Артериальная гипертония рекомендации 2014
Артериальная гипертензия национальные рекомендации 2014
Артериальная гипертензия (АГ) в практике врачей первичного звена – это наиболее распространенное предотвращаемое патологическое состояние, которое без раннего выявления и надлежащего лечения нередко приводит к целому ряду осложнений, включая инфаркт миокарда, инсульт, почечную недостаточность и смерть пациента. В конце декабря 2013 года эксперты Объединенного национального комитета США по предупреждению, выявлению, оценке и лечению повышенного АД (Eighth Joint National Committee — JNC VIII) опубликовали документ – сборник рекомендаций по лечению взрослых пациентов с повышенным уровнем АД, подготовленный на основе анализа данных, опубликованных рандомизированных исследований, в соответствии с требованиями Национального института сердца, легких и крови США (NHLBI). Несмотря на ряд проблемных моментов, в настоящий момент именно документ JNC VIII является наиболее современным клиническим руководством по лечению АГ, основанным на высококачественных доказательных данных. Это руководство демонстрирует строгий, научно обоснованный подход к решению трех основных вопросов, встающих перед лечащим врачом и касающихся выбора пороговых уровней, по достижении которых необходимо начинать фармакологическое лечение АГ, целевого уровня АД и наиболее эффективных (с точки зрения влияния на исходы) и безопасных классов антигипертензивных препаратов (АГП) и отдельных АГП. Документ JNC VIII ориентирован преимущественно на нужды врачей первичного звена.
В руководстве представлены девять рекомендаций, представленные ниже.
Рекомендация 1: В общей популяции пациентов в возрасте 60 лет и старше фармакологическую антигипертензивную терапию следует начинать при систолическом АД (САД) 150 мм рт. ст. и выше или диастолическом АД (ДАД) 90 мм рт. ст. или выше. Целью лечения является САД
Рекомендация 2: В общей популяции пациентов моложе 60 лет фармакологическую антигипертензивную терапию следует начинать при ДАД 90 мм рт. ст. или выше. Целью лечения является ДАД
Рекомендация 3: В общей популяции пациентов моложе 60 лет фармакологическую антигипертензивную терапию следует начинать при САД 140 мм рт. ст. и выше. Целью лечения является САД
Рекомендация 4: В популяции больных в возрасте 18 лет или старше с хронической болезнью почек (ХБП) фармакологическую антигипертензивную терапию следует начинать при САД 140 мм рт. ст. и выше или ДАД 90 мм рт. ст. и выше. Целью лечения является САД
Рекомендация 5: В общей популяции больных в возрасте 18 лет или старше с сахарным диабетом (СД) фармакологическую антигипертензивную терапию следует начинать при САД 140 мм рт. ст. или выше или ДАД 90 мм рт. ст. или выше. Целью лечения является САД
Рекомендация 6: В общей популяции пациентов, не принадлежащих к негроидной расе, включая больных СД, начальная антигипертензивная терапия должна включать тиазидный диуретик, антагонист кальция (АК), ингибитор ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) или блоктор рецепторов ангиотензина (БРА).
Рекомендация 7: В общей популяции пациентов, принадлежащей к негроидной расе, включая больных СД, начальная терапия АГ должна быть основана на применении тиазидного диуретика или АК.
Рекомендация 8: В популяции пациентов с ХБП и АГ в возрасте 18 лет и старше начальная (или дополнительная) антигипертензивная терапия должна включать ИАПФ или БРА с целью улучшения почечных исходов. Эта рекомендация относится ко всем пациентам с ХБП, независимо от расы и наличия СД.
Рекомендация 9: Основной целью лечения АГ является достижение и удержание целевого уровня АД. Если целевое АД не достигнуто в течение месяца начальной терапии, следует увеличить дозу первоначально назначенного препарата или добавить второй АГП (тиазидный диуретик, АК, ИАПФ или БРА). Врач должен продолжать оценку АД и корректировку схемы лечения до достижения целевого АД. Если целевое АД не может быть достигнуто с применением двух препаратов, следует включать в схему и постепенно повышать дозу третьего АГП из предложенного списка. При этом у одного и того же пациента не рекомендуется одновременно использовать ИАПФ и БРА. Если целевое АД не может быть достигнуто с помощью препаратов из рекомендации 6 в связи с наличием противопоказаний или если необходимо использовать более трех препаратов для достижения целевого АД, могут использоваться представители других классов АГП.
