Артериальная гипертония помощь фельдшера

Определение

К неотложным состояниям, связанным с повышением артериального давления,
следует относить гипертензивные кризы и ухудшение состояния, связанные с
повышением артериального давления, не доходящие до гипертензивного криза.

Коды по МКБ -10

— I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия.

— I11 Гипертензивная болезнь сердца (гипертоническая болезнь с
преимущественным поражением сердца).

— I12 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением
почек.

— I13 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением
сердца и почек.

— I15 Вторичная гипертензия.

Эпидемиология

Гипертензивные кризы (ГК) не входят в Международную классификацию болезней,
в том числе в ее 10‑й пересмотр (МКБ-10)
[1].

Именно поэтому ГК не имеют кода для статистической обработки и надежной
статистики.

Исследования последних лет показывают, что частота ГК в Российской
Федерации велика и имеет тенденцию к увеличению.

Одной из отличительных особенностей ГК является их склонность к повторению.
По данным, 62,7% ГК повторяются в течение года, 39,6% — в течение месяца, 11,7%
— в течение ближайших 48 ч.

Классификация

Для оказания скорой медицинской помощи прежде всего следует разделять все
случаи повышения АД на состояния без непосредственной угрозы для жизни и
состояния, прямо угрожающие жизни.

Неотложные состояния при артериальной гипертензии

1. Состояния, не угрожающие жизни.

1.1. Ухудшение течения артериальной гипертензии (АГ).

1.2. Неосложненные ГК.

2. Состояния, угрожающие жизни (критические).

2.1. Особо тяжелые ГК:

— острая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК);

— криз при феохромоцитоме;

— эклампсия.

2.2. Острое и значительное повышение АД при:

— отеке легких;

— ОКС;

— геморрагическом инсульте;

— субарахноидальном кровоизлиянии;

— расслаивающей аневризме аорты;

— внутреннем кровотечении.

Тактика

При АГ, непосредственно угрожающей жизни, показана интенсивная
антигипертензивная терапия. При интенсивной антигипертензивной терапии в первые
30 мин АД следует снижать не более чем на 25% исходной величины. В течение
последующих 2 ч принято стабилизировать АД: систолическое — около 160 мм
рт.ст., диастолическое — около 100 мм рт.ст.

При отсутствии непосредственной угрозы для жизни АД
необходимо снижать в течение нескольких часов. Основные антигипертензивные
препараты следует назначать в размельченном виде сублингвально [8, 9]. В
течение первых 30–60 мин АД следует снизить на 15–25% с последующей его
нормализацией в течение суток и назначением базисной гипотензивной терапии.

Антигипертензивными препаратами, наиболее часто используемыми при лечении
неотложных состояний, связанных с повышением АД, не угрожающих жизни, по мнению
многих авторов, являются нифедипин, каптоприл, клонидин. Учетный препарат
клонидин следует полностью заменить моксонидином.

Все перечисленные таблетированные антигипертензивные средства (нифедипин
короткого действия, каптоприл, моксонидин), а также препараты для внутривенного
введения (клонидин, нитроглицерин, урапидил, фуросемид) и магния сульфат для
внутримышечного применения включены в Требования к комплектации лекарственными
препаратами и медицинскими изделиями укладки общепрофильной для оказания скорой
медицинской помощи, утвержденные приказом Минздрава России 7 августа 2013 г. №
549н.

Все включенные в протокол таблетированные формы антигипертензивных
лекарственных средств (нифедипин, каптоприл, моксонидин) входят в перечень
жизненно важных лекарственных средств.

Оказание скорой медицинской помощи при повышении артериального давления на
догоспитальном этапе

Диагностика

Основной симптом — повышение АД по сравнению с привычными для больного
значениями.

Артериальную гипертензию, ухудшение, диагностируют в случаях относительно
постепенного и умеренного повышения АД по сравнению с привычными для пациента
значениями, умеренной головной боли. У части пациентов наблюдаются признаки
гиперсимпатикотонии (беспокойство, гиперемия кожного покрова, ЧСС выше 85 в
минуту, повышение пульсового давления).

Изолированную систолическую артериальную гипертензию распознают по
существенному повышению систолического АД при нормальном диастолическом АД.

