Артериальное давление при рождении
Результаты исследований показали, что артериальное давление новорожденных в раннем неонатальном периоде тесно связано с гестационным возрастом. Установлено, что у новорожденных детей с перинатальным поражением центральной нервной системы, особенно у недоношенных, наблюдается артериальная гипотензия, которая приводит к снижению кровотока в головном мозге.
Артериальное давление — важнейший индикатор функционирования сердечно-сосудистой системы. Изменение артериального давления в раннем неонатальном периоде может быть предиктором дальнейших возможных нарушений гемодинамики [1].
Непрерывный мониторинг артериального давления (АД) у новорожденных детей с перинатальным поражением центральной нервной системы (ППЦНС) позволяет оценить характер адаптации после рождения и выявить высокий риск кардиоваскулярных расстройств в раннем неонатальном периоде [2].
Проблема сердечно-сосудистых заболеваний является одной из наиболее значимых для детского здравоохранения, что обусловлено не только трудностями диагностики и лечения на фоне большой трудоемкости и сложности современных технологий, но и склонностью к формированию тяжелых, хронических форм патологии, прогрессирующих далеко за пределами детского возраста, высокой вероятностью развития необратимых изменений в отсутствие адекватной и своевременной терапии [3].
Неонатальный период — время наиболее интенсивных изменений гемодинамики. Предполагается, что эти изменения могут быть наиболее значимыми у недоношенных новорожденных, чем у доношенных и особенно в раннем неонатальном периоде [4, 5].
Мониторирование артериального давления предоставляет исключительную возможность проанализировать большое число значений АД, как в течение дня, так и ночи, а также в период обычной физической и эмоциональной активности пациента. Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) позволяет оценить вариабельность артериального давления в течение суток, а также выделить «циркадные ритмы» АД. В последние годы в литературе опубликованы, некоторые нормативные значения СМАД для детей и подростков. Однако практически отсутствуют данные, касающиеся детей раннего возраста, особенно новорожденных [6].
Цель исследования. Изучить особенности суточного ритма артериального давления у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС в раннем неонатальном периоде.
Материалы и методы. В наших исследованиях мы использовали монитор DASh-3000 для суточного мониторирования артериального давления и пульса основанный на осциллометрическом принципе измерения АД. Суточное мониторирование артериального давления это метод оценки суточного ритма АД в естественных условиях с использованием мониторов АД. При проведении исследований применяли манжетку для новорожденных (DURA — CuffREF-2200, для длины окружности плеча 8–13см). Монитор позволяет регистрировать систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД), среднее артериальное давление (АДср) и число сердечных сокращений (ЧСС). Манжетку располагали на левой руке, примерно на второй трети расстояния между локтем и плечом пациента. Манжетка накладывалась на голую руку. Под наблюдением находилось 55 новорожденных детей с массой тела при рождении от 800 до 4500г (гестационный возраст 27–42 нед). Все дети были разделены на 3 группы: первая группа — контрольная группа (15), вторая — доношенные новорожденные с ППЦНС (20), третья — недоношенные новорожденные с ППЦНС (20). В основу деления на группы легли данные акушерского анамнеза матерей, данные клинического наблюдения за детьми, оценка по шкале Апгар, степень и характер неврологических нарушений, а также результаты лабораторных исследований.
Измерения проводились в автоматическом режиме каждые 3 часа в течение суток — всего 8 измерений.
В качестве контрольной была взята группа здоровых новорожденных детей, рожденных от матерей с нормальным физиологическим течением беременности и родов раннего неонатального периода. Масса тела детей контрольной группы при рождении колебалась от 3100г до 4500г, гестационный возраст — от 38 до 42 недель. Показатели оценки по шкале Апгар на первой минуте 8-баллов, а на пятой минуте 9 –баллов. Группу сравнения (вторая, третья) составили новорожденные дети, рожденные от матерей с отягощенным акушерским анамнезом. Экстрагенитальная патология наблюдалась у 35 % матерей (сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой систем и легочной систем, ОРВИ). Беременность протекала на фоне стресса у 50 % женщин, вредные привычки — у 35 %, ранние токсикозы у 95 %, ФПН — у 65 %, гестозы и угроза выкидыша — у более 65 % (табл. 1). Осложнения, возникшие в течение родов такие как, аномалии родовых путей и положение плода отмечались в 47,5 % случаев, оперативное родоразрешение у 45 % женщин, преждевременные роды у 50 %, хроническая внутриутробная гипоксия плода и асфиксия новорожденного в родах у 50 %.
