниями
(АКС).

Определение
стадии ГБ.

Таблица 3

Соседние файлы в папке Кардиология

Источник

4.3.1 Значения, данные в предшествующих рекомендациях

В рекомендациях ESH/ESC2007 г. [2], так же, как и в других, были даны
два разных целевых значения АД, а именно
— {amp}lt;140/90 мм рт. ст. для больных АГ низкого
и среднего риска и {amp}lt;130/80 мм рт.ст. для
больных АГ высокого риска (с диабетом,
сердечно-сосудистыми, цереброваскулярными
и почечными заболеваниями).

Позднее в
Европейских рекомендациях по профилактике
сердечно-сосудистых заболеваний для
больных диабетом было рекомендовано
целевое значение {amp}lt;140/80 мм рт.ст. [50].
Тщательный анализ существующих
доказательных данных [265] привел к
пересмотру некоторых из этих рекомендаций
[141], о чем подробно говорится далее.

Профилактика инсульта: как избежать и какие средства

Вовремя начатая профилактика инсульта способна предотвратить развитие этой патологии в 80% случаев. Расскажем коротко о причинах заболевания, которые и необходимо предотвратить.

Эффективная профилактика инсульта головного мозга невозможна без знания причин развития этого заболевания.

В зависимости от причин возникновения он подразделяется на 2 основных вида: ишемический инсульт или инфаркт мозга и геморрагический инсульт или кровоизлияние в мозг.

Инфаркт мозга возникает при прекращении поступления крови по артериям, которые питают определенный участок головного мозга. Это может происходить по следующим причинам:

рост атеросклеротической бляшки;
оторвавшийся тромб, который попадает в кровеносные сосуды мозга с клапанов сердца в момент внезапного возникновения аритмии;
падение артериального давления или уменьшение количества крови, перекачиваемого сердцем;
повышение вязкости крови с образованием ее сгустков в сосудах мозга.

Основной причиной кровоизлияния в вещество головного мозга является резкий скачок артериального давления. Не выдержав его, сосуды разрываются. В редких случаях при постоянно высоких значениях артериального давления происходит постепенное «выдавливание» крови через стенку сосуда в ткань мозга. При скоплении достаточного количества крови развиваются неврологические симптомы.

Таким образом, рассмотренные причины помогают понять, как предотвратить инсульт и не допустить развитие неврологических осложнений.

Врачи составили список состояний (группа риска), при которых профилактика является обязательной:

женщины старше 50, мужчины старше 45 лет;
гипертония (повышенное артериальное давление);
сердечная недостаточность;
болезни сердца с нарушениями ритма (аритмии);
высокое артериальное давление (гипертония);
болезни, сопровождающиеся образованием кровяных тромбов;
сахарный диабет;
курильщики со стажем.

Особое место среди этих состояний занимает профилактика инсульта в пожилом возрасте. У людей после 50 лет происходят нормальные возрастные изменения кровеносных сосудов – снижение эластичности сосудистой стенки, которая может не выдержать резкого повышения давления, например, на фоне стресса или сильных эмоций.

Поскольку причины развития нарушения кровообращения в головном мозге полностью совпадают с таковыми при острых расстройствах кровоснабжения сердечной мышцы, поэтому профилактика инсульта и инфаркта миокарда может проводиться по единой схеме.

Для удобства пациентов составлена «Памятка по профилактике инсульта». Она включает 7 пунктов.

4.3.2 Больные гипертонией низкого и среднего риска

В трех исследованиях [266,268,269] снижение
САД до уровня менее 140 мм рт.ст.
сопровождалось значимым снижением
неблагоприятных сердечно-сосудистых
исходов, по сравнению с таковыми в
контрольной группе с уровнем САД {amp}gt;140
мм рт.ст. В двух из указанных исследований
[268,269] сердечно-сосудистый риск в группе
менее интенсивной терапии был высоким
({amp}gt;

20% сердечно-сосудистой заболеваемости
и смертности в ближайшие 10 лет). Недавно
проведенный раздел анализа исследования
FEVERпоказал уменьшение
частоты сердечно-сосудистых исходов
за 10 лет при уровне САД до 137 мм рт. ст.,
по сравнению с 142 мм рт.ст., у больных без
сердечно-сосудистых заболеваний и
диабета, имевших сердечно-сосудистый
риск от 11% до 17% [270].

