Артериальное давление при коарктация аорты

болезнь сердца

Коарктация аорты — локальное сужение её просвета. В этой статье мы рассмотрим симптомы и основные признаки коарктации аорты у человека.

Симптомы коарктации аорты

Распространённость коарктации аорты

Коарктация аорты составляет 7% всех врождённых пороков сердца. Признаки у мужчин наблюдают в 2 раза чаще, чем у женщин. Часто сочетается с двустворчатым аортальным клапаном (в 25-50% случаев).

Симптомы коарктации аорты

Длительное время симптомов может не быть. При повышении АД появляются симптомы, характерные для артериальной гипертензии: головная боль, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, носовые кровотечения. Кроме того, могут беспокоить такие признаки как слабость и судороги ног в связи с их недостаточным кровоснабжением.

Признаки коарктации аорты

Типичные признаки коарктации аорты — диспропорция туловища: более развитая верхняя часть (плечевой пояс) и менее развитая нижняя часть (бёдра, ноги). Конечности могут быть холодными на ощупь, пульс часто не прощупывается. Обнаруживают пульсацию межрёберных артерий.

Гемодинамика коарктации аорты

Типичное (в 95% случаев) расположение коарктации аорты — ниже отхождения от аорты левой подключичной артерии. Выше сужения возникает повышение систолического и диастолического АД, а ниже сужения давление снижено. Для компенсации кровообращения в нижней половине туловища происходит расширение анастомозов — межрёберных артерий, артерий грудной стенки. В результате препятствия току крови в систолу левого желудочка возникает его перегрузка и признаки гипертрофии. В дальнейшем возникают симптомы прогрессирующей хронической левожелудочковой недостаточности.

Диагностика коарктации аорты

Осмотр при коарктации аорты

Для диагностики коарктации аорты имеет значение правильное измерение АД на ногах. Для этого больного укладывают на живот, манжету накладывают на нижнюю треть бедра и проводят аускультацию в подколенной ямке методикой, аналогичной таковой при измерении давления на руках (с определением систолического и диастолического уровней). В норме давление на ногах на 20-30 мм рт. ст. выше, чем на руках. При коарктации аорты давление на ногах значительно снижено или не определяется. Диагностическим признаком коарктации аорты считают разницу систолического (или среднего) АД на руках и ногах более 10-2й мм рт. ст. Нередко отмечают такой симптом, как примерно равное давление на руках и на ногах после физической нагрузки (тредмилл) выявляется значительная разница. Разница систолического АД на левой и правой руках говорит о том, что место отхождения одной из подключичной артерий расположено выше или ниже обструкции.

Пальпация при коарктации аорты. Пульс на ногах не определяется или значительно ослаблен. Можно обнаружить признаки увеличенных пульсирующих коллатералей в межреберьях, в межлопаточном пространстве.

Аускультация сердца при коарктации аорты. Выявляют акцент II тона над аортой из-за высокого АД. Характерен систолический шум в точке Боткина-Эрба, а также под левой ключицей, в межлопаточном пространстве и на сосудах шеи. При развитых коллатералях выслушивают систолический шум над межрёберными артериями. При дальнейшем прогрессировании гемодинамических нарушений выслушивается непрерывный (систолодиастолический) шум.

ЭКГ при коарктации аорты. Выявляют признаки гипертрофии левого желудочка.

болезнь сердца

Эхокардиография при коарктации аорты

При супрастернальном исследовании аорты в двухмерном режиме имеются признаки её сужения. При допплеровском исследовании определяют турбулентный систолический поток ниже места сужения и вычисляют градиент давления между расширенной и суженной частями аорты, что нередко имеет важное значение при принятии решения об оперативном лечении.

Рентгенологическое исследование коарктации аорты

При длительном существовании коллатералей выявляют узурацию нижних частей рёбер как следствие сдавления их расширенными и извитыми межрёберными артериями. Для уточнения диагноза проводят аортографию, точно выявляющую место и степень коарктации.

Источник

1. У каких пациентов следует подозревать коарктацию аорты?

У каждого больного артериальной гипертонией.

2. Каковы характеристики пульса выше и ниже места сужения аорты?