Злокачественную артериальную гипертензию диагностируют на
основании высокого систолического или диастолического АД (>180 и/или 120 мм
рт.ст. соответственно), наличия кровоизлияний на глазном дне и отека сосочка
зрительного нерва, признаков нарушения кровоснабжения жизненно важных органов,
тяжелой неврологической симптоматики, нарушений зрения, хронической почечной
недостаточности, снижения массы тела, нарушения реологических свойств крови со
склонностью к тромбозам.

Гипертензивный криз диагностируют при остро возникшем,
выраженном повышении АД (систолическое АД обычно выше 180 мм рт.ст.,
диастолическое выше 120 мм рт.ст.), сопровождающемся клиническими симптомами,
требующими немедленного контролируемого его снижения в целях предупреждения или
ограничения поражения органов-мишеней.

Криз при феохромоцитоме проявляется внезапным, очень резким
повышением преимущественно систолического АД с увеличением пульсового,
сопровождается бледностью кожи, холодным потом, сердцебиением, болью в области
сердца и в надчревной области, тошнотой, рвотой, пульсирующей головной болью,
головокружением. Возможны повышение температуры тела, расстройства зрения и
слуха. Характерно существенное снижение АД при переходе в вертикальное
положение.

Острая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК) проявляется
внезапным, очень резким повышением АД, психомоторным возбуждением, сильной
головной болью, многократной рвотой, не приносящей облегчения, тяжелыми
расстройствами зрения, потерей сознания, тонико-клоническими судорогами.

Дифференциальная диагностика

Главное — разделять все неотложные состояния, связанные с повышением АД, на
состояния без непосредственной угрозы для жизни и состояния, прямо угрожающие
жизни.

Скорая медицинская помощь

1. Артериальная гипертензия, ухудшение.

1.1. При повышении АД без признаков гиперсимпатикотонии:

— каптоприл (капотен) в дозе 25 мг сублингвально;

— для усиления эффекта можно дополнительно дать фуросемид в дозе 40 мг.

1.2. При повышении АД и гиперсимпатикотонии:

— моксонидин (физиотенз) в дозе 0,4 мг сублингвально;

— для усиления эффекта можно дополнительно дать 40 мг фуросемида или 10 мг
нифедипина.

1.3. При изолированной систолической артериальной гипертензии:

— моксонидин в дозе 0,2 мг однократно под язык.

2. Гипертензивный криз.

2.1. Гипертензивный криз без повышения симпатической активности:

— урапидил (эбрантил) внутривенно струйно медленно в дозе 12,5 мг;

— при недостаточном эффекте — повторно инъекции урапидила в той же дозе не
раньше чем через 5 мин.

3. Гипертензивный криз с высокой симпатической активностью:

— клонидин в дозе 0,1 мг внутривенно струйно медленно.

4. Гипертензивный криз после отмены антигипертензивного препарата:

— соответствующий антигипертензивный препарат внутривенно или сублингвально.

5. Гипертензивный криз и острая тяжелая гипертензивная энцефалопатия

(судорожная форма ГК).

5.1. Для контролируемого снижения АД:

— урапидил (эбрантил) в дозе 25 мг внутривенно дробно медленно, далее
капельно или с помощью инфузионного насоса со скоростью 0,6–1,0 мг/мин,
подбирать скорость инфузии до достижения необходимого АД.

5.2. Для устранения судорожного синдрома:

— диазепам (седуксен, реланиум) по 5 мг внутривенно медленно до эффекта

или достижения дозы 20 мг.

5.3. Для уменьшения отека мозга:

— фуросемид (лазикс) в дозе 40–80 мг внутривенно медленно.

6..Гипертензивный криз и отек легких:

— нитроглицерин (нитроспринт- спрей) в дозе 0,4 мг под язык и до 10 мг
нитроглицерина (перлинганита) внутривенно капельно или с помощью инфузионного
насоса, увеличивая скорость введения до получения эффекта, под контролем АД;

— фуросемид в дозе 40–80 мг внутривенно медленно.

7. Гипертензивный криз и острый коронарный синдром:

— нитроглицерин в дозе 0,4 мг под язык и до 10 мг нитроглицерина внутривенно
капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения до
получения эффекта.