В большом числе рандомизированных
исследований антигипертензивной терапии
у лиц пожилого и старческого возраста
(включая одно — у больных АГ в возрасте
±80 лет) [287] при снижении АД отмечалось
улучшение сердечно-сосудистых исходов,
но среднее реально достигнутое САД при
этом никогда не находилось ниже {amp}lt;140 мм
рт.ст. [265].

И наоборот, в двух недавно
проведенных японских исследованиях со
сравнением более интенсивной и менее
интенсивной антигипертензивной терапии
не удалось доказать преимущества
снижения среднего САД до 136 и 137 мм рт.ст.,
в сравнении с 145 и 142 мм рт.ст. [288,289]. С
другой стороны, анализ подгруппы больных
старческого возраста в исследовании
FEVERвыявил уменьшение
числа сердечно-сосудистых событий при
снижении САД чуть ниже 140 мм рт.ст., по
сравнению их частотой при САД, равном
145 мм рт.ст. [270].

При пересмотре рекомендаций ESH/ESCв 2009 г. [141] были учтены результаты
всестороннего анализа данных РКИ [265],
который показал, что прежние рекомендации
[2] по снижению АД до {amp}lt;130/80 мм рт.ст. у
больных диабетом или у пациентов с
анамнезом сердечно-сосудистых и почечных
заболеваний не подтверждаются результатами
доказательных РКИ.

Кровяное давление в ногах

1 Характеристика АД
- 1.1 Нормальное давление для верхних конечностей
- 1.2 Норма давления для нижних конечностей
2 Зачем делают измерения давления в области ног?
3 Как измерить артериальное давление в области нижних конечностей?
- 3.1 Методика проведения процедуры
- 3.2 Как получить точный результат?
4 Причины, по которым показатели выходят за нормальные границы
5 Существует ли разница показателей на руках и ногах?

Померить артериальное давление (АД) можно не только на плече, но и на ноге. Показатели давления будут не менее достоверны, но нужно знать, как правильно истолковать полученные результаты. Уровень АД на верхних и нижних конечностях может быть примерно одинаковым или отличаться. Поскольку границы нормы достаточно широкие, не всегда умеренное повышение говорит о проблемах.

Характеристика АД

Давление в артериях присутствует для того, чтобы органы организма получали необходимый кислород и питательные вещества. Верхнее давление (систолическое) определяется в тот момент, когда происходит сокращение мышцы. После сокращения, сердце расслабляется на время до следующего качка крови. Это провоцирует снижение АД.

4.3.4.1 Сахарный диабет

Снижение АД сопровождается заметным
уменьшением числа сердечно-сосудистых
событий, что было установлено: (i)
у больных диабетом, которые входили в
ряд исследований [270,275,290–292], (ii)
в двух исследованиях, целиком посвященных
именно этим больным [276,293] и (iii)
в недавно опубликованном мета-анализе
[294].

В двух исследованиях [290,293] положительный
эффект отмечался при снижении ДАД до
80–85 мм рт.ст., в то время как никогда и
ни в одном из исследований САД не
снижалось до уровня менее 130 мм рт.ст.
Единственное исследование у больных
диабетом, в котором в группе интенсивной
терапии были достигнуты значения САД
чуть ниже 130 мм рт.ст.

, это было исследованиеABCDу «нормотензивных»
больных – очень маленькое исследование,
в котором не было получено стойкого
уменьшения числа сердечно-сосудистых
событий (они были лишь вторичной конечной
точкой) [274]. В намного более крупном
исследованииACCORD(хотя
его статистическая мощность была
несколько недостаточной) не удалось
выявить значительное уменьшение частоты
основных сердечно-сосудистых событий
у больных диабетом при снижении САД до
среднего уровня 119 мм рт.ст., по сравнению
с таковой при среднем уровне САД 133 мм
рт.ст. [295].

Источник