Артериальная гипертония клинические рекомендации 2013
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
Клинические рекомендации
МОСКВА, 2013
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление
АГП – антигипертензивные препараты АГТ – антигипертензивная терапия АК – антагонисты кальция
АКС – ассоциированные клинические состояния АКТГ – адренокортикотропный гормон АО – абдоминальное ожирение АРП – активность ренина в плазме крови БА – бронхиальная астма β-АБ – бета-адреноблокатор БРА – блокатор рецепторов АТ1
ВНОК – Всероссийское научное общество кардиологов ГБ – гипертоническая болезнь ГК – гипертонический криз
ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка ДАД – диастолическое артериальное давление ДЛП – дислипидемия
ЕОГ – Европейское общество по артериальной гипертонии ЕОК – Европейское общество кардиологов ИААГ – изолированная амбулаторная АГ
ИАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента ИБС – ишемическая болезнь сердца ИКАГ – изолированная клиническая артериальная гипертензия ИМ – инфаркт миокарда
ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ – индекс массы тела
ИСАГ – изолированная систолическая артериальная гипертензия КТ – компьютерная томография ЛЖ – левый желудочек сердца МАУ – микроальбуминурия МИ – мозговой инсульт
МРА – магнитно-резонансная ангиография МРТ – магнитно-резонансная томография МС – метаболический синдром НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе ОЖ – образ жизни ОКС – острый коронарный синдром ОТ – окружность талии
ОХС – общий холестерин ПОМ – поражение органов-мишеней
РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система РЛЖ – радиус левого желудочка
2
РМОАГ – Российское медицинское общество по артериальной гипертонии РФ – Российская Федерация САД – систолическое артериальное давление СД – сахарный диабет
СКАД – самоконтроль артериального давления СКФ – скорость клубочковой фильтрации
СМАД – суточное мониторирование артериального давления СОАС – синдром обструктивного апноэ во время сна ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ССО – сердечно-сосудистые осложнения ТГ – триглицериды
ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка ТИА – транзиторная ишемическая атака ТИМ – толщина интима-медиа УЗИ – ультразвуковое исследование ФК – функциональный класс ФР – фактор риска
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ХПН – хроническая почечная недостаточность ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности
ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЦВБ – цереброваскулярные болезни ЭКГ – электрокардиограмма ЭхоКГ – эхокардиография
MDRD – Modification of Diet in Renal Disease SCORE – Systemic coronary risk evaluation
3
СОДЕРЖАНИЕ
стр. | ||
1. | ВВЕДЕНИЕ | 7 |
2. | ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ | 7 |
2.1. Определения | 7 | |
2.2. Определение степени повышения АД | 7 | |
2.3. Факторы, влияющие на прогноз. Оценка общего (суммарного) сердечно- | 9 | |
сосудистого риска | ||
2.4. Рекомендации по определению общего сердечно-сосудистого риска у | 12 | |
пациентов с АГ | ||
2.5. Формулировка диагноза | 12 | |
3. | ДИАГНОСТИКА | 13 |
3.1. Правила измерения АД | 13 | |
3.1.1.Способы измерения АД | 13 | |
3.1.2.Положение больного | 14 | |
3.1.3.Условия измерения АД | 14 | |
3.1.4.Оснащение | 14 | |
3.1.5.Кратность измерения АД | 14 | |
3.1.6.Техника измерения | 15 | |
3.1.7.Метод самоконтроля АД | 16 | |
3.1.8.Метод суточного мониторирования АД | 16 | |
3.1.9.Клинические показания к применению СМАД и СКАД в диагностических | 17 | |
целях | ||
3.1.10. Центральное АД | 17 | |
3.2. Методы обследования | 18 | |
3.2.1.Сбор анамнеза о ФР | 18 | |
3.2.2.Физикальное исследование | 18 | |
4
3.2.3. Лабораторные и инструментальные методы исследования | 18 | |
3.2.4. Обследование с целью оценки состояния ПОМ | 18 | |
3.2.5. Рекомендации по выявлению субклинического поражения органов-мишеней, | 19 | |
ССЗ, ЦВБ и ХПБ у пациентов с АГ. | ||
4. | ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ АГ | 21 |
4.1. Цели терапии | 21 | |
4.2. Общие принципы ведения больных | 23 | |
4.2.1.Мероприятия по изменению образа жизни | 23 | |
4.3. Медикаментозная терапия | 24 | |
