Анестезия при повышенном внутричерепном давлении
Внутричерепное давление (ВЧД)
Нормальное ВЧД колеблется от 5 до 12 мм рт. ст. Изменения ВЧД отражают изменения объема внутричерепного содержимого, заключенного в жесткой черепной коробке (вещество мозга 1200-1600 мл, кровь 100-150 мл, СМЖ 100-150 мл, ВКЖ (внеклеточная жидкость) <75 мл).
Изначально компенсаторные механизмы смягчают влияние внутричерепного объемного образования на ВЧД. К этим механизмам относятся перемещение СМЖ в спинальное субарахноидальное пространство, повышение абсорбции СМЖ и снижение внутричерепного объема крови. Тем не менее при исчерпании возможностей этих механизмов наступает критическая точка, после которой даже незначительное увеличение внутричерепного объема ведет к значительному увеличению ВЧД.
Если повреждение (отек) развивается медленно, то оно может достигнуть относительно большого объема до того, как начнется резкое повышение ВЧД. Напротив, повреждение, представляющееся, поданным КТ, небольшим, возможно, наросло быстро, не оставив времени на реализацию компенсаторных механизмов.
Причины повышения ВЧД
- Увеличение объема вещества головного мозга: опухоль, абсцесс, и гематома.
- Увеличение количества СМЖ: гидроцефалия, доброкачественная внутричерепная гипертензия.
- Увеличение объема крови: повышенный мозговой кровоток: гипоксия, гиперкапния, ингаляционные анестетики; увеличение мозгового венозного объема: повышенное внутригрудное давление, обструкция вен шеи, положение с опущенным головным концом, кашель.
- Увеличение внеклеточной жидкости: отек мозга.
Мозговое перфузионное давление (МПД)
МПД есть давление, действующее в результате тока крови к мозгу:
МПД = САД — (ВЧД + ВД).
Венозное давление (ВД) в бульбарной части яремной вены обычно равно нулю или ниже, и таким образом, МПД связано только с ВЧД и САД.
Мозговой кровоток (МК)
В норме мозговой кровоток обладает свойством ауторегуляции, которая поддерживает его при САД в пределах 50-140 мм рт. ст. За границами ауторегуляции, МК пассивно изменяется с перфузионным давлением.
У пациентов с хронической гипертензией верхняя и нижняя границы ауторегуляции выше нормальных, в результате чего АД, адекватная для нормальных пациентов, может вызвать ишемию мозга у пациентов с гипертензией. Ауторегуляция также остро нарушается или отключается при ацидозе мозговой ткани, что бывает при гипоксии, гиперкарбии, острых внутричерепных заболеваниях и после черепно-мозговой травмы.
Факторы, влияющие на изменение мозгового кровотока:
- Метаболизм. МК определяется в первую очередь метаболическими потребностями мозга. В связи с этим МК повышается при эпилептических судорогах и в связи с болью и тревогой. Напротив, МК снижается в коме при гипотермии или после введения анестетиков, таких как пропофол или барбитураты.
- Напряжение углекислоты. Гипокапния приводит к мозговой вазоконстрикции и снижению МК. Наиболее выраженным образом этот эффект проявляется при нормальном РаСО2, когда изменение на 1 кПа приводит к изменению МК на 30%. Артериальное давление модифицирует реакцию мозгового кровотока на гипервентиляцию. Высокое перфузионное давление ассоциируется с повышенной реакцией на гипервентиляцию, в то время как гипотензия 50 мм рт. ст. выключает влияние повышения или понижения РаСО2 на МК.
- Напряжение кислорода. РаО2 не является самой важной детерминантой МК, только после снижения ниже 7 кПа происходит церебральная вазоконстрикция.
- Температура. Гипотермия снижает метаболизм мозга, таким образом снижая и МК. С каждым градусом Цельсия температуры тела, метаболизм мозга снижается приблизительно на 5%.
- Вязкость. На МК не влияет, пока гематокрит остается в пределах 30-50%. При снижении за указанный предел МК усиливается.
- Анестетики.
