Беременность и роды при гипертонии

К
числу наиболее распространенных форм
заболеваний сердечно-сосудистой системы
относится гипертоническая болезнь,
эссенциальная артериальная гипертензия.
Артериальную гипертензию выявляют у
5% беременных. Из этого числа в 70% случаев
имеет место поздний гестоз, в 15-25% —
гипертоническая болезнь, в 2-5% — вторичные
гипертензии, связанные с заболеваниями
почек, эндокринной патологией, болезнями
сердца и крупных сосудов.

Клиническая
картина гипертонической болезни при
беременности мало чем отличается от
гипертонической болезни у не беременных
женщин и зависит от стадии заболевания.
Сложность диагностики заключается в
том, что многие беременные, особенно
молодые, не подозревают об изменениях
АД.

ВЕДЕНИЕ
БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

Самое
частое осложнение гипертонической
болезни — это развитие гестоза, который
проявляется с 28-32-ой недели беременности.
Как правило, гестоз протекает крайне
тяжело, плохо поддается терапии и
повторяется при последующих беременностях.
При гипертонической болезни страдает
плод. Нарушения функции плаценты приводит
к гипоксии, гипотрофии и даже гибели
плода. Нередко осложнение гипертонической
болезни – отслойка нормально расположенной
плаценты.

Роды
при гипертонической болезни часто
приобретают быстрое, стремительное
течение или затяжное, что неблагоприятно
сказывается на плоде. Для правильного
ведения родов при гипертонической
болезни необходима оценка тяжести
заболевания и выявление возможных
осложнений. С этой целью беременную,
страдающую гипертонической болезнью
трижды за время беременности госпитализируют
в стационар.

I-я
госпитализация –
до 12 недель беременности. При обнаружении
IIА стадии заболевания беременность
может быть сохранена при отсутствии
сопутствующих нарушениях деятельности
сердечно-сосудистой системы, почек и
др. IIБ и III стадии служат показанием для
прерывания беременности.

II-я
госпитализация в
28-32 недели – период наибольшей нагрузки
на сердечно-сосудистую систему. В эти
сроки проводят тщательное обследование
больной и коррекцию проводимой терапии.

III-я
госпитализация должна
быть осуществлена за 2-3 недели до
предполагаемых родов для подготовки
женщин к родоразрешению.

Чаще
всего роды проводят через естественные
родовые пути. В первом периоде необходимо
адекватное обезболивание, гипотензивная
терапия, ранняя амниотомия. В период
изгнания гипотензивную терапию усиливают
с помощью ганглиоблокаторов. В зависимости
от состояния роженицы и плода II период
сокращают, производя перинеотомию или
наложение акушерских щипцов. В III период
родов осуществляют профилактику
кровотечения. На протяжении всего
родового акта проводят профилактику
гипоксии плода.

Лечение

Терапия
гипертонической болезни включает в
себя создание для больной психоэмоционального
покоя, строго выполнения режима дня,
диеты, медикаментозной терапии и
физиотерапии.

Медикаментозное
лечение проводят
с использованием комплекса препаратов,
действующих на различные звенья
патогенеза заболевания. Применяют
следующие гипотензивные средства:
диуретики (фуросемид, бринальдикс,
дихлотиазид); препараты, действующие
на различные уровни симпатической
системы, включая анаприлин, клофелин,
метилдофа; вазодилататоры и антагонисты
кальция (апрессин, верапамил, фенитидин);
спазмолитики (дибазол, папаверин, но-шпа,
эуфиллин).

Физиотерапевтические
процедуры включают
в себя электросон, индуктотермию области
стоп и голеней, диатермию околопочечной
области. Большой эффект оказывает
гипербарическая оксигенация.

Микроморфометрические
исследования плаценты выявили изменения
соотношения структурных элементов
плаценты. Площадь межворсинчатого
пространства, стромы, капилляров,
сосудистый индекс снижаются, площадь
эпителия увеличивается.

