Артериальная гипертония что это кратко

Общая характеристика заболевания

Артериальная гипертензия — это стойкое повышение артериального давления выше 140/90 мм рт.ст.

Артериальная гипертензия является одним из наиболее распространенных заболеваний, риск ее развития увеличивается с возрастом. Это заболевание, которое обычно развивается постепенно. Единичные эпизоды подъема артериального давления (АД), например, стресс, «страх белого халата» при посещении врача, не являются болезнью. Для артериальной гипертензии характерно именно стойкое повышение артериального давления.

Классификация

Выделяют несколько степеней артериальной гипертензии:

1 степень — систолическое (« верхнее») давление 140-159 мм рт.ст., диастолическое (« нижнее») – 90-99 мм рт.ст.;
2 степень — систолическое давление 160-179 мм рт.ст., диастолическое – 100-109 мм рт.ст.;
3 степень — систолическое давление выше 180 мм рт.ст., диастолическое – выше 110 мм рт.ст.;
изолированная систолическая гипертензия — систолическое артериальное давление больше или равно 149 мм рт.ст., а диастолическое – меньше или равно 90 мм рт.ст.

Артериальная гипертония может быть самостоятельным заболеванием (эссенциальная артериальная гипертензия) или развиваться на фоне других заболеваний. Таким образом, по происхождению выделяют:

первичную (эссенциальную) гипертензию — возникает при отсутствии нарушений со стороны других органов;
вторичную (симптоматическую) гипертензию — возникает на фоне поражения других органов (почек, эндокринной системы), на фоне приема ряда лекарственных препаратов и др. В свою очередь она делится на:
- нефрогенную (возникает на фоне поражения почек)
- нейрогенную (появляется на фоне поражения нервной системы)
- на фоне поражения эндокринной системы
- лекарственную (возникает на фоне приема препаратов, которые вызывают повышение артериального давления или влияют на его регуляцию (поддержание на нормальном уровне)).

Этиология

В случае возникновения первичной артериальной гипертензии (появляется при отсутствии нарушений со стороны других органов) ее причину зачастую невозможно определить. Однако выделяют факторы риска развития артериальной гипертензии:

наследственность (предрасположенность к развитию артериальной гипертензии)
курение
возраст (старше 50-55 лет)
ожирение
малоподвижный образ жизни
повышенное употребление поваренной соли
сахарный диабет (заболевание, связанное с повышением сахара в крови)
стресс.

Причинами вторичной артериальной гипертензии являются: Оставайтесь рядом с нами на facebook:

заболевания почек и почечных сосудов
опухоли и заболевания надпочечников
гемодинамические причины — возникают на фоне поражения кровеносных сосудов (врожденных и приобретенных), например, на фоне атеросклеротического поражения сосудов или коарктации аорты (врожденное сужение аорты на ограниченном участке)
артериальная гипертензия при синдроме обструктивного апноэ сна (заболевание, характеризующееся наличием храпа и временным прекращением дыхания)
некоторые лекарственные препараты (гормональные препараты, некоторые жаропонижающие препараты и др.).

Симптомы

Основной симптом артериальной гипертензии — стойкое повышение артериального давления выше 140/90 мм рт.ст.. При прогрессировании болезни могут появляться симптомы, которые свидетельствуют о поражении других органов. Оставайтесь рядом с нами на facebook:

головокружение, головная боль
нарушение зрения, мелькание «мушек» перед глазами
отеки
проявления сердечной недостаточности (комплекс расстройств, связанных с нарушением функции сердца):
- одышка
- приступы удушья