Измерение внутричерепного давления
Желудочковое
Катетер, введенный в латеральный желудочек через фрезевое отверстие, — золотой стандарт измерения ВЧД. Катетер присоединяют либо к трансдусеру датчика давления, либо к устройству для оптоволоконного измерения давления. Этот метод позволяет дренировать СМЖ, как метод выбора для снижения ВЧД. К недостаткам методики относятся риск кровотечения при введении, а также риск развития вентрикулита, если катетер остается на длительный срок. Возможны трудности у пациентов с отеком мозга и маленьким желудочком.
Субдуральное
Полый болт устанавливают в кость черепа через фрезевое отверстие. Твердую мозговую оболочку надрезают и в субдуральное пространство проводят трансдуцер датчика давления или оптоволоконное устройство для измерения давления. Возможные осложнения — кровотечение и инфицирование. Субдурально измеренное ВЧД имеет тенденции к занижению истинного значения.
Интрапаренхимальное
Для мониторирования ВЧД в паренхиму мозга может быть введен микроминиатюрный силиконовый тензиметрический датчик. Популярность этой методики растет благодаря простоте выполнения и точности, в частности в ОРИТ, где она может быть осуществлена без участия нейрохирурга.
Экстрадуральное
Катетер в экстрадуральном пространстве не обеспечивает достаточно надежный уровень мониторинга ВЧД и в настоящее время вышеуказанный метод практически не применяется.
Общие принципы анестезии при повышенном ВЧД
Наличие у пациента повышенного ВЧД необходимо выявить до операции. Для него характерны следующие проявления и симптомы:
Ранние
- головная боль и рвота;
- судороги, локальные неврологические нарушения, отек соска зрительного нерва
Поздние
- повышенное АД и брадикардия;
- возбуждение, спутанность сознания, кома,
- дыхание Чейна-Стокса, апноэ;
- ипсилагеральное, а затем билатеральное расширение зрачка;
- декортикация, переходящая в децеребрацию.
Обследование: проанализировать данные КТ/ МРТ на наличие генерализованного отека мозга, смещения его структур, острой гидроцефалии, любых объемных образований, локального вокруг них отека, а также их размеры.
Цели ведения
Не допускать дальнейшего повышения ВЧД.
- Избегать повышения МК, не допуская гиперкапнии, гипоксии, гипертензии и гипертермии. Всегда использовать контролируемую ИВЛ для обеспечения управляемости РаСО2и хорошей оксигенации. При нарушенной ауторегуляции самые незначительные увеличения АД могут непредсказуемо влиять на МК. Анестезия должна быть адекватной и достаточно глубокой.
- Избегать повышения венозного давления. Избегать кашля, напряжения, положения с опущенной головой, обструкции шейных вен лентами, фиксирующими эндотрахеальную трубку.
- Избегать дальнейшего нарастания отека мозга. Несмотря на общее ограничение введения пациенту жидкостей, важно поддерживать внутрисосудистый объем и МПД. Не следует применять гипотоничные растворы, такие как раствор Гартмана или глюкозосодержащие. Переход жидкости через гематоэнцефалический барьер определяется осмоляльностью плазмы, но не онкотическим давлением. Жизненно важно поддержание высокой нормальной осмоляльности плазмы.
- Поддерживать МПД: гипотензия приведет к снижению мозговой перфузии в условиях повышенного ВЧД. Для сохранения МПД, до вскрытия твердой мозговой оболочки нормотензию следует поддерживать инфузией и, при необходимости, катехоламинами. Избегать анестетиков, повышающих ВЧД.
- Специфические меры снижения ВЧД: Уменьшение отека мозга осмо- или салуретиками или их комбинацией. Маннитол 0,25-1 г/кг инфузионно в течение 15 мин или фуросемид 0,25-1 мг/кг. Всем пациентам, получающим диуретики, устанавливают мочевой катетер.
- Осторожная гипервентиляция до РаСО2 4,0- 4,5 кРа оказывает преходящее влияние, снижающее ВЧД в течение 24 ч. Избыточная гипервентиляция приведет к мозговой ишемии и может стать причиной утраты ауторегуляции. Тем не менее следует помнить, что ЕТСО2 ниже, чем РаСО2.