При
гистологическом исследовании отмечают
очаговый ангиоматоз, распространенный
дистрофический процесс в синцитии и
трофобласте, очаговое полнокровие
микроциркуляторного русла; в большинстве
случаев множество «склеенных»
склерозированных ворсин, фиброз и отек
стромы ворсин.

Для
коррекции плацентарной недостаточности
разработаны лечебно-профилактические
мероприятия, включающие помимо средств,
нормализующих сосудистый тонус,
препараты, воздействующие на метаболизм
в плаценте, микроциркуляцию и биоэнергетику
плаценты.

Всем
беременным с сосудистой дистонией
назначают средства, улучшающие
микроциркуляцию (пентоксифиллин,
эуфиллин), биосинтез белка и биоэнергетику
(эссенциале), микроциркуляцию и биосинтез
белка (алупент).

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактические
меры осложнений беременности и родов
при гипертонической болезни — регулярный
контроль за беременной женщиной в
условиях женской консультации со стороны
врача акушера-гинеколога и терапевта,
обязательная трехразовая госпитализация
в стационар беременной даже при хорошем
самочувствии и эффективная амбулаторная
гипотензивная терапия.

ГБ
– это заболевание, ведущим признаком
которого является артериальная
гипертензия (ГТ) неясной этиологии.

Причины.

1. Неврогенная
   теория Ланга – Мясникова

2. Избыточное
   потребление NaCl

3. Мембранопатия
   (Постнов): дефект транспорта ионов
   калия, натрия, кальция, магния. Это ведет
   к повышению концентрации кальция, что
   провоцирует спазм гладких мышц. Это
   ведет к увеличению ОПС + спазм
   кардиомиоцитов, в результате – увеличение
   МОС.

ГБ
осложняет беременность, является
причиной преждевременных родов и
перинатальной смертности плода. С ней
связано 20 – 33 % случаев материнской
смертности.

Повышение
АД – основное клиническое проявление
ГБ и признакразличных вариантов
симптоматических гипертензий, в том
числе заболеваний почек и ЖВС, ПТБ и др.

Для
оценки величины АД рассматривают сист.
и диаст. давление. О диаст. давлении
судят не по исчезновению, а по приглушению
тонов Короткова, что более соответствует
прямому измерению.

Для
оценки давления нужно его измерить 2 –
3 раза на обеих руках через 5 – 10 минут.
Наиболее достоверным является наименьшее
давление. Дело в том, что повышение АД
является реакцией самой женщиной на
сам процесс измерения давления, на
присутствие врача, на госпитализацию
(если измерение АД идет в приемном
покое). Но постепенно она успокаивается
и АД приближается к обычному.

В
связи с редко встречающейся асимметрией
измерять АД нужно на обеих руках, в
стационаре 2 раза в сутки (утром ивечером),
и в одном и том же положении (лежа или
сидя).

У
небеременных женщин считается:

1. Повышение
   АД – 160/95 и выше

2. Переходное
   140/90 – 159/94.

Убеременных женщин осложнения, зависящие
от ГБ, ничинают проявляться при более
низких давлениях повышенное Ад –
свыше 140/90 – 130/80 мм рт ст.

При
наличии до беременности АГ повышенным
считается увеличение сист. АД на 30 мм
рт ст, диаст. АД на 15 мм рт ст такой уровень
АД должен быть зарегистрирован дважды
с интурвалом не менее 6 часов. ГБ может
быть у женщин до беременности –
устанавливается при сборе анамнеза, но
может быть и впервые выявлена во время
беременности. Беременнность для многих
женщин является своеобразным стрессом,
сопровождающимися разнообразными
реакциями, в том числе и соссудистыми.

Предрасполагающие
факторы.

1. Наследственность
   и ОГА – гестоз

2. Тяжелая
   форма ПТБ при предыдущей беременности

3. Нефропатия
   III

4. Эклампсия

Патогенез.