Диагностика

Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда появилось стойкое повышение артериального давления до 140/90 мм рт.ст., до каких максимальных цифр оно повышается, какое « рабочее» давление (уровень артериального давления, при котором пациент чувствует себя хорошо), с чем пациент связывает возникновение симптомов).
Анализ анамнеза жизни (какие хронические заболевания есть у пациента, были ли у него операции и травмы, какие).
Анамнез семейного анамнеза (есть ли у кого-то в семье заболевания сердечно-сосудистой системы).
Физикальный осмотр — выявление хрипов легких, шумов в сердце и над крупными сосудами, обязательное измерение артериального давления. Однократное повышение артериального давление не обязательно является симптомом артериальной гипертонии, поэтому для установления диагноза необходимо повторно измерять артериальное давление (например, с интервалом в месяц).
Общий анализ крови – проводится для определения содержания гемоглобина (белок, участвующий в переносе кислорода), эритроцитов (красные кровяные клетки), тромбоцитов (форменные элементы крови, которые участвуют в процессах свертывания крови), лейкоцитов (белые кровяные клетки) и др.). Исследование позволяет выявить сопутствующую патологию (нарушение), которая может повлиять на течение заболевания.
Общий анализ мочи – проводится для выявления патологических изменений почек, которые могут быть причиной повышенного артериального давления.
Электрокардиография (ЭКГ) – метод определения электрической активности сердца, позволяющий оценить работу сердца, выявить изменения, характерные для артериальной гипертензии.
Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) – метод ультразвукового исследования сердца. Позволяет оценить характер его поражения и нарушения в работе сердца.
Суточное мониторирование (измерение) артериального давления – измерение артериального давления в течение суток с помощью специального аппарата. Позволяет выявить суточные колебания артериального давления, установить максимально высокий его уровень и др.
Рентгенография органов грудной полости – позволяет оценить размеры и конфигурацию (очертание) сердца, изменения легких.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и сосудов почек – выявляют заболевания почек, которые могут привести к повышению артериального давления.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) надпочечников – позволяет выявить патологические (с нарушениями) состояния, которые могли стать причиной повышения артериального давления.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудов (например, сонных артерий, плечевых артерий и др.) – применяют для оценки состояния артерий и их изменений, которые возникли на фоне повышенного давления.
Консультация офтальмолога — исследование глазного дна проводится для выявления изменений сосудов глаза, которые часто возникают на фоне артериальной гипертензии.

Диагностика артериальной гипертензии в домашних условиях

В последнее время, с появлением электронных тонометров, процедура измерения АД намного упростилась. Пациент может измерить артериальное давление самостоятельно. Принцип измерения АД, используемый в электронных тонометрах, является не аускультативным, а осциллометрическим. Кроме этого, одновременно оценивается и частота пульса. Электронные тонометры бывают двух типов:

полуавтоматические (воздух в манжету накачивается вручную);
автоматические (подача воздуха осуществляется компрессором). Манжета в зависимости от типа тонометра может крепиться на плече, запястье или пальце.

Точность электронных тонометров подтверждена клиническими испытаниями и не уступает точности механических и ртутных тонометров. Наибольшей точностью среди всех электронных тонометров отличаются те, в которых для измерения АД манжета крепится на плече. Оценка АД при использовании электронного тонометра занимает несколько минут и может осуществляться в привычной обстановке, что позволяет избежать «синдрома белого халата» (т. е. не будет искусственного повышения АД за счет «нервозности» при посещении врача).

Основными показаниями к домашнему мониторированию АД с целью диагностики являются:

наличие одного или нескольких симптомов, перечисленных выше
повышенные цифры АД при визитах к врачу
подозрение на наличие «синдрома белого халата»
определение динамики АД в течение дня во время привычных нагрузок при неоднократном измерении
выявление АГ, резистентной к проводимой терапии.

Основными показаниями к домашнему мониторированию АД с целью контроля эффективности лечения АГ являются: Оставайтесь рядом с нами на facebook:

индивидуальная коррекция доз и времени приема антигипертензивных препаратов
контроль безопасности антигипертензивной терапии (эпизоды гипотонии).

Правила измерения АД

АД нужно измерять в тихой спокойной обстановке через 1-1,5 часа после еды, курения, приема кофе; к новой обстановке человек должен привыкнуть.
Измерение проводится в положении сидя, рука полностью лежит на столе, спина упирается в спинку стула, в момент измерения АД нельзя разговаривать.
Манжета должна соответствовать окружности плеча и правильно располагаться на плече (запястье) — на уровне сердца.
Вначале АД измеряют на обеих руках, если разница между руками менее 10 мм рт. ст., то в дальнейшем измерение проводится на нерабочей руке (обычно левая). Если разница между руками более 10 мм рт. ст., то АД измеряют там, где оно больше.
Интервал между последовательными измерениями должен быть в пределах 1 −3 мин. При аритмии рекомендуется делать 4-6 измерений подряд и рассчитывать среднее значение.

