Артериальное давление при фибрилляции предсердий

Измерение артериального давления (АД) при постоянной форме фибрилляции предсердий (ФП) представляет объективную сложность и не является неизвестной проблемой [1–3]. Предпринимаются многочисленные попытки объективизировать получаемые данные, что находит отражение в национальных и международных рекомендациях. Сложность проблемы подчеркивается в рекомендациях североамериканских специалистов.

«В случаях, когда сердечный ритм очень нерегулярный, происходят существенные вариации «от удара к удару» сердечного выброса и АД. При этом отмечаются значительные «внутриоператорские» и «межоператорские» расхождения в измеренных значениях АД. При таком варианте измерение АД аускультативным методом по Короткову дает, в лучшем случае, оценку истинного давления и для его осуществления не выработаны общепринятые правила. Тем не менее, давление необходимо измерять несколько раз и ориентироваться на его среднее значение. Автоматизированные приборы для измерения АД при ориентации на однократные измерения часто демонстрируют низкую точность, особенно при наличии ФП. Возможность их использования необходимо проверять и подтверждать в индивидуальном порядке» [4]. С этими заключениями в значительной мере совпадает мнение специалистов из Великобритании.
«Большие колебания АД «от удара к удару» затрудняют точные измерения АД у пациентов с аритмиями. У пациентов с такими аритмиями, как ФП, АД существенно и часто изменяется в зависимости от интервала между сокращениями левого желудочка. В этом случае нет общепринятого подхода к определению систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД аускультативным методом. Приборы для измерения АД сильно различаются по своей способности обеспечить точные измерения у больных с аритмиями. Измерение АД в лучшем случае представляет собой грубую оценку его уровня у пациентов с ФП, особенно при высоком ритме сокращения желудочков, его существенной нерегулярности или при сочетании обоих факторов. Скорость снижения давления в манжете должна быть менее чем 2 мм рт.ст. на одно сокращение сердца. Для преодоления изменчивости значений АД часто требуются повторные измерения. При брадиаритмиях выделяют два потенциальных источника. Кроме нерегулярности ритма при низкой средней частоте сердечных сокращений (ЧСС) (например, 40 уд./мин.) необходимо учитывать, что принятая для людей с нормальной ЧСС скорость снижения давления в манжете в данном случае является слишком быстрой, что приводит к недооценке САД и завышению ДАД» [5].
Подчеркнем, что в этих «трудных» случаях измерения АД особенно важно соблюдение и других общих правил измерения АД как по методу Короткова, так и при использовании осциллометрического метода. Это обязательная пальпация лучевой артерии в фазу компрессии для исключения недооценки АД при наличии «аускультативного провала» и, что особенно важно, принятие решения о наличии «систолических тонов» только в случае регистрации не менее двух последовательных тонов с интервалом, соответствующим средней ЧСС (т.е. «исключение» «одиночных тонов») (рис. 1).
Предлагаются и модифицированные аускультативные методы измерения АД, существенным образом учитывающие его высокую изменчивость при фибрилляции предсердий [6].
Суточное мониторирование АД (СМАД) – объективный информативный метод определения уровня и характера колебания АД в дневные и ночные часы. Однако возможность изучения динамики АД и его оценка у пациентов с выраженными нарушениями сердечного ритма, в частности постоянной формой ФП, остаются дискутабельными [1, 7].
Тем не менее, в ряде клинических исследований показана принципиальная возможность достаточно точной оценки уровня АД по данным автоматических измерений, в т.ч. при СМАД [1, 8, 9].
При анализе информационных сигналов на аппарате «Кардиотехника-04-АД-3(М)» применялся следующий алгоритм для аускультативных сигналов (рис. 2, 3):
– уровень САД определялся по первому из не менее 2, повторяемых сигналов, с амплитудой не менее 5% от максимальной и частотой следования, соответствующей средней ЧСС,
– «истинный» аускультативный сигнал должен соответствовать:
а) «правилу задержки»: он находится на определенном расстоянии за комплексом QRS, соответствующем времени электромеханического сопряжения, предызгнания, распространения пульсовой волны,
б) правилу «подтверждения» в виде соответствующего «всплеска» на осциллограмме как индикатора «прорыва кровотока под манжетой»,
– уровень ДАД определялся по последнему сигналу, составляющему не менее 5% от максимального по амплитуде, при амплитуде соответствующей осцилляции, составляющей около половины от максимальной.
Целью исследования являлись оценка точности измерения АД у пациентов с ФП при использовании последнего поколения осциллометрических приборов высокого класса точности и оценка показателей СМАД.
Материал и методы
