Артериальная гипертония методические рекомендации
кузнецкий филиал гбоу по
«пензенский областной медицинский колледж»
Методические рекомендации для студентов
ПМ 02 Лечебная деятельность
МДК 02.01 Лечение пациентов терапевтического профиля
Раздел: Лечение пациентов терапевтического профиля
Тема: «Лечение артериальных гипертензий, гипертонической болезни»
Специальность: «Лечебное дело»
Составила:
Меженина Н.М. –
преподаватель высшей
категории.
2019
Терминология
Гипертония – это повышение артериального давления.
Гипотония – это снижение артериального давления.
Гипертоническая болезнь – первичная эссенциальная гипертензия – заболевание, характеризующееся снижением адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы, нарушением механизмов, регулирующих гемодинамику без какой-либо причины.
Вторичная, или симптоматическая, артериальная гипертензия – это симптом группы заболеваний: сердечно-сосудистых, почечных, эндокринных и других, обусловленный поражением органов и развитием в них органического процесса.
Стратификация риска – это выявление степени риска развития инфаркта миокарда или инсульта.
Гипертонический криз — одно из наиболее частых и тяжёлых осложнений ГБ и симптоматических АГ, характеризующееся острым повышением АД до высоких цифр и резким обострением симптоматики с преимущественным преобладанием церебральных и сердечно — сосудистых расстройств.
Осложненный гипертонический криз- это криз, который сопровождается признаками ухудшения мозгового, коронарного, почечного кровообращения.
Неосложненный гипертонический криз — это криз, который характеризуется отсутствием поражения органов – мишеней
Кардиогенный криз- это криз, осложненный острым инфарктом миокарда, острым коронарным синдромом или острой левожелудочковой недостаточностью.
Церебральный криз — это криз, осложнённый острым нарушением мозгового кровообращения.
Гипотензивные препараты – это препараты, снижающие АД.
Классификация уровней артериального давления
Категория
АДс(мм рт ст)
АДд(мм рт ст)
Нормальное АД
Оптимальное
< 120
< 80
Нормальное
< 130
< 85
Высокое нормальное
130-139
85-89
Артериальная гипертензия
АГ 1 степени (мягкая)
140-159
90-99
АГ 2 степени (умеренная)
160-179
100-109
АГ 3 степени (тяжелая)
≥180
≥110
Условия постановки степени гипертонии:
1. Степень ГБ определяется на чистом фоне, после отмены препаратов.
2. Учитывать необходимо и систолическое и диастолическое давление.
Целевой уровень артериального давления у больного гипертонической болезнью < 140 и 90 мм рт ст.
Стадии гипертонической болезни
Стадия 1- отсутствуют объективные признаки органических поражений органов, нет гипертрофии левого желудочка сердца, нет изменений глазного дна, функция почек нормальна, гипертонические кризы редкие, нетяжёлые. Стадия 2 – гипертрофия левого желудочка (физикальные данные, рентгенологические данные, УЗИ, ЭКГ данные), изменения глазного дна, понижение функции почек, со стороны ЦНС – проявление сосудистой недостаточности. Частые гипертонические кризы.
Стадия 3 — признаки поражения органов: левожелудочковая недостаточность, гипертоническая энцефалопатия, тромбозы сосудов мозга, ангиопатии сетчатки, ИМ, нефроангиосклероз. Частые тяжёлые ГК.
Задачи обследования больного
с повышенным артериальным давлением:
1. Подтвердить стабильность повышения АД.
2. Исключить вторичный характер АГ.
3. Определить стадию гипертонии.
4. Определить степень гипертонии.
5. Определить стратификацию риска.
6. Выяснить устранимые и неустранимые факторы риска (ССЗ).
7. Оценить наличие поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых и других сопутствующих заболеваний.
