Артериальная гипертония у водителей

Многолетними комплексными (1981-2001 гг.) эпидемиологическими (5754 мужчин — водителей автотранспорта (ВА) 20-59 лет и 5192 лиц неводительских профессий аналогичного возраста и пола) исследованиями и клинико-электропсихофизио­логи­чес­кими наблюдениями (468 ВА и 294 больных артериальной гипертонией (АГ)) получены данные, характеризующие частоту АГ, особенности клинической картины и вторичной профилактики.

Особенности клинической картины и вторичной профилактики

Проведенные исследования позволили считать АГ у водителей автотранспорта профессионально обусловленным заболеванием и отнести её к стресс-индуци­ро­ван­ной форме артериальной гипертонии. Сравнительная характеристика распространенности АГ и факторов риска (ФР) ишемической болезни сердца (ИБС) среди ВА представлена в табл. 8.

Таблица 8. Эпидемиологическая ситуация по АГ среди ВА по этапам ( %)

Как следует из табл. 8, на 1 этапе (1982-1984 гг.) частота артериальной гипертонии и отдельных ФР ИБС (курение, употребление алкоголя, низкая физическая активность (НФА), избыточная масса тела (ИМТ)) среди городских водителей автотранспорта оказалась достаточно высокой. Настораживает низкий процент охвата лечением и эффективность лечения (20,5 и 15,9 % соответственно), а также недостаточная информированность ВА о наличии АГ (34,0 %) при существующей практике предрейсовых осмотров на автотранспортных предприятиях. Отмечалась обратная зависимость курения от возраста: 81,6 % в 30-39 лет и 62,4 % в 50-59 лет.

На 2 этапе (1986-1988 гг.), частота АГ, гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) и процент знавших о болезни и охваченных лечением среди сельских ВА были выше, чем у городских; уровни распространенности факторов риска строго не отличались, хотя курение, ИМТ чаще регистрировалась на 1 этапе, а НФА – на 2-м. Выполненное впервые изучение обмена липидов выявило повышение уровня дислипидемия (ДЛП), в частности, гиперхолестеринемия (ГХС) и гипертриглицеридемии (ГТГ), с возрастом, что свидетельствует о вкладе профессиональных факторов в формирование нарушений липидного обмена, являющихся одним из ведущих ФР АС.

Частота артериальной гипертонии и ГЛЖ у водителей автотранспорта на 3-м этапе имела тенденцию к повышению – до 37,9 и 26,0 % соответственно. Осведомленность о гипертонии достоверно не изменилась, охват лечением и эффективность – снизились. Достоверной динамики уровней ФР ишемической болезни сердца не отмечено.

На 4-м этапе сохранилась тенденция к росту частоты АГ (40 %), снижение процента информированных о заболевании (34 %) и эффективно леченных (всего 9 %). Частота ДЛП возросла по сравнению с данными 2-го этапа (в целом от 17 до 23 %), сохранилась зависимость её от возраста (от 10,6 и 19,5 % в 20-29 и 30-39 лет соответственно до 27,4 и 34,5 % в 40-49 и 50-59 лет).

Впервые изучена частота Sleep-apnoe у здоровых ВА и у ВА с АГ – 30,6 и 48,4 % соответственно, которая нарастала с возрастом у первых (от 20 до 39 %) и вторых (от 35,6 до 70,8 %). Следует подчеркнуть, что Sleep-apnoe расценивается рядом авторов как самостоятельный факторов риска кардиоваскулярных осложнений и ДТП. Это обстоятельство должно учитываться не только специалистами-медиками, но и службой БДД.

Аргументами в пользу приведенного следует считать результаты специального инструментального обследования (суточное мониторирование артериального давления (СМАД) и суточного мониторирования ЭКГ), а также анализ материалов ГИБДД. У водителей автотранспорта с артериальной гипертонией и Sleep-apnoe установлены: значительная вариабельность суточного профиля АД, явно недостаточная степень ночного снижения артериального давления в 48,6 % случаев, а также различные варианты аритмий сердца и признаки коронарной недостаточности («немая» ишемия) в 36,4 %.

Интересно и показательно обнаружение описанных изменений гемодинамики у здоровых ВА с ночным апноэ (12,5 и 19,4 %). Вот почему пристального внимания заслуживает Sleep-apnoe в рамках организации диагностики, лечения и профилактики стресс-индуцированной АГ вообще – и прежде всего на автотранспорте.

Практически важными надо признать данные о сочетании различных ФР ИБС у ВА и в группе сравнения (ГС): наличие 2-х ФР у 22,6 % водителей автотранспорта и 21,1 % в ГС, 3-х – соответственно 24,9 и 21,2 % и 4-х – 33,3 и 24,4 %. Обращает внимание наличие в 50 % случаев комбинации 4-х факторов риска у ВА 40-49 лет, что свидетельствует о высоком риске возникновения сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) в данной возрастной группе.

