Анкета для школ артериальной гипертонии
Дата ____________ Ф.И.0. ______________________________________
Пол ______ Год рождения ________ Рост _______ Масса тела ________
Образование __________________ Профессия ______________________
Место работы__________________________________________________
Домашний адрес _______________________________________________
- Наличие у родственников (дедушки, бабушки, родителей, братьев, сестер) следующих заболеваний:
а) стенокардия (сердечные приступы);
б) инфаркт миокарда;
в) гипертония (повышение артериального давления);
г) инсульт (кровоизлияние в мозг;
д) ожирение;
е) алкоголизм или частое употребление алкоголя с выраженным опьянением;
ж) не известно.
- Родители умерли до 60 лет от кровоизлияния в мозг или от инфаркта миокарда:
а) да;
б) нет;
в) неизвестно.
- Какие из факторов риска гипертонической болезни Вы обнаруживаете у себя:
а) избыточную массу тела;
б) пристрастие к соленой пище;
в) психическое напряжение на работе;
г) конфликтность в домашней обстановке;
д) их нет.
- Отмечается ли у Вас малая физическая активность:
а) неподвижная работа 5 ч и более;
б) физической активности менее 10 ч в неделю.
- Курение и его длительность:
а) менее 5 сигарет (папирос) в день;
б) более 5 сигарет (папирос) в день;
в) длительнее 5 лет;
г) не было ни в прошлом, ни в настоящем.
- Употребление алкогольных напитков:
а) в неделю 2 раза и чаще;
б) в неделю 2 раза;
в) периодически с выраженным опьянением;
г) редко и без выраженного опьянения.
- Травмы и ушибы головы в прошлом:
а) без потери сознания;
б) с потерей сознания;
в) не было.
- Отношение к собственному здоровью:
а) при появлении признаков заболевания обращаюсь в медицинские учреждения;
б) стараюсь улучшить самочувствие самостоятельно, народными средствами; в) безразличное.
- Укажите свойственный Вам уровень артериального давления:
а) нормальный (до 139/89 мм рт.ст.);
б) пограничная артериальная гипертензия (140/90 — 159/94 мм рт.ст.)
в) гипертоническая болезнь ( 160/95 мм .•рт.ст. и выше).
- Артериальное давление измеряется:
а) еженедельно;
б) ежемесячно;
в) редко и бессистемно.
- Контроль артериального давления проводится:
а) медсестрой (фельдшером);
б) врачом;
в) самостоятельно;
г) не проводится.
- Информацию о гипертонической болезни Вы получаете:
а) из журналов и газет;
6) из теле- и радиопередач;
в) от врача;
г) от других больных.
- Как Вы оцениваете свое здоровье:
а) считаете себя здоровым;
б) считаете себя больным;
в) трудно определить.
- Бывают ли болезненные ощущения:
а) в области сердца;
б) в области головы;
в) в других частях тела;
г) не бывает.
15. Условия возникновения неприятных ощущений в области сердца:
а) при волнении;
б) при ходьбе или физической работе;
в) в покое; г) в других ситуациях.
- Бывает ли сильная головная боль, тяжесть и давление в голове:
а) часто;
б) эпизодически;
в) не бывает.
- Ощущается ли шум или звон в ушах, голове:
а) постоянно;
б) иногда;
в) не бывает.
- Случается ли появление пелены или сетки перед глазами, цветных пятен, ярких точек, а также изменение конфигурации предметов:
а) часто;
б) редко;
в) не бывает.
- Бывают ли случаи кратковременного нарушения равновесия:
а) из-за внезапного помрачнения сознания;
б) из-за отключения сознания (обморок);
в) из-за головокружения;
г) не бывает.
- Отмечается ли изменение чувствительности в той или иной части тела:
а) онемение одной половины тела;
б) слабость одной руки, ноги;
в) не бывает.
- Отмечается ли изменение настроения:
а) раздражительность;
б) плаксивость;
в) легкое вовлечение в конфликт;
г) настроение ровное.