Стратификация риска (выявление степени риска развития инфаркта миокарда или инсульта)
Критерии стратификации степени риска
Факторы риска
Поражение органов-мишеней
Ассоциированные клинические состояния
мужчины > 55 лет
женщины >65 лет
курение
холестерин > 6,5 ммоль/л
семейный анамнез ранних проявлений сердечно-сосудистой патологии (у женщин < 65 лет и мужчин < 55 лет)
Сахарный диабет
гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, ЭХОКГ или рентгенография)
протеинурия и/или повышение уровня креатинина 1,2-2,0 мг/дл
ультразвуковые или рентгенологические данные о наличии атеросклеротической бляшки (сонные, подвздошные и бедренные артерии, аорта)
генерализованое или очаговое сужение артерий сетчатки
Цереброваскулярные заболевания
ишемический инсульт
геморрагический инсульт
Заболевания сердца
инфаркт миокарда
стенокардия
реваскуляризация коронарных сосудов
застойная сердечная недостаточность
Заболевания почек
диабетическая нефропатия
почечная недостаточность (креатинин > 2,0 мг/дл)
Сосудистые заболевания
расслаивающая аневризма аорты
симптоматическое поражение периферических артерий
Гипертоническая ретинопатия
геморрагии или экссудаты
отек соска зрительного нерва
Определение степени риска
Факторы риска и анамнез
Артериальное давление (мм рт ст)
1 степени (мягкая) АДс 140-159 или АДд 90-99
2 степени (умеренная) АДс 160-179 или АДд 100-109
3 степени (тяжелая)
АДс ≥180 или АДд ≥110
I. Нет ФР, ПОМ, АКС
Низкий риск
Средний риск
Высокий риск
II. 1-2 ФР
Средний риск
Средний риск
Очень высокий риск
III. 3 и более ФР и/ или ПОМ
Высокий риск
Высокий риск
Очень высокий риск
IV. АКС
Очень высокий риск
Очень высокий риск
Очень высокий риск
Сокращения:
ФР – факторы риска
ПОМ – поражение органов-мишеней
АКС – ассоциативные клинические состояния
Уровни риска (риск инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет)
Низкий риск – менее 15%
Средний риск – 15-20%
Высокий риск – 20-30%
Очень высокий риск – 30% или выше
Тактика ведения пациентов с повышенным
артериальным давлением
Показания к госпитализации при гипертонической болезни:
— Неясность диагноза и необходимость специальных исследований для уточнения формы АГ.
— Трудность в подборе медикаментозной терапии (частые кризы, резистентная к терапии АГ)
Показания к экстренной госпитализации
при гипертонической болезни:
— Гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе.
— Гипертонический криз с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии.
— Осложнения гипертонической болезни, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (инсульт, инфаркт, отек легких и т. д.)
Эталон цифр артериального давления по возрастам
Возраст Систолическое АД Диастолическое АД
До года 85-100 35-45
1-2 года 85-105 40-50
3-7 лет 86-110 55-63
8-16 лет 93-117 59-75
17-20 лет 100-120 70-80
21-60 лет не выше 140 не выше 90
ТЕХНИКА ИЗМЕРЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
Цель:Измерить артериальное давление тонометром на плечевой артерии.
Показания:Всем больным и здоровым для оценки состояния сердечно-сосудистой системы (на профилактических осмотрах, при патологии сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем; при потере сознания пациента, при жалобах на головную боль, слабость, головокружение).
Противопоказания:Врожденные уродства, парез, перелом руки, на стороне удаленной грудной железы.
Оснащение:Тонометр, фонендоскоп, ручка, температурный лист.
Возможные проблемы пациента:
1. Психологические (не хочет знать величину артериального давления, боится).
2. Эмоциональные (негативизм ко всему) и др.
Последовательность действий медсестры:
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции.
2. Положите правильно руку пациента: в разогнутом положении ладонью вверх, мышцы расслаблены. Если пациент находится в положении сидя, то для лучшего разгибания конечности попросите его подложить под локоть сжатый кулак кисти свободной руки.
3. Наложите манжетку на обнаженное плечо пациента на 2-3 см выше локтевого сгиба; одежда не должна сдавливать плечо; закрепите манжетку так плотно, чтобы между ней и плечом проходил один палец.
4. Соедините манометр с манжеткой. Проверьте положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы.
5. Нащупайте пульс в области локтевой ямки и поставьте на это место фонендоскоп.
6. Закройте вентиль на груше и накачивайте в манжетку воздух: нагнетайте воздух, пока давление в манжетке по показаниям манометра не превысит на 25-30 мм рт столба уровень, при котором перестала определяться пульсация артерии.
7. Откройте вентиль и медленно выпускайте воздух из манжетки. Одновременно фонендоскопом выслушивайте тоны и следите за показаниями шкалы манометра.
8. Отметьте величину систолического давления при появлении над плечевой артерией первых отчетливых звуков,
9. Отметьте величину диастолического давления, которая соответствует моменту полного исчезновения тонов.