Новые Европейские рекомендации по артериальной гипертонии: долгожданные ответы и новые вопросы Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»
Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Кобалава Ж. Д.
Резюме В статье рассмотрены основные отличия рекомендаций 2013 года Европейского общества по артериальной гипертензии и Европейского общества кардиологов от предыдущей версии. Особое внимание уделено разделу, касающемуся выбору антигипертензивной терапии , также рассматриваются вопросы, ответы на которые еще предстоит найти.
Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Кобалава Ж.Д.,
Novel 2013 European Society of Hypertension and European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension: long-expected answers and new questions
Abstract The article reviews the key points of 2013 European Society of Hypertension and European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension distinguished from the previous version. A detailed analysis of the choice of antihypertensive therapy is shown, and the main questions to be solved in future are discussed.
Текст научной работы на тему «Новые Европейские рекомендации по артериальной гипертонии: долгожданные ответы и новые вопросы»
Новые Европейские рекомендации по артериальной гипертонии: долгожданные ответы и новые вопросы
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации, Москва, Россия
Кобалава Ж.Д. — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней, заведующая кафедрой кардиологии и клинической фармакологии факультета повышения квалификации медицинских работников ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России.
Контактная информация: Городская клиническая больница № 64, кафедра пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России, ул. Вавилова, д. 61, Москва, Россия, 117292. E-mail: zkobalava@mail.ru (Кобалава Жанна Давидовна).
В статье рассмотрены основные отличия рекомендаций 2013 года Европейского общества по артериальной гипертензии и Европейского общества кардиологов от предыдущей версии. Особое внимание уделено разделу, касающемуся выбору антигипертензивной терапии, также рассматриваются вопросы, ответы на которые еще предстоит найти.
Ключевые слова: рекомендации, артериальная гипертензия, антигипертензивная терапия, вопросы и ответы.
Novel 2013 European Society of Hypertension
and European Society of Cardiology guidelines
for the management of arterial hypertension:
long-expected answers and new questions
Russian People’s Friendship University, Moscow, Russia
Corresponding author: Clinical Hospital № 64, the Department of Internal Diseases Propaedeutics at Russian People’s Friendship University, 61 Vavilov st., Moscow, Russia, 117292. E-mail: zkobalava@mail.ru (Zhanna D. Kobalava, MD, PhD, Professor, the Head of the Department of Internal Diseases Propaedeutics at Russian People’s Friendship University).
The article reviews the key points of 2013 European Society of Hypertension and European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension distinguished from the previous version. A detailed analysis of the choice of antihypertensive therapy is shown, and the main questions to be solved in future are discussed.
Key words: guidelines, hypertension, antihypertensive therapy, questions and answers.
Статья поступила в редакцию: 02.12.13. и принята к печати: 22.12.13.
Европейские рекомендации по артериальной гипертонии (АГ) традиционно являются основой для создания российских национальных рекомендаций.
Первые рекомендации Европейского общества по изучению АГ (ЕОАГ) и Европейского кардиологического общества (ЕОК) были опубликованы в 2003 году [1], следующая версия — в 2007 году [2].
guidelines Том 20, № 1 / 2014
В июне 2013 года на Европейском конгрессе по АГ и сердечно-сосудистой профилактике была представлена новая версия рекомендаций европейских обществ по АГ 2013 года [3]. Параллельно с объемным основным документом стали доступны «ключевые положения» рекомендаций, изложенные на 5 страницах, и «карманная» версия, несколько позже появилась короткая практическая версия [4].