- Кортикостероиды полезны для борьбы с отеком мозга, вызванным опухолью или абсцессом, но при черепно-мозговой травме их применение противоречиво. Для развития их действия необходимо несколько часов. Обычно назначают дексаметазон по 4 мг каждые 6 ч планово до операции.
- СМЖ может быть дренирована через наружный желудочковый дренаж или вентрикулоперитонеальный шунт.
- Положение пациента с приподнятым на 30 градусов головным концом кровати снижает центральное венозное давление. При этом нужно убедиться, что САД не слишком снизилось, так как конечным результатом может быть снижение МПД.
Анестетики и ВЧД
Ингаляционные анестетики
Ингаляционные анестетики снижают метаболизм мозга и его потребность в кислороде. В то же время в значительных дозах они повышают мозговой кровоток и ВЧД, нарушают ауторегуляцию. Галотан вызывает наибольшее повышение ВЧД, изофлюран — наименьшее. Концентрация изофлюрана менее 1 МАК на ВЧД не влияет.
Влияние на ЦНС и ССС севофлюрана и дезфлюрана представляются аналогичными изофлюрану. Энфлюран может вызывать судороги и в нейроанестезиологии ее применяется. Закись азота — слабый мозговой вазодилататор, вызывающий повышение МК и, таким образом, ВЧД. Кроме того, было показано, что она повышает метаболическую активность.
Внутривенные анестетики
Все внутривенные анестетики снижают мозговой метаболизм, МК и ВЧД, за исключением кетамина, который повышает ВЧД и в нейроанестезиологии не применяется. Реакция на углекислоту и ауторегуляция мозговой циркуляции хорошо сохраняются при анестезии пропофолом или тиопенталом. Оба обеспечивают определенную степень защиты мозга в результате снижения метаболизма мозга и, таким образом, потребность в кислороде.
Другие препараты
Суксаметоний вызывает фасцикуляцию мышц, повышающую венозное давление, а таким образом и ВЧД. Однако этот эффект не выражен, быстро проходит и не имеет существенного клинического значения. Суксаметоний таким образом все-таки следует применять в острых ситуациях (черепно-мозговая травма), когда потенциально «полный» желудок диктует необходимость быстрой последовательной индукции. При плановых операциях релаксация мыши и интубация могут быть обеспечены недеполяризующими релаксантами.
Наркотические анальгетики мало влияют на МК и ВЧД, если не становятся причиной респираторной депрессии, способной повысить РаСО2. Реакция на углекислоту сохраняется. Изначально были опасения, что альфентанил может повышать ВЧД, однако позднее было доказано, что это повышение вторично гипотензии, приводящей к мозговой вазодиляции и, как следствие, к повышению внутричерепного объема крови. Значимость эффекта не была доказана в случаях, когда препарат вводили медленно или в виде инфузии, что служит дополнительным свидетельством значения поддержания САД.
Источник
18.05.2010, 21:05 | |||
| |||
Наркоз при внутричерепном давлении Здравствуйте! Мне предстоит гистероскопия с удалением полипов под общим наркозом. Дважды делала МРТ головного мозга (направлена невропатологом из-за жалоб на постоянные головные боли) — внутричерепное давление, киста размером ок 1,5 см, аденома гипофиза макс. разм. 0,8 см. Подскажите, пожалуйста, можно ли мне делать общий наркоз? Каково будет его негативное влияние при моих диагнозах? Есть ли смысл после перенесенного наркоза пройти курс кавинтон-ноотропил-актовегин? |
18.05.2010, 21:24 | |||
| |||
Заключение МРТ, само по себе, никак не влияет на анестезиологическую тактику. Курс «кавинтон и прочая» есть штука бессмысленная по сути. |
19.05.2010, 08:11 |
Цитата: Сообщение от Svetlana_84 Здравствуйте! Мне предстоит гистероскопия с удалением полипов под общим наркозом. Дважды делала МРТ головного мозга (направлена невропатологом из-за жалоб на постоянные головные боли) — внутричерепное давление, киста размером ок 1,5 см, аденома гипофиза макс. разм. 0,8 см. Подскажите, пожалуйста, можно ли мне делать общий наркоз? Каково будет его негативное влияние при моих диагнозах? Есть ли смысл после перенесенного наркоза пройти курс кавинтон-ноотропил-актовегин? Желательно, конечно, уточнить локализацию кисты. В любом случае, я бы не стал рисковать с методами регионарной анестезии (спинальная, эпидуральная), а с краткосрочной общей анестезией никаких проблем не должно возникнуть. |
Источник
Средства для наркоза незначительно снижают давление, урежают пульс и частоту дыхания. Но это при условии, что при наркозе показатели давления находились в пределах нормы. Низкое или высокое давление в сочетании с наркозом может дать серьезные осложнения, поэтому специалисты перед операцией стремятся урегулировать все показатели.