ГБ
и стабилизация ГТ у больных связаны с
нарушением центральной нервной
деятельности и нервно-гуморальных
реакций. В клинике применяется
классификация ГБ (Мясников):

1
ст. фаза А
– латентная. Предгипертоническая.
Наблюдается лишь тенденция к повышению
АД под воздействием эмоций, холода и
некоторых факторов. Это еще не болезнь,
гипереактивность на фоне выраженных
нефропатических реакций.

Фаза
Б – транзиторная
— повышение АД нестойкое и кратковрменное.
Под влиянием покоя, режима питения,
лечения или без видимых причин АД
нормализуется, исчезают все симптомы
болезни.обратимая стадия.

2
ст. Фаза А
– неустойчивая.
Лабильность постоянно повышенного АД.
При лечении возможно обратное развитие.

Фаза
Б – устойчивая.
АД стабильно повышено, но сохраняется
функциональный характер болезни, т. к.
нет грубых анатомических изменений
органов.

3
ст. Фаза А – компенсированная.
АД стойко повышено, выражены дистрофические
и фиброзно-склеротические изменения
органов и тканей из-за артериологиалиноза
и артериолонекроза + присоединение
атеросклероза крупных сосудов мозга,
сердца, почек. Однако функция органов
в значительной мере компенсирована.

Фаза
Б – декомпенсированная.
Стойкое повышение АД, тяжелое нарушение
функционального состояния внутренних
органов. Больные полностью нетрудоспособны.
У беременных ГБ-3отмечается чрезвычайно
редко. Это обусловлено:

1. Беременность
   возможно не наступает

2. Применение
   новых эффективных средств лечения ГБ,

По
классификации Мясникова.

1. Доброкачественная
   ГБ

2. Злокачественная
   ГБ (3%)

• При
  окклюзионных поражениях почечных
  артерий 30 %

• Хронический
  гломерулонефрит 21,9 %

• Хронический
  пиелонефрит 13,7 %

Определяющие
критерии злокачественности ГБ (Арабидзе):

1. Крайнее
   повышение АД (свыше 220/130 мм рт ст)

2. Тяжелое
   поражение глазного дна (ретинопатия)

3. Кровоизлияния
   и экссудат в сетчатке

4. Органические
   изменения в почках, нередко сочетаются
   с их недостаточностью.

Сопутствующие
критерии злокачественности ГТ (Арабидзе):

1. Гипертоническая
   энцефалопатия

2. Острая
   левожелудочковая недостаточность

3. НМК

4. Микроангиопатическая
   гемолитическая анемия.

АД
колеблется в течение беременности:
повышается в начале и в конце беременности
и снижается в середине беременности,
во время беременности течение ГБ
усугубляется (беременность способствует
повышению и стабилизации АД). В течение
беременности могут происходить резкие
обострения или кризы. Гипертонические
кризы являются »сгустком» всех симптомов.
Кризы развиваются неожиданно на фоне
благополучного состояния беременной:
резкое повышение АД, головокружение,
тошнота, рвота, шум в ушах, мелькание
мушек, появление красных пятен на лице
и груди. После криза – протеинурия,
поэтому необходимо дифференцировать
криз с ПТБ, в частности, с преэклампсией.

Объективно.

1. Боли
   в подложечной области кардио-невротического
   характера.

2. На
   ЭКГ признаков коронарной недостаточности
   нет.

3. В
   30 % случаев – гипертрофия левого
   желудочка (ЭКГ).

4. Редко
   – систолический шум на верхушке и
   акцент II
   тона на аорте (при более легких степенях
   ГБ без выраженных органических изменений
   в сердце).

5. Церебральная
   патология:

• Головная
  боль в затылочной области, начинается
  по утрам, затем постепенно проходит.

• Головокружения
  – усиливаются или исчезают при волнении.