10. Помогите пациенту лечь или сесть удобно.
11. Уберите все лишнее.
12. Вымойте руки.
Запомните! Артериальное давление нужно измерять 2-3 раза на обеих руках с промежутками в 1-2 минуты за достоверный брать наименьший результат. Воздух из манжетки надо выпускать каждый раз полностью.
Оценка достигнутых результатов:Артериальное давление измерено.
Суточное мониторирование артериального давления
Суточное мониторирование артериального давления предоставляет важную информацию о суточной вариабельности (колебаниях) артериального давления, позволяет судить об адекватности и равномерности эффекта лекарственных препаратов.
Суточное мониторирование артериального давления предполагает регистрацию артериального давления с интервалами 15 мин в дневные часы и 30 мин в ночные.
Ориентировочные нормальные значения артериального давления днем составляют 135/85 мм рт.ст., ночью 120/70 мм рт.ст. со степенью снижения АД в ночные часы 10-20%.
Ситуации, в которых выполнение суточного мониторирования артериального давления наиболее целесообразно:
выраженные колебания артериального давления в разное время суток;
артериальная гипертония, устойчивая (резистентная) к медикаментозному лечению.
гипертония «белого халата».
Алгоритм оказания неотложной помощи при гипертоническом кризе
Неосложненный гипертонический криз
При высоком АД снижение его необходимо осуществлять постепенно в течение 1 часа
1. Таблетка коринфара 0,01 внутрь под язык (под контролем АД), повторить через 20-30 минут;
2. Таблетка клофелина 0,00015 под язык, при сохраняющемся высоком АД, прием можно повторить через 15 минут;
3. При плановом употреблении больным препаратов группы ИАПФ, возможно употребление капотена 0,025 под язык;
4. Возможен прием вышеперечисленных препаратов в сочетании (например, клофелин 0,00015, через 15 минут – коринфар 0,01, через 15 минут – при сохраняющемся высоком АД – капотен 0,025);
5. При тахикардии (ЧСС выше 90 ударов в минуту) – таблетка обзидана 0,04 внутрь (если больной не страдает бронхиальной астмой );
6. Дроперидол 0,25 % — 2 млв/в или в/м;
При не осложненных гипертонических кризах после стабилизации состояния консультация терапевта.
Осложненные гипертонические кризы
При появлении клиники сердечной астмы или отека легких, необходимо быстрое снижение АД в течение 30-60 минут.
1.Больного усадить с опущенными ногами, обеспечить подачу кислорода через спирт;
2. Таблетка нитроглицерина 0,0005 под язык;
3. Пентамин 5%- 0,5-1 мл в/м;
4. Лазикс 40 мг (1%-4 мл) в/м.
При клинике мозговых проявлений (постепенное снижение АД в течение 30-120 минут не более 15%).
1.Раствор сульфата магния 25%-10 мл в/м;
2. Лазикс 40 мг (1% -4 мл) в/в, при необходимости больше;
3. Эуфиллин 2,4 %- 10 мл на 200 мл физ.раствора в/в капельно;
Во всех случаях – реланиум 0,5%- 2 мл в/в;
При осложненных гипертонических кризах необходима консультация реаниматолога.Госпитализация.
Основные группы гипотензивных препаратов.
Диуретики:
гипотиазид,
индапамид,
индапамид-ретард,
ксипамид,
триамтерен.
Преимущества: высокая эффективность, хорошая переносимость, умеренная стоимость и доказанное положительное влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность.
Побочные эффекты: гипокалиемия, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия, импотенция при применении высоких доз диуретиков.
Индапамид-ретард в суточной дозе 1,5 мг обладает высокой эффективностью и метаболической нейтральностью. Оптимальная доза гипотиазида для лечения АГ составляет 12,5 мг (при этом потенцируется действие других гипотензивных препаратов и не развиваются метаболические изменения).
Бета-адреноблокаторы:
атенолол,
бетаксолол,
бисопролол,
метопролол,
надолол.
Преимущества: высокая эффективность, безопасность, умеренная стоимость, доказанное положительное влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность.
Побочные эффекты: отрицательный инотропный эффект, ухудшение АВ-проводимости, бронхоспазм, нарушение периферического артериального кровообращения, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия.
Рекомендуется назначение длительно действующие препараты с доказанным минимальным воздействием на метаболический статус — бетаксолол в дозе 5-20 мг/сут, бисопролол 5-20 мг/сут, атенолол 25-100 мг/сут.