Обоснование появления обновленных рекомендаций по АГ 2013 года
Главной чертой рекомендаций 2007 года был чрезвычайно активный подход к применению антигипертензивных препаратов: медикаментозную антигипертензивную терапию рекомендовали лицам с высоким и очень высоким риском, включая пожилых, независимо от уровня артериального давления (АД), а пациентам с сахарным диабетом, установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) или заболеваниями почек — при высоком нормальном АД. Всем пациентам с высоким и очень высоким риском было рекомендовано достижение целевого АД
Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970
Гипертоническая болезнь / Диагностика и лечение артериальной гипертонии — клинические рекомендации (МЗ РФ, 2013)
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление
АГП – антигипертензивные препараты АГТ – антигипертензивная терапия АК – антагонисты кальция
АКС – ассоциированные клинические состояния АКТГ – адренокортикотропный гормон АО – абдоминальное ожирение АРП – активность ренина в плазме крови БА – бронхиальная астма β-АБ – бета-адреноблокатор БРА – блокатор рецепторов АТ1
ВНОК – Всероссийское научное общество кардиологов ГБ – гипертоническая болезнь ГК – гипертонический криз
ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка ДАД – диастолическое артериальное давление ДЛП – дислипидемия
ЕОГ – Европейское общество по артериальной гипертонии ЕОК – Европейское общество кардиологов ИААГ – изолированная амбулаторная АГ
ИАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента ИБС – ишемическая болезнь сердца ИКАГ – изолированная клиническая артериальная гипертензия ИМ – инфаркт миокарда
ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ – индекс массы тела
ИСАГ – изолированная систолическая артериальная гипертензия КТ – компьютерная томография ЛЖ – левый желудочек сердца МАУ – микроальбуминурия МИ – мозговой инсульт
МРА – магнитно-резонансная ангиография МРТ – магнитно-резонансная томография МС – метаболический синдром НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе ОЖ – образ жизни ОКС – острый коронарный синдром ОТ – окружность талии
ОХС – общий холестерин ПОМ – поражение органов-мишеней
РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система РЛЖ – радиус левого желудочка
РМОАГ – Российское медицинское общество по артериальной гипертонии РФ – Российская Федерация САД – систолическое артериальное давление СД – сахарный диабет
СКАД – самоконтроль артериального давления СКФ – скорость клубочковой фильтрации
СМАД – суточное мониторирование артериального давления СОАС – синдром обструктивного апноэ во время сна ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ССО – сердечно-сосудистые осложнения ТГ – триглицериды
ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка ТИА – транзиторная ишемическая атака ТИМ – толщина интима-медиа УЗИ – ультразвуковое исследование ФК – функциональный класс ФР – фактор риска
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ХПН – хроническая почечная недостаточность ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности
ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЦВБ – цереброваскулярные болезни ЭКГ – электрокардиограмма ЭхоКГ – эхокардиография
MDRD – Modification of Diet in Renal Disease SCORE – Systemic coronary risk evaluation
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ
2.2. Определение степени повышения АД
2.3. Факторы, влияющие на прогноз. Оценка общего (суммарного) сердечно-
2.4. Рекомендации по определению общего сердечно-сосудистого риска у
2.5. Формулировка диагноза
3.1. Правила измерения АД
3.1.1.Способы измерения АД
3.1.3.Условия измерения АД
3.1.5.Кратность измерения АД
3.1.7.Метод самоконтроля АД
3.1.8.Метод суточного мониторирования АД
3.1.9.Клинические показания к применению СМАД и СКАД в диагностических
3.1.10. Центральное АД
3.2. Методы обследования
3.2.1.Сбор анамнеза о ФР
3.2.3. Лабораторные и инструментальные методы исследования
3.2.4. Обследование с целью оценки состояния ПОМ
3.2.5. Рекомендации по выявлению субклинического поражения органов-мишеней,
ССЗ, ЦВБ и ХПБ у пациентов с АГ.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ АГ
4.1. Цели терапии
4.2. Общие принципы ведения больных
4.2.1.Мероприятия по изменению образа жизни
4.3. Медикаментозная терапия
4.3.1.Выбор антигипертензивного препарата
4.3.2.Сравнение тактики моно- и комбинированной фармакотерапии