6. Признаки
   невроза:

• Повышенная
  возбудимость

• Сердцебиения

• Головные
  боли

• Колющие,
  щемящие, тупые боли в области сердца

• Лабильность
  АД

• Гиперемия
  кожи лица и верхней половины тела

• потливость

7. У
   50 % больных с ГБ – изменение сосудов
   глазного дна:

• У
  большинства по типу гипертонической
  ангиопатии (равномерное сужение артериол
  сетчатки и расширение вен)

• Реже
  – симптом Солюса (артериовенозный
  перекрест), симптом Твиста (извилистость
  вен вокруг желтого пятна), признаки
  артериосклероза сосудов сетчатки

• Редко
  – гипертоническая ретинопатия (отечность
  и кровоизлияния в сетчатку), это имеет
  прогностическое значение для сохранения
  беременности, т. к. здесь резко ухудшается
  зрение.

• По
  состоянию глазного дна судят об
  эффективности проводимой терапии.

8. Почки:

• Во
  2 стадии ГБ – снижение почечного
  кровотока

• Микропротеинурия
  (менее 0,5 г/л) (при развитии нефроангиосклероза
  (редко))

• Микрогематурия

• Нет
  ХПН и нарушения концентрационной
  функции почек.

9. ПТБ
   различной степени тяжести вплоть до
   эклампсии – 36 %. Появляется на 24 – 26
   неделе (рано). Сопровождается преобладанием
   гипертензивного синдрома с умеренно
   выраженными отеками и протеинурией.
   Но если отеков и протеинурии нет, то
   больше оснований предполагать развитие
   обострения ГБ.

10. Во
    второй половине беременности возможны:

• Самопроизвольный
  аборт 5,5 %

• Преждевременные
  роды 23 %

• Внутриутробная
  гибель плода в 26 – 35 недель 2,6 %

11. Из-за
    резкого ухудшения течения заболевания,
    неподдающегося лечению, — прерывание
    беременности в 27 – 28 недель. У 10,5 % — КС
    из-за внутриутробной гипоксии плода в
    34 – 40 недель.

12. Впервой половине беременности осложнения
    реже (мертвый плод, стабильное АД,
    головокружения, плохой прогноз). Это
    обусловлено увеличением МОК
    беременность резко осложняется гибелью
    плода и самопроизвольным выкидышем.
    Увеличение МОК – это компенсаторная
    реакция, направленная на ликвидацию
    гипоксических сдвигов. Во 2 половине
    беременности: увеличение ОПСС, снижение
    МОК ухудшение течения беременности,
    гипотрофия и внутриутробная гипоксия
    плода вплоть до его гибели, увеличение
    частоты преждевременных родов.

13. ГБ,
    осложненная ПТБ – причина: 1) ФПН, 2)
    гипотрофия

14. В
    родах АГ приводит к:

• Может
  быть эклампсия

• ПОНРП,
  кровотечения в 3 и 4 периодах

• НМК

• Слабость
  родовых сил, несвоевременное излитие
  вод

• Асфиксия
  плода

15. Причины
    смертности рожениц: ДВС из-за ПОНРП
    инсульт, эклампсия, кровотечение

Ведение
беременных (вместе
с терапевтом).

1. ранняя
   явка до 12 недель

2. выделение
   женщин с ГБ в группу повышенного риска.
   Риск для женщины и плода в отношении
   прогрессирования и осложнения заболевания
   и в отношении беременности.

Степень
риска зависит от:

• стадии
  заболевания

• формы
  заболевания

• особенностей
  течения ГБ, влияющих на здоровье женщины
  и условия внутриутробного существования
  плода.

3
степени риска:

1
степень – минимальная. Осложнения
беременности возникают не более чем у
20 % женщин. Беременность ухудшает течение
заболевания (менее 20 %). Соответствует
1 степени ГБ.

2
степень – выраженная. Соответствует 2
А степени ГБ. В 20 – 50 % возникают осложнения
беременности:

• ПТБ

• Самопроизвольный
  аборт

• Преждевременные
  роды

• Гипотрофия

• Повышение
  перинатальной смертности

• Ухудшение
  течения заболевания во время беременности
  или после родов более чем у 20 % женщин.