4.3.1.Выбор антигипертензивного препарата | 24 | |
4.3.2.Сравнение тактики моно- и комбинированной фармакотерапии | 31 | |
4.4. Терапия для коррекции ФР и сопутствующих заболеваний | 34 | |
5. | ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ | 35 |
6. | ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АГ У ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ | 36 |
6.1. Гипертония «белого халата» | 36 | |
6.2. «Маскированная» гипертония | 36 | |
6.3. АГ у лиц пожилого возраста | 36 | |
6.4. АГ у лиц молодоговозраста | 37 | |
6.5. АГ и метаболический синдром (МС) | 37 | |
6.6. АГ и сахарный диабет (СД) | 38 | |
6.7. АГ и цереброваскулярная болезнь (ЦВБ) | 39 | |
6.8. АГ и ИБС | 40 | |
6.9. АГ и ХСН | 40 | |
6.10. Атеросклероз, артериосклероз и поражение периферических артерий | 41 | |
6.11. АГ и поражение почек | 41 | |
6.12. АГ у женщин | 43 | |
6.13. АГ в сочетании с заболеваниями легких | 45 | |
6.14. АГ и синдром обструтивного апноэ (СОАС) | 46 | |
6.15. Фибрилляция предсердий (ФП) | 47 | |
6.16. Половая дисфункция (ПД) | 47 | |
6.17. Рефрактерная АГ | 47 | |
6.18. Злокачественная АГ (ЗАГ) | 49 | |
7. | ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВТИОРИЧНЫХ ФОРМ АГ | 50 |
5 | ||
7.1. Классификация вторичных АГ | 50 |
7.2. АГ, связанная с патологией почек | 52 |
7.2.1.АГ при хроническом гломерулонефрите (ХГН) | 53 |
7.2.2.АГ при хроническое пиелонефрите (ХП) | 53 |
7.2.3.АГ при диабетической нефропатии(ДН) | 53 |
7.3. АГ при поражении почечных артерий | 54 |
7.4. Эндокринные АГ | 55 |
7.4.1.Феохромоцитома (ФХ) | 56 |
7.4.2.АГ при первичном гиперальдостеронизме | 57 |
7.5. АГ при поражении крупных артериальных сосудов | 59 |
7.5.1.Неспецифический аортоартериит | 59 |
7.5.2.Коарктация аорты | 60 |
8. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОНЯИЯ | 61 |
8.1. Осложненный гипертонический криз | 61 |
8.2. Неосложненный гипертонический криз | 62 |
9. ПОВЫШЕНИЕ ИНФОРМИРОВАННОСТИ БОЛЬНЫХ АГ ПО ВОПРОСАМ | 63 |
ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ ГИПЕРТОНИИ | |
10. ЗАКЛЮЧЕНИЕ | 63 |
Авторы (рабочая группа по подготовке рекомендаций) | 64 |
6
1. ВВЕДЕНИЕ
Артериальная гипертония (АГ) является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, инсульт, ИБС, хроническая сердечная недостаточность), цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака) и почечных заболеваний (хроническая болезнь почек). Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, представленные в официальной статистике, как болезни системы кровообращения (БСК) являются ведущими причинами смертности населения в Российской Федерации, на их долю в числе умерших от всех причин приходится более 55% смертей.
В современном обществе наблюдается значительная распространенность АГ, составляя 30-45% среди взрослого населения по данным зарубежных исследований и около 40% по данным российских исследований. В российской популяции распространенность АГ среди мужчин несколько выше, в некоторых регионах она достигает 47%, тогда как среди женщин распространенность АГ – около 40%.
2.ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ
2.1. Определения.
Под термином «артериальная гипертония» подразумевают синдром повышения систолического АД (САД) > 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) > 90 мм рт. ст. Указанные пороговые значения АД основаны на результатах рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), продемонстрировавших целесообразность и пользу лечения, направленного на снижение данных уровней АД у пациентов с «гипертонической болезнью» и «симптоматическими артериальными гипертензиями». Термин «гипертоническая болезнь» (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 г., соответствует термину «эссенциальная гипертензия», используемому за рубежом. Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, при котором повышение АД не связано с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ. ГБ преобладает среди всех форм АГ, её распространенность составляет свыше 90%. В силу того, что ГБ – заболевание, имеющее различные клинико-патогенетические варианты течения в литературе вместо термина «гипертоническая болезнь» используется термин «артериальная гипертония».