8. Гипертензивный криз и инсульт:

— антигипертензивную терапию проводить только в случаях, когда диастолическое
АД превышает 120 мм рт.ст., стремясь снизить его на 10–15%;

— в качестве антигипертензивного средства использовать внутривенное введение
12,5 мг урапидила, при недостаточном эффекте инъекцию можно повторить не ранее
чем через 5 мин;

— при усилении неврологической симптоматики в ответ на снижение АД немедленно
прекратить антигипертензивную терапию.

Основные опасности и осложнения:

— неконтролируемая артериальная гипотензия;

— по мере снижения АД — появление или усиление ангинозной боли либо
неврологической симптоматики;

— ортостатическая артериальная гипотензия.

Для специализированных реанимационных бригад препарат
резерва, применяемый только по абсолютным жизненным показаниям, — натрия
нитропруссид (ниприд); вводят в дозе 50 мг в 500 мл 5% раствора декстрозы
внутривенно капельно, подбирая скорость инфузии для достижения необходимого АД.

При подозрении на расслаивающую аневризму аорты препараты
выбора — эсмолол (бревиблок) и натрия нитропруссид (см. ≪Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой
медицинской помощи при расслоении аорты≫).

Криз при феохромоцитоме подавляют с помощью α-адреноблокаторов,
например: пратсиол под язык или фентоламин внутривенно. Препараты второй линии
— натрия нитропруссид и магния сульфат.

При АГ вследствие потребления кокаина, амфетаминов и других
психостимуляторов — см. протокол ≪Острые отравления≫.

С учетом особенностей течения острой АГ, наличия сопутствующих заболеваний
и реакции на проводимую терапию можно рекомендовать больному конкретные меры
самопомощи при аналогичном повышении АД.

Экстренная транспортировка пациента в стационар показана:

— при ГК, который не удалось устранить на догоспитальном этапе;

— ГК с выраженными проявлениями острой гипертензивной энцефалопатии;

— осложнениях АГ, требующих интенсивной терапии и постоянного врачебного
наблюдения (ОКС, отеке легких, инсульте, субарахноидальном кровоизлиянии, остро
возникших нарушениях зрения и др.);

— злокачественной АГ.

При показаниях к госпитализации после возможной стабилизации состояния
пациента следует доставить в стационар, обеспечить на время транспортировки
продолжение лечения (включая реанимационные мероприятия) в полном объеме. Предупредить
персонал стационара. Передать пациента врачу стационара.

Оказание скорой медицинской помощи при повышении артериального давления на
госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи. 

Первоначальное лечение и интенсивное наблюдение в отделении скорой
медицинской помощи стационара.

При поступлении пациента с осложненным ГК в СтОСМП следует учитывать, что
чем меньше времени прошло от начала ГК, тем выше опасность его рецидива.

Три варианта оказания скорой медицинской помощи:

1. Повышение АД либо его осложнения создают прямую угрозу для жизни — пациент
подлежит немедленной транспортировке в отделение реанимации.

— Передать пациента непосредственно реаниматологу.

2. Повышение АД сохраняется либо протекает с осложнениями, не угрожающими
жизни, — показано направление в отделение краткосрочного пребывания.

— Обеспечить контроль АД, кардиомониторное и визуальное наблюдение.

— Зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях.

— Взять кровь для проведения необходимых исследований.

— Не допускать повторного повышения АД вследствие прекращения действия
препаратов, назначенных на догоспитальном этапе, или в связи с тем, что
сохраняется причина повышения АД.

— Не допускать чрезмерного снижения АД, которое может быть вызвано суммацией
эффектов лекарственных средств, полученных пациентом, или течением основного
заболевания.

3. АД нормализовано, осложнений нет —наблюдение и
обследование в течение 1–2 ч, при отсутствии отрицательной динамики и других
поводов для экстренной госпитализации — направление на амбулаторное лечение.

— Обеспечить контроль АД, визуальное наблюдение.

— Зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях.

— Взять кровь для проведения необходимых исследований.