Общие сведения
Общий наркоз — временное торможение функций центральной нервной системы, которое сопровождается выключением сознания, угнетением чувствительности, миорелаксацией, угнетением рефлексов и анальгезией для проведения оперативного вмешательства. Общая анестезия осуществляется за счет подавления синаптической связи между нейронами. Существует 4 последовательных стадии общего обезболивания, каждая из которых характеризуется разными показателями:
- АД ― артериального давления;
- ЧСС ― частоты сердечных сокращений;
- ЧД ― частоты дыхания.
Вернуться к оглавлению
Как влияет наркоз на давление?
Влияние на нормальное АД представлено в виде таблицы:
| Стадия | Описание |
|---|---|
| Анальгезии | Артерианое давление, ЧСС, частота дыхания почти неизмененны. Сознание полностью не утрачено, чувствительность снижена. |
| Возбуждения | АД повышенное, пульс и дыхание учащены. Полная потеря сознания. |
| Наркоза | Давление снижено, уменьшается ЧСС и ЧД. Отсутствие сознания. |
| Пробуждение | АД, ЧСС, ЧД еще некоторое время после наркоза остаются сниженными, но человек приходит в сознание. |
Вернуться к оглавлению
Реакция, когда повышенное давление
- Возможна большая потери крови при проведении операции.
- Кровоизлияние в головной мозг.
- Гиперчувствительность сердца и сосудов к операционному вмешательству и наркотическим средствам.
- Развитие тяжелой сердечной недостаточности.
Вернуться к оглавлению
При пониженном давлении
- Возможен гиповолемический шок.
- Остановка сердца.
Вернуться к оглавлению
Чем опасен наркоз?
Передозировка может привести к летальному исходу.
В случае передозировки, если наркозные средства задели дыхательный и сосудисто-двигательный центры продолговатого мозга, начинается агональная стадия. Дыхание останавливается и наступает смерть. Помимо передозировки, возникают и другие осложнения:
- Гипоксический синдром, который может быть обусловлен обтурацией дыхательных путей рвотными массами, ларингоспазмом и бронхоспазмом.
- Гипертонический криз, геморрагический инсульт, если перед операцией не была уст ранена гипертензия. Гипотонический криз может возникнуть из-за кровопотери или, если в наркоз вводят при пониженном давлении. Редко может быть инфаркт миокарда, отек легких и тромбоз малого круга кровообращения.
- Анафилактический шок. Функциональная недостаточность надпочечников.
- После наркоза могут наблюдаться скачки артериального давления.
Вернуться к оглавлению
Противопоказания
- Гормональные патологии в стадии декомпенсации.
- Тяжелая степень заболеваний сердечно-сосудистой системы, печеночной и почечной недостаточности.
- Аритмия, экстрасистолия.
- Тяжелая форма бронхиальной астмы.
- Перенесенные ранее инфаркты или инсульты.
Опасен искусственный сон при интоксикации вследствие приема алкоголя или наркотических средств.
Эти противопоказания учитываются, если операция плановая, и еще можно смягчить их проявления. Но если требуется срочное оперативное вмешательство, то введение в общий наркоз производится в любом случае. Не стоит отказываться от общей анестезии, если специалист настаивает на проведении операции. Компетентный анестезиолог в состоянии подобрать оптимальную комбинацию препаратов, чтобы снизить риск осложнений.