4.4. Терапия для коррекции ФР и сопутствующих заболеваний
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АГ У ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ
6.1. Гипертония «белого халата»
6.2. «Маскированная» гипертония
6.3. АГ у лиц пожилого возраста
6.4. АГ у лиц молодоговозраста
6.5. АГ и метаболический синдром (МС)
6.6. АГ и сахарный диабет (СД)
6.7. АГ и цереброваскулярная болезнь (ЦВБ)
6.10. Атеросклероз, артериосклероз и поражение периферических артерий
6.11. АГ и поражение почек
6.12. АГ у женщин
6.13. АГ в сочетании с заболеваниями легких
6.14. АГ и синдром обструтивного апноэ (СОАС)
6.15. Фибрилляция предсердий (ФП)
6.16. Половая дисфункция (ПД)
6.17. Рефрактерная АГ
6.18. Злокачественная АГ (ЗАГ)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВТИОРИЧНЫХ ФОРМ АГ
7.1. Классификация вторичных АГ
7.2. АГ, связанная с патологией почек
7.2.1.АГ при хроническом гломерулонефрите (ХГН)
7.2.2.АГ при хроническое пиелонефрите (ХП)
7.2.3.АГ при диабетической нефропатии(ДН)
7.3. АГ при поражении почечных артерий
7.4. Эндокринные АГ
7.4.2.АГ при первичном гиперальдостеронизме
7.5. АГ при поражении крупных артериальных сосудов
8. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОНЯИЯ
8.1. Осложненный гипертонический криз
8.2. Неосложненный гипертонический криз
9. ПОВЫШЕНИЕ ИНФОРМИРОВАННОСТИ БОЛЬНЫХ АГ ПО ВОПРОСАМ
ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ ГИПЕРТОНИИ
Авторы (рабочая группа по подготовке рекомендаций)
Артериальная гипертония (АГ) является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, инсульт, ИБС, хроническая сердечная недостаточность), цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака) и почечных заболеваний (хроническая болезнь почек). Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, представленные в официальной статистике, как болезни системы кровообращения (БСК) являются ведущими причинами смертности населения в Российской Федерации, на их долю в числе умерших от всех причин приходится более 55% смертей.
В современном обществе наблюдается значительная распространенность АГ, составляя 30-45% среди взрослого населения по данным зарубежных исследований и около 40% по данным российских исследований. В российской популяции распространенность АГ среди мужчин несколько выше, в некоторых регионах она достигает 47%, тогда как среди женщин распространенность АГ – около 40%.
2. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ
Под термином «артериальная гипертония» подразумевают синдром повышения систолического АД (САД) > 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) > 90 мм рт. ст. Указанные пороговые значения АД основаны на результатах рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), продемонстрировавших целесообразность и пользу лечения, направленного на снижение данных уровней АД у пациентов с «гипертонической болезнью» и «симптоматическими артериальными гипертензиями». Термин «гипертоническая болезнь» (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 г., соответствует термину «эссенциальная гипертензия», используемому за рубежом. Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, при котором повышение АД не связано с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ. ГБ преобладает среди всех форм АГ, её распространенность составляет свыше 90%. В силу того, что ГБ – заболевание, имеющее различные клинико-патогенетические варианты течения в литературе вместо термина «гипертоническая болезнь» используется термин «артериальная гипертония».
2.2. Определение степени повышения АД.
Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена в таблице 1. Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ оценивается по более высокой категории. Результаты суточного мониторирования АД (СМАД) и 7
самостоятельного контроля АД (СКАД) могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении. Критерии диагностики АГ по результатам СМАД, СКАД и измерений АД, сделанных врачом, различны, данные представлены в таблице 2. Следует обратить особое внимание на пороговые значения АД, при которых диагностируется АГ при проведении СКАД – САД ≥ 135 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 85 мм рт.ст.
Критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) существует прямая связь, эта связь начинается с относительно низких значений – 110-115 мм рт. ст. для САД
и 70-75 мм рт. ст. для ДАД.