Каждый из нас может столкнуться с ситуацией, когда нужно быстро оказать первую помощь при подозрении на инсульт или инфаркт миокарда. Предпосылками для резкого ухудшения самочувствия при данных заболеваниях являются артериальная гипертензия или диагностированная гипертония. Первая помощь при гипертонии заключается в купировании дальнейшего повышения артериального давления (АД). При этом первая помощь, оказываемая при гипертонии в домашних условиях, не сводится к скорейшему уменьшению показателей давления. Резкое снижение АД даже опаснее, чем скачок выше нормы. Снижать нужно не до установленной нормы, а до комфортного самочувствия больного. Разберемся, чем опасна гипертония, какая первая помощь необходима при высоком давлении до приезда врача, какие существуют стандарты оказания медицинской помощи при гипертоническом кризе.

Что такое артериальное давление

Артериальное давление – это давление крови на стенки артерий (сосудов). АД зависит от их состояния, силы сердечной мышцы и объема циркулирующей крови. Стабильное давление обеспечивает механизм регуляции, поддерживаемый нервной и мочевыделительной системой. Если регуляторный механизм нарушен, развивается гипертоническая болезнь. Иногда при сильном волнении, переживании, резкой смене погоды, несоблюдении назначений врача, резком прекращении приема назначенного ранее лекарства, антидепрессанта резко подскакивает давление крови. Такой скачок называют гипертоническим кризом.

Гипертонический криз

Гипертонический криз характеризуется следующими симптомами:

• потерей или спутанностью сознания, сильным головокружением;
• нарушением координации движений;
• покраснением лица;
• онемением лицевых мышц;
• внезапной тошнотой и рвотой;
• пульсирующей головной болью;
• сильной слабостью;
• расстройством зрения и слуха;
• обильным потоотделением.

Опасность гипертонического криза заключается в том, что на фоне увеличения нагрузки на стенки сосудов органы и ткани, в том числе сердечной мышцы, недостаточно снабжаются кровью. Это может привести к инфаркту или инсульту. По степени тяжести гипертонический криз бывает легкий и осложненный. Первый не приносит такого разрушительного воздействия, а последний угрожает жизни и здоровью человека, приводит к тяжелым последствиям:

• отеку мозга, легких;
• ишемии сердечной мышцы — инфаркту;
• нарушению мозгового кровообращения — инсульту.

Виды гипертонического криза

Гипертонический криз бывает нескольких типов:

1. Нейровегетативный: при психическом перевозбуждении, повышении температуры тела. Повышается верхнее давление и учащается сердечный ритм.
2. Отечный: при неумеренном употреблении соли или жидкости. Проявляется в отечности лица, конечностей. Характеризуется заторможенностью реакции, повышением верхнего и нижнего АД.
3. Судорожный: энцефалопатия с отеком мозга, судороги. Это самая опасная форма заболевания, требующая срочного медицинского вмешательства.

Оказание грамотной помощи при гипертонии до того, как «скорая помощь» доедет до больного, – главное условие благоприятного исхода.

Как правильно оказать доврачебную помощь

Неотложная помощь сводится к следующим правилам:

• снижать АД рекомендуется не более чем на 25-30 мм рт. ст. в течение часа. Не заниматься самолечением: больному подают только назначенный ранее врачом препарат;
• постараться восстановить нормальный ритм и функционирование сердца;
• устранить психическое перевозбуждение, если оно имело место, успокоить больного;
• выявить возможную причину резкого скачка АД. Может, к нему привело принимаемое ранее лекарство. В таком случае нужно поставить в известность врача, чтобы тот назначил другие таблетки или инъекции.

Нередко после резкого ухудшения самочувствия больного охватывает паника, что усугубляет его состояние и приводит к дальнейшему повышению кровяного давления.