3
степень – максимальная. Соответствует
ГБ 3 степени и злокачественной ГТ. У
более 50 % женщин имеются осложнения
беременности:

• Редко
  доношенные дети

• Беременность
  – опасность для жизни женщин

• Повышение
  перинатальной смертности

При
I
степени
риска:

• Нефропатия
  20 %

• Роды
  преждевременные 12 %

• Редкие
  гипертонические кризы

• Вывод:
  беременность
  допустима

При
II степени риска:

• Нефропатия
  50 %

• Роды
  преждевременные 20 %

• Антенатальная
  гибель плода 20 %

• Основания
  для прерывания беременности: —
  коронарная недостаточность

• сильные
  гипертонические кризы

• стабилизация
  АД

• прогрессирование
  ПТБ

При
III степени риска:

• ГТ
  2 Б степени – стабильная, но лечится с
  трудом

• ГТ
  3 степени: декомпенсированное состояние
  почек (уремия), мозга (НМК), сердца
  (недостаточность кровообращения)

• Вывод:
  прерывание
  беременности на любом сроке. Беременность
  противопоказана!

3. Беременные
   должны быть на диспансерном учете у
   терапевта.

• При
  1 степени риска – явка 2 раза в месяц.
  Амбулаторное наблюдение. Во 2 половине
  беременности – стационарное лечение
  для своевременной диагностики и лечения
  ПТБ

• При
  3 степени риска – тщательное наблюдение
  в ЖК, повторная госпитализация:

1
– до 12 недель для уточнения диагноза
(степени заболевания) и решения вопроса
о сохранении беременности

2
– при ухудшении состояния: — повышение
АД более 140/90 в течение недели

—
гипертонический криз

—
приступы стенокардии

—
приступы сердечной астмы

—
признаки ПТБ

—
симптомы страдания плода.

Амбулаторное
лечение не менее 7 – 10 дней. Последняя
госпитализация за 3 – 4 недели до родов
для решения вопроса о сроке и методе их
проведения и для подготовки к ним.

Лечение
ГБ во время беременности.

1. Оптимальный
   режим труда и отдыха

2. При
   повышенном АД ограничить потребление
   NaCl
   до 5 г/сут. При нормальном АД – ограничение
   снимается, пища обычная.

3. Лечение
   гипотензивными средствами:

• Лучше:
  спазмолитики, салуретики, симпатолитики
  не влияют на плод (метилдофа, клофелин).

• Ограничены
  или противопоказаны: препараты
  раувольфия, ганглиоблокаторы, альфа-
  и бета-адреноблокаторы.

Спазмолитики

Дибазол,
папаверин, но-шпа, эуфиллин, сульфат
магния. Лучше парентерально, чем per
os.
Применяют для купирования гипертонических
кризов, а не для лечения ГБ.

Салуретики.

Оказывают
диуретическое и гипотензивное действие.

Назначают
прерывистыми курсами с короткими (1 –
2 дня) интервалами 1 – 3 раза в неделю, в
зависимости от индивидуальной
чувствительности:

• Дихлотиазид
  25 – 50 – 100 мг

• Клопамид
  20 – 60 мг

• Оксодолин
  25 – 100 мг 1 раз натощак

• Фуросемид
  и этакриновая кислота мало пригодны
  для длительного лечения в виду быстрого,
  но кратковременного действия. Назначают
  при гипертонических кризах, лучше
  парентерально (1 – 2 мл — фуросемид). Для
  профилактики гипокалиемии – препараты
  калия (калия хлорид). Лучше применять
  салуретики в сочетании с другими
  гипотензивными препаратами для
  потенцирования их действия и с
  препаратами, задерживающими натрий и
  воду (симпатолитики, метилдофа).