У лиц старше 50 лет уровень САД является лучшим предиктором сердечнососудистых осложнений (ССО), чем ДАД, тогда как у пациентов молодого возраста
наоборот. У лиц пожилого и старческого возраста
Источники:
https://medreview.com.ua/issues/33/article3/
https://cyberleninka.ru/article/n/novye-evropeyskie-rekomendatsii-po-arterialnoy-gipertonii-dolgozhdannye-otvety-i-novye-voprosy
https://studfiles.net/preview/6264240/
Источник
Диагностика и лечение артериальной гипертонии у беременных. Клинические рекомендации.
Артериальная гипертензия (АГ) в настоящее время является одной из наиболее распространенных форм патологии у беременных. В России АГ встречается у 5-30% беременных, и на протяжении последних десятилетий отмечается тенденция к увеличению этого показателя.
По данным ВОЗ в структуре материнской смертности доля гипертензивного синдрома составляет 20-30% [1, 2] ежегодно во всем мире более 50 000 женщин погибает в период беременности из-за осложнений, связанных с АГ[3,4].
Перинатальная смертность (30-1000/00) и преждевременные роды (10-12%) при хронической АГ в период беременности значительно превышают соответствующие показатели при физиологически протекающей беременности [5]. АГ увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты, может быть причиной нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, эклампсии, массивных коагулопатических кровотечений в результате отслойки плаценты. Осложнениями АГ также являются прогрессирующая плацентарная недостаточность и синдром задержки роста плода, а в тяжелых случаях — асфиксия и гибель плода [2, 6].
Отдаленный прогноз женщин, имевших АГ в период беременности, характеризуется повышенной частотой развития ожирения, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний. Дети этих женщин подвержены развитию различных метаболических и гормональных нарушений, сердечно-сосудистой патологии [7, 57, 59]. Вместе с тем проведенный клинический анализ случаев материнской смертности и тяжелых осложнений, связанных с АГ в период беременности, даже в развитых странах выявляет несоответствие действующим стандартам медицинской помощи в 46-62% случаев [8, 9].
Данные клинические рекомендации составлены на основе анализа рекомендаций Европейского общества по гипертензии и Европейского общества кардиологов (ЕОГ-ЕОК, 2003, 2007); комитета экспертов Европейского кардиологического общества по ведению беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (2003); рекомендаций Канадского общества акушеров и гинекологов (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, 2008), рекомендаций общества акушеров Австралии и Новой Зеландии (Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand, 2008), Германии (AWMF-Leitlinie 015/018: Diagnostik und Therapie hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen, 2007), экспертов американской Рабочей группы по АГ в период гестации (2000); седьмого доклада экспертов Объединенного национального комитета США по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного АД (JNC7, 2003), доклада Рабочей группы ВНОК по высокому артериальному давлению при беременности (2007), а также рекомендаций Комитета экспертов Российского медицинского общества по АГ и ВНОК по диагностике и лечению АГ (2008).
С рекомендациями по диагностике и лечению гипертонии у беременных Вы можете ознакомиться на странице Терапевтического отделения Центра, в разделе «Информация для специалистов».
Рабочая группа членов правления
Научного Общества Нефрологов России.
Руководитель группы:
А.В.Смирнов (Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.акад. И.П. Павлова)
Члены группы:
- Е.М. Шилов (Первый Московский медицинский университет им. И. М. Сеченова)
- И.Н. Бобкова (Первый Московский медицинский университет им. И. М. Сеченова)
- М.В. Швецов (Первый Московский медицинский университет им. И. М. Сеченова)
- В.А. Добронравов (Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.акад. И.П. Павлова)
- И.Г. Каюков (Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова)
- А.М. Шутов (Ульяновский государственный медицинский университет)
Введение
На рубеже XX и XXI веков мировое сообщество столкнулось с глобальной проблемой, имеющей не только медицинское, но и огромное социально-экономическое значение – пандемией хронических болезней, которые ежегодно уносят миллионы жизней, приводят к тяжелым осложнениям, связанным с потерей трудоспособности и необходимостью высокозатратного лечения.
Патология почек среди хронических неинфекционных болезней занимает важное место из-за значительной распространенности, резкого снижения качества жизни, высокой смертности и приводит к необходимости применения дорогостоящих методов заместительной терапии в терминальной стадии – диализа и пересадки почки.