- Отмечается ли снижение физической активности:
а) быстрое утомление;
б) слабость в руках и ногах;
в) не бывает.
- Отмечается ли изменение психической деятельности:
а) ухудшение памяти;
б) ослабление внимания;
в) снижение инициативы;
г) не отмечается.
- Бывают ли приступообразные ухудшения состояния:
а) с резким повышением артериального давления;
б) с усиленным мочеотделением;
в) с дрожью во всем теле;
г) с похолоданием конечностей;
д) с судорожным сведением рук и ног;
е) не бывает.
- Состоите ли в настоящее время или находились раньше под диспансерным наблюдением:
а) по заболеванию сердца;
б) по гипертонической болезни;
в) по сахарному диабету;
г) по заболеванию почек;
д) нет.
- Укажите лекарство, которое Вы обычно принимаете для снижения артериального давления:
а) адельфан, кристепин, трирезид, гипотиазид;
б) клофелин, допегит;
в) финоптин, коринфар;
г) капотен, прарозин, энап;
д) анаприлин, обзидан;
е) папазол;
ж) нечто другое;
з) ничего не принимаю.
- Укажите доступные Вам мероприятия для снижения повышенного артериального давления:
а) бессолевая диета;
б) снижение калорийности пищи;
в) исключение алкоголя;
г) изменение условий труда;
д) постоянный прием лекарств;
е) эпизодическое лечение в стационаре.
- Ваше отношение к лечению гипертонической болезни и оздоровительным мероприятиям:
а) безразличное;
б) стремлюсь активно выполнять все медицинские рекомендации;
в) yверен в успехе лечения;
г) лечение считаю безуспешным.
Источник
В Городской
поликлинике № 5 ГАУЗ «Городская больница
№5» функционируют 3 «Школы здоровья»:
График занятий
№ п/п | Наименование школы | ФИО, контактный | Дни, время и место |
1 | Школа «Артериальная | Моисенко тел. | 2 раза вторник с п-ка 5 дневной стационар |
2 | Школа «Артериальная | Зиганшина тел. | 2 раза вторник с п-ка |
3 | Школа «Сахарный | Крылова тел. | 2 раза с п-ка 5 каб. № 76 |
Программа занятий
«Школа здоровья с артериальной
гипертонией»
В поликлинике № 5 работают 2 Школы
здоровья для пациентов с артериальной
гипертонией: первая школа здоровья для
пациентов дневного стационара и вторая
– для амбулаторных больных поликлиники.
Программа состоит из 8 занятий:
Занятие 1. Что нужно знать об артериальной
гипертонии.
Что такое гипертония? Что такое
артериальная гипертензия?. Осложнения
течения заболевания: — гипертонический
криз, транзиторная ишемическая атака.
Факторы риска артериальной гипертонии
и прогноза. Как оценить факторы риска
артериальной гипертонии?. Как правильно
измерять артериальное давление?. Как
вести дневник пациента?
Занятие 2. Здоровое питание.
Что такое «Здоровое питание»?. Как
рассчитать энергозатраты?. Какова
калорийность продуктов?. Какие изменения
в диете нужны при артериальной гипертонии?.
Как ограничить поваренную соль? Как
обогатить рацион витаминами?. Как быть
при повышенном уровне холестерина?. Как
правильно составить составить меню при
артериальной гипертонии?
Занятие 3. Ожирение и АГ.
Что такое индекс массы тела№. Как
рассчитать свою нормальную массу тела?.
Как выснить тип ожирения?. Какими
способами ограничить калорийность
рациона?
Занятие 4. Физическая активность и
здоровье.
Какую роль и какое значение имеет
физическая активность для Вашего
здоровья?. Какие методы повышают
физическую активность?. Как контролировать
интенсивность физических нагрузок?.
Как одеться при тренировках?. Как оценить
свою тренированность?).
Занятие 5. Курение и здоровье.
Что мы знаем о вреде курения?. Типы
курительного поведения?. Почему люди
курят?. Что такое никотиновая зависимость?.
Современные методы лечения табакокурения?.