Обследовано 15 пациентов (8 женщин и 7 мужчин) с постоянной формой ФП длительностью от 2 лет и более, в возрасте от 52 до 94 (67,8±10,2) лет, средняя ЧСС – от 49 до 108 (72,7±16,0) уд./мин. У 12 пациентов диагностирована артериальная гипертензия (АГ) 2–3 стадии умеренного и высокого риска, длительность которой колебалась от 8 до 14 лет, у 1 пациента – гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП); в анамнезе у 2 пациенток – острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) давностью более 2 лет, у 5 пациентов в анамнезе ИБС от стенокардии II–III ФК до перенесенного инфаркта миокарда (давностью более 2 лет), у 3 пациенток – гипотиреоз различной степени компенсации. У 8 пациентов диагностировано ожирение 1–2 степени, у 1 – сахарный диабет 2 типа, у 3 – синдром обструктивного апноэ-гипопноэ во время сна средней и тяжелой степени. Из 15 пациентов 13 обследованы стационарно, 2 – в амбулаторном режиме. Всем пациентам проводилось полное общепринятое клинико-инструментальное обследование, они получили консультации специалистов.
Как показывает практика, в случаях постоянной ФП или частой экстрасистолии при назначении СМАД предпочтительнее использовать аппараты с двумя методами измерения АД и наличием функции сохранения информационных сигналов по обоим методам. В нашем исследовании для проведения СМАД был выбран отечественный прибор «Кардиотехника-04-АД-3(М)» компании «Инкарт» (г. Санкт-Петербург).
Для разовых измерений с целью оценки точности измерения и сопоставления уровней АД при использовании осциллометрическим и аускультативным методами, с целью дальнейшего использования и/или неиспользования для самоконтроля АД (СКАД), выбран аппарат OMRON M6 (Япония), имеющем такие технологии «защиты» от ошибок при измерении АД при аритмиях как: уникальная система измерения Intellisense (рис. 4–6), которая управляет процессом измерения (уровень и скорость нагнетания-стравливания) и позволяет учитывать индивидуальные особенности при каждом измерении, система двух датчиков Dual Chek System – двойная проверка точности, индикатор аритмии – гарантирующий вывод только корректного результата на дисплей. Немаловажный фактор – это подтвержденный высокий класс точности А/А при синусовом ритме (https://www.dableducational. org/sphygmomanometers/devices_2_sbpm.html#ArmTable).
Результаты
Сопоставление показателей АД при использовании аускультативного и осциллометрического метода измерения АД. Всего выполнено 44 сопоставления значений АД, измеренных объективным аускультативным методом (ОАМ) – методом регистрации тонов Короткова с функцией полного сохранения информационных сигналов аппаратом «Кардиотехника-04-АД-3(М)», традиционным аускультативным методом (ТАМ) – одновременное с аппаратом измерение АД врачом-экспертом («клиническое АД») и прибором OMRON М6. Результаты представлены в таблице 1.
Прибор OMRON М6 во всех случаях выдал сообщение о наличии аритмии и в 3-х случаях (7%) – «Корректное измерение в данный момент невозможно». Если принять предложенные протоколом BHS (1993 г.) числовые характеристики при определении класса точности между показаниям прибора экспертным значениям АД: различия составляют более 5 мм рт.ст. в 40% измерений, более 10 мм рт.ст. в 15% случаев и более 15 мм рт.ст. в 5% случаев, то при анализе полученных нами показателей по медиане результатов картина вырисовывается следующая. Средние значения как САД, так и ДАД измеренные тремя способами статистически значимо не отличались (при всех сравнениях – р>0.5). Существенные (более 15 мм рт.ст.) отличия между данными ОАМ и OMRON М6 выявлены при 3 (20%) измерениях САД и 1 (7%) измерениях ДАД (рис. 7).
Однако одновременно существенные отличия выявлены и между двумя аускультативными методами ТАМ и ОАМ – в 3 (7%) измерениях САД и 4 (9%) измерениях ДАД, что, по-видимому, связано с общими проблемами измерения АД при аритмиях (рис. 8).
Оценка суточного ритма. При оценке показателей СМАД были получены достаточно неожиданные результаты. Из всех расчетных показателей самыми неожиданными оказались показатели суточного ритма. Практически у всех пациентов имелось нарушение суточного ритма, как правило, и по САД, и по ДАД в виде недостаточной степени ночного снижения или инвертированного ритма. Нарушение суточного ритма по типу недостаточной степени ночного снижения или инвертированного ритма имели 14 пациентов из 15 по САД, что составило более 90% наблюдения и 12 пациентов из 15–80% – по уровню ДАД.
При анализе тренда СМАД в 87% случаев , т.е. у 13 из 15 пациентов выявлена ночная систолическая гипертензия при относительно «спокойном» клиническом АД и проводимой антигипертензивной терапии.
Анализ результатов между значениями ТАМ, КТ-О (измерения, полученные осциллометрическим методом монитором АД без экспертной коррекции) и измерениями прибором OMRON показал свою неоднозначность, возможно связанную с небольшой выборкой пациентов. Совпадение результатов ТАМ и OMRON выявлено в 75%, из них у 3 (20%) совпадение отмечено и с КТ-О. У 27% (4 пациента) результаты не совпали между всеми 3 показателями. У 9 пациентов (60%) результаты между совпадающими ТАМ и OMRON не скоррелировали с КТ-О, при этом разница между показателями САД составила от 10 до 20 мм рт.ст.
Из 15 пациентов указания на наличие в анамнезе низких цифр АД имели 5 женщин, на суточном профиле АД (СПАД) которых в дневные часы отмечены нормотензия или гипотензия по средним значениям, в ночные часы – гипертензия с инвертированным ритмом для САД у 4 пациентов и у 2 – инвертированный ритм для ДАД. В дневные часы все 5 пациентов имели эпизоды систолодиастолической (преимущественно) гипотензии, в ночные часы на фоне гипертензии отмечены эпизоды диастолической гипотензии у 2 пациенток.