Пульс на проксимальных (т.е. на сонных и плечевых) артериях характеризуется большой величиной (наполнением и напряжением) и высокой скоростью нарастания. Части тела, лежащие ниже области коарктации (обычно дистальнее места отхождения левой подключичной артерии) кровоснабжаются через расширенные коллатеральные артерии, по которым ударная волна проводится плохо. Соответственно, на нижних конечностях отмечается не только снижение пульсового давления, по также замедленный подъем пульсовой волны и поздний инк (т.е. пульсовая волна практически полностью образована обратной [дикротической] волной).

Примечания:

а. У младенцев и детей при коарктации аорты диастолическое артериальное давление на плечевых артериях остается нормальным несмотря на более высокое, чем в норме, систолическое давление.

б. Из-за снижения начальной скорости кровотока в бедренных артериях ударная волна настолько невысока, что пальпируется только обратная (дикротическая) волна. В то же время на расположенных проксимальнее места коарктации плечевых артериях легко пальпируется обычная ударная волна, а скорость кровотока и пульсовое давление повышены. Запаздывающее наступление пика получило название бедренно-плечевой задержки(рис. 20).

Рис. 20. На зарегистрированных у больного с коарктацией аорты внутриартериальных сфигмограммах видно, что пульсовые волны на лучевой и бедренной артериях начинаются практически в одно и то же время. Запаздывание пульсовой волны на бедренной артерии по сравнению с лучевой, которое отмечается у больного с коарктацией аорты при одновременной пальпации обеих артерий, обусловлено тем, что дистальнее места сужения аорты ударная волна сглаживается не-пальпируемым анакротическим уступом. Таким образом, на бедренной артерии прощупывается только поздняя обратная (дикротическая) волна, а на отходящей выше места коарктации аорты лучевой артерии — более ранняя ударная волна

3. Что может затруднить сравнение пульсовых волн на бедренной и плечевой артериях? Каким образом можно преодолеть возникающие затруднения?

Пульсовое давление в этих сосудах существенно различается. Кроме того, при одновременной пальпации плечевой и бедренной артерий расстояние между пальцами может быть слишком велико. Для лучшего прощупывания последней следует немного отвести ногу и ротировать стопу кнаружи.

Расположите кисть пациента над бедренной артерией таким образом, чтобы пальцы, при помощи которых вы будете пальпировать лучевую и бедренную артерии, находились один над другим. Прижимая указанные сосуды с разной силой, добейтесь того, чтобы их пульсация ощущалась одинаково. Затем уменьшите, насколько это возможно, силу нажатия и оцените синхронность ударов пульса (рис. 21).

Рис. 21. Если расположить кисть пациента над паховой складкой, то при одновременной пальпации лучевой и бедренной артерии вы сможете лучше ощутить запаздывание пика пульсовой волны на бедре по сравнению с предплечьем. Использование лучевых (а не плечевых) артерий облегчает выявление асинхронности пульса на верхних и нижних конечностях благодаря более быстрому подъему пульсовой волны, наблюдаемому в дистальных отделах артериального сосудистого русла.

4. В каких случаях при коарктации аорты может легко пальпироваться пульс бедренных артерий?

Запаздывание пульсовой волны на бедренных артериях особенно важно выявлять при подозрении на коарктацию аорты у больных с сопутствующей аортальной регургитацией (такое сочеташюе поражение может наблюдаться при двустворчатом аортальном клапане), т.к. последняя сопровождается увеличением пульса всех периферических артерий, и, соответственно, наполнение пульса бедренных артерий может быть нормальным несмотря на коарктацию аорты.

Примечания:

а. Примерно у 50% больных с коарктацией аорты имеется также двустворчатый аортальный клапан, который обычно сопровождается аортальной регургитацией.

б. Перегиб аорты, при котором отсутствует градиент давления между аортальными сегментами, лежащими выше и ниже места перегиба (псевдокоарктация), также может приводить к запаздыванию пульсовой волны на бедренных артериях по сравнению с лучевыми. В экспериментах на животных было показано, что при постепенном пережатии аорты задержка пика пульсовой волны на бедренных артериях наступает в тот момент, когда площадь поперечного сечения аорты уменьшится до 40% от своей исходной величины. В то же время значимый градиент давления возникает лишь после сужения просвета аорты до 30% от исходного.