Наиболее частыми были сочетания курения и употребления алкоголя, низкая физическая активность и избыточная масса тела. Сравнение результатов эпидемиологического обследования ВА и ГС в динамике обнаружило существенное преобладание отдельных ФР среди первых (табл. 9).

Таблица 9. Частота АГ и отдельных ФР среди водителей автотранспорта и в группе сравнения (20-59 лет)

Как следует из табл. 8 и 9, в крупном эпидемиологическом сравнительном исследовании показана динамика частоты артериальной гипертонии за 20-летний период – от 27,2 % в 1981 г. до 40,0 % в 2001 г.; основные факторы риска ИБС (низкая физическая активность, курение, употребление алкоголя, дислипидемия) выросли в 1,5 раза, а процент информированности о болезни, охвата лечением и эффективности снизился.

Клинико-электрофизиологические наблюдения

Динамическими клинико-электрофизиологическими наблюдениями водители автотранспорта с АГ обнаружены важные обстоятельства. Во-первых, более высокие темпы прогрессирования болезни (ежегодное повышение уровней АД на 10-14 мм рт.ст.) и поражения органов-мишеней (ПОМ), возникновение осложнений (даже в тех случаях, когда осуществлялось амбулаторное мониторирование).

Во-вторых, отдельные ФР ишемической болезни сердца регистрировались в 1,5-2 раза чаще у ВА (гипертрофия левого желудочка – 56,0 %, ДЛП – 26,8 %, избыточная масса тела – 25,6 %, курение – 83,7 %, употребление алкоголя, в т.ч. и злоупотребление – 88,6 %), чем в ГС. Вопреки регулярным предрейсовым осмотрам, процент лиц, находящихся на гипотензивной терапии, и с необходимым результатом, оказался ниже среди ВА (48 и 36 соответственно) по сравнению с группой неводительской профессии.

В-третьих, психофизиологическим тестированием зарегистрировано снижение профессионально значимых функций и качеств (ПЗФиК) у всех лиц с АГ II ст. и около половины сотрудников с артериальной гипертонией I ст., а также ухудшение системы оперативного реагирования у 32,9 % здоровых водителей автотранспорта, что демонстрирует влияние АГ и отдельных характеристик индивида на качество и уровень профессиональной надежности.

В-четвертых, у ВА с начальными стадиями АГ выявлены: значительная вариабельность суточного профиля артериального давления (АД) (высокий процент ночных и утренних гипертонических пиков, значительное преобладание средних величин АД ночью на дневными), признаки коронарной недостаточноси (инверсия сегмента S-T, отрицательный зубец T, нарушения ритма сердца, иногда – пароксизмальная тахикардия и мерцательная аритмия).

Анализ частоты и структуры причин первичного выхода на инвалидность ВА с ГБ в течение 5 лет, по материалам медико-социальной экспертной комиссии, обнаружил стабильно высокий удельный вес (от 35,8 до 49,6 %) стойкой утраты трудоспособности водителей автотранспорта от общего числа больных, направленных на экспертизу.

Наиболее частыми причинами инвалидизации ВА являлись кризовое течение ГБ (62,9-71,4 %), мозговой инсульт (МИ) (31,5-32,6 %), хроническая сердечная недостаточность (30,2-31,5 %), инфаркт миокарда (ИМ) (28,4-33,1 %). При этом отмечен рост за 5-летний период ИМ и гипертонических кризов, как причины выхода на инвалидность ВА с ГБ.

В то же время в структуре стойкой утраты трудоспособности явно преобладали I (33,8-39,7 %) и II (44,4 и 53,2 %) группы инвалидности, что свидетельствует о неэффективности системы динамического наблюдения водителей автотранспорта с ГБ, а также несвоевременной поздней экспертной оценке состояния их трудоспособности.

Число реабилитированных ВА-инвалидов достоверно ниже, чем лиц иных профессий. На это указывают стабильность группы инвалидности, большой удельный вес I-й и II-й групп (80-87 %) и отсутствие действенной программы восстановительного лечения ВА со стойкой утратой трудоспособности.

Сравнение возрастных периодов, в которых чаще регистрировалась инвалидность среди водителей автотранспорта и в ГС, показало: наиболее уязвимыми оказались 30-49-летние ВА (процент первичного выхода на инвалидность был максимальным) и 50-59-летние лица неводительских профессий.

Сравнение показателей распространенности артериальной гипертонии и ФР ИБС среди ВА и лиц неводительских профессий показало крайне напряженную ситуацию у первых. Более высокая частота АГ и факторов риска среди водителей автотранспорта свидетельствует о значительном риске возникновения ССЗ и их осложнений, ухудшении профессиональной работоспособности и повышении вероятности развития дорожных конфликтов.

Вышеизложенное требует незамедлительной разработки и реализации мер первичной многофакторной профилактики на автотранспортных предприятиях, в т.ч. и образовательного проекта по формированию здорового (рационального) образа жизни ВА.