Читайте также:  Артериальное давление 130 на 70 норма или

Заключение
1. При традиционном однократном аускультативном измерении АД возможны существенные ошибки как в сторону завышения, так и занижения цифр АД. Для получения более стабильных и представительных значений АД необходимо проведение не менее трех последовательных измерений с расчетом медиан или средних значений. Но даже в этом случае у 6–7% пациентов возможны существенные ошибки. Для их выявления и корректного измерения АД могут быть рекомендованы только аппараты с возможностью одновременной регистрацией давления и осцилляций в манжете, тонов Короткова, ЭКГ (типа «Кардиотехника-04-АД-3(М)»).
2. Рекомендации относительно необходимости проведения СМАД для данной категории пациентов. Измерения должны проводиться только на приборах высокого класса точности с наличием «интеллектуальных» методов выявления и компенсации проблем, возникающих при нерегулярном ритме (типа OMRON M6 (Япония)). Для получения более стабильных и представительных значений АД необходимо проведение не менее трех последовательных измерений с расчетом медиан или средних значений (см. пункт 1). Однако в этом случае у 15–20% могут наблюдаться существенные ошибки (более 15 мм рт.ст.). Тот или иной прибор на основе осциллометричекого метода может быть рекомендован конкретному пациенту для самоконтроля АД (СКАД) или для определения АД при динамическом наблюдении лишь при условии предварительно выполненного верифицирующего цикла измерений, в ходе которого прибором выполняются не менее трех измерений по методике, описанной выше, а врач определяет АД по методике, представленной в пункте 1. Если отличия не превышают 10 мм рт.ст., то использование прибора допустимо. В противном случае данному пациенту необходимо проводить измерение АД только аускультативным методом.
3. Рекомендации относительно проведения СМАД для данной категории пациентов. При использовании приборов с одним осциллометрическим методом измерения и достаточном количестве «успешных» измерений АД целесообразна интерпретация только средних величин АД за день, ночь, сутки. Анализ эпизодических повышений или снижений АД возможен только с помощью бифункциональных (АД + ЭКГ) приборов с двумя методами измерения АД и фиксацией в памяти прибора первичных информативных сигналов. Однако даже в этом случае необходим экспертный анализ исходных сигналов для определения «надежности» измерений АД в каждом гемодинамически значимом эпизоде. Для исключения «потерь» эпизодов гипотензии целесообразно применять опцию «запуска внеочередного измерения АД» при выявлении «тахи- или брадисистолии».
По-видимому, требует пересмотра традиционное положение, что ФП, особенно бради- и тахисистолическая форма, является относительным противопоказанием к проведению СМАД. Пациентам с НРС по типу ФП может быть показано проведение СМАД даже при «спокойном» клиническом АД в дневные часы, поскольку в значительном числе случаев у них может наблюдаться ночная гипертензия, требующая коррекции терапии.