Лечение

Принципы лечения артериальной гипертензии:

рациональное и сбалансированное питание (ограничение употребления в пищу поваренной соли)
отказ от чрезмерного приема алкоголя
снижение массы тела
отказ от курения
умеренная физическая нагрузка
Медикаментозная терапия включает в себя несколько групп препаратов. Назначают прием:
- ингибиторов АПФ (ангиотензинпревращающего фермента) – препаратов, влияющих на систему, регулирующую кровяное давление и объем крови в организме;
- антагонистов рецепторов ангиотензина 2 (препараты, расширяющие сосуды вследствие блокады определенных нервных образований (рецепторов));
- антагонистов кальция — препаратов, воздействующих на клетки сердца и сосудов, уменьшая тонус сосудов;
- бета-адреноборкаторов — препаратов, блокирующих специальные нервные образования (рецепторы), реагирующие на адреналин и норадреналин – гормоны стресса;
- диуретиков (мочегонные препараты);
- альфа-адреноблокаторов (редко);
- препаратов центрального действия (воздействующих на структуры головного мозга, участвующие в регуляции (поддержание на нормальном уровне) артериального давления);
- комбинированных препаратов (сочетание нескольких действующих веществ в одной таблетке, например, диуретик + ингибитор АПФ).

Лечение артериальной гипертонии длительное и подбирается индивидуально для каждого больного с учетом переносимости препаратов, наличия осложнений, степени повышения артериального давления.

Лечение вторичных гипертензий (стойкое повышение артериального давления, связанное с заболеваниями органов, участвующих в регуляции давления (почек, эндокринной системы)) заключается в лечении заболеваний, на фоне которых повышается давление (лечение может быть как медикаментозным, так и хирургическим). Оставайтесь рядом с нами на facebook:

Течение болезни

Осложнения и последствия

Существует большое количество осложнений артериальной гипертонии. Чаще всего из них встречается несколько. Оставайтесь рядом с нами на facebook:

гипертонический криз (состояние, связанное с резким повышением артериального давления от « рабочего», что требует неотложного лечения). Это состояние, требующее незамедлительного лечения. Его симптомы следующие:
- покраснение лица
- нарушение зрения, мелькание « мушек» перед глазами
- сильные головные боли (особенно в затылочной области)
- шум или звон в ушах
- головокружение, потеря сознания.

нефросклероз (заболевание почек, их « сморщивание»), как следствие, почечная недостаточность (комплекс расстройств, связанных с нарушением функций почек).
сердечная недостаточность (комплекс расстройств, связанных с нарушением сократительной (сокращения сердца) функции сердца).
тромбоз сосудов (закупорка просвета сосудов тромбом (сгусток крови)).
инсульт (острое нарушение кровообращения в сосудах головного мозга) и нарушение мозгового кровообращения.
гипертрофия миокарда (утолщение стенки сердца).
инфаркт миокарда (некроз (омертвение) мышцы сердца (миокарда), связанный с нарушением кровоснабжения сердца в связи с тромбозом (закупорка) сосудов).
поражение глаз (в частности, сосудов глазного дна), что проявляется прогрессирующим снижением остроты зрения.

Профилактика артериальной гипертензии

рациональное и сбалансированное питание (употребление в пищу продуктов с пониженным содержанием соли)
отказ от курения и чрезмерного употребления алкоголя
умеренная физическая нагрузка (не менее 30 минут в день)
снижение массы тела
своевременное лечение заболеваний, на фоне которых повышается артериальное давление
исключение интенсивных психоэмоциональных нагрузок (стрессов, конфликтных ситуаций дома и на работе).

Источник

Что такое артериальная гипертензия? Понятие означает стойкое повышение уровня артериального давления во время систолы сердца (САД) выше 140 мм.рт. ст. и во время диастолы (ДАД) более 90 мм рт.ст.

Это основное патологическое состояние организма, которое создает все необходимые условия для развития нарушений в работе сердечной мышцы и нейроциркуляторных дисфункций.

Термин «Гипертоническая болезнь» впервые был введен советским академиком Ф.Г. Лангом. Значение данного диагноза имеет общее значение с термином, широко использующимся за рубежом, «эссенциальная гипертензия» и означает повышение уровня артериального давления выше нормы без каких-либо явных причин.

Симптомы патологии

Признаки повышенного давления часто не удается зафиксировать, что делает заболевание скрытой угрозой. Стойкая гипертензия проявляется головными болями, усталостью, сдавливанием в затылке и висках, кровотечением из носа, тошнотой.

Классификация артериальной гипертонии:

Стадии гипертензии	Давление во время систолы	Давление во время диастолы
Начальная гипертензия 1 степени.	От 140 до 159 мм.рт.ст.	90-99 мм.рт.ст.
Стойкая гипертензия 2 степени	160-179 мм.рт.ст.	100-109 мм.рт.ст.
Тяжелая гипертензия 3 степени	> Или = 180 мм.рт.ст.	> Или= 110 мм.рт.ст.
Изолированная АГ	>140	< 90 мм.рт.ст.

САД в пределах нормы для здорового человека должно быть на уровне 120-129 мм.рт.ст., а нормальным ДАД – 80-84 мм.рт.ст. Систолическое давление от 130 до 139 мм.рт.ст называют высоко нормальным, а диастолическое — от 85 до 89 мм рт. ст.

Кодирование по МКБ-10

Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением I10- I15

I10	Эссенциальная (первичная) гипертензия.
I11	Гипертензия с поражением сердца.
I12	Гипертензия с поражением почек.
I13	Гипертония с преимущественным поражением сердца и почек.
I15	Вторичная гипертензия.

Существует шкала оценки сердечно-сосудистого риска (ССР), который влияет на дальнейшее течение и развитие болезни. Для определения ССР важно учитывать не только уровень кровяного давления, но и сопутствующие нарушения функций других органов. Таким образом, риск бывает низким, средним, высоким и очень высоким.

Осложнения после артериальной гипертензии

Причины и факторы риска

Причины артериальной гипертензии самые разнообразные. Это может быть тяжелая или эмоциональная профессия, или патология, которая предалась по наследству от родителей.

Факторы риска возникновения артериальной гипертензии, которые принимаю во внимание при постановке диагноза и степени ССР:

Мужской пол более склонен к возникновению нарушений работы сердца и сосудов в возрасте более 55 лет;
Случаи артериальной гипертонии встречаются чаще в возрасте старше 65 лет;
Курение способствует снижению тонуса сосудистых стенок и повышению давления крови на них;
Нарушения липидного состава крови (увеличение числа липопротеинов низкой плотности и уменьшение количества липопротеинов высокой плотности);
Повышение содержания глюкозы в крови;
Люди с ожирением практически всегда страдают АГ;
Неблагоприятный семейный анамнез относительно болезней сердца и сосудов.

Для определения ССР учитываются такие факторы:

Увеличение пульсового давления;
Признаки гипертрофии левых камер сердца, в частности желудочка, на ЭхоКС и на ЭКГ;
Наличие хронической болезни почек и сопутствующей микроальбуминурии;
Образование атеросклеротических бляшек на стенках сонных артерий;
Сахарный диабет;
Патология сосудов головного мозга;
Ишемическая болезнь сердца;
Патологические изменения в сетчатке глаза.

Техника измерения АД

Как правильно измерять артериальное давление? Для измерения уровня АД в артериальном русле используются различные аппараты. Измеряет давление врач либо медицинская сестра. Больной также может провести измерение самостоятельно, используя автоматический тонометр.

Пациент должен находиться в положении сидя, с поднятой рукой до уровня сердца, в расслабленном состоянии. Исключается за несколько минут до измерения прием кофе или чая, симпатомиметиков, физическая активность.

На руку накладывается специальная манжета так, что бы нижний ее край был на 2 см выше локтевого сустава. Манжеты бывают разные по размеру! Людям с ожирение необходимо измерять давление только с манжетой 20*42см. или 16*38см.

При помощи специальной резиновой груши нагнетается воздух до тех пор, пока не перестанет регистрироваться пульс на лучевой артерии. Далее медленно спускается воздух. Используя фонендоскоп, нужно зарегистрировать тоны Короткова. Когда слышится первый тон, регистрируется САД, а когда последний – уровень ДАД. Измерение проводят дважды. В дальнейшем давление определяют на той руке, на которой регистрировалось большее.

Активно используется самоконтроль артериального давления, который помогает установить динамические изменения уровня давления. Часто в комбинации с ним рекомендуют проводить и СМАД.

СМАД – это суточный мониторинг артериального давления пациента.

Для этого метода используют специальный портативный прибор с манжетой, который пациент носит при себе в течение суток. Прибор постоянно регистрирует изменения АД артериальной крови в русле. Больному рекомендуют вести дневник, записывая свои действия и время приема определенных лекарственных средств во время мониторирования.

Показания к проведению СМАД и СКАД:

Подозрения, что давление повышается при виде врача (психологический фактор);
Наличие поражения сердца, почек или других органов без явного повышения уровня АД;
Если АД колеблется в своих значениях при нескольких посещениях врача;
При снижении АД во время смены горизонтального положения на вертикальное (стоя);
При значительном падении АД во время сна в дневное время;
При подозрении на АГ ночную.

Путем использования результатов сфигмограммы и данных измерения давления на плече можно рассчитать уровень центрального АД. Для начала проводится сбор жалоб и анамнеза жизни, заболевания. После чего измеряют рост и массу тела для того, чтобы рассчитать индекс массы тела пациента.

Диагностика патологии

Диагностика артериальной гипертонии самый важный этап в лечении и профилактики хронического заболевания. Вовремя поставленный диагноз может помочь пациенту быстро нормализовать артериальное давление и избежать серьезных осложнений. Также важно обратиться к опытному врачу, который быстро подберет оптимальную схему лечения гипертонии индивидуально.

Необходимые клинико-лабораторные исследования:

Общий анализ крови и анализ мочи;
Определение уровня холестерина;
Уровень скорости клубочковой фильтрации и креатинина;
ЭКГ.

Дополнительно назначают:

Уровень мочевой кислоты и калия в крови;
Наличие белка в моче;
УЗИ почек и сосудов, надпочечников;
Количество сахара в крови, гликемический профиль;
Эхокардиоскопия (ЭхоКС);
СМАД и самоконтроль АД;
Измерение скорости пульсовой волны в аорте;
УЗИ сосудов почек и сосудов головы и шеи.
Рентгенография ОГК;
Консультация офтальмолога.

Клинические рекомендации лечения

Лечение артериальной гипертензии начинается с изменения образа жизни, который повлиял на скачки давления. Больной должен сменить суету на душевный покой и радость от жизни. Пациентам рекомендуется посетить психолога, взять отпуск на работе, выехать на отдых на природу.

Главной целью антигипертензивной терапии является снижение уровня давления артериальной крови до целевых цифр. Целевым считается АД 140/90 мм. рт.ст.

При выборе тактики лечения доктор смотрит на все имеющиеся факторы риска и сопутствующие заболевания, определив ССР. Снижение уровня артериального давления проводят в два этапа, во избежание гипотонии и коллаптоидных состояний. На первом уровне АД снижают на 20% от исходного, а затем уже доходят и до целевых цифр.

Если поставлен диагноз артериальная гипертензия, лечение также подразумевает смену рациона питания. Именно правильное питание помогает быстро восполнить запас полезных витаминов и минералов для сердечно-сосудистой системы.

Немедикаментозные методы борьбы

Человек сам может снизить себе давления, достаточно соблюдать элементарные правила профилактики и вести активный образ жизни.

Нормализация питания. Увеличение количества пищи растительного происхождения, снижение количества потребления соли до 5 г в сутки, ограничение приема жирной пищи;
Исключение алкогольных напитков;
Рекомендуется отказаться от сигарет. Курение неблагоприятно влияет на сердечно-сосудистую систему;
Дозированная физическая нагрузка (30 минут через день, аэробная нагрузка). Желательно не заниматься силовыми видами спорта;
Похудение в случае ожирения.

Медикаментозное лечение

Таблетки от давления должен назначать врач. Самолечение при гипертонии не только малоэффективно, но и может стать причиной развития гипертонического криза.

Виды препаратов от давления:

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и препараты, блокирующие рецепторы ангиотензина 11. Препараты данных групп очень часто используются в лечении артериальной гипертензии. Особенно они эффективны, если имеет место гиперфункция ангиотензин-альдостероновой системы почек у пациента. Иногда при использовании ИАПФ может возникнуть феномен «ускользания» эффекта, так как фермент ангиотензин меняет свой путь синтеза. Такого эффекта не отмечается при приеме БАП.
Антагонисты кальция (АК) снижают периферическое сопротивление стенок сосудов, что снижает АД.Существует три группы АК:
— Дигидропиридины (Амлодипин, Нифедипин);
— Фенилалкиламины (Верапамил);
— Бензотиазепины (дилтиазем).
Препараты этого ряда защищают стенку сосудов от наложения тромботических масс, предотвращают возникновение атеросклероза, обеспечивают защитную функцию для почек и головного мозга.
Тиазидные диуретики (гидрохлортиазид) усиливают выведение хлора и натрия с мочой, уменьшают объем циркулирующей крови, тем самым снижая АД. Однако при использовании таких препаратов в высоких дозах могут возникнуть нарушения метаболического процесса в организме. Чаще всего их комбинируют с ИАПФ или БАТ. Антагонисты рецепторов к альдостерону (спиронолактон) снижают уровень артериального давления, связываясь с альдостероновыми рецепторами. Данный препарат снижает выведение калия и магния с мочой.
Бета-адреноблокаторы (бисопролол, небиволол, карведилол). Назначают в случае, если пациент перенес инфаркт миокарда, недостаточности функции сердца. Эффект заключается в снижении частоты и силы сокращений сердечной мышцы. Однако бета-адреноблокаторы негативно влияют на метаболизм организма. Предупреждают развитие патологии сосудов головного мозга, предупреждают возникновение инсультов.

Больной может принимать как 1 назначенный лекарственный препарат, так и осуществлять комбинированное лечение (2-3 препарата).

Существуют другие классы средств против АГ:

Агонисты имидазолиновых рецепторов (рилменидин, моксонидин). Влияют на углеводный обмен организма положительно, способствуют снижению веса пациента;
Альфа-адреноблокаторы (празозин). Также положительно влияют на метаболические процессы в организме. Используют в комбинации с другими антигипертензивными лекарственными средствами.
Ингибиторы ренина (прямые). Применяется препарат Алискирен, который снижает количество ренина в крови и ангиотензина.

Используют комбинации антигипертензивных препаратов, они должны обладать схожими фармакокинетическими свойствами, оказывать ожидаемый эффект. Существуют такие рациональные комбинации лекарственных средств: диуретик и ИАПФ, диуретик и БРА, ИАПФ и антагонисты кальция, диуретик и антагонисты кальция, БРА и антагонисты кальция и другие, на усмотрение лечащего врача.

Если пациент перенес инфаркт миокарда или инсульт рекомендуют принимать аспирин в различных дозах. Также аспирин предупреждает образование атеросклеротических бляшек на стенках сосудов.

Если по лабораторным данным у пациента отмечаются изменения липидограммы – назначают статины.

Лечение гипертонического криза

Гипертонический криз – это внезапное возникновение повышение артериального давления выше 160/120 мм.рт.ст., сопровождающееся определенными клиническими проявлениями. Кризы бывают неосложненными и осложненными (возникает угроза жизни пациента).

Лечение осложненного криза проводится в условиях терапевтического или кардиологического стационарного отделения. Необходимо снизить АД на 25%, но не во всех случаях.

Используются такие препараты:

Вазодилататоры (нитроглицерин, нитропруссид натрия, эналаприлат);
Бета-блокаторы (метопролол);
Ганглиоблокирующие вещества;
Мочегонные препараты;
Нейролептики.

Неосложненный криз купируется быстрее, используются пероральные антигипертензивные средства (каптоприл, клонидин, моксонидин, нифедипин и др.).

Профилактика

В период обострения болезни важно исключить из рациона питания соленые-острые продукты, алкоголь. Больше уделять времени отдыху, избегая тяжелых умственных и физических нагрузок.

Лечение артериальной гипертензии подбирается для каждого индивидуально. Учитывается режим дня и питания пациента, характер телосложения и многие другие факторы. Прием препаратов расписывается детально и разъясняется лечащим врачом. Крайне важно, что бы пациент понимал важность лечения и выполнял все рекомендации доктора.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА

Автор статьи Иванова Светлана Анатольевна, врач-терапевт

Источник