Ингибиторы АПФ:
каптоприл,
эналаприл,
лизиноприл,
рамиприл,
периндоприл,
фозиноприл.
Преимущества: хорошая эффективность, хорошая переносимость, умеренная стоимость, замедление прогрессирования и обратное развитие морфо-функциональных изменений, положительное влияние на смертность больных сердечной недостаточностью, замедление прогрессирования диабетической нефропатии.
Побочные эффекты: сухой кашель, гиперкалиемия.
Практически все препараты назначаются 1 раз в сутки (кроме каптоприла) и обладают сопоставимой гипотензивной эффективностью. Особого внимания заслуживает фозиноприл, у которого в отличие от всех остальных средств имеются два пути элиминации — печеночный и почечный.
Антагонисты кальция:
верапамил,
дилтиазем,
нифедипин,
плендил,
норваск
Преимущества: высокая эффективность, хорошая переносимость, умеренная стоимость, предупреждение развития инсульта у пожилых больных с изолированной АГ.
Побочные эффекты: ухудшение АВ-проводимости (для верапамила и дилтиазема), увеличение летальности у больных с перенесенным инфарктом миокарда (для коринфара).
Для лечения АГ предпочтение следует отдавать длительно действующим препаратам (норваск 2,5-10 мг/сут, плендил 2,5-20 мг/сут, коринфар-ретард 30-120 мг/сут, кардил-ретард 120-240 мг/сут).
Антагонисты рецепторов ангиотензина-II:
лозартан,
вальзартан,
ирбесартан,
кандесартан.
Преимущества: высокая эффективность, хорошая переносимость, положительное влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность.
По основным фармакологическим характеристикам эти препараты сходны с ингибиторами АПФ. Основным показанием для назначения является непереносимость ингибиторов АПФ.
Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов
Диуретики
Бета-адреноблокаторы
Ингибиторы АПФ
Антагонисты А II рецепторов
Бета-адреноблокаторы
Антагонисты кальция Диуретики
Ингибиторы АПФ
Диуретики
Антагонисты кальция
Антагонисты кальция
Бета-адреноблокаторы
Ингибиторы АПФ
Антагонисты АII рецепторов
Диуретики
Источник
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
Клинические рекомендации
МОСКВА, 2013
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление
АГП – антигипертензивные препараты АГТ – антигипертензивная терапия АК – антагонисты кальция
АКС – ассоциированные клинические состояния АКТГ – адренокортикотропный гормон АО – абдоминальное ожирение АРП – активность ренина в плазме крови БА – бронхиальная астма β-АБ – бета-адреноблокатор БРА – блокатор рецепторов АТ1
ВНОК – Всероссийское научное общество кардиологов ГБ – гипертоническая болезнь ГК – гипертонический криз
ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка ДАД – диастолическое артериальное давление ДЛП – дислипидемия
ЕОГ – Европейское общество по артериальной гипертонии ЕОК – Европейское общество кардиологов ИААГ – изолированная амбулаторная АГ
ИАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента ИБС – ишемическая болезнь сердца ИКАГ – изолированная клиническая артериальная гипертензия ИМ – инфаркт миокарда
ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ – индекс массы тела
ИСАГ – изолированная систолическая артериальная гипертензия КТ – компьютерная томография ЛЖ – левый желудочек сердца МАУ – микроальбуминурия МИ – мозговой инсульт
МРА – магнитно-резонансная ангиография МРТ – магнитно-резонансная томография МС – метаболический синдром НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе ОЖ – образ жизни ОКС – острый коронарный синдром ОТ – окружность талии
ОХС – общий холестерин ПОМ – поражение органов-мишеней
РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система РЛЖ – радиус левого желудочка
2
РМОАГ – Российское медицинское общество по артериальной гипертонии РФ – Российская Федерация САД – систолическое артериальное давление СД – сахарный диабет
СКАД – самоконтроль артериального давления СКФ – скорость клубочковой фильтрации
СМАД – суточное мониторирование артериального давления СОАС – синдром обструктивного апноэ во время сна ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ССО – сердечно-сосудистые осложнения ТГ – триглицериды
ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка ТИА – транзиторная ишемическая атака ТИМ – толщина интима-медиа УЗИ – ультразвуковое исследование ФК – функциональный класс ФР – фактор риска
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ХПН – хроническая почечная недостаточность ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности
ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЦВБ – цереброваскулярные болезни ЭКГ – электрокардиограмма ЭхоКГ – эхокардиография
MDRD – Modification of Diet in Renal Disease SCORE – Systemic coronary risk evaluation
3
СОДЕРЖАНИЕ
стр. | ||
1. | ВВЕДЕНИЕ | 7 |
2. | ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ | 7 |
2.1. Определения | 7 | |
2.2. Определение степени повышения АД | 7 | |
2.3. Факторы, влияющие на прогноз. Оценка общего (суммарного) сердечно- | 9 | |
сосудистого риска | ||
2.4. Рекомендации по определению общего сердечно-сосудистого риска у | 12 | |
пациентов с АГ | ||
2.5. Формулировка диагноза | 12 | |
3. | ДИАГНОСТИКА | 13 |
3.1. Правила измерения АД | 13 | |
3.1.1.Способы измерения АД | 13 | |
3.1.2.Положение больного | 14 | |
3.1.3.Условия измерения АД | 14 | |
3.1.4.Оснащение | 14 | |
3.1.5.Кратность измерения АД | 14 | |
3.1.6.Техника измерения | 15 | |
3.1.7.Метод самоконтроля АД | 16 | |
3.1.8.Метод суточного мониторирования АД | 16 | |
3.1.9.Клинические показания к применению СМАД и СКАД в диагностических | 17 | |
целях | ||
3.1.10. Центральное АД | 17 | |
3.2. Методы обследования | 18 | |
3.2.1.Сбор анамнеза о ФР | 18 | |
3.2.2.Физикальное исследование | 18 | |
4
3.2.3. Лабораторные и инструментальные методы исследования | 18 | |
3.2.4. Обследование с целью оценки состояния ПОМ | 18 | |
3.2.5. Рекомендации по выявлению субклинического поражения органов-мишеней, | 19 | |
ССЗ, ЦВБ и ХПБ у пациентов с АГ. | ||
4. | ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ АГ | 21 |
4.1. Цели терапии | 21 | |
4.2. Общие принципы ведения больных | 23 | |
4.2.1.Мероприятия по изменению образа жизни | 23 | |
4.3. Медикаментозная терапия | 24 | |
4.3.1.Выбор антигипертензивного препарата | 24 | |
4.3.2.Сравнение тактики моно- и комбинированной фармакотерапии | 31 | |
4.4. Терапия для коррекции ФР и сопутствующих заболеваний | 34 | |
5. | ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ | 35 |
6. | ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АГ У ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ | 36 |
6.1. Гипертония «белого халата» | 36 | |
6.2. «Маскированная» гипертония | 36 | |
6.3. АГ у лиц пожилого возраста | 36 | |
6.4. АГ у лиц молодоговозраста | 37 | |
6.5. АГ и метаболический синдром (МС) | 37 | |
6.6. АГ и сахарный диабет (СД) | 38 | |
6.7. АГ и цереброваскулярная болезнь (ЦВБ) | 39 | |
6.8. АГ и ИБС | 40 | |
6.9. АГ и ХСН | 40 | |
6.10. Атеросклероз, артериосклероз и поражение периферических артерий | 41 | |
6.11. АГ и поражение почек | 41 | |
6.12. АГ у женщин | 43 | |
6.13. АГ в сочетании с заболеваниями легких | 45 | |
6.14. АГ и синдром обструтивного апноэ (СОАС) | 46 | |
6.15. Фибрилляция предсердий (ФП) | 47 | |
6.16. Половая дисфункция (ПД) | 47 | |
6.17. Рефрактерная АГ | 47 | |
6.18. Злокачественная АГ (ЗАГ) | 49 | |
7. | ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВТИОРИЧНЫХ ФОРМ АГ | 50 |
5 | ||
7.1. Классификация вторичных АГ | 50 |
7.2. АГ, связанная с патологией почек | 52 |
7.2.1.АГ при хроническом гломерулонефрите (ХГН) | 53 |
7.2.2.АГ при хроническое пиелонефрите (ХП) | 53 |
7.2.3.АГ при диабетической нефропатии(ДН) | 53 |
7.3. АГ при поражении почечных артерий | 54 |
7.4. Эндокринные АГ | 55 |
7.4.1.Феохромоцитома (ФХ) | 56 |
7.4.2.АГ при первичном гиперальдостеронизме | 57 |
7.5. АГ при поражении крупных артериальных сосудов | 59 |
7.5.1.Неспецифический аортоартериит | 59 |
7.5.2.Коарктация аорты | 60 |
8. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОНЯИЯ | 61 |
8.1. Осложненный гипертонический криз | 61 |
8.2. Неосложненный гипертонический криз | 62 |
9. ПОВЫШЕНИЕ ИНФОРМИРОВАННОСТИ БОЛЬНЫХ АГ ПО ВОПРОСАМ | 63 |
ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ ГИПЕРТОНИИ | |
10. ЗАКЛЮЧЕНИЕ | 63 |
Авторы (рабочая группа по подготовке рекомендаций) | 64 |
6
1. ВВЕДЕНИЕ
Артериальная гипертония (АГ) является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, инсульт, ИБС, хроническая сердечная недостаточность), цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака) и почечных заболеваний (хроническая болезнь почек). Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, представленные в официальной статистике, как болезни системы кровообращения (БСК) являются ведущими причинами смертности населения в Российской Федерации, на их долю в числе умерших от всех причин приходится более 55% смертей.