Среди обследуемых новорожденных с ППЦНС наблюдался синдром угнетения (85 %), гипервозбудимость (15 %), гипорефлексия (85 %), гиперрефлексия (15 %), вялость (57,5 %), атония (37,5 %), дистония (85 %), гипертонус (10 %), тремор (20 %), мышечная гипотония (95 %), симптом заходящего солнца (45 %), слабый крик(90 %),судороги (25 %), сниженная двигательная активность (90 %).
Таблица 1
Особенности течения беременности у матерей, родивших новорожденных детей с ППЦНС
Заболевание | I группа (n = 20) | II группа (n = 20) | Всего (n =4) | |||
Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | |
Ранние токсикозы | 13 | 65 | 12 | 60 | 25 | 62,5 |
Угроза выкидыша | 12 | 60 | 18 | 90 | 30 | 75 |
Гестозы | 6 | 30 | 10 | 50 | 16 | 40 |
ФПН | 5 | 25 | 8 | 40 | 13 | 32,5 |
Стресс | 4 | 20 | 6 | 30 | 10 | 25 |
Вредные привычки | 2 | 10* | 5 | 25 | 7 | 17,5 |
При оценке показателей АД была установлена их зависимость от гестационного возраста (табл. 2).
Таблица 2
Показатели АД (в мм.рт.ст) в зависимости от гестационного возраста
АД | Гестационный возраст недель | ||||
28 | 29–31 | 32–34 | 35–37 | 38–42 | |
САД | 45,21±1,07 | 54,79±1,24 | 62,33±1,19* | 70,02±0,86* | 75±4,79* |
ДАД | 24,96±0,73 | 35,13±1,87 | 39,42±0,91* | 45,21±1,01* | 54±5,23* |
АДср | 35,14±2,17 | 46,07±0,11 | 50,65±0,76* | 52,41±0,99* | 62±4,98* |
Примечание: * — достоверность данных по сравнению с показателями на 28 недели гестации.
Как видно из таблицы, показатели систолического (САД) и среднего давления (АДср) достоверно увеличиваются со сроком гестации (p<0,001).В то же время, наблюдается достоверное повышение показателей диастолического (ДАД) и среднего (АДср) давления во всех сроках гестации (p<0,001). Лишь к 32–34 неделе гестации отмечено достоверное повышение САД, ДАД, АДср (p<0,001).
Анализ показателей АД выявил у детей этой группы определенные изменения в зависимости от возраста. Наиболее интенсивно у обследованных детей начиная с первых суток жизни (по сравнению с 6–12ч жизни) увеличивалось САД (p2–3 <0,05) (табл. 3).