Клиническими испытаниями ряда антигипертензивных средств у ВА с АГ I и IIст. установлены важные научно-практические результаты. Это, прежде всего, существование специфической безопасности вторичной профилактики артериальной гипертонии у лиц операторских профессий: регистрация особых побочных эффектов гипотензивной терапии – ослабление внимания, заторможенность и сонливость, ухудшение качества жизни, а также угнетение ПЗФиК индивида в процессе медикаментозного лечения, сопровождающиеся достоверным ухудшением качества и объема профессиональной деятельности и, следовательно, повышением риска возникновения ДТП.

В частности, применение резерпина, клофелина, эстулика, рамиприла и тритаце при сопоставимом гипотензивном эффекте сопровождалось достоверным ухудшением отдельных параметров КЖ, удлинением времени реакции (моторный и латентный периоды зрительно-моторной реакции), увеличением числа ошибок и ухудшением точности слежения за движущимся объектом, что указывало на отрицательную динамику основных показателей психофизиологического тестирования.

Это обстоятельство свидетельствует о снижении показателей системы оперативного реагирования и повышении риска возникновения дорожных инцидентов. Использование исрадипина, в меньшей степени – атенолола и анаприлина, для коррекции АГ у водителей автотранспорта улучшало основные характеристики качества жизни (КЖ), время латентной и моторной реакции, точность слежения за движущимся объектом и снижало количество ошибок при выборе цвета в сложной реакции, что демонстрирует положительную динамику ПЗФиК ВА под влиянием указанных средств.

С учетом этих данных и выраженного гипотензивного эффекта, сопровождавшегося повышением работоспособности, уровня социальной адаптации и психологического статуса, исрадипин, атенолол и анаприлин расцениваются как эффективные и безопасные для лиц операторских профессий с АГ.

Итак, в связи с негативным влиянием на ПЗФиК клофелина, резерпина, эстулика, рамиприла и гоптена их применение ВА без отрыва от работы в процессе управления автомобилем представляет угрозу дорожному движению. В отдельных и особых случаях их применение рекомендуется сопровождать в динамике психологическим тестированием и СМАД.

Особенности организации вторичной профилактики

Приведенные данные подтверждают существование особенностей в организации вторичной профилактики артериальной гипертонии у водителей автотранспорта – специфическое влияние отдельных антигипертензивных препаратов на систему оперативного реагирования индивида и регистрация ряда побочных эффектов (ПЭ) (ослабление внимания, заторможенность, сонливость).

Практическим врачам, сотрудникам службы безопасности движения (и не только дорожного) следует знать о строгой зависимости АГ у ВА (и других лиц операторских профессий (ЛОП)) от профессии и существовании специфики подбора антигипертензивных препаратов для успешного контроля за артериальным давлением.

Роль и значение состояния здоровья у ВА в обеспечении безаварийной работы очевидна, особенно в тех случаях, когда болезни влияют на надежность индивида, прежде всего на его способность оперативно принимать адекватные решения в экстремальных ситуациях.

Плохое самочувствие, изменения работоспособности вследствие заболеваний приводят к увеличению вероятности возникновения дорожно-транспортных конфликтов. Вполне логичным представляется резкое повышение риска ДТП при рассеянности, повышенной раздражительности, снижении внимания и других жалобах, связанных с изменениями работоспособности.

Водители автотранспорта с ГБ должны быть отнесены к группе особого риска, так как данное патологическое состояние ухудшает мозговую гемодинамику и познавательную деятельность. Прием же большинства антигипертензивных фармакологических средств, как правило, приводит к ухудшению операторских способностей.

Из этого следует – не выявленная гипертония, диагностированная, но не леченная (или леченная без учета влияния лекарств на ПЗФиК ВА), может оказать влияние на систему БДД и повысить риск ДТП со всеми последствиями. Именно поэтому ГБ на автотранспорте – проблема не только медицинская, но и социальная: отсутствие контроля за гипертонией у ВА, как и у других пациентов, ведет к развитию разнообразных и нередко фатальных осложнений и, кроме того, повышает вероятность ДТП, вследствие которых страдают и гибнут не только водители, но и все остальные участники дорожного движения.

Итак, во-первых, здоровье водителей автотранспорта является одним из ведущих факторов, обеспечивающих БДД; во-вторых, в процессе производственной деятельности водитель подвергается комплексу неблагоприятных факторов, значительно повышающих заболеваемость АГ; в третьих, у ВА с ГБ просто снижение ПАД не может быть достаточным для улучшения его профессиональной характеристики, если не учитывается влияние лекарств на показатели профессиональной надежности.

Это и есть основание для обозначения артериальной гипертонии у ВА как профессионально обусловленной, стресс-индуцированной или гипертонии рабочего места.

А.А. Эльгаров, А.Г. Шогенов, Л.В. Эльгарова, Р.М. Арамисова