Источник
Внутричерепное давление – болезнь, характеризующаяся головной болью, головокружением, обморочными состояниями. Иногда такой недуг называют внутричерепной гипертензией. Причиной развития болезненных симптомов является скопление спинномозговой жидкости (ликвора) в черепной коробке. Ликвор окружает мозг и располагается в районе желудочков. Таким образом, ликвор защищает мозг от повреждения. Если увеличивается внутричерепное давление, то ликвор начинает скапливаться в черепной коробке.
Препараты для лечения внутричерепного давления надо принимать по назначению врача.
Основные причины развития болезни такие:
- наследственность;
- менингит;
- энцефалит;
- гидроцефалия;
- травмы головы;
- недостаток поступления кислорода;
- заболевания сосудов.
При диагностике измеряется внутричерепное давление. Потом врач с помощью ряда исследований определяет причины болезни и назначает лечение. Как правило, полностью излечить заболевание невозможно. Для снижения болезненной симптоматики в основном подбираются таблетки от внутричерепного давления.
Когда нужно прибегать к медикаментам
Постоянное высокое внутричерепное давление чревато осложнениями и проявляется следующими симптомами:
- сильная головная боль;
- тошнота и рвота;
- нарушение зрения;
- обмороки;
- ВСД;
- пониженная работоспособность.
При таком заболевании в организме снижается способность к адаптации на внешние воздействия. Малейшие изменения погодных условий, волнения, нагрузки приводят к интенсивным головным болям. Человек становится беззащитным перед стрессами.
Для лечения медицина предлагает несколько способов, которые выбираются в зависимости от степени тяжести заболевания:
- Терапия с помощью медицинских препаратов: таблетки, инъекции. Для вывода избыточной жидкости из организма применяют диуретики. А для нормализации нервной и сосудистой систем используются успокоительные и сосудорасширяющие препараты.
- Вспомогательные средства помогают снять болезненные проявления. К основной терапии могут добавляться следующие процедуры: физиотерапия, иглоукалывание, массаж, диета, лечебная физкультура.
- Хирургическое лечение показано, если болезнь угрожает жизни пациента: опухоли, гематомы, гидроцефалия, разрыв аневризмы.
- Для профилактики и при начальной стадии могут применяться народные средства.
Если не помогает вспомогательная терапия, то применяют препараты от внутричерепного давления. Они достаточно эффективно купируют боли и улучшают качество жизни. Курсовая терапия внутричерепной гипертензии используется при длительных интенсивных приступах болезни.
Препараты, понижающие ВЧД и их свойства
Основная группа болезней, которые вызывают повышение внутричерепного давления у взрослых, хорошо лечится с помощью таблеток, и оперативное вмешательство при этом не требуется. Больному могут назначить следующий список препаратов: диуретики, сосудорасширяющие таблетки, ноотропы, лекарства с аминокислотами. Для поднятия иммунитета используются поливитаминные комплексы. А для обезболивания применяются анальгетики.
Эффективным средством при ВЧД считаются препараты от повышенного артериального давления. Высокий уровень внутричерепного давления увеличивает нагрузку на сосуды головного мозга. Появляются отёки. К таким лекарствам относятся следующие группы: бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальциевых каналов. Самолечение обычно только ухудшает состояние и приводит к необратимым последствиям. Подбор терапии в обязательном порядке согласовывается с врачом.
Диуретики
Чаще всего среди таблетированных лекарств используются диуретики. Они обладают ярко выраженными мочегонными свойствами. Уровень жидкости в организме уменьшается, снизить внутричерепное давление помогают эти препараты. Как следствие, нормализуется давление спинномозговой жидкости. Часто применяемые диуретики следующие:
Сосудорасширяющие средства
Сосудорасширяющие лекарства предотвращают отток спинномозговой жидкости в венозную систему, снижают кровяное давление, что способствует притоку жидкости к головному мозгу. Для быстрого эффекта применяют внутримышечные инъекции с никотиновой кислотой (2 – 4 мл.). Расширение сосудов ощущается характерным покалыванием и покраснением кожных покровов. Некоторые из лекарств являются безрецептурными: «Билобил», «Глицин», «Аспирин», «Пантогам». Они относительно безопасны для нормализации сниженного давления. Снижение давления более эффективно с помощью рецептурных лекарств: «Фенотропил», «Сермион», «Циннаризин», «Актовегин».