Таблица 3
Динамика показателей АД (в мм.рт.ст) у новорожденных с ППЦНС
Сутки жизни | АД | I группа n=15 | II группа n=20 | III группа n=20 | P 1–2 | P 1–3 |
6–12 час | САД | 75,11±3,20 | 59,70±1,22 | 46,80±2,88 | p<0,001 | p<0,001 |
ДАД | 51,19±4,21 | 29,14±3,46 | 27,45±3,90 | p<0,001 | p<0,001 | |
АДср | 61,12±2,75 | 42,05±4,75 | 40,09±3,01 | p<0,001 | p<0,001 | |
1-сут | САД | 76,32±6,75 | 55,01±0,81 | 48,85±2,33 | p<0,001 | p<0,001 |
ДАД | 47,12±4,91 | 30,24±2,23 | 27,65±4,27 | p<0,01 | p<0,01 | |
АДср | 58,92±5,73 | 44,07±1,96 | 38,72±0,67 | p<0,05 | p<0,001 | |
3-сут | САД | 78,19±2,22 | 56,98±0,99 | 43,72±2,78 | p<0,001 | p<0,001 |
ДАД | 51,39±1,86 | 32,14±3,51 | 27,12±1,08 | p<0,001 | p<0,001 | |
АДср | 62,19±0,34 | 44,02±0,12 | 37,06±0,77 | p<0,001 | p<0,001 |
К третьим суткам жизни имелась тенденция к увеличению ДАД (p2–3>0,05), однако достоверное повышение показателей артериального давления наблюдались САД, и АДср (p2–3<0,001), Все показатели АД значительно увеличивались по сравнению с первыми сутками жизни (p<0,001). Первые часы 6–12 ч жизни наблюдалось достоверное снижение САД, АДср, как среди доношенных и недоношенных детей с ППЦНС (p1–2< 0,001, p1–3<0,001). Достоверное снижение показателей ДАД наблюдалось только в группе недоношенных ППЦНС. В последующие сутки также наблюдалось достоверное снижение всех показателей АД у обследуемых новорожденных с ППЦНС по сравнению с контрольной группе (p1–2< 0,001, p1–3<0,001).
Таким образом, результаты исследований показали, что АД новорожденных в раннем неонатальном периоде тесно связано с гестационным возрастом, чем выше гестационный возраст, тем выше показатели всех параметров АД. Установлено, что у новорожденных детей с ППЦНС наблюдается артериальная гипотензия. Гипоксическое воздействие приводит к снижению кровотока головного мозга, а механизм ауторегуляции мозгового кровотока направлен на защиту мозговых структур, однако организм новорожденного не в состоянии адекватно координировать сложнейший комплекс адаптационно-приспособительных реакций. Приведенные данные указывают на необходимость проведения мониторного контроля АД и включения патогенетически обоснованной корригирующий терапии в комплекс мероприятий проводимым новорожденным детям.
Литература:
- Александровна С. Т. Суточный ритм артериального давления у новорожденных в раннем неонатальном периоде: Дисс. … канд.мед.наук. — Волгоград, 2007.
- Леонтъева И. В. Проблема артериальной гипертензии у детей и подростков. // Российский вестник перинатологии и педиатрии — 2006. — № 5. — С. 7–18.
- Сюткина Е. В., Митиш М. Д., Смирнов И. Е. Артериальное давление у детей в периоде новорожденности и в школьном возрасте // Российский Педиатрический журнал. — 2012. — № 4. –С. 4–7.
- Ярыгина И. В., Захарова С. Ю. Прогнозирование адаптации сердечно-сосудистой системы в раннем неонатальном периоде у новорожденных от многоплодной беременности // Российский вестник перинатологии и педиатрии. Перинатология и неонатология. — 2013. — № 3. — С — 21–24.
- Яцык Г. В., Сюткина Е. В. Становление ритмической структуры показателей артериального давления и частоты сердечных сокращений у новорожденных детей //Российский педиатрический журнал. — 2003. — № 4. — С. 11–14.
- Bonamy A.K, Bendito A, Martin H, Andolf E, Sedin G, Norman M. Preterm birth contributes to increased vascular resistance and higher blood pressure in adolescent girls // Pediatr Res. — 2005. — vol.58 (5). — P. 845–849.
Источник
Изменения артериального давления при пороке сердца у новорожденного.
Артериальное давление зависит от двух основных параметров — сердечного выброса и резистентности периферических сосудов, которые определяются целым рядом вазоактивных субстанций. В частности, у новорожденных значительно выражена активность ангиотензинпревращающих ферментов (в два раза выше, чем у матерей), что может реализовываться в быстром повышении периферического сопротивления. Эта активность имеет обратную зависимость от веса ребенка при рождении и веса плаценты. С другой стороны, известно, что чем старше возраст матери, тем выше систолическое давление у новорожденных.