В то же время, развитие медицинской науки и фармакологии в конце XX века заложило основы для разработки ряда высокоэффективных и сравнительно дешевых подходов к профилактике, позволяющих существенно замедлить прогрессирование хронических заболеваний почек, снизить риск развития осложнений и затраты на лечение. Такие подходы оказались применимы к подавляющему большинству пациентов с почечной патологией, независимо от ее причины.
Данные обстоятельства требуют от систем здравоохранения принципиально новой стратегии в отношении дефиниции и стратификации тяжести хронической почечной патологии. Вместе с тем, в медицине (в том числе отечественной) до последнего времени отсутствовали не только общепринятые рубрикации различных стадий прогрессирования патологического процесса в почках, приводящего к тем или иным нарушениям их функции, но и универсальная терминология. Назрела необходимость выработки простых критериев и универсальной классификации, позволяющих оценивать степень дисфункции почек, прогноз и четко планировать те или иные лечебные воздействия [Смирнов А.В. и соавт. 2002; Смирнов А.В. и соавт. 2004].Общепризнанная трактовка тяжести поражения почек необходима также для решения медико-социальных и медико-экономических проблем. Только на основе универсальных подходов и единой терминологии можно проводить адекватную оценку заболеваемости и распространенности, составлять соответствующие региональные и национальные регистры пациентов и на этой основе рассчитывать потребность в соответствующих методах лечения, а также планировать необходимые финансовые затраты.
Исторически первая попытка решения этих проблем была инициирована в начале XXI столетия Национальным Почечным Фондом США (National Kidney Foundation — NKF). Проведенный анализ многочисленных публикаций по вопросам диагностики и лечения заболеваний почек, прогностической роли ряда показателей, терминологических понятий лег в основу концепции хронической болезни почек (ХБП — chronic kidney disease — CKD) [National Kidney Foundation KD: Clinical practice guidelines for chronic Kidney disease: Evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39 [Suppl 1]: S1-S266]. В дальнейшем в разработке данной модели принимали участие эксперты Европейской Почечной Ассоциации – Европейской Ассоциации Диализа и Трансплантации (ERA-EDTA) [European Best Practice…. 2002] и KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) [Levey AS и соавт. 2005; Levey AS и соавт. 2010].
К настоящему времени понятие и классификация ХБП получила мировое признание. Проблему ХБП, начиная с 2003 г. неоднократно обсуждали на различных форумах отечественных нефрологов, в связи с чем, Пленум Правления Научного Общества Нефрологов России (Москва, 17-18 октября 2007 г), детально проанализировав данную проблему, счел необходимым разработку соответствующих Национальных Рекомендаций.
Раздел I. Хроническая болезнь почек, как важная медицинская и социальная проблема
Рекомендация 1.1
Внедрение концепции ХБП в практическую работу системы национального здравоохранения следует рассматривать как важный стратегический подход к снижению общей и сердечно-сосудистой смертности, увеличению продолжительности жизни населения, а также к снижению расходов на госпитальное лечение осложнений дисфункции почек и проведение заместительной почечной терапии.
Комментарий
Распространенность ХБП сопоставима с такими социально значимыми заболеваниями, как эссенциальная гипертензия и сахарный диабет. В среднем, признаки повреждения почек или умеренное/выраженное снижение скорости клубочковой фильтрации ожидаются у каждого десятого в общей популяции. При этом сопоставимые цифры были получены как в индустриальных странах с высоким уровнем жизни, так и в развивающихся странах со средним и низким доходом населения.
Результаты проведенных популяционных эпидемиологических исследований ХБП в России показали, что описываемые проблемы стоят перед отечественной нефрологией не менее остро, чем в развитых странах Европы, Азии и Америки, а распространенность как ранних, так и развернутых стадий достаточно высока (Смирнов А.В. и соавт. 2004 Добронравов В.А. и соавт. 2004; Бикбов Б.Т. Томилина Н.А. 2009; Швецов М.Ю. и соавт. 2011). Эти данные заставляют пересмотреть «традиционную» точку зрения на нефрологию, как узкоспециализированную область внутренней медицины.