2.2. Определение степени повышения АД.
Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена в таблице 1. Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ оценивается по более высокой категории. Результаты суточного мониторирования АД (СМАД) и 7
самостоятельного контроля АД (СКАД) могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении. Критерии диагностики АГ по результатам СМАД, СКАД и измерений АД, сделанных врачом, различны, данные представлены в таблице 2. Следует обратить особое внимание на пороговые значения АД, при которых диагностируется АГ при проведении СКАД – САД ≥ 135 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 85 мм рт.ст.
Критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) существует прямая связь, эта связь начинается с относительно низких значений – 110-115 мм рт. ст. для САД
и70-75 мм рт. ст. для ДАД.
Улиц старше 50 лет уровень САД является лучшим предиктором сердечнососудистых осложнений (ССО), чем ДАД, тогда как у пациентов молодого возраста
наоборот. У лиц пожилого и старческого возраста | дополнительную прогностическую | ||
ценность имеет повышенное пульсовое давление (разность между САД и ДАД). | |||
Таблица 1. Классификация уровней АД (мм рт.ст.) | |||
Категории АД | САД | ДАД | |
Оптимальное | < 120 | и | < 80 |
Нормальное | 120 – 129 | и/или | 80 – 84 |
Высокое нормальное | 130 – 139 | и/или | 85 – 89 |
АГ 1-й степени | 140 – 159 | и/или | 90 – 99 |
АГ 2-й степени | 160 – 179 | и/или | 100 – 109 |
АГ 3-й степени | ≥ 180 | и/или | ≥ 110 |
Изолированная | ≥ 140 | и | < 90 |
систолическая АГ * | |||
* ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 ст. согласно уровню систолического АД.
Таблица 2. Пороговые уровни АД (мм рт.ст.) для диагностики артериальной гипертонии по данным различных методов измерения
Категория | САД (мм рт.ст.) | ДАД (мм рт.ст.) |
≥90 | ||
Офисное АД | ≥140 | и/или |
Амбулаторное АД | ||
≥85 | ||
Дневное (бодрствование) | ≥135 | и/или |
≥70 | ||
Ночное (сон) | ≥120 | и/или |
≥80 | ||
Суточное | ≥130 | и/или |
≥85 | ||
СКАД | ≥135 | и/или |
8
У лиц с высоким нормальным уровнем АД на приеме у врача целесообразно проведение СКАД и /или СМАД для уточнения уровня АД вне медицинской организации,
атакже динамическое наблюдение.
2.3.Факторы, влияющие на прогноз. Оценка общего (суммарного) сердечнососудистого риска.
Величина АД является важнейшим, но не единственным фактором определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска (ССР), степень которого зависит от величины АД, наличия или отсутствия сопутствующих факторов риска (ФР), субклинического поражения органов-мишеней (ПОМ) и наличия сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний (таблица 3). Повышенный уровень АД и ФР взаимно усиливают влияние друг на друга, что приводит к увеличению степени ССР, превышающего сумму отдельных его компонентов.
Таблица 3. Стратификация риска у больных артериальной гипертонией
Другие факторы | Артериальное давление (мм рт.ст.) | ||
риска, | АГ 1 степени | АГ 2 степени | АГ 3 степени |
бессимптомное | САД 140-159 или | САД 160-179 или | САД ≥ 180 или |
поражение органов- | ДАД 90-99 | ДАД 100-109 | ДАД ≥ 110 |
мишеней или | |||
ассоциированные | |||
заболевания | |||
Других факторов | Низкий риск | Средний риск | Высокий риск |
риска нет | |||
1-2 фактора риска | Средний риск | Высокий риск | Высокий риск |
3 и более факторов | Высокий риск | Высокий риск | Высокий риск |
риска | |||
Субклиническое | Высокий риск | Высокий риск | Очень высокий риск |
ПОМ, ХБП 3 ст. или | |||
СД | |||
ССЗ, ЦВБ, ХБП≥4 | Очень высокий | Очень высокий риск | Очень высокий риск |
ст. или СД с ПОМ | риск | ||
или факторами | |||
риска | |||
* АД = артериальное давление, АГ = артериальная гипертония, ХБП = хроническая болезнь почек, СД = сахарный диабет; ДАД = диастолическое артериальное давление, САД = систолическое артериальное давление
9
У лиц с высоким нормальным уровнем АД на приеме у врача и повышенными значениями АД вне медицинской организации (маскированная гипертония), при расчете ССР принимается во внимание повышенный уровень АД. Пациенты с высоким уровнем клинического (офисного) АД и нормальным уровнем АД вне медицинской организации («гипертония белого халата»), особенно если у них нет сахарного диабета (СД), ПОМ, ССЗ или ХБП, имеют более низкий риск, чем пациенты со стойкой АГ и такими же показателями клинического АД.