В клинической практике об адекватном давлении свидетельствуют достаточное мочеотделение (более 1 мл/кг/ч), быстрое заполнение капилляров кожи (менее 2 с) после их кратковременного сдавления и отсутствие метаболического ацидоза. В сомнительных случаях необходимы не только неоднократные измерения, но и мониторинг давления. При современных осциллометрических методиках целесообразно измерять не систолическое, а среднее давление, которое меньше подвержено случайным колебаниям.
Однако в клинической практике предпочтение отдается оценке систолического и диастолического показателей. Существуют два основных вида патологического изменения артериального давления — артериальная гипертензия и артериальная гипотензия. Обычно эти понятия относят к показателям, измеренным на правой руке. Однако для полноценной характеристики гемодинамики и во избежание ошибок в диагностике необходимо измерять давление также на левой руке и ноге.
Артериальная гипертензия у новорожденных в подавляющем большинстве случаев является вторичной. Диагноз гипертензии у доношенного новорожденного ставят в случае систолического давления, превышающего 90 мм рт. ст., а диастолического — 60 мм рт. ст. Для недоношенного ребенка эти границы ориентировочно составляют 80 и 50 мм рт. ст. соответственно.
Причины гипертензии в 70% случаев связаны либо с врожденной патологией паренхимы почек, либо с реноваскулярными поражениями. В последней группе до 80% наблюдений составляет тромбоз почечной артерии, 20% — ее врожденный стеноз. Однако возможен и врожденный стеноз брюшной аорты с вовлечением почечных артерий, который проявляется высокой артериальной гипертензией уже у плода.
Окклюзия почечных сосудов нередко является следствием введения катетера в пупочную артерию, что приводит к образованию внутриаортальных тромбов, а затем к тромбозу или эмболии почечной артерии. Факторами, способствующими тромбообразованию, являются септицемия, нарушения свертываемости крови, аритмии.
Среди врожденных пороков сердца, приводящих к повышению давления на правой руке, наиболее частым является коарктация аорты, в том числе сочетающаяся с гипоплазией дуги аорты. Однако возможна недооценка степени повышения артериального давления в случаях, когда имеется аберрантная правая подключичная артерия (отходящая от нисходящей аорты). В этих случаях истинную картину дает измерение давления на обеих руках и принятие во внимание сердечной недостаточности, обычно сопровождающей коарктацию аорты.
При наличии гипоплазии дуги аорты определяется градиент давления между правой и левой руками, который может достигать 20 мм рт. ст. Однако следует помнить о возможности такой патологии, как правосторонняя дуга аорты в сочетании с аномальным отхождением левой подключичной артерии от нисходящей аорты. В таком случае также возможен градиент систолического давления между правой и левой руками, однако максимальная абсолютная величина давления находится в пределах возрастной нормы.
Транзиторная артериальная гипертензия может возникнуть после переливания крови или избыточного объема жидкости.
При остро развившейся и значительной артериальной гипертензии состояние детей характеризуется учащенным дыханием, цианозом, признаками застойной сердечной недостаточности. Возможны также сонливость, тремор, апноэ, судороги и кома. При наличии дефектов перегородок или ОАП сброс слева направо усиливается, что может привести к отеку легких. Характерна напряженная пульсация сосудов на руках и ослабленная на ногах из-за коарктации или тромбоза аорты. В последнем случае нижние конечности холодные, цианотичные, пятнистые.
В современной диагностике причин артериальной гипертензии основная роль принадлежит ультразвуковому исследованию, с помощью которого выявляется патология паренхимы почек и их сосудов, сердца и аорты. Характерны нарушения систолической функции левого желудочка, его концентрическая гипертрофия, дилатация левого предсердия и расширение аорты вплоть до ее перешейка. В некоторых случаях врожденного изолированного стеноза почечной артерии может потребоваться диагностическая аортография. Для анализа размеров и функции почек используют также радионуклидные методы.