• Натриуретики
  (спиронолактон) – эффективен при
  гиперальдостеронизме. Но у больных с
  ГБ повышена секреция альдостерона,
  поэтому эффект – незначительный.

Симпатолитики.

Октазин,
суобарин, санотензин, гуанетидин.

Очень
сильное гипотензивное действие. Применяют
в стационаре по особым показаниям. В
поликлинических условиях – постоянный
контроль, т. к. есть побочные эффекты:
ортостатический коллапс, головокружение,
адинамия, тошнота, поносы. Лечение
начинают с малых доз 1,25 мг, увеличивая
до 50 – 75 мг.

Беременная
не должна резко подниматься с постели,
а нужно несколько минут посидеть после
сна. Лучше действует в вертикальном
положении, поэтому нужно больше ходить
и сидеть, а не лежать. Прекратить лечение
за 2 недели до КС во избежание коллапса
или остановки сердца во время наркоза.

Препараты
метилдофы.

Альдомет,
допегит.

Действие
на центральную и периферическую нервную
регуляцию сосудистого тонуса. Допегит
задерживает натрий и воду. Принимают
по 0,25 2 – 4 раза вместе с салуретиками.

Препараты
клофелина.

Клонидин,
геметон, катапрессан.

Проходят
ГЭБ, центрального действия: снижают
ЧСС, АД. Эффект у 80 – 90 % женщин с ГБ и
почечной недостаточностью. Клофелин
назначают в малых дозах (0,15 мг), постепенно
увеличивая до 0,3 мг, нетоксичен, не дает
ортостатической гипотонии.

Препараты
раувольфия.

Гипотензивное,
седативное действие.

Резерпин
(0,3 – 0,75 мг/сут), раунатин (0,006 – 0,012 мг/сут)
2 – 3 раза в день. Отрицательные эффекты:
ринит, брадикардия, аритмия, понос,
бронхоспазм, депрессия, чувство тревоги,
могут задерживать натрий и воду
вместе с салуретиками.

Уноворожденных вызывают заложенность
носа, нарушение акта сосания и глотания,
конъюнктивит, брадикардию, депрессию
нельзя назначать в последние недели
беременности и после родов.

Ганглиоблокаторы.

Пентамин,
бензогексоний.

Тормозят
проведение нервного импульса в
симпатических и парасимпатических
ганглиях: снижается тонус артерий и вен
уменьшается приток крови к сердцу
уменьшение систолического выброса
(СВ) ортостатический коллапс.
Отрицательные эффекты у беременной.
Нарушают вегетативную иннервацию
внутренних органов повышение ЧСС,
головокружение, нарушение аккомодации,
атония мочевого пузыря и кишечника,
ухудшается состояние почек.

Отрицательные
эффекты у плода: динамическая кишечная
непроходимость, атония мочевого пузыря,
повышение секреции бронхиальных желез
у новорожденных, матери которых лечатся.

Можно
применять кратковременно в экстренных
случаях (в родах) 1 – 2 мл 5 % раствора
пентамина в/в капельно под контролем
АД или при гипертоническом кризе,
угрожающем жизни женщины.

Альфа-адреноблокаторы.

Фентоламин,
тропафен.

Блокируют
альфа-один-рецепторы. Лучше тропафен.

Бета-адреноблокаторы.

Анаприлин,
окспренолон.

Снижают
СВ и секрецию ренина снижение АД
(для лечения ГБ у небеременных), повышается
сократимость матки может быть
прерывание беременности. Во время родов
снижает МОК (-), анаприлин тормозит ЧСС
плода (-).

Таким
образом, лучше комбинированное лечение
2 – 3 и более препаратами:

• Клофелин
  – дихлотиазид – анаприлин

• Апрессин
  – спиронолактон

• Октадин
  – дихлотиазид

• Апрессин
  — клофелин – дихлотиазид – метилдофа.