в. Бедренно-плечевая задержка может также быть проявлением надклапанного аортального стеноза. При этом отмечается асинхронность пульсовых волн только между правой лучевой и бедренными артериями, т.к. пульсовая волна на левой лучевой артерии также возникает с опозданием.

г. При коарктации аорты артериальное давление на руках может не повышаться в том случае, если имеет место сочетание значимого аортального стеноза с персистирующим артериальным протоком, или же при тяжелой митральной регургитации.

д. У больных с подозрением на аневризму аорты следует в обязательном порядке пальпировать живот. Если прощупываемая в эпигастральной области сильная пульсация аорты в нижележащих отделах живота внезапно исчезает, то следует думать о коарктации брюшной аорты.

Источник

Коарктацией аорты
называют аномальное местное сужение,
вплоть до полного закрытия, просвета
аорты в любом месте па протяжении ее
грудного или брюшного отдела. Наиболее
часто коарктация располагается в
области перешейка аорты, то есть
короткого отрезка аортальной дуги
между местом отхождения левой подключичной
артерии и впадением артериального
протока или места прикрепления его
соединительнотканного рудимента. Порок
составляет около 70% среди всех врожденных
пороков сердца.

Гемодинамика.У больных с коарктацией аорты резко
изменяется строение стенки аорты,
эластические свойства ее снижаются,
растяжимость уменьшается. Обильное
развитие коллатералей между верхней
и нижней половинойтуловища
приводит к тому, что их суммарный
просвет может превышать просвет
нормальной аорты.

Отмечается повышение
давления в левом желудочке, которое в
некоторых случаях бывает очень высоким
— иногда более 300 мм рт. ст. Систолическое
давление в аорте также значительно
увеличивается выше места сужения,
на уровне сужения регистрируется
систолический градиент давления.
Диастолическое давление в аорте также
в большинстве случаев повышено.

Клиника.У
маленьких детей коарктацияаорты
может приводить к развитию застойной
сердечной недостаточности уже в первые
3 месяца жизни. Диагноз устанавливается
по отсутствию пульса па бедренной
артерии. Пальпация его должна быть
составной частью обычного осмотра
новорожденного. Данные аускультации
нетипичны. Обычно выслушивается
систолический шум во втором межреберье
справа от грудины. Узурация ребер у
детей встречается крайне редко.

У большинства
детей в раннем возрасте клиническая
картина заболевания не выражена. При
образовании достаточного коллатерального
кровообращения даже значительный стеноз
аорты может не вызывать никаких
жалоб. Развитие симптомов обыкновенно
обусловливается артериальной
гипертензией и недостаточным
кровообращением нижних конечностей.
Стеноз значительной степени обыкновенно
проявляется между 10—20 годами жизни,
когда по мере созревания больного
повышаются потребности в кровоснабжении,
в то время как просвет аорты в месте
сужения с ростом не увеличивается.

Жалобы редки,
иногда беспокоят ощущение жжения и жара
в лице, чувство тяжести в голове, головные
боли, ощущение пульсации в голове и шее,
приступы головокружения, ощущение
звона в ушах, сердцебиение, одышка,
чувство жжения в руках. В более тяжелых
случаях наблюдаются приступы тошноты,
рвоты, склонность к обморокам, иногда
отмечается гемианопсия или диплопия.
Нередко появляются носовые кровотечения.
Больные часто жалуются на чувство
онемения, холода, тяжести в нижних
конечностях.

Внешний вид детей
с коарктацией аорты создает впечатление
хорошей упитанности и даже крепкого
телосложения. У мальчиков обнаруживаются
признаки преждевременного физического
развития. У девочек, напротив, нередко
отмечаются карликовый рост и значительный
общий инфантилизм с первичной
недостаточностью яичников.

У некоторых больных
наблюдается легкое недоразвитие
нижней половины тела по сравнению с
чрезмерным развитием плечевого пояса,
иногда отмечается небольшая атрофия
мышц нижних конечностей. Кожа на нижних
конечностях часто бывает бледной и
холодной по сравнению с кожными
покровами верхних конечностей.