Необходимо в первую очередь:

1. Незамедлительно вызвать «скорую медицинскую помощь».
2. Успокоить больного. Дать ему выпить настойку пустырника, валерианы, пиона либо корвалол.
3. Устроить пострадавшего удобно в полулежащей позе, подложить под спину подушки, приподнять слегка голову. Если в помещении прохладно, накрыть больного одеялом.
4. Обеспечить приток свежего воздуха, не допуская сквозняков. Если есть необходимость, расстегнуть ворот одежды для свободного дыхания.
5. Для того чтобы кровь от головы хлынула книзу, на лоб или на шею наложить холодный компресс, одновременно обеспечивая теплом ноги, используя грелку или горчичники, выдержать так не менее 15 минут.
6. Простой ледяной компресс на область шеи поможет направить поток крови от головы, снизив кровяное давление. Этот способ кратковременный, его можно использовать до приезда «неотложки».
7. Если человек страдает диагностированной гипертонической болезнью, выяснить, какое лекарство и когда он принимал, дать очередную дополнительную дозу. При болях за грудиной нужно принять до приезда скорой нитроглицерин.
8. При гипертонии рассасывают таблетки, подложив их под язык и применяя как скорую помощь: «Каптоприл» (12 мг), «Нифедипин» (10 мг), «Кордафлекс». Но делать это нужно в крайнем случае, при угрозе смертельного исхода. Лучше всего перед принятием каких-либо медпрепаратов дождаться приезда бригады медиков.
9. Перед тем как пить гипертонические таблетки, каждые 20 минут желательно измерять АД, чтобы выяснить динамику изменения кровяного давления.

Препараты, снижающие АД

При гипертонии первая помощь при высоком давлении заключается в приеме следующих групп лекарств:

1. Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (АПФ), снижающие давление: «Каптоприл», «Лизиноприл», «Эналаприл», назначают при почечной и сердечной недостаточности. Принимать таблетки нужно постоянно, при резком скачке АД рассасывать, положив под язык.
2. Блокаторы бета-адренорецепторов: «Метопролол», «Атенолол», «Анаприлин». Они расслабляют гладкую мускулатуру сосудов, уменьшая число и силу сокращений сердечной мышцы. Для быстрого купирования криза препараты вводят внутривенно. Назначают для снижения АД, лечения аритмии, предотвращения ишемии сердца.
3. Блокаторы кальциевых каналов: капсулы «Нифедипина» (под язык), «Верапамил» (внутривенно). Принцип действия: расширение сосудов, уменьшение или увеличение сокращений сердца. Для корректировки сокращений необходимо сначала измерить пульс.
4. Мочегонные: «Фуросемид» (внутривенно или внутримышечно). Эффект выведения излишка жидкости из организма помогает купировать гипертонический криз, но действие препарата ограничивается 5-6 часами, имеет противопоказания.
5. Нитраты: «Нитроглицерин» (таблетки), «Нитропрусид» (внутривенно). Оказывает быстрый лечебный эффект при стенокардии, резком повышении АД.
6. Миорелаксанты: «Дибазол» (вводится внутривенно одновременно с «Папаверином»). Оказывает легкий расслабляющий эффект на нервную систему, что в комплексе с другими мерами помогает быстро понизить давление крови.
7. «Клофелин» (таблетки под язык). Быстро снижает давление, применяется осторожно, чтобы не допустить резкого снижения АД. Принимать в положении лежа, находясь в полном покое. Препарат рекомендуется держать в аптечке каждому гипертонику.
8. «Сульфат магния», или «Магнезия», (капельницей внутривенно). Вводится вместе с новокаином в связи с болезненностью препарата. Противопоказан при больных почках, брадикардии, непроходимости кишок, нарушенном дыхании.

Если давление подскочило и есть подозрение на развитие инфаркта миокарда, помощь должна быть оказана не позднее чем через 20 минут. Измеряют в первую очередь пульс, делают электрокардиографию.

Как скорая помощь при данном состоянии принимаются:

• «Нитроглицерин» (0,5 мг, под язык), «Валидол»;
• «Пропранолол» (1 мл 1%-ного раствора внутривенно);
• «Эналапринат» (1,25 мг, внутривенно);
• «Морфин» (1 мл 1%-ного раствора, разведенного в 0,9%-ном натрии хлорида);
• «Аскорбиновая кислота» (250 мг).

«Нитроглицерин» и «Валидол» снимают болевые ощущения, а значит, помогают избежать болевого шока у больного.