Таблица 4. Факторы риска, влияющие на прогноз, применяемые для стратификации общего сердечно-сосудистого риска
Факторы риска
Мужской пол Возраст (≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин)
Курение Дислипидемии (принимается во внимание каждый из представленных показателей липидного обмена)
Общий холестерин >4.9 ммоль/л (190 мг/дл) и/или Холестерин липопротеинов низкой плотности >3.0 ммоль/л (115 мг/дл) и/или
Холестерин липопротеинов высокой плотности у мужчин <1.0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин <1.2 ммоль/л (46 мг/дл)
Триглицериды >1.7 ммоль/л (150 мг/дл)
Глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л (102–125 мг/дл) Нарушение толерантности к глюкозе 7,8 -11,1 ммоль/л Ожирение (ИМТ ≥30 кг/м2)
Абдоминальное ожирение (окружность талии: ≥102 см у мужчин, ≥88 см у женщин) (для лиц европейской расы)
Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (<55 лет у мужчин, <65 лет у женщин)
Субклиническое поражение органов-мишеней Пульсовое давление (у лиц пожилого и старческого возраста) ≥60 мм рт.ст.
Электрокардиографические признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона SV1+RV5-6>35
мм; Корнельский показатель (RAVL+SV3) ≥ 20 мм для женщин, (RAVL+SV3) ≥ 28 мм для мужчин; Корнельское произведение (RAVL+SV3) мм х QRS мс > 2440 мм х мс
Эхокардиографические признаки ГЛЖ [индекс ММЛЖ: >115 г/м2 у мужчин,
95 г/м2 у женщин (ППТ)]a*
10
Источник
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
Клинические рекомендации
МОСКВА, 2013
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление
АГП – антигипертензивные препараты АГТ – антигипертензивная терапия АК – антагонисты кальция
АКС – ассоциированные клинические состояния АКТГ – адренокортикотропный гормон АО – абдоминальное ожирение АРП – активность ренина в плазме крови БА – бронхиальная астма β-АБ – бета-адреноблокатор БРА – блокатор рецепторов АТ1
ВНОК – Всероссийское научное общество кардиологов ГБ – гипертоническая болезнь ГК – гипертонический криз
ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка ДАД – диастолическое артериальное давление ДЛП – дислипидемия
ЕОГ – Европейское общество по артериальной гипертонии ЕОК – Европейское общество кардиологов ИААГ – изолированная амбулаторная АГ
ИАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента ИБС – ишемическая болезнь сердца ИКАГ – изолированная клиническая артериальная гипертензия ИМ – инфаркт миокарда
ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ – индекс массы тела
ИСАГ – изолированная систолическая артериальная гипертензия КТ – компьютерная томография ЛЖ – левый желудочек сердца МАУ – микроальбуминурия МИ – мозговой инсульт
МРА – магнитно-резонансная ангиография МРТ – магнитно-резонансная томография МС – метаболический синдром НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе ОЖ – образ жизни ОКС – острый коронарный синдром ОТ – окружность талии
ОХС – общий холестерин ПОМ – поражение органов-мишеней
РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система РЛЖ – радиус левого желудочка
2
РМОАГ – Российское медицинское общество по артериальной гипертонии РФ – Российская Федерация САД – систолическое артериальное давление СД – сахарный диабет
СКАД – самоконтроль артериального давления СКФ – скорость клубочковой фильтрации
СМАД – суточное мониторирование артериального давления СОАС – синдром обструктивного апноэ во время сна ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ССО – сердечно-сосудистые осложнения ТГ – триглицериды
ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка ТИА – транзиторная ишемическая атака ТИМ – толщина интима-медиа УЗИ – ультразвуковое исследование ФК – функциональный класс ФР – фактор риска
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ХПН – хроническая почечная недостаточность ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности
ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЦВБ – цереброваскулярные болезни ЭКГ – электрокардиограмма ЭхоКГ – эхокардиография
MDRD – Modification of Diet in Renal Disease SCORE – Systemic coronary risk evaluation
3
СОДЕРЖАНИЕ
стр. | ||
1. | ВВЕДЕНИЕ | 7 |
2. | ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ | 7 |
2.1. Определения | 7 | |
2.2. Определение степени повышения АД | 7 | |
2.3. Факторы, влияющие на прогноз. Оценка общего (суммарного) сердечно- | 9 | |
сосудистого риска | ||
2.4. Рекомендации по определению общего сердечно-сосудистого риска у | 12 | |
пациентов с АГ | ||
2.5. Формулировка диагноза | 12 | |
3. | ДИАГНОСТИКА | 13 |
3.1. Правила измерения АД | 13 | |
3.1.1.Способы измерения АД | 13 | |
3.1.2.Положение больного | 14 | |
3.1.3.Условия измерения АД | 14 | |
3.1.4.Оснащение | 14 | |
3.1.5.Кратность измерения АД | 14 | |
3.1.6.Техника измерения | 15 | |
3.1.7.Метод самоконтроля АД | 16 | |
3.1.8.Метод суточного мониторирования АД | 16 | |
3.1.9.Клинические показания к применению СМАД и СКАД в диагностических | 17 | |
целях | ||
3.1.10. Центральное АД | 17 | |
3.2. Методы обследования | 18 | |
3.2.1.Сбор анамнеза о ФР | 18 | |
3.2.2.Физикальное исследование | 18 | |
4
3.2.3. Лабораторные и инструментальные методы исследования | 18 | |
3.2.4. Обследование с целью оценки состояния ПОМ | 18 | |
3.2.5. Рекомендации по выявлению субклинического поражения органов-мишеней, | 19 | |
ССЗ, ЦВБ и ХПБ у пациентов с АГ. | ||
4. | ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ АГ | 21 |
4.1. Цели терапии | 21 | |
4.2. Общие принципы ведения больных | 23 | |
4.2.1.Мероприятия по изменению образа жизни | 23 | |
4.3. Медикаментозная терапия | 24 | |
4.3.1.Выбор антигипертензивного препарата | 24 | |
4.3.2.Сравнение тактики моно- и комбинированной фармакотерапии | 31 | |
4.4. Терапия для коррекции ФР и сопутствующих заболеваний | 34 | |
5. | ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ | 35 |
6. | ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АГ У ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ | 36 |
6.1. Гипертония «белого халата» | 36 | |
6.2. «Маскированная» гипертония | 36 | |
6.3. АГ у лиц пожилого возраста | 36 | |
6.4. АГ у лиц молодоговозраста | 37 | |
6.5. АГ и метаболический синдром (МС) | 37 | |
6.6. АГ и сахарный диабет (СД) | 38 | |
6.7. АГ и цереброваскулярная болезнь (ЦВБ) | 39 | |
6.8. АГ и ИБС | 40 | |
6.9. АГ и ХСН | 40 | |
6.10. Атеросклероз, артериосклероз и поражение периферических артерий | 41 | |
6.11. АГ и поражение почек | 41 | |
6.12. АГ у женщин | 43 | |
6.13. АГ в сочетании с заболеваниями легких | 45 | |
6.14. АГ и синдром обструтивного апноэ (СОАС) | 46 | |
6.15. Фибрилляция предсердий (ФП) | 47 | |
6.16. Половая дисфункция (ПД) | 47 | |
6.17. Рефрактерная АГ | 47 | |
6.18. Злокачественная АГ (ЗАГ) | 49 | |
7. | ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВТИОРИЧНЫХ ФОРМ АГ | 50 |
5 | ||
7.1. Классификация вторичных АГ | 50 |
7.2. АГ, связанная с патологией почек | 52 |
7.2.1.АГ при хроническом гломерулонефрите (ХГН) | 53 |
7.2.2.АГ при хроническое пиелонефрите (ХП) | 53 |
7.2.3.АГ при диабетической нефропатии(ДН) | 53 |
7.3. АГ при поражении почечных артерий | 54 |
7.4. Эндокринные АГ | 55 |
7.4.1.Феохромоцитома (ФХ) | 56 |
7.4.2.АГ при первичном гиперальдостеронизме | 57 |
7.5. АГ при поражении крупных артериальных сосудов | 59 |
7.5.1.Неспецифический аортоартериит | 59 |
7.5.2.Коарктация аорты | 60 |
8. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОНЯИЯ | 61 |
8.1. Осложненный гипертонический криз | 61 |
8.2. Неосложненный гипертонический криз | 62 |
9. ПОВЫШЕНИЕ ИНФОРМИРОВАННОСТИ БОЛЬНЫХ АГ ПО ВОПРОСАМ | 63 |
ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ ГИПЕРТОНИИ | |
10. ЗАКЛЮЧЕНИЕ | 63 |
Авторы (рабочая группа по подготовке рекомендаций) | 64 |
6
1. ВВЕДЕНИЕ
Артериальная гипертония (АГ) является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, инсульт, ИБС, хроническая сердечная недостаточность), цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака) и почечных заболеваний (хроническая болезнь почек). Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, представленные в официальной статистике, как болезни системы кровообращения (БСК) являются ведущими причинами смертности населения в Российской Федерации, на их долю в числе умерших от всех причин приходится более 55% смертей.