4. При
   гипертонических кризах – в/м, в/в –
   резерпин, но не более 2 дней (побочные
   явления), лучше комбинировать с лазиксом,
   гемитоном.

5. Сульфат
   магния (25 % 10 – 20 мл) в/м, в/в. Эффекты:

• Снижение
  АД

• Противосудорожный

• Седативный

• Мочегонный

• Токолитический.

6. Седативные
   средства:

• Центральное
  действие – дроперидол, аминазин.

• До
  16 недель – препараты валерианы,
  пустырника (не влияют отрицательно на
  плод)

• После
  16 недель – малые транквилизаторы:
  элениум, нельзя бромиды (депрессия ЦНС,
  плода и хромосомные нарушения), нельзя
  барбитураты (угнетают дыхательный
  центр плода).

7. Физиотерапия:

• Гальванизация
  воротниковой зоны

• Эндоназальная
  гальванизация до 16 недель

• Микроволны
  санти- и дециметровые на область почек:
  улучшают почечную гемодинамику,
  ограничивают действие ренального
  механизма ГБ

• УЗ
  на область почек (как и микроволны),
  действие в импульсном режиме излучения.
  Спазмолитик.

• Электроанальгезия:
  нормализация корково-подкорковых
  связей, нормализация вегетативных
  центров, для профилактики ПТБ, лечение
  начальной стадии ГБ.

Течение
родов.

Часто
преэклампсия, эклампсия, повышенная
кровопотеря во 2 периоде родов, в первые
часы после родов АД падает до 90 – 105 мм
рт ст.

Осложнения
беременности:

• Невынашивание

• Ранний
  и поздний токсикоз

• ПОНРП

• ФПН
  хроническая гипоксия.

Осложнения
в родах:

• ПОНРП

• АРД

• Преждевременное
  излитие вод

• Кровотечение
  в 3, 4 периодах.

Ведение
беременности.

1. Ранняя
   явка до12 недель — решение вопроса о
   вынашивании

2. В
   середине беременности – при ухудшении
   состояния.

3. За
   3 – 4 недели до родов.

Лечение
ГБ в родах:

1. Курсовое
   лечение, начатое при беременности.

2. При
   потугах повышение АД — -парентерально:
   дибазол, папаверин, эуфиллин. При
   недостаточном эффекте – ганглиоблокаторы
   под контролем АД.

План
ведения родов.

1. Роды
   вести консервативно-выжидательно через
   естественные родовые пути в присутствии
   анестезиолога и терапевта с подведением
   фона.

2. Показания
   к КС:

• ПОНРП

• Отслойка
  сетчатки

• Прогрессирующая
  гипоксия

• Расстройство
  мозгового кровообращения.

3. 1
   период: ранняя амниотомия, спазмолитики
   в активную фазу.

4. Рациональное
   обезболивание всех периодов родов.

5. КТГ,
   профилактика гипоксии.

6. Контроль
   АД каждые 30минут и гипотензивная
   терапия: дибазол 2 % 2 мл, папаверин
   2 % 2 мл, использовались ранее, эуфиллин
   2,4 % 1 мл. Сейчас: галоперидол – спазмолитик
   центрального действия, апрофен, спазган,
   спазмалгон, триган, тромал, максиган,
   баралгин, перидуральный блок в родах
   – анестезия + снижение АД.

7. 2
   период с иглой в вене, вымытыми руками.
   Если нет эффекта от гипотензивной
   терапии, переходят на управляемую
   нормотонию ганглиоблокаторами (1, 2
   периоды).

8. Пудендальная
   анестезия, эпизиотомия для ускорения
   и облегчения 2 периода. Если АД не
   снижается – акушерские щипцы под
   анестезией (выключение потуг).

9. ППК
   – 1 мл окситоцина (метилэргометрин
   нельзя – повышает АД).

10. ДК
    0,2 – 0,3 % от массы тела.

11. Послеродовой
    период: контроль АД 3 – 4 раза в сутки и
    гипотензивная терапия.