Медицинские обследования при АД

Медицинские обследования по выявлению возможной артериальной гипертензии и гипертонического криза включают:

• биохимический анализ крови: на уровень мочевой кислоты, свободного тироксина, тиреотропина сыворотки крови, на микроальбуминурию;
• коагулограмму крови;
• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови на липидный обмен: проверяется уровень холестерина;
• анализ мочи на уровень катехоламинов, 17-гидроксикортикостероидов;
• общий анализ мочи;
• реакция Вассермана;
• обследование на обмен глюкозы;
• исследование функции нефронов;
• эхокардиография;
• офтальмоскопия;
• дуплексные сканирования почек, аорты, брахиоцефальных артерий;
• УЗИ почек и надпочечников;
• электрокардиография;
• МРТ головного мозга, брюшной полости;
• рентген легких;
• КТ надпочечников;
• мониторинг АД в течение суток;
• мониторинг сердечного ритма;
• измерение веса тела.

Профилактика повышения артериального давления

Страдающим от повышенного артериального давления необходимо придерживаться следующих правил:

• измерять давление по 1-2 раза в день: утром и вечером. Записывать показатели, выделяя те из них, при которых отмечается хорошее самочувствие. Стараться придерживаться этих отметок;
• ответственно относиться к предписаниям приема медпрепаратов. Нельзя самостоятельно отменять или менять дозировку, заниматься самолечением;
• нельзя париться в бане;
• избегать воздушного транспорта при сильной гипертонической патологии;
• не перегреваться и не переохлаждаться;
• исключить или снизить до минимума потребление соли;
• пить достаточный объем воды, если нет противопоказаний со стороны почек или других органов;
• следить за весом, соблюдать диету: не есть жирную, жареную, копченую, соленую, консервированную пищу; а больше овощей и фруктов. Гипертоникам нельзя заниматься голоданиями или строгими диетами, чтобы не допустить дефицита в организме полезных микроэлементов или витаминов. Питаться надо небольшими порциями по 5-6 раз в день;
• не употреблять газированные и спиртные напитки;
• не курить;
• соблюдать режим труда и отдыха;
• вести подвижный образ жизни, но не допускать тяжелых физических нагрузок, выполнять специальные упражнения: больше ходить, не сидеть подолгу, разминаться в течение дня;
• избегать сильных эмоциональных всплесков и переживаний, стрессовых ситуаций.

Комбинированная терапия, направленная на устранение одновременно сразу нескольких механизмов повышения давления, показала самую высокую эффективность.

К примеру, препараты АПФ применяют одновременно с диуретиками или блокаторами кальциевых каналов, антагонисты ангиотензина – в комбинации с диуретиками.

Средства народной медицины в борьбе с высоким давлением

С помощью рецептов народной медицины в совокупности  с медицинскими препаратами добиваются если не снижения, то устойчивости артериального давления.

Снизить АД помогут:

1. Льняное масло. Обладает свойствами разжижать кровь, бороться с «вредным» холестерином. Жирная кислота Омега-3 благоприятно действует на пищеварение.
2. Соки из свежеотжатых свеклы, огурцов, моркови, киви. В них можно добавлять зелень, сок лимона. Сок готовить немного густым, насыщенным, пить в качестве дополнения к приему пищи.
3. Лук и чеснок. Очищают сосуды, улучшают состав крови. Достаточно съедать по одному зубчику чеснока и головке лука ежедневно. Если нет противопоказаний, лучше употреблять их в свежем виде.
4. Настойка с красными сосновыми шишками. Шишки собрать в июне-июле. В литровую стеклянную банку влить водку или разбавленный спирт крепостью 40%. Настаивать три недели в темном месте при комнатной температуре. Готовность проверяется по красно-коричневому цвету напитка. Пить три раза в день по 1 ч. л. за 20-30 минут до еды.
5. Мятный массаж. Сначала приготовить отвар из мяты и массажными движениями в течение трех минут втирать в область шеи или плеч. Противопоказание – осложненная форма гипертонического криза.
6. Отвар из трех компонентов: укропа, болотницы, боярышника. Сухое сырье смешать в одинаковой пропорции, залить кипящей водой, варить минут 10. Остудить, процедить. Пить месяц трижды в день.
7. Настой пустырника. Залить растение кипятком и настаивать минут 15. Принимать несколько раз в день.
8. Сбор с валерианой, боярышником, барвинком. Сухое сырье смешать, варить немного на слабом огне, процедить. Сбор поможет снизить артериальное давление, вызванное стрессом.