В яремной ямке
прощупывается аортальная пульсация,
отмечается необычно сильная пульсация
сонных артерий.

Коллатеральное
кровообращение может проявляться при
пальпации или осмотре в виде повышенной
пульсация расширенных артерий на
поверхности грудной клетки или стенке
живота.

Границы сердечной
тупости обычно бывают нормальными,
иногда отмечается расширение границ
влево. Наиболее частый физический
признак — систолический шум, выслушиваемый
в предсердечной области, однако он
выслушивается далеко не всегда. Лучше
всего он выслушивается на основании
сердца, эпицентр его находится во
втором-третьем левом межреберье у края
грудины. Часто он хорошо выслушивается
в яремной ямке и над шейными артериями.
Шум проводится в направлении книзу
вдоль левого края грудины. Важным
признаком коарктации аорты бывает
систолический шум в межлопаточном
промежутке.

Одним из основных
клинических признаков порока является
разница в величине пульсовой волны па
верхних и нижних конечностях. Пульс на
лучевых артериях бывает нормальным,
но может быть и резко увеличенным. На
брюшной аорте и артериях нижних
конечностей он или малый или вообще не
прощупывается. Иногда отмечается
разная величина пульсовой волны на
обеих лучевых артериях. Нередко пульс
па правой руке бывает сильнее, а на
левой — резко ослаблен или вообще не
прощупывается. В таких случаях следует
иметь в виду возможность сужения
устья левой подключичной артерии или
расположения коарктации перед местом
отхождения левой подключичной
артерии. На левой руке снижена кожная
температура, давление крови в ней может
быть ниже, чем в правой, она иногда
бывает менее развитой.

Обычно гипертензия
развивается в позднем детстве или в
период полового созревания. В большинстве
случаев наблюдается повышение
систолического давления, днастолическое
давление, как правило, увеличивается
незначительно. Однако с возрастом
диастолическое давление имеет тенденцию
к повышению.

На нижних конечностях
отмечается значительное снижение
систолического давления, разница между
давлением на верхних и нижних
конечностях иногда достигает 100 мм
рт. ст. Нередко невозможно измерить его
на нижних конечностях.

Происхождение
артериальной гипертензии при коарктации
аорты объясняют двумя основными
факторами: механическим сопротивлением
в артериальном русле и гуморальными
влияниями, которые вызываются образованием
значительного количества прессорных
веществ в связис изменением кровотока
в почечных артериях.

Рентгенологическое
исследование.Рентгеноскопия
редко выявляет признаки, характерные
для коарктации аорты. Наиболее частым
и важным для диагностики является
признак узурации ребер.

Электрокардиография.У детей и подростков на электрокардиограмме
чаще всего никаких изменений не
обнаруживается. У взрослых с выраженной
коарктацией выявляются признаки
гипертрофии левого желудочка, часто
наблюдается неполная блокада левой
ножки предсердно-желудочкового пучка.

Катетеризация
и аортографияне являются необходимыми
исследованиями при коарктации аорты.
При проведении
катетера ретроградно в аорте регистрируется
систолический градиент давления
на уровне стеноза. Аортография выявляет
уровень и степень сужения аорты.

Осложнения.Тяжелым, нередко смертельным осложнением
являются мозговые расстройства.
Чаще всего наблюдается разрыв
артериальной аневризмы, вызывающий
субарахноидальиое кровоизлияние.
Иногда наблюдается аневризматическое
расширение восходящей аорты,
возможно расширение аорты ниже
места коарктации с образованием
аневризмы, угрожающей разрывом.
Описаны случаи разрыва восходящей
аорты. При длительном существовании
артериальной гипертензии возможно
развитие сердечной недостаточности.

Прогноз.Многие
больные ведут нормальный образ жизни
и не предъявляют никаких жалоб. Однако
большинство больных (около 60—70%)
умирают, не достигнув 40-летнего возраста.
Многое зависит от степени сужения аорты.
Если признаки порока и развитого
коллатерального кровообращения
появляются в раннем возрасте, прогноз
оказывается неблагоприятным.