Мотивация и готовность бросить курить?.
Я решил бросить курить! С чего начать?
Занятие 6. Стресс и здоровье.
Что такое стресс?. Стрессоры. Что это
такое?. Социальная адаптация. Факторы
риска. Формирующие стресс. Как оценить
уровень стресса?. Как преодолеть стресс?.
Стресс и вредные привычки.
Занятие 7. Медикаментозное лечение
АГ.
Как повысить приверженность пациентов
к лечению АГ. (Цель лечения артериальной
гипертонии?. Кргда начинать и как долго
лечить?. Принципы лекарственной терапии.
Современные лекарства – показания,
противопоказания. Что влияет на
эффективностьб лечения?. Еще раз о кризе.
Занятие 8. Заключительное занятие
(вопросы и ответы)
АНКЕТА для слушателя школы
здоровья «Артериальная гипертензия»
(предварительное тестирование)
Инструкция: Отвечайте, пожалуйста,
искренне, это в интересах Вашего здоровья.
Обведите кружком варианты Вашего
ответа.
1. Ваш пол- Муж.
Жен.
2. Ваш возраст:
01. до 40
02.
41-60
03. свыше 60
3. Какое Ваше
семейное положение?
01. женат (замужем),
живете в гражданском браке
02. никогда
не был женат (замужем)
03. вдовец
04.
разведен
4. Ваше образование:
01.
неполное среднее
02. среднее,
среднее-специальное
03. высшее
5.
Вам известно, что такое гипертония?
01.
да
02. нет
6. Знаете ли Вы цифры Вашего
давления?
01. да
02. нет
7. Как давно
Вас беспокоит высокое давление?
01
.в течение 5 лет
02.от 5 до 15 лет
03.свыше 15 лет
04.не
знаю
8. Знаете ли Вы уровень холестерина
и сахара в крови? (Если знаете, укажите
цифрой)
01 .уровень сахара –
02 .уровень
холестерина –
03. не знаю
9. Принимаете
ли Вы лекарства от давления?
01. принимаю
систематически
02. принимаю по общему
состоянию
03.не принимаю
10. Какой
у Вас уровень физической активности?
01.в
основном сижу
02.в основном хожу
03
.поднимаю и переношу тяжести
04. занимаюсь
тяжелой физической работой
05. другое
11.
Часто ли Вы употребляете фрукты?
01
.ежедневно
02.1 раз в неделю
03.1 раз
в месяц
04. другое
12. Как часто
Вы употребляете овощи?
01. ежедневно
02.
1 раз в неделю
03. 1 раз в месяц
04.
другое
13. Курите ли Вы?
01. Да
02.Нет
14.
Если курите, то, сколько сигарет в
день.
01. до 10 штук
02. более 10
03. 1
пачку
04. более 1 пачки
05. затрудняюсь
ответить
15. Как часто Вы употребляете
алкогольные напитки?
01. ежедневно
02.1
раз в неделю
03.1 раз в месяц
04.не
употребляю
16. Считаете ли Вы, что
необходим постоянный прием препаратов,
снижающих артериальное
давление?
01.да
02.нет
03. затрудняюсь
ответить
17. Частот ли Вы испытываете
чувство дискомфорта или раздражения?
01.
часто
02. иногда
03. никогда
04.
затрудняюсь ответить
18. Укажите Ваш
вес —
19. Укажите Ваш рост —
Спасибо!
Программа занятий
«Школа больных сахарным диабетом»
поликлиника №5 ГАУЗ «Городская больница
№5»
Программа состоит из 7 занятий:
Занятие 1. Что такое диабет? Самоконтроль.
Краткое описание сахарного диабета,
что такое сахар (глюкоза), с чем он
выделяется?
Занятие 2. Инсулинотерапия. Питание
больного диабетом, получающего инсулин.
Прием пищи, перемещение питательных
веществ и инсулина в организме, пищеварение
в кишечном тракте, поступление глюкозы
и инсулина в кровь.
Занятие 3. Питание при избыточном весе.