В современном обществе наблюдается значительная распространенность АГ, составляя 30-45% среди взрослого населения по данным зарубежных исследований и около 40% по данным российских исследований. В российской популяции распространенность АГ среди мужчин несколько выше, в некоторых регионах она достигает 47%, тогда как среди женщин распространенность АГ – около 40%.
2.ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ
2.1. Определения.
Под термином «артериальная гипертония» подразумевают синдром повышения систолического АД (САД) > 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) > 90 мм рт. ст. Указанные пороговые значения АД основаны на результатах рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), продемонстрировавших целесообразность и пользу лечения, направленного на снижение данных уровней АД у пациентов с «гипертонической болезнью» и «симптоматическими артериальными гипертензиями». Термин «гипертоническая болезнь» (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 г., соответствует термину «эссенциальная гипертензия», используемому за рубежом. Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, при котором повышение АД не связано с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ. ГБ преобладает среди всех форм АГ, её распространенность составляет свыше 90%. В силу того, что ГБ – заболевание, имеющее различные клинико-патогенетические варианты течения в литературе вместо термина «гипертоническая болезнь» используется термин «артериальная гипертония».
2.2. Определение степени повышения АД.
Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена в таблице 1. Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ оценивается по более высокой категории. Результаты суточного мониторирования АД (СМАД) и 7
самостоятельного контроля АД (СКАД) могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении. Критерии диагностики АГ по результатам СМАД, СКАД и измерений АД, сделанных врачом, различны, данные представлены в таблице 2. Следует обратить особое внимание на пороговые значения АД, при которых диагностируется АГ при проведении СКАД – САД ≥ 135 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 85 мм рт.ст.
Критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) существует прямая связь, эта связь начинается с относительно низких значений – 110-115 мм рт. ст. для САД
и70-75 мм рт. ст. для ДАД.
Улиц старше 50 лет уровень САД является лучшим предиктором сердечнососудистых осложнений (ССО), чем ДАД, тогда как у пациентов молодого возраста
наоборот. У лиц пожилого и старческого возраста | дополнительную прогностическую | ||
ценность имеет повышенное пульсовое давление (разность между САД и ДАД). | |||
Таблица 1. Классификация уровней АД (мм рт.ст.) | |||
Категории АД | САД | ДАД | |
Оптимальное | < 120 | и | < 80 |
Нормальное | 120 – 129 | и/или | 80 – 84 |
Высокое нормальное | 130 – 139 | и/или | 85 – 89 |
АГ 1-й степени | 140 – 159 | и/или | 90 – 99 |
АГ 2-й степени | 160 – 179 | и/или | 100 – 109 |
АГ 3-й степени | ≥ 180 | и/или | ≥ 110 |
Изолированная | ≥ 140 | и | < 90 |
систолическая АГ * | |||
* ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 ст. согласно уровню систолического АД.
Таблица 2. Пороговые уровни АД (мм рт.ст.) для диагностики артериальной гипертонии по данным различных методов измерения
Категория | САД (мм рт.ст.) | ДАД (мм рт.ст.) |
≥90 | ||
Офисное АД | ≥140 | и/или |
Амбулаторное АД | ||
≥85 | ||
Дневное (бодрствование) | ≥135 | и/или |
≥70 | ||
Ночное (сон) | ≥120 | и/или |
≥80 | ||
Суточное | ≥130 | и/или |
≥85 | ||
СКАД | ≥135 | и/или |
8
У лиц с высоким нормальным уровнем АД на приеме у врача целесообразно проведение СКАД и /или СМАД для уточнения уровня АД вне медицинской организации,
атакже динамическое наблюдение.
2.3.Факторы, влияющие на прогноз. Оценка общего (суммарного) сердечнососудистого риска.
Величина АД является важнейшим, но не единственным фактором определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска (ССР), степень которого зависит от величины АД, наличия или отсутствия сопутствующих факторов риска (ФР), субклинического поражения органов-мишеней (ПОМ) и наличия сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний (таблица 3). Повышенный уровень АД и ФР взаимно усиливают влияние друг на друга, что приводит к увеличению степени ССР, превышающего сумму отдельных его компонентов.
Таблица 3. Стратификация риска у больных артериальной гипертонией
Другие факторы | Артериальное давление (мм рт.ст.) | ||
риска, | АГ 1 степени | АГ 2 степени | АГ 3 степени |
бессимптомное | САД 140-159 или | САД 160-179 или | САД ≥ 180 или |
поражение органов- | ДАД 90-99 | ДАД 100-109 | ДАД ≥ 110 |
мишеней или | |||
ассоциированные | |||
заболевания | |||
Других факторов | Низкий риск | Средний риск | Высокий риск |
риска нет | |||
1-2 фактора риска | Средний риск | Высокий риск | Высокий риск |
3 и более факторов | Высокий риск | Высокий риск | Высокий риск |
риска | |||
Субклиническое | Высокий риск | Высокий риск | Очень высокий риск |
ПОМ, ХБП 3 ст. или | |||
СД | |||
ССЗ, ЦВБ, ХБП≥4 | Очень высокий | Очень высокий риск | Очень высокий риск |
ст. или СД с ПОМ | риск | ||
или факторами | |||
риска | |||
* АД = артериальное давление, АГ = артериальная гипертония, ХБП = хроническая болезнь почек, СД = сахарный диабет; ДАД = диастолическое артериальное давление, САД = систолическое артериальное давление
9
У лиц с высоким нормальным уровнем АД на приеме у врача и повышенными значениями АД вне медицинской организации (маскированная гипертония), при расчете ССР принимается во внимание повышенный уровень АД. Пациенты с высоким уровнем клинического (офисного) АД и нормальным уровнем АД вне медицинской организации («гипертония белого халата»), особенно если у них нет сахарного диабета (СД), ПОМ, ССЗ или ХБП, имеют более низкий риск, чем пациенты со стойкой АГ и такими же показателями клинического АД.
Таблица 4. Факторы риска, влияющие на прогноз, применяемые для стратификации общего сердечно-сосудистого риска
Факторы риска
Мужской пол Возраст (≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин)
Курение Дислипидемии (принимается во внимание каждый из представленных показателей липидного обмена)
Общий холестерин >4.9 ммоль/л (190 мг/дл) и/или Холестерин липопротеинов низкой плотности >3.0 ммоль/л (115 мг/дл) и/или
Холестерин липопротеинов высокой плотности у мужчин <1.0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин <1.2 ммоль/л (46 мг/дл)
Триглицериды >1.7 ммоль/л (150 мг/дл)
Глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л (102–125 мг/дл) Нарушение толерантности к глюкозе 7,8 -11,1 ммоль/л Ожирение (ИМТ ≥30 кг/м2)
Абдоминальное ожирение (окружность талии: ≥102 см у мужчин, ≥88 см у женщин) (для лиц европейской расы)
Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (<55 лет у мужчин, <65 лет у женщин)
Субклиническое поражение органов-мишеней Пульсовое давление (у лиц пожилого и старческого возраста) ≥60 мм рт.ст.
Электрокардиографические признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона SV1+RV5-6>35
мм; Корнельский показатель (RAVL+SV3) ≥ 20 мм для женщин, (RAVL+SV3) ≥ 28 мм для мужчин; Корнельское произведение (RAVL+SV3) мм х QRS мс > 2440 мм х мс
Эхокардиографические признаки ГЛЖ [индекс ММЛЖ: >115 г/м2 у мужчин,
95 г/м2 у женщин (ППТ)]a*
10
Источник