Читайте также:  Артериальное давление понятие виды

Литература
1. Рычков А.Ю., Колычева О.В. Особенности длительного мониторирования артериального давления у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий // Вестник аритмологии. 2004. № 37. С. 39–42.
2. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое применение. – М., 1999. 234 с.
3. Мареев В.Ю., Рогоза А.Н., Орлова Я.А. Возможности суточного мониторирования артериального давления у больных с хронической сердечной недостаточностью и постоянной формой мерцания предсердий // Кардиология. 2001. № 1. С. 60–62.
4. Pickering T.G., Hall J.E., Appel L.J. et al. Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals: part 1: blood pressure measurement in humans: a statement for professionals from the subcommittee of professional and public education of the american heart association council on high blood pressure research // Circulation. 2005. Vol. 111(5). P. 697–716.
5. O’Brien E. Measurement of blood pressure. Part 4 // ABC of Hypertension / Eds D.G. Beevers, G.H. Lip, E. O’Brien. Fifth Edition // BMJ. – Oxford: Blackwell Publishing.UK. 2007. P. 1–32.
6. Kaliujnaya V.S., Kalyuzhny S.I. The Assessment of Blood Pressure in Atrial Fibrillation, Computers in Cardiology. 2005. Vol. 32. P. 287–290.
7. Beevers G., Lip G.Y.H, O’Brien E. Blood pressure measurement: Part I: Sphygmomanometry: factors common to all techniques // BMJ. 2001. Vol. 322. P. 981–985.
8. Almeida L., Amado P., Vasconcelos N. et al. Sera que a monitorizacao ambulatoria da pressao arterial e fiavel nosdoentes hipertensos com fibrilhacao auricular? // Rev. Port. Cardiol. 2001. Vol. 20, № 6. P. 647–650.
9. Lip G.Y., Zarifis J., Beevers M., Beevers D.G. Ambulatory blood pressure monitoring in atrial fibrillation //Am. J. Cardiol. 1996. Vol. 78, № 3. P 350–353.

Источник

При постоянном типе фибрилляции предсердий измерить правильно и точно артериальное давление очень сложно. Многие специалисты пытаются вывести эту проблему на новый уровень и найти её адекватное решение.

Что пишут в мировой медицинской литературе?

В медицинских руководствах американских авторов описывается сложность измерения артериального давления, так как от удара к удару происходит различное колебание стенок сосудов и каждый удар сердца имеет различную силу, отчего давление меняется очень часто. Во время такой ситуации становится практически невыполнимым определение артериального давления (АД) при помощи метода Короткова, то есть когда используется тонометр для измерения артериального давления. Несмотря на это АД нужно измерять и его значения должны быть истинными и информативными. На электронные тонометры ориентироваться и полагаться не стоит, так как они показывают низкую точность  при возникновении фибрилляции предсердий.

Специалисты из Великобритании практически согласны в большинстве аспектов со своими коллегами из США.

При измерении АД  осциллографическим методом и методом Короткова должны соблюдаться все правила, иначе данные будут неточными. Из этих правил стоит выделить:

  • Пальпацию лучевой артерии во время компрессии, дабы исключить неправильное интерпретирование АД в случае аускультативного провала;
  • Наличие систолических тонов при определении не менее двух, идущих друг за другом, тонов  с интервалом, как при нормальной ЧСС.
Читайте также:  Нормы артериального давления для женщин 60 лет

Есть предложения по введению аускультативных модифицированных методов исследования АД, которые учитывают изменчивость его при фибрилляции предсердий.

Суточное измерение АД

Достаточно информативным и объективным методом измерения АД считается суточное мониторирование, которое способно улавливать колебания АД за сутки, его характер. Но несмотря на его преимущества,  вопрос по использованию суточного мониторирования АД при фибрилляции предсердий остаётся открытым и спорным. С другой стороны некоторые клинические исследования показали возможность точного измерения и оценки АД.

Для справки единица измерения артериального давления это миллиметр ртутного столба.

Анализ сигналов проводят  и на устройстве «Кардиотехника-04-АД-3(М)». Здесь используется следующий алгоритм действия:

  1. Уровень систолического АД оценивается по первому из двух повторяющихся одинаковых сигналов;
  2. Аускультативный сигнал истинного типа должен быть подконтролен правилу задержки (нахождение на определённом расстоянии от желудочкового комплекса QRS на ЭКГ), правилу подтверждения ( всплеск на осциллографе);
  3. Уровень диастолического артериального давления измеряется по сигналу, который идёт последним.