Вазоактивные препараты
Когда необходимо одновременно улучшить кровоснабжение головного мозга, расширить сосуды, понизить внутричерепное давление, обычно назначаются вазоактивные препараты. Они легко снимают неприятные симптомы. Снять боли можно одним из самых эффективных лекарств – «Магнезией». «Магнезия» действует как спазмолитик, расширяет сосуды и обладает некоторым мочегонным эффектом. К тому же нормализуется сердечный ритм. Среди лекарств, которые положительно действуют на сосудистую систему, выделяются такие препараты, как «Ницерголин», «Сермион», «Кавинтон». В результате их приёма улучшается кровообращение головного мозга, нормализуется внутричерепное давление, устраняется болезненная симптоматика.
К использованию вазоактивных препаратов нужно подходить осторожно, так как их приём противопоказан при пониженном давлении, брадикардии, угнетённом дыхании, острой почечной недостаточности.
Таблетки против головной боли
Головная боль значительно ухудшает качество жизни. Для обезболивания используются следующие болеутоляющие средства:
- «Анальгин» – недорогие таблетки, действие которых направлено на блокаду болевых импульсов в нервной системе. Препарат принимают два – три раза в день после еды.
- «Аспирин», помимо обезболивающего эффекта, действует как антипиретик и снимает воспаления.
- «Парацетамол» – препарат первой группы выбора при болевом синдроме. Эффективен при повышенной температуре.
- «Ибупрофен» – нестероидный противовоспалительный препарат, имеющий высокий токсикологический порог. Относится к лекарствам первой группы при различных болях и воспалениях.
- Лекарства на основе вышеперечисленных действующих веществ: «Цитрамон», «Солпадеин», «Нурофен», «Пенталгин», «Ибуклин».
Для снижения внутричерепного давления и купирования головной боли могут назначаться селективные бета-блокаторы: «Ацебутолол», «Бисопролол», «Тенорик», «Атенолол», «Кориол». В некоторых случаях может быть показано применение блокаторов кальциевых каналов: «Верапамил», «Дилтиазем», «Нифедипин», «Нимотоп». При лечении ВЧД лекарства нужно использовать с осторожностью под наблюдением доктора.
ВЧД и лекарственные средства, содержащие аминокислоты
Быстро и эффективно снять нагрузку на головной мозг могут таблетки, в состав которых входят аминокислоты. Аминокислоты способствуют выработке ценных веществ организмом: белков, гормонов и ферментов. Приём таких лекарств устраняет последствия нарушенной циркуляции спинномозговой жидкости и предотвращает разрушение клеток. Можно пить при внутричерепном давлении следующие лекарства с аминокислотами: «Церебролизин», «Цитруллин», «Глицин».
Другие лекарства, применяемые для снижения внутричерепного давления
Людям с проблемами ВЧП следует знать, какие препараты от внутричерепного давления используются из группы ингибиторов АПФ. Наиболее часто применяют «Капотен», «Каптоприл», которые понижают артериальное давление, удаляют лишнюю жидкость из полостей мозга. Но их нельзя принимать вместе с «Фуросемидом», так как может развиться сердечная недостаточность. Улучшают функционирование головного мозга поливитаминные комплексы с витаминами группы В: «Нейровитан», «В-50», «Нейробион». Эффективно действуют таблетки «Трексимед». Их приём снижает внутричерепное давление и купирует болезненные приступы.
Профилактика
Приём таблеток будет более эффективным, если выполнять следующие профилактические мероприятия:
- умеренная физкультура;
- многочасовые прогулки на свежем воздухе;
- нормализация режима дня, ночной сон должен быть не менее восьми часов;
- отказ от вредных привычек: курения и алкоголя;
- сбалансированное питание: свежие овощи и фрукты, цельные крупы;
- посещение сеансов массажа.
Выбрать правильное лечение при внутричерепной гипертензии смогут только специалисты. Предварительно проводится диагностика. Основываясь на её результатах, подбирается соответствующая терапия.
Источник