Уход за ногами.
О снижении калорийности своего рациона,
о продуктах, которые следует употреблять
без ограничения, в умеренном количестве,
максимально ограничить. О гигиене ног,
о нарушении кровообращения при сахарном
диабете.
Занятие 4. Гипогликемия. Физическая
нагрузка, алкоголь. Правила уменьшения
дозы инсулина.
О симптомах при гипогликемии, причинах.
Меры противодействия.
Занятие 5. Осложнения сахарного диабета.
Сердечно-сосудистые факторы риска.
О диабетическом самоконтроле, об
осложнениях при сахарном диабете –
поражение артерий и капилляров.
Занятие 6. Правила увеличения дозы
инсулина. Тактика при сопутствующих
заболеваниях.
О необходимости знать вид, дозу инсулина
или сахароснижающих таблеток. О ведении
дневника самоконтроля.
Занятие 7. Итоговое занятие.
Анкета слушателя школы
здоровья по сахарному диабету
(предварительное тестирование)
1. Считаете ли Вы себя в целом здоровым
человеком?
01.да
02 нет
2.Проводилось ли у Вас измерение уровня
сахара крови за последний год?
01.да
02 нет
03 нет
3. Какие специалисты когда-либо направляли
Вас или рекомендовали провести измерение
сахара крови?
01 терапевт или врач общей практики
02 эндокринолог
03 кардиолог
04 хирург
05невролог
06окулист
07 фельдшер
4. Считаете ли Вы, что у Вас есть риск
заболеть сахарным диабетом?
01.да
02 нет
5.Хотели Вы пройти консультацию
эндокринолога. чтобы исключить у себя
возможность диабета?
01.да
02 нет
6. Знаете ли Вы признаки, появления
которых характерно для сахарного
диабета?
01.да
02 нет
7.Считаете ли Вы, что ранняя диагностика
диабета увеличить срок жизни?
01.да
02 нет
8. Вызывает ли у Вас затруднение обращение
к врачу специалисту?
01.да
02 нет
9. Как вы предполагаете какие трудности
испытывает человек, больной диабетом
в случае отсутствия лечения?
01. Сложности передвижения
02. Снижение мыслительной активности
03. Сосудистые нарушения (инсульт, инфаркт)
04. осложнения на почки
05 Повышение А/Д
06 Снижение уровня зрения
10. Ниже перечислены факторы риска
диабета. какие из них можно было отнести
к Вам?
01. Наличие родственников. либо знакомых.
страдающих сахарным диабетом
02 Избыточная масса тела
03. Повышение А/Д
04. Малоподвижный образ жизни
05. Курение
11. Ниже перечислены возможные признаки,
указывающие на наличие диабета:
01. Выраженная слабость. сонливость
02. Постоянное чувство голода
03 Ощущение сухости во рту
04 Частое мочеиспускание (чаще 5 раз в
день)
05 Снижение веса
06. Плохое зрение.
12. Страдаете ли Вы какими-либо хроническими
заболеваниями?
01. сердечно-сосудистой системы
02. нервной системы
03. органов пищеварения
04. Дыхательной системы
05. Болезней почек
06. Заболеванием глаз
07. Других систем
13. Просьба указать некоторые сведения
о себе:
пол: муж. Женский
14. Возраст:
15. Уровень вашего образования:
01. среднее и ниже
02. средне-специальное
03. высшее
Спасибо!
Источник
Анкета для пациентов с Артериальной гипертонией
ФИО __________________________________________________________________
Телефон_________________________________________________________________
Пол (М/Ж) | Возраст | Рост (см) | Вес кг | ИМТ | Обхват Талии (см) | Артериальное давление (Сист/Диас) | Курение (кол. сигарет в день/стаж курения) | Физ. активность более 30 мин. в день (ходьба, бег, плаванье) (+/-) | Сахарный диабет (+/-) | Ранние (<55 лет у муж, < 65 лет у жен ) CCЗ (ИМ, ОНМК, АГ) у родителей (+/-) |
Какие максимальные цифры АД у вас были? _____________________________________ Сколько лет у вас Артериальная гипертензия?__________________________________________________ Какие гипотензивные препараты вы принимаете постоянно _________________________________________________________________________
периодически __________________________________________________________________________________________________________________________________
Инфаркт или/и инсульт в анамнезе? __________________________________________________________ Замечали ли ваши родные, что вы храпите, когда спите? (+/-)________________ Отмечают ли они перерывы в дыхание в этот момент? (+/-)________________ Как часто вы употребляете сладкое? Никогда / почти никогда/ иногда/ часто/ всегда Употребляете ли вы овощей и фруктов более 300 г в день( 3 средних яблока, 1 банан) (+/-) ________________________________
Оценка приверженности терапии
(поставьте галочку)
Не забываете ли Вы иногда принимать ваши лекарства от давления? | да | нет | |||
За прошедшие 2 недели был ли день, когда Вы забывали принимать ваши лекарства от давления? | да | нет | |||
Вы когда-нибудь прекращали принимать лекарства от давления или уменьшали дозу без уведомления врача, потому что Вы почувствовали себя хуже, чем было до этого? | да | нет | |||
Бывает ли, что Вы забываете принимать ваши лекарства, находясь в пути или вне дома? | да | нет | |||
Принимали ли Вы ваши лекарства от давления вчера? | да | нет | |||
Прекращаете ли Вы прием лекарств, когда чувствуете, что ваше давление под контролем? | да | нет | |||
Не огорчала ли Вас когда-нибудь необходимость строго придерживаться схемы лечения вашего высокого давления? | да | нет | |||
Как часто Вы испытываете трудности в запоминании времени приема лекарства от вашего высокого давления? | Никогда 4 | Почти никогда 3 | Иногда 2 | Часто 1 | Всегда |
Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) 1. Я испытываю напряжение, мне не по себе 3 — все время 2 — часто 1 — время от времени, иногда 0 — совсем не испытываю 2. Я испытываю страх, кажется, будто что-то ужасное может вот-вот случиться 3 — определенно это так, и страх очень велик 2 — да, это так, но страх не очень велик 1 — иногда, но это меня не беспокоит 0 — совсем не испытываю 3. Беспокойные мысли крутятся у меня в голове 3 — постоянно 2 — большую часть времени 1 — время от времени и не так часто 0 — только иногда 4. Я легко могу сесть и расслабиться 0 — определенно это так 1 — наверное, это так 2 — лишь изредка это так 3 — совсем не могу 5. Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь 0 — совсем не испытываю 1 — иногда 2 — часто 3 — очень часто 6. Я испытываю неусидчивость, мне постоянно нужно двигаться 3 — определенно это так 2 — наверное, это так 1 — лишь в некоторой степени это так 0 — совсем не испытываю 7. У меня бывает внезапное чувство паники 3 — очень часто 2 — довольно часто 1 — не так уж часто 0 — совсем не бывает КОЛИЧЕСТВО БАЛЛОВ _______ | 1. То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня такое же чувство 0 — определенно, это так 1 — наверное, это так 2 — лишь в очень малой степени это так 3 — это совсем не так 2. Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное 0 — определенно это так 1 — наверное, это так 2 — лишь в очень малой степени это так 3 — совсем не способен 3. Я испытываю бодрость 3 — совсем не испытываю 2 — очень редко 1 — иногда 0 — практически все время 4. Мне кажется, что я стал все делать очень медленно 3 — практически все время 2 — часто 1 — иногда 0 — совсем нет 5. Я не слежу за своей внешностью 3 — определенно это так 2 — я не уделяю этому столько времени, сколько нужно 1 — может быть, я стала меньше уделять этому времени 0 — я слежу за собой так же, как и раньше 6. Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство удовлетворения 0 — точно так же, как и обычно 1 — да, но не в той степени, как раньше 2 — значительно меньше, чем обычно 3 — совсем так не считаю 7. Я могу получить удовольствие от хорошей книги, радио — или телепрограммы 0 — часто 1 — иногда 2 — редко 3 — очень редко КОЛИЧЕСТВО БАЛЛОВ ______ |
Анкета по потреблению соли
| Досаливает ли вы готовую пищу? (+/-) | Никогда / почти никогда/ иногда/ часто/ всегда |
| Употребляете ли вы полуфабрикаты(котлеты, сосиски, колбасы…..)и еду в местах быстрого питания(Макдональдс), и как часто? (+/-) | Никогда / почти никогда/ иногда/ часто/ всегда |
| Как часто Вы употребляете соленую пищу (соленые и маринованные овощи, соленую рыбу, кетчуп, майонез) ? | Никогда / почти никогда/ иногда/ часто/ всегда |
| Изменяется ли питьевой режим в дни повышенного потребления соли? | Никогда / почти никогда/ иногда/ часто/ всегда |
| Изменялось ли самочувствие в дни повышенного потребления солевых продуктов и на следующий день (более высокие цифры АД, более выраженная головная боль, отечность лица или нижних конечностей, общее чувство дискомфорта)? | Никогда / почти никогда/ иногда/ часто/ всегда |
Источник
Наименование школы | Время проведения | Место проведения | Ответственный |
Школа для пациентов с артериальной гипертензией | Вторник, четверг 13.00-14.00 | Актовый зал поликлиники № 1 | Врач –терапевт кабинета медицинской профилактики |
Кардиологическое отделение стационара | Врач-кардиолог отделения |
Положение
о «Школе артериальной гипертонии» 
- Общие положения.
1.1. «Школа артериальной гипертонии» (в дальнейшем «Школа») организуется для проведения обучения населения, проживающего на территориальных участках БУ «Вторая городская больница» Минздрава Чувашии.
1.2. Школу возглавляет врач отделения общей врачебной практики, непосредственно работу проводит средний медицинский персонал в счет времени, выделенного на профилактические мероприятия.
1.3. Школа осуществляет свою деятельность на основании настоящего Положения, тематических планов занятии.
1.4. Занятия проводятся в кабинете медицинской профилактики
- Основные цели и задачи.
2.1. Получение больным представления о причинах и механизмах развития артериальной гипертензии, анатомии, физиологии сердечно-сосудистой системы.
2.2. Приобретение навыков измерения артериального давления и оценки своего состояния.
2.3. Мотивация пациентов на устранение факторов риска АГ (гиперхолестеринемия, избыточная масса тела, злоупотребление поваренной солью, хронический стресс, курение, алкоголь, гиподинамия).
2.4. Ознакомить пациентов с современными группами фармакологических препаратов, способами комбинирования групп лекарственных препаратов при тяжелом течении АГ.
2.5. Ведение дневника самоконтроля.
- Ожидаемые результаты.
3.1. Снижение количества больных с осложненными и тяжелыми формами артериальной гипертонии.
3.2. Улучшение качества жизни граждан и выработка у них правильного отношения к своей болезни и лечению.
- Организация занятий.
4.1. Занятия с приглашенными проводятся в соответствии с тематическими планами, утвержденными руководителями учреждениями.
4.2. Группа обучаемых формируется с учетом заболеваний, и возраста граждан.
4.3. Материал по обучению излагается доступным языком, сопровождается демонстрацией плакатов, раздачей памяток и т.п.
Занятия должны проводиться в форме индивидуальных и групповых
бесед с активным участием обучаемых.
4.4. К участию в проведении занятий могут быть привлечены специалисты из числа врачебного персонала и среднего звена (по решению руководителей групп).
Тематический план занятий
«Школы артериальной гипертонии»
№№ | Тема занятия |
1 | Что надо знать об артериальной гипертонии? |
2 | Что надо знать о питании при артериальной гипертонии? |
3 | Что надо знать о питании при ожирении |
4 | Что надо знать о физической активности |
5 | Курение и здоровье. Вред алкоголя |
6 | Стресс и здоровье |
7 | Медикаментозное лечение артериальной гипертонии |
Источник