Исследование проводилось с целью измерения артериального давления, как можно более точного и соответствующего истинным цифрам у пациентов с фибрилляцией предсердий.  суточный монитор артериального давления и экгВ исследовании использовались осциллографы последних поколений и показания суточного мониторирования АД  (СМАД).

Исследование включало 15 пациентов, из которых было 7 мужчин  и 8 женщин. У всех больных отмечалась постоянная форма фибрилляции предсердий.  Возраст всех пациентов находился в пределах от 52 до 94  лет,  в среднем 68 лет.  Средняя частота сердечных сокращений составляла 72 удара в минуту, интервал ЧСС был от 49 до 108.

Из заболеваний у 12 пациентов была выявлена АГ, у 1 пациента кардиомиопатия, у 2 пациенток  наблюдалось в анамнезе острое нарушение кровообращения головного мозга, 5 пациентов страдали  ИБС, а 8 пациентов имели ожирение 1-2 степени.

Все пациенты были предварительно обследованы при помощи клинико-инструментальных методов.

Аппарат для измерения артериального давления при  фибрилляции предсердий или частой экстрасистолии должны иметь функции двух методик измерения АД и функцию по  сохранению данных. В данном исследовании  использовался  аппарат «Кардиотехника-04-АД-3(М)». Кроме того, для того, чтобы измерять разовые величины АД был применён аппарат OMRON M6 с системой защиты от ошибок, способной подходить индивидуально к каждому пациенту, учитывая особенности его  организма.  Устройство способно проверять результаты измерений дважды и содержит индикатор аритмии. Таким образом, конечные результаты получаются достаточно информативными и главное достоверными.

Результаты исследования

Первое, что проводилось после получение результатов это сопоставление данных, полученных аускультативным и осциллографическим методами.

Во всех клинических случаях OMRON M6 определил аритмию, причём в 3 случаях не смог измерить АД, так как корректное измерение в тот момент было невозможным. При анализе данных систолического АД  посредством всех трёх методик не было выявлено существенных отличий.

При обработке данных суточного мониторирования было выявлено, что у всех пациентов  нарушался суточный ритм хотя бы однажды.  У подавляющего большинства исследуемых  в ночное время  была отмечена систолическое повышение АД, при этом клиническое АД было достаточно спокойным, а пациенты продолжали получать гипотензивную терапию.

OMRON M6Таким образом, сформировались некоторые тезисы:

  1. Очень высока вероятность ошибок при однократном измерении артериального давления в сторону низких и высоких цифр. Чтобы оценить  АД более точно, необходимо проводить не менее трёх измерений подряд с выведением среднего числа. Однако, даже при подобном измерении ошибки возможны. Наиболее точными будут устройства, которые в себе сочетают несколько функций и возможностей, к примеру, «Кардиотехника-04-АД-3(М)»;
  2. Несколько рекомендаций по измерению СМАД для пациентов с фибрилляцией предсердий. Класс точности приборов для измерения АД должен быть самым высоким. Желательно наличие  системы выявления и компенсации проблем вследствие аритмии.   Измерений должно быть не менее трёх, так как только такая методика может обеспечить ещё большую точность. Конечно,  и ошибок не избежать. Прибор с осциллографическим способом измерения АД может быть рекомендован каждому пациенту с подобной проблемой для  накопления информационной базы предварительного типа. При  получении нескольких данных  в пределах одного измерения с колебанием  цифр не более 10 мм. рт. ст. прибором можно пользоваться и в дальнейшем. Если погрешности намного больше, для такого пациента  приемлем только аускультативный метод;
  3. Советы по осуществлению суточного мониторирования АД для пациентов с фибрилляцией предсердий.  Если используется прибор только с осциллометрическим типом измерения, а  также при наличии нескольких успешных измерений АД, возможна интерпретация средних значений артериального давления в течение суток, дня и ночи. При отдельных и кратковременных колебаниях артериального давления  лучше использовать прибор с двумя функциями – измерение АД  и ЭКГ. При этом желательно, чтобы шла запись сигналов.

Опираясь, на приведенные выше данные и рекомендации можно  подвергнуть сомнению относительное противопоказание использования СМАД при постоянном типе фибрилляции предсердий.

Источник