Несмотря на то, что почечная смертность относительно низка за счет развитых технологий ЗПТ, ХБП является существенным фактором депопуляции за счет ее влияния на кардиоваскулярные события. Снижение функции почек необходимо рассматривать в качестве причины ускоренного развития изменений сердечно-сосудистой системы, что, по-видимому, объясняется теми метаболическими и гемодинамическими сдвигами, которые сопутствуют развитию почечной дисфункции и которые обеспечивают в такой ситуации формирование нетрадиционных факторов риска: альбуминурия/протеинурия, системное воспаление, оксидативный стресс, анемия, гипергомоцистеинемия и др. [Смирнов А.В. и соавт. 2005]. Взаимоотношения дисфункции почек и изменений сердечно-сосудистой системы носят многогранный характер и выстраиваются по типу обратной связи. В этом контексте, с одной стороны, почка может выступать как орган-мишень для действия большинства известных факторов, связанных с сердечно-сосудистыми изменениями; с другой – активно вмешиваться в формирование системных метаболических и сосудистых патологических процессов, являясь активным генератором и традиционных, и нетрадиционных факторов риска. Представления о заимообусловленности патологических процессов в сердечно-сосудистой системе и почках, двунаправленность действия факторов риска, клиническая предсказуемость конечных результатов такого сочетания, с одной стороны, позволяет представлять данные взаимоотношения как непрерывную цепь событий, составляющих кардио-ренальный континуум. С другой — открывает дополнительные перспективы первичной и вторичной профилактики не только сердечно-сосудистых заболеваний, но и ХБП. [Смирнов А.В. и соавт. 2005]
Нефрология является весьма затратной отраслью здравоохранения [Смирнов А.В. и соавт. 2006; Бикбов Б.Т. Томилина Н.А, 2009; Schiepati A, Remuzzi G. 2005; Xue J.L. и соавт. 2001; Bommer J. 2002], что, в основном, связано с высокой стоимостью проведения ЗПТ – диализа и трансплантации почки. По некоторым оценкам во всем мире на программы диализа в начале 2000-х годов ежегодно уходило 70-75 миллиардов $. [Xue J.L. и соавт. 2001]. Так, расходная часть бюджета системы Medicare, направляемая на обеспечение ЗПТ достигает 5%, тогда как доля этих пациентов составляет всего 0,7% от общего числа больных, охваченных данной системой [U.S. Renal Data System…2004].
В России по данным Регистра Российского диализного общества в 2007 году различные виды заместительной почечной терапии получали более 20 000 человек, ежегодный прирост числа этих больных в среднем составляет 10,5%. В России средний возраст больных, получающих заместительную почечную терапию, составляет 47 лет, то есть в значительной мере страдает молодая, трудоспособная часть населения. На сегодняшний день, несмотря на определенный прогресс в развитии заместительной почечной терапии в России в течение последних 10 лет, обеспеченность населения РФ этими видами лечения остается в 2,5-7 раз ниже, чем в странах Евросоюза, в 12 раз ниже, чем в США [Бикбов Б.Т. Томилина Н.А. 2009], при сопоставимых затратах.
Таким образом, двойное значение почечной патологии – медицинское и экономическое [Remuzzi G. и соавт. 2004; de Portu S. и соавт. 2011]- делает необходимым разработку и широкое применение в практике здравоохранения профилактических подходов (ренопротекции) в рамках концепции ХБП.
Раздел II. Определение, критерии диагноза и классификация хронической болезни почек
Рекомендация 2.1
Под ХБП следует понимать наличие любых маркеров повреждения почек, персистирующих в течение более трех месяцев вне зависимости от нозологического диагноза.
Комментарий
Под маркерами повреждения почек следует понимать любые изменения, выявляющиеся при клинико-лабораторном обследовании, которые связаны с наличием патологического процесса в почечной ткани (табл. 1).
Медицинский университет: поступление. Что такое «целевой набор»?
Источник