Лечение.Единственный метод лечения порока —
операция. Непосредственные результаты
операции обычно хорошие, а отдаленные
в значительной степени зависят от
своевременности ее выполнения. У больных
старшего возраста нередко остается
артериальная гипертензия, которая
в некоторых случаях имеет тенденцию к
прогрессированию. Такие больные нуждаются
в динамическом наблюдении и
медикаментозном лечении, и после
операции.

Тестовые задания

1. Больной А., 19 лет
поступил в клинику с жалобами на головные
боли. Год назад во время осмотра выявлено
повышение артериального давления. При
осмотре обращает на себя внимание
расширение границ относительной тупости
сердца влево. Систолический шум над
аортой и межлопаточной области.
ЧСС=ПС=70уд/мин. АД 170/110. Пульсация на
артериях стоп ослаблена. Поставьте
предварительный диагноз.

А. Коарктация
аорты

В. Открытый
артериальный проток

С. Митральный
стеноз

Д. Дефект
межпредсердной перегородки

2. Больной Б., 23 лет
обратился к врачу с жалобами на головные
боли, катаральные явления, кашель. При
обследовании на рентгенограмме выявлены
узуры на ребрах. О чем могут свидетельствовать
данные рентгенографии?

А. О коарктации
аорты

В. О хроническом
бронхите

С. Об аневризме
аорты

Д. О туберкулезе
легких

3. Больной К. 15 лет,
при прохождении медицинской комиссии
зафиксировано АД — 170/85 мм рт.
ст. Жалоб не предъявляет. Объективно:
мышцы нижних конечностей плохо развитые,
пульсация на артерияхступнейослаблена. Границы сердца расширены
влево, приаскультации-
акцент второго тона над аортой,систолическийшум. Анализ
крови: без изменений. Моча: удельный вес
— 1020. Лейкоциты — 2-4 в п/з, Эр — 0-1 в п/з,
кристаллы мочевой кислоты. Ваш диагноз:

А. Коарктация
аорты.

В. Вазоренальная
гипертензия

С. Эссенциальная
гипертензия

Д. Вегетососудистая
дистония

4. У больного 3., 18
лет, при значительной физической нагрузке
возникает боль в затылочной области,
усталость. Впервые повышенное артериальное
давление было выявлено полгода тому во
время профосмотра.
Отмечается выраженнаягипертрофияплечевого пояса. Нижние конечности
несколькогипотрофичны,
бледные, холодные на ощупь. В боковых
отделах грудной клетки выраженная
пульсация подкожных сосудистыхколлатералсй. Пульс —
86/мин., аритмичный, АД — 180/95 ммрт.
ст., на бедренных артериях — 80/40 ммрт.
ст. Тоны сердца аритмичные, звучные,
акцент II тона на аорте. Грубыйсистолическийшум в участке верхней части грудины и
межлопаточном пространстве. Какой
диагноз является наиболее достоверным?

А Коарктация аорты

В. Феохромоцитома

С. Эссенциальная
артериальная гипертония

Д. Реноваскулярная
гипертония

Е. Стеноз устья
аорты

5. Больной 18 лет
жалоб не предъявляет. Перкуторно границы
сердца смещены вправо и влево на 1см,
грубый систолическийшум
с эпицентром в 4-ммежреберьислева. Какое исследование наиболее
убедительно подтвердит клинический
диагноз?

А.ФКГ

В.ЭКГ

С.Катетеризация
полостейсердца

Д.ЭхоКГ

Е.Поликардиография

6. У больного 22 лет
при обследовании выявили систолическийшум в IIмежреберъислева
от грудины с проведением в межлопаточную
область. АД: на руках — 160/ 100 ммрт.
ст., на ногах — 110/70 ммрт.
ст. Какой наиболее вероятный диагноз?