В современном обществе наблюдается значительная распространенность АГ, составляя 30-45% среди взрослого населения по данным зарубежных исследований и около 40% по данным российских исследований. В российской популяции распространенность АГ среди мужчин несколько выше, в некоторых регионах она достигает 47%, тогда как среди женщин распространенность АГ – около 40%.
2.ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ
2.1. Определения.
Под термином «артериальная гипертония» подразумевают синдром повышения систолического АД (САД) > 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) > 90 мм рт. ст. Указанные пороговые значения АД основаны на результатах рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), продемонстрировавших целесообразность и пользу лечения, направленного на снижение данных уровней АД у пациентов с «гипертонической болезнью» и «симптоматическими артериальными гипертензиями». Термин «гипертоническая болезнь» (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 г., соответствует термину «эссенциальная гипертензия», используемому за рубежом. Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, при котором повышение АД не связано с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ. ГБ преобладает среди всех форм АГ, её распространенность составляет свыше 90%. В силу того, что ГБ – заболевание, имеющее различные клинико-патогенетические варианты течения в литературе вместо термина «гипертоническая болезнь» используется термин «артериальная гипертония».
2.2. Определение степени повышения АД.
Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена в таблице 1. Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ оценивается по более высокой категории. Результаты суточного мониторирования АД (СМАД) и 7
самостоятельного контроля АД (СКАД) могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении. Критерии диагностики АГ по результатам СМАД, СКАД и измерений АД, сделанных врачом, различны, данные представлены в таблице 2. Следует обратить особое внимание на пороговые значения АД, при которых диагностируется АГ при проведении СКАД – САД ≥ 135 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 85 мм рт.ст.
Критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) существует прямая связь, эта связь начинается с относительно низких значений – 110-115 мм рт. ст. для САД
и70-75 мм рт. ст. для ДАД.
Улиц старше 50 лет уровень САД является лучшим предиктором сердечнососудистых осложнений (ССО), чем ДАД, тогда как у пациентов молодого возраста
наоборот. У лиц пожилого и старческого возраста | дополнительную прогностическую | ||
ценность имеет повышенное пульсовое давление (разность между САД и ДАД). | |||
Таблица 1. Классификация уровней АД (мм рт.ст.) | |||
Категории АД | САД | ДАД | |
Оптимальное | < 120 | и | < 80 |
Нормальное | 120 – 129 | и/или | 80 – 84 |
Высокое нормальное | 130 – 139 | и/или | 85 – 89 |
АГ 1-й степени | 140 – 159 | и/или | 90 – 99 |
АГ 2-й степени | 160 – 179 | и/или | 100 – 109 |
АГ 3-й степени | ≥ 180 | и/или | ≥ 110 |
Изолированная | ≥ 140 | и | < 90 |
систолическая АГ * | |||
* ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 ст. согласно уровню систолического АД.
Таблица 2. Пороговые уровни АД (мм рт.ст.) для диагностики артериальной гипертонии по данным различных методов измерения
Категория | САД (мм рт.ст.) | ДАД (мм рт.ст.) |
≥90 | ||
Офисное АД | ≥140 | и/или |
Амбулаторное АД | ||
≥85 | ||
Дневное (бодрствование) | ≥135 | и/или |
≥70 | ||
Ночное (сон) | ≥120 | и/или |
≥80 | ||
Суточное | ≥130 | и/или |
≥85 | ||
СКАД | ≥135 | и/или |
8
У лиц с высоким нормальным уровнем АД на приеме у врача целесообразно проведение СКАД и /или СМАД для уточнения уровня АД вне медицинской организации,
атакже динамическое наблюдение.
2.3.Факторы, влияющие на прогноз. Оценка общего (суммарного) сердечнососудистого риска.
Величина АД является важнейшим, но не единственным фактором определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска (ССР), степень которого зависит от величины АД, наличия или отсутствия сопутствующих факторов риска (ФР), субклинического поражения органов-мишеней (ПОМ) и наличия сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний (таблица 3). Повышенный уровень АД и ФР взаимно усиливают влияние друг на друга, что приводит к увеличению степени ССР, превышающего сумму отдельных его компонентов.
Таблица 3. Стратификация риска у больных артериальной гипертонией
Другие факторы | Артериальное давление (мм рт.ст.) | ||
риска, | АГ 1 степени | АГ 2 степени | АГ 3 степени |
бессимптомное | САД 140-159 или | САД 160-179 или | САД ≥ 180 или |
поражение органов- | ДАД 90-99 | ДАД 100-109 | ДАД ≥ 110 |
мишеней или | |||
ассоциированные | |||
заболевания | |||
Других факторов | Низкий риск | Средний риск | Высокий риск |
риска нет | |||
1-2 фактора риска | Средний риск | Высокий риск | Высокий риск |
3 и более факторов | Высокий риск | Высокий риск | Высокий риск |
риска | |||
Субклиническое | Высокий риск | Высокий риск | Очень высокий риск |
ПОМ, ХБП 3 ст. или | |||
СД | |||
ССЗ, ЦВБ, ХБП≥4 | Очень высокий | Очень высокий риск | Очень высокий риск |
ст. или СД с ПОМ | риск | ||
или факторами | |||
риска | |||
* АД = артериальное давление, АГ = артериальная гипертония, ХБП = хроническая болезнь почек, СД = сахарный диабет; ДАД = диастолическое артериальное давление, САД = систолическое артериальное давление
9
У лиц с высоким нормальным уровнем АД на приеме у врача и повышенными значениями АД вне медицинской организации (маскированная гипертония), при расчете ССР принимается во внимание повышенный уровень АД. Пациенты с высоким уровнем клинического (офисного) АД и нормальным уровнем АД вне медицинской организации («гипертония белого халата»), особенно если у них нет сахарного диабета (СД), ПОМ, ССЗ или ХБП, имеют более низкий риск, чем пациенты со стойкой АГ и такими же показателями клинического АД.
Таблица 4. Факторы риска, влияющие на прогноз, применяемые для стратификации общего сердечно-сосудистого риска
Факторы риска
Мужской пол Возраст (≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин)
Курение Дислипидемии (принимается во внимание каждый из представленных показателей липидного обмена)
Общий холестерин >4.9 ммоль/л (190 мг/дл) и/или Холестерин липопротеинов низкой плотности >3.0 ммоль/л (115 мг/дл) и/или
Холестерин липопротеинов высокой плотности у мужчин <1.0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин <1.2 ммоль/л (46 мг/дл)
Триглицериды >1.7 ммоль/л (150 мг/дл)
Глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л (102–125 мг/дл) Нарушение толерантности к глюкозе 7,8 -11,1 ммоль/л Ожирение (ИМТ ≥30 кг/м2)
Абдоминальное ожирение (окружность талии: ≥102 см у мужчин, ≥88 см у женщин) (для лиц европейской расы)
Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (<55 лет у мужчин, <65 лет у женщин)
Субклиническое поражение органов-мишеней Пульсовое давление (у лиц пожилого и старческого возраста) ≥60 мм рт.ст.
Электрокардиографические признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона SV1+RV5-6>35
мм; Корнельский показатель (RAVL+SV3) ≥ 20 мм для женщин, (RAVL+SV3) ≥ 28 мм для мужчин; Корнельское произведение (RAVL+SV3) мм х QRS мс > 2440 мм х мс
Эхокардиографические признаки ГЛЖ [индекс ММЛЖ: >115 г/м2 у мужчин,
95 г/м2 у женщин (ППТ)]a*
10
Источник