Лечение направлено на устранение причины гипертензии и снижение давления до нормального уровня. При незначительной гипертензии в качестве начального лечения целесообразно использование диуретиков (гидрохлортиазид 1—3 мг/кг/сут за два приема). Возможно также применение ингибиторов АПФ (каптоприл 0,05—0,1 мг/кг 1— 3 раза в сутки, максимально 0,3 мг/кг/сут). При выраженной гипертензии применяют внутривенное капельное введение вазодилататоров (нитропруссид 2—5 мкг/кг/мин, гидралазин 0,15—0,2 мг/кг внутривенно). В редких случаях прибегают к оперативному вмешательству, связанному с удалением тромба или пораженной почки. Коарктацию аорты также устраняют хирургическим путем.
За детьми с проявлениями артериальной гипертензии требуется тщательное последующее наблюдение с целью своевременного лечения рецидивов заболевания и контроля функции почек.
Артериальная гипотензия при пороке сердца у новорожденного.
Диагноз артериальной гипотензии у доношенного новорожденного ставят в случае систолического давления ниже 60 мм рт. ст., а среднего — ниже 45 мм рт. ст. Для недоношенного ребенка ориентировочные границы составляют 40 и 30 мм рт. ст. соответственно.
Наиболее часто артериальная гипотензия является следствием низкого сердечного выброса и может сопровождать выраженную гиповолемию, обструктивные поражения левого сердца (синдром гипоплазии левого сердца или критический аортальный стеноз), ишемическое повреждение миокарда, сепсис. При этом определяется ослабление пульса на всех конечностях. Следует помнить, что изолированное его снижение на левой или правой руке возможно при аберрантных подключичных артериях, встречающихся у 4% больных с врожденной патологией сердечно-сосудистой системы.
Септический шок как причину гипотонии можно заподозрить при признаках инфекции, проявляющейся гипер- или гипотермией, вялостью, сонливостью пациента и симптомами нарушенного периферического кровообращения: сниженное заполнение капилляров кожи после их сдавления (более 2 с), или наоборот, моментальное заполнение, сниженное мочеотделение (менее 1 мл/кг/ч), наличие метаболического ацидоза.
Так как длительная гипотензия опасна поражением центральной нервной системы, почек и гибелью ребенка, необходимо предпринимать быстрые меры. Лечение начинают с инфузии добавочного объема жидкости, лучше всего — 5% человеческого альбумина (10 мл/кг). При отсутствии реакции прибегают к допамину (8-10 мкг/кг/мин) или адреналину (0,01—1,0 мкг/кг/мин). В некоторых случаях эффективно добавление гидрокортизона (2 мг/кг/сут, при шоке — до 50 мг/кг). Необходимо также обеспечить адекватную вентиляцию легких и оксигенацию крови. После установления причины гипотонии проводят специфическое лечение, в том числе оперативное вмешательство для устранения врожденного порока сердца.
— Также рекомендуем «Изменения на электрокардиограмме у новорожденного при пороках сердца.»
Оглавление темы «Пороки развития сердца у детей.»:
1. Прогноз при врожденных пороках сердца у детей.
2. Постнатальная диагностика врожденных пороков сердца у детей.
3. Изменения артериального давления при пороке сердца у новорожденного.
4. Изменения на электрокардиограмме у новорожденного при пороках сердца.
5. Рентгенограмма грудной клетки у новорожденного при пороке сердца.
6. Эхокардиография или ЭхоКГ у новорожденного при подозрении на порок сердца.
7. Артериальная гипоксемия. Причины и классифкация артериальной гипоксемии.
8. Лечение артериальной гипоксемии. Что делать при артериальной гипоксемии и цианозе?
9. Легочная гипертензия. Персистирующая легочная гипертензия новорожденных.
10. Недостаточность трехстворчатого клапана. Транзиторная трикуспидальная недостаточность.
Источник