А. Панартериит
аорты

В. Дефект
межжелудочковой перегородки

С. Тетрада Фалло

Д. Стеноз легочной
артерии

Е. Коарктация аорты

4. Больной 32 лет,
жалуется на периодическое головокружение,
головную боль, носовые кровотечения,
ноющую боль в области сердца, судороги
мышц ног, похолодания ступней.
Объективно: физическое развитие
сопровождается диспропорцией мышечной
системы (мышцы верхней половины тела
гипертрофированы, при относительной
гипотрофии мышцтазаи
нижних конечностей), ноги на ощупь
холодны. Пульс — 86/мин., ритмичный, АД на
руках — 200/100 ммрт. ст., на
ногах — 140/90 ммрт. ст. О
каком заболевании необходимо думать в
первую очередь?

А. Гипертоническая
болезнь

В. Коарктация аорты

С. Нейроциркуляторная
дистония

Д. Болезнь Такаясу

Е. Облитерирующий
эндартериитсосудов
нижних конечностей

7. У допризывника
17 лет на медкомиссии выявлено АД — 180/110
мм рт. ст. Жалоб нет. В
детстве перенес корь, скарлатину,
заболевание почек. Рост — 165 см, масса
тела -68 кг,ЧД- 15/мин., пульс
— 80/мин., ритмичный. Грубыйсистолическийшум с максимумом в IIIмежреберъислева от грудины. АД наногах-100/55ммрт. ст., температура
тела — 36,6 °С. Какой наиболее вероятный
диагноз?

А. Нейроциркуляторная
дистония

В.Гипертоническая
болезнь

С. Коарктация аорты

Д. Стеноз устьяаорты

Е. Болезнь Такаясу

8. Юноша 16 лет,
проходит медицинский осмотр в связи с
призывом в армии. Жалоб не имеет. ЧСС- 70/мин.,ЧД-14мин.
АД — 120/70 ммрт. ст.
Аускультативно:систолическийшум, акцент и раздвоение II тона над
легочной артерией. На ЭКГ выявлены
признакигипертрофииправого желудочка, блокада правой ножки
пучка Гиса. О каком заболевании следует
думать в первую очередь?

А. Митральный
стеноз

В. Дефект
межпредсердной перегородки

С. Аортальний
стеноз

Д. Тетрада Фалло

Е. Недостаточность
митральногоклапана

9. У больной 52 лет
выслушивается протодиастолическийшум в точке Боткина. На ЭхоКГ выявлена
аневризма восходящей части дуги аорты.
В анамнезе был эпизод непродолжительной
лихорадки, несколько выкидышей. Какая
наиболее вероятная этиология порока у
больного?

А. Атеросклероз

В. Ревматизм

С. Инфекционный
эндокардит

Д. Сифилис

Е. Врожденный генез

10. Женщину 25 лет
осмотрел врач с целью оценки сердечного
шума. Жалоб у пациентки нет. В анамнезе
отсутствуют данные о ревматизме.
Систолический шум выслушивается давно
и считается функциональным. АД -120/70 мм
рт. ст., пульс — 72/мин.
Выраженное, стойкое расщепление II тона
сердца. Небольшой, мягкого тембра,систолическийшум во
второммежреберьислева.
Рентгенологическая картина сердца и
легких нормальная. Самый вероятный
диагноз:

А. Митральный
стеноз

В. Митральная
недостаточность

С. Аортальный
стеноз

Д. Пролапс митральногоклапана

Е. Дефект
межпредсерднойперегородки

Варианты ответов:
1А, 2А, 3С, 4А, 5А, 6С, 7С, 8С, 9С

1А,
2А, 3А, 4А, 5С, 6Е, 7В, 8С, 9В, 10Е

ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ
КАРТА ЗАНЯТИЯ

№	этапы	время мин.	место проведения
1	Подготовительный	5	учебная комната
2	Проверка и коррекция начального уровня знаний-умений : -тестовый контроль -устный опрос	25 45	Учебная комната
3	Самостоятельная курация больных	30	палата
4	Разбор проведенной курации	35	палата
5	Работа в лаборатории функциональной диагностики (УЗИ сердца, ЭКГ)	45	кабинет УЗИ кабинет ЭКГ
6	Тестовый контроль конечного уровня знаний	25	учебная комната
7	Подведение итогов занятия, разбор ошибок, результатов контроля и опроса	15	учебная комната
Всего